Ключевые концепции, Коллектив авторов

Причина нарушения в соответствии с когнитивной моделью и роль когниций являются ключевыми концепциями когнитивной терапии.

Схема. Схема может быть определена как «когнитивные образования, организующие опыт и поведение...» (Beck et al., 1990, p. 4). Они участвуют в классификации, интерпретации и навешивании ярлыков (Beck et al., 1985; Kovacs & Beck, 1978). Они позволяют нам осмыслить окружающий мир.

Такие термины, как Убеждения, Схемы и Правила, используются иногда как взаимозаменяемые понятия (Beck et al., 1990). Представляется, что схема относится к «системе убеждений». Эта система строится из убеждений о людях, событиях, ситуациях или стимулах. Эти схематические убеждения существуют в условной форме, например: «Если я не одержу победу, значит, я неудачник». Так, депрессивная схема будет состоять из убеждений депрессивного типа. Чтобы облегчить себе задачу ориентирования в окружающей действительности, мы используем среди прочих когнитивные, аффективные и мотивационные схемы (Beck et al., 1990).

Закон правил. Реакции людей на многие ситуации достаточно устойчивы, что предполагает наличие некоего «свода правил». Эти правила служат человеку основой для интерпретаций, ожиданий и распоряжений в свой адрес и тем самым служат общей схемой для понимания жизненных ситуаций. Эти установки включают шаблоны и предпосылки, в соответствии с которыми люди действуют и осмысливают окружающий мир; эти установки также содержат определенные стандарты, которыми руководствуется человек при оценке собственных действий и поведения других людей. Правила являются частью социального наследия и усваиваются в процессе приобретения личного опыта и наблюдений за другими людьми. Эту концепцию иллюстрирует следующий пример (Beck, 1976).

«Как-то раз преподаватель сказал двум своим студенткам (мисс А и мисс Б), разговаривающим на посторонние темы во время семинара: «Если у вас есть что сказать, поделитесь со всеми или сидите тихо». Мисс А гневно ответила, что пыталась выяснить непонятный из объяснения преподавателя вопрос. Во время последовавшего открытого обсуждения она неоднократно выражала недовольство по поводу качества изложения учебного материала и резко критиковала точку зрения преподавателя. Мисс Б, которая обычно была активной участницей всех дискуссий на семинарах, выглядела печальной и отстраненной после замечания преподавателя и хранила молчание до конца занятия.

Столь различные реакции двух девушек можно объяснить с позиции использования ими разных правил при интерпретации ситуации и выборе стратегии поведения. Мисс А интерпретировала замечание преподавателя следующим образом: «Он пытается меня контролировать. Он обращается со мной, как с ребенком». Ее эмоциональной реакцией был гнев. Общее правило, лежащее в основе такой интерпретации: «Замечание со стороны авторитетных лиц = доминирование и унижение». Ее распоряжением в свой адрес было: «Дай ему сдачи». Правило, на котором основана эта команда, таково: «Я обязана расквитаться с людьми, которые плохо со мной обращаются».

Интерпретация мисс Б: «Он застал меня за нехорошим занятием. Теперь он не будет меня любить». Эмоции: стыд и печаль. Правило: «Замечание со стороны авторитетных лиц = слабость, вина, неполноценность. Получить замечание = вызвать неодобрение». Распоряжение в свой адрес: «Мне следует помалкивать». Правило: «Если я буду вести себя тихо, я буду менее отвратительна». И еще: «Мое молчание покажет, что я сожалею о своем отвратительном поведении»» (pp. 43-44).

Как явствует из данного примера, «правила» влияют на интерпретации, которые мы делаем, а также содержат рекомендации, как следует и не следует себя вести. Зная правила, в соответствии с которыми действует пациент, психотерапевт может лучше понять его алогичное поведение и разобраться в причинах его неадекватных эмоциональных реакций. Правила, которых придерживается пациент, могут сильно расходиться с реальностью, содержать искажения или применяться произвольно; в любом из этих случаев могут возникнуть проблемы.

Когнитивные ошибки. Расстройства мышления характерны для всех без исключения психиатрических расстройств. Всем пациентам в той или иной степени присущи искажения реальности. Ниже приведены несколько различных типов когнитивных ошибок (или искажений), которые часто допускают пациенты (Beck, 1976; Beck & Weishaar, 1989).

1. Избирательное внимание. Фокусирование внимание индивида на каких-либо деталях ситуации с игнорированием всех остальных ее особенностей и с соответствующими выводами. Страдающий депрессией пациент, например, может фокусироваться на негативных аспектах ситуации, отметая ее позитивные аспекты, что ведет к негативно окрашенным выводам.

2. Произвольные умозаключения. Необоснованный или противоречащий фактам вывод. Например, это наблюдается, когда пациенты «предполагают худшее», не имея на то достаточных оснований (то есть в отсутствие веских доказательств вероятности наиболее неблагоприятного варианта развития событий).

3. Сверхгенерализация. Умозаключения, основанные на единичном эпизоде, с последующей их генерализацией. Так, страдающий депрессией пациент не справляется с конкретным заданием и делает вывод о том, что он вообще не способен справиться ни с одним заданием.

4. Преувеличение и преуменьшение. Противоположные оценки самого себя, ситуаций и событий. Эта ошибка проявляется, когда пациенты преувеличивают сложность ситуации, одновременно преуменьшая свои возможности с ней справиться.

5. Персонализация. Отношение индивида к внешним событиям или явлениям как к имеющим к нему отношение, когда этого на самом деле нет. Наиболее очевидно это проявляется у параноидных пациентов, которые часто полагают, что окружающие обсуждают их, хотя это не соответствует действительности.

6. Дихотомическое мышление. Речь идет о склонности пациентов думать по типу да/нет, черное/белое, при отсутствии промежуточных, серых, значений. Склонные к депрессии пациенты, например, часто считают окружающих «хорошими», а себя «дурными». Кроме того, эти когнитивные ошибки (или ложные способы переработки информации) могут привести к эмоциональным нарушениям, способствовать их поддержанию. Независимо от типа расстройства, когнитивный психотерапевт должен быть готов к проявлениям у пациента одной или нескольких из этих ошибок.

7. Когнитивный сдвиг. Речь идет о базовом изменении, которое происходит в мышлении пациентов. По мере формирования эмоционального расстройства у пациентов нарушается восприятие определенной информации. Например, негативный когнитивный сдвиг, происходящий при депрессии, выражается в следующем: «Происходит изменение в когнитивной организации, так что большая часть позитивной информации, касающейся индивида, отметается (когнитивная блокада), в то время как негативная информация о себе с готовностью воспринимается» (Beck, 1991a, р. 369). Когнитивный сдвиг часто имеет место и при других расстройствах (Beck et al., 1985). Например, в случае тревожного расстройства, в фокусе оказывается «опасность», поэтому пациент приобретает повышенную восприимчивость к опасным стимулам.

8. Когнитивный профиль. «Каждое расстройство имеет собственную специфическую когнитивную концептуализацию и соответствующие стратегии, которые подпадают под общие принципы когнитивной терапии» (Beck, 1991a, р. 368). Иными словами, пациенты в зависимости от типа своего расстройства, депрессивного, тревожного или личностного, имеют определенные убеждения, представления о себе, окружающих, стратегии действий, характеризующие данное расстройство. Эта идея прекрасно выражена в книге Бека с соавторами (Beck et al., 1990), посвященной когнитивной терапии, в которой приведены когнитивные профили девяти различных личностных расстройств (см. Beck et al., 1990, pp. 54-55). Поскольку каждое расстройство имеет собственный характерный набор убеждений, представлений о себе, других, стратегии действий, это непременно следует учитывать при лечении. Когнитивный профиль становится основной мишенью психотерапии: «Понимание типичных убеждений и стратегий каждого... расстройства дает в руки психотерапевтов карту терапевтического маршрута» (Beck et al., 1990, p. 57). Однако наряду с этим замечанием (Beck et al., 1990), необходимо иметь в виду следующее соображение: «Большинство индивидов со специфическим... расстройством будут проявлять установки и виды поведения, пересекающиеся с другими расстройствами. Соответственно, психотерапевтам необходимо выявить эти особенности, чтобы дать полную оценку состояния пациента» (р. 57).

Выводы. Что вызывает нарушение в соответствии с когнитивной моделью? Какую роль в действительности играют когниции? Хаага с соавторами (Haaga et al., 1991) ответили на эти вопросы применительно к депрессии: «Дисфункциональные убеждения, таким образом, считаются предрасположенностью к депрессии (см. Riskind & Rholes, 1984). До активизации их специфическими переживаниями (в частности, стрессорами, к которым у индивида имеется повышенная восприимчивость) они находятся в латентном состоянии, не оказывают прямого влияния на настроение или когнитивные процессы, при этом они могут не осознаваться» (р. 216). Таким образом, ключевые концепции включают существование проблемной схемы (построенной из дисфункциональных убеждений), находящейся в латентном состоянии, наличие личностного стиля (социотропного/автономного), уязвимость к определенным стрессорам (с переживанием одного или нескольких из них). Стрессоры эти взаимодействуют с личностным стилем индивида, проблемная схема активизируется с последующим развитием расстройства, возникает негативный когнитивный сдвиг, поддерживающий расстройство. В частности, эта последовательность относится к депрессии, однако, можно представить себе сходную последовательность для другого расстройства (например, тревожного).