Книги по психологии

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ. (ПЕРСПЕКТИВНЫЙ ПЛАН)
М - МОЗГ и психическая деятельность

К. САЛМИ, Р. ХАННИНЕН, П. КВИККА, С. ПИЕТАРИНЕИ, И. ХАИРИНЕН, X. РАТИ, П. СААРИЛЮОМА

Введение

Ипсульт является одной из основных причин смерти и инва - лидпзации в Финляндии: каждый год около 10 ООО человек ста­новятся жертвой инсульта и 5500 человек умирают. В Северной Карелии, где ежегодно около 400 жителей страдают от инсульта, картина является особенно гнетущей: имеющиеся данные выра­жаются цифрой 1,9/1000 жителей (см.: [12]).

Реабилитация является основным методом терапии последст­вий инсульта. Традиционно ведущей формой реабилитации боль­ных, перенесших инсульт, была физиотерапия, но в последнее время развитие нейропсихологических исследований привело к расширению взглядов на реабилитацию: афазиотерапия широко обсуждается в ежедневной печати. Однако нейропсихо логические методы, которые использовались в Финляндии, оказались набором частных методов, взятых из разных систем, хотя ведущим мето­дом оставался метод А. Р. Лурии.

Для того чтобы выявить нейропсихологические нарушения, вызванные инсультом, и установить эффективность нейропсихо - логической реабилитации, в Центральной больнице Северной Ка­релии и Отделении психологии Йоэнсуйского университета была создана исследовательская группа. Задача группы включает раз­работку двух главных проблем: оценку клинической картины больных в течение процесса реабилитации и использование реаби­литационных методов. В этой статье мы сосредоточимся па пер­вой проблеме.

Мы выделяем два аспекта в клинической картине больных, перенесших инсульт. Анализируется неврологический и нейро - психологический статус больного и динамика течения процесса реабилитации, после этого следует изучение личности и образа жизни больного.

Инсульт, как правило, вызывает значительное изменение об­раза жизни и экономического положения больного. Больной мо­жет потерять способность двигаться, запоминать, общаться. По­скольку эти изменения в его жизнп также могут отразиться на течение реабилитации, они должны контролироваться.

Мы также надеемся, что в дальнейшем исследование личности даст возможность принимать во внимание и индивидуальные осо­бенности больного.

Методы исследования

Неврологические и нейропсихологические методы. Каждый больной, перенесший инсульт в возрасте до 70 лет и поступающий в Центральную больницу Северной Карелии, изучается исследо­вательской группой.

Неврологические исследовапия состоят из обычного клиниче­ского обследования, ЭЭГ и гаммакартографип, и (пли) ангиографии компьютерной томографии. Использование рентгенологических методов ограничено случаями субарахноидальпого кровоизлияния или операбельных стенозов.

Нейропсихологические исследования связаны и с исследова­нием психологической проблемы: какова динамика высших кор­ковых функций после поражения мозга? Какие свойства этих функций остаются сохранными и как. они могут быть использо­ваны в реабилитации? Конечно, нейропсихологическое исследо­вание также вносит большой вклад и в проблему диагностики за­болевания.

В качестве основного нейропсихологического метода исполь­зовался модифицированный А. Кристенсеном вариант нейропси-* хологического исследования А. Р. Лурии. (1973). Кроме того, мы попытались применить систему оценки динамики восстановления речи при афазии, предложенную Л. С. Цветковой, Н. Пылаевой, Т. Ахутипом, Н. Полонской [3]. С помощью сотрудников Отде­ления финского языка Йоэнсуйского университета мы изучили лингвистические проблемы и проблемы культуры, связанные с ме­тодом А. Р. Лурии.

Использовались некоторые разделы различных психологиче­ских тестов, широко известных и применяемых в финской нейро - психологической практике. Эти субтесты были взяты из теста Бентона, направленного на исследование непосредственной зри­тельной памяти, шкалы умственного развития для взрослых Векслера (ИВ) и теста Векслера на исследование непосредствен­ной зрительной памяти (ПВ). Мы попытались использовать эти методы не только для количественного, но и для качественного анализа: оценить, как больной выполняет задания (например какие он дает ответы, как пытается решать задачи и т. д.).

Анализ личности и образа жизни больного. Принципиальным методом изучения личности и способностей больного до инсульта является анализ истории и образа жизни больного с помощью вопросов, адресованных ему п его семье. С помощью этого опроса мы пытаемся определить факторы, которые могут быть важными для больных, перенесших инсульт, а также для оценки реабили­тационных мероприятий. Мы стараемся выявить те причины, свя­занные с образом жизни жителей Северной Карелии, которые могли бы увеличить вероятность возникновения инсульта. Ранее такие причины были обнаружены для цереброваскулярного забо­левания [12].

Психический статус больных мы оцепивали с помощью теста на исследование Я-образа и опросника Бека, направленного на изучение степени выраженности депрессии.

Тест на исследование Я-образа представляет собой методику семантического дифференциала, разработанную профессором Хай - риненом. Он состоит из 52 диаметрально противоположных харак­теристик, которыми пользуется человек для того, чтобы описать самого себя. На основе факторных аналитических исследований было получено, что они отражают 13 измерений Я-образа; рацио­нальность, самооценку, оригинальность и т. д. Модифицирован­ный текст теста используется нами для того, чтобы выявить ти­пичные само перцепции людей с различными синдромами пора­жения мозга. Мы считаем, что субъективная оцепка самого себя (самооценка) и когнитивное восприятие собственных черт харак­тера (картина самого себя) тесно связаны с факторами мотива­ции и личностной направленности поведения больного, поэтому Я-образ считается важной опосредующей психической структурой. Так»;е мы позволяли родственникам больного оценивать его Я-образ, например в случае афазии.

Сокращенный опросник Бека, направленный па исследование степени выраженности депрессии. [5], измеряет субъективное переживание настроения и служит индикатором эмоционального здоровья.

• Выполнение исследования. Неврологическое обследование на­чинается не сразу, в зависимости от состояния сознания боль­ного. Самый первый контакт с нейропсихологом осуществляется обычно приблизительно через неделю после инсульта или опе­рации. Первый опрос обычно проводится через две-три недели после инсульта пли операции. Полное обследование проводится в течение недели. После этого с больным начинается восстанови­тельное обучение.

Следующее нейропсихологическое и неврологическое обследо­вание проводится через шесть месяцев, а заключительное обсле­дование — через год после кризиса. Для того чтобы получить более полную картину восстановления, в ходе реабилитации ведется наблюдение за состоянием больного и динамикой восстановления его способностей.

Из-за недостатка сотрудников у нас нет возможности обеспе­чить работу по реабилитации для всех больных. Кроме того, гео­графическое положение многих мест жительства в малонаселен­ных районах Северной Карелии делает практически невозможным проводить работу по восстановлению многих больных, покидаю­щих больницу. Эти больные используются в качестве контроль­ной группы при анализе результатов реабилитации.

Первые результаты пробного исследования.

По первой части проекта мы обследовали 40 больных в воз­расте до 70 лет. Такое небольшое число больных не позволяет нам вывести определенные заключения, но некоторые выводы по больным Северной Карелии, перенесшим инсульт, могут быть сделаны.

В отличие от результатов, полученных Ахо [1], мы обнару­жили, что среди больных было немного больше мужчин (56%).

Число больных увеличивалось с увеличением возраста: 64% наших больных были в возрасте 50—69 лет. Эти результаты очень схожи с результатами, описанными Ахо [1] в Южной Финляндии. Очевидно, инсульт в основном является заболеванием пожилых людей.

В нашем случае больные имеют относительно низкий уровень образования; только 21% из них получили среднее и высшее обра­зование. Следует, однако, помнить, что общий образовательный уровень в Северной Карелии достаточно низок.

Клиническая картина больных представлена следующим обра­зом: 70% больных имели инфаркт; 27% — субарахноидальиые кро­воизлияния и 3%—церебральные кровоизлияния. 37% кровоиз­лияний были локализованы в левом полушарии, 43% — в правом полушарии и остальпые 20% были либо диффузными, либо била­теральными. Наибольшее число больных (76%) имели патологию средней мозговой артерии, 7 % — передней мозговой артерии и 7%—задней мозговой артерии; диффузные поражения имели место в 10% случаев.

Нейропсихологическив' факторы при инсультах. В настоящем исследовании содержатся только весьма предварительные резуль­таты изучения больных в течение первого полугода после ин­сульта. Все 40 обследованных больных, за исключением двух, имели отчетливые нейропсихологические нарушения. Данные на­стоящего исследования подтверждают тот факт, что мозговой инфаркт вызывает явное ухудшение познавательных функций, что проявляется в различных синдромах в зависимости от локализа-


ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ НЕЙРОПСИХО ЛОГИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ

Нейропспхологический

Дефект

Левосто­

Ронние

Инфарк­

Ты

(№=12)

Правосторон­ние инфарк­ты (№=10)

Субарах-

Ноидальные

Кровоизлия­

Ния

(*А=13)

Интерцереб­

Ральные

Кровоизлия­

Ния

(№=1)

Афазия

12

0

0

1

Нарушение письма и чте­

8

0

0

1

Ния

Нарушение счета

7

5

Ч

1

Оптико-пространственные

3

10

0

0

Нарушения

Одтико-конструктивные

4

10

0'

0

Нарушения

Анозогпозия

0

3

0

0

Нарушения памяти

10

10

13

1

Ции инфаркта мозговой артерии или ее ветвей. Вкратце эти ре­зультаты представлены в табл. 1.

А) Инфаркты, расположенные в левом полушарии. Все боль­ные с инфарктами, расположенными в левом полушарии, имели афазические синдромы. Преходящая афазия была диагностиро­вана у трех больных и устойчивая —у девяти больных. Типичпым в этих синдромах было то, что афазия, которая имела место вслед­ствие инфаркта, в самом чистом своем виде никогда не проявля­лась. Локализация сосудистого поражения была, как правило, об­ширной, что вызывало сложные афазические синдромы. Напри­мер, синдром моторной афазии включал в себя элементы как афферентной, так и эфферентной афазии; синдром афферентной афазии мог включать в себя элементы семантической афазии и т. д. Результаты представлены в табл. 2.

У левополушарных больных также наблюдались нарушения чтения и письма, которые, однако, являлись вторичными симпто­мами афазии. Кроме того, восемь больных испытывали затрудне­ния в счете, что также являлось следствием афазии. Мнестические нарушения были обнаружены у десяти больных и были связаны с афазией.

Так же как и в предыдущих исследованиях, в настоящей ра­боте обнаружилось, что вербальные функции в большей степени связаны с левым полушарием, а невербальные — с правым полу­шарием [11]; было установлено, что большинство афазий являет­ся следствием поражения в области средней мозговой артерии [6, 13]. Однако столь обширное проявление нейропсихологиче - ских нарушений было несколько неожиданным.

Б) Инфаркты, расположенные в правом полушарии. Больные с инфарктами, расположенными в правом полушарии, не обнару-


ИНФАРКТЫ, РАСПОЛОЖЕННЫЕ В ЛЕВОМ ПОЛУШАРИИ, И АФАЗИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

подпись: i‘ечслые нарушенияЛокализация инфаркта



Инфаркт средней мозговой артерии в левой постцентраль ной, теменной области; право сторонний гемипарез

Инфаркт передней мозговой артерии в левой постцентраль ной, теменной области (на ЭЭГ-очаг в лобно-височной об­ласти)

Инфаркт средней мозговой артерии левой ностцентраль- ной области; временный геми­парез

Инфаркт средней мозговой артерии в левой постцентраль рой, височно-теменной и те ценно-затылочной областях; правосторонний гемипарез

Инфаркт средней мозговой артерии в левой лобно-височ ной и темешю-затылочпой об­ластях; умеренный правосто ронний гемипарез

Инфаркт средней мозговой артерии в левой постцентраль- ной области

Инфаркт средней мозговой артерии в левой прецентраль- ной, лобной области

Инфаркт средней мозговой артерии левой лрецентральной и постцентральной, (лобно-те­менной) областей; правосто­ронний гемипарез

Афферентная моторная афазия, наруше­ние артикуляции звуков, смешение аву - ков, схожих по артикуляции, замены букв в письме, нарушения счета (Семантическая афазия, амнестические затруднения, трудности понимания, труд­ности воспроизведения автоматизирован­ных рядов в обратном порядке, сохран­ность артикуляции, нарушения письма, негрубо выраженная первичная акальку - лня

Преходящая афазия

Афферентная афазия и амнестические симптомы, нарушение артикуляции, сме­шение звуков, схожих по артикуляции, и литеральные замены, трудности называ­ния и подбора слов, трудности запомина­ния длинных серий слов, нарушения пись­ма и мягко выраясенная акалькулия Моторная афазия с эфферентными и аф­ферентными симптомами; отсутствие плав­ности в речи, тенденция к персеверациям, ограниченность спонтанной речи, трудно­сти произнесения отдельных звуков, ли­теральные замены, пальцевая агнозия, мягко выраженные трудности понимания, нарушения чтения и письма, мягко выра­женная акалькулия, затруднения в счете Преходящая афазия

Моторная афазия с афферентными я эф­ферентными афазическими симптомами, трудности произнесения отдельных зву­ков, литеральные замены, прерывистая речь, тенденция к персеверациям, экспрес­сивные аграмматизмы, ограниченность спонтанной речи, парушение письма и чте­ния, мягко выраженные нарушения счета Моторная афазия с эфферентными и аф­ферентными симптомами, отсутствие речи в течение недели после инфаркта, затем ограниченность спонтанной речи, преры­вистая речь с персеверациями, нарушение артикуляции, смешение звуков со схоясей артикуляцией, литеральные замены в ре­чи; и письме, грубые нарушения письма, трудности в счете


Локализация инфаркта

Речевые нарушения

Инфаркт средней п передней мозговой артерий в левой лоб­но-теменно-затылочной обла­стях; правосторонний гемипа­рез

Инфаркт средней мозговой артерии; правосторонний геми­парез

Инфаркт средней мозговой артерии в левой конвекситаль - ной височной области, а также ее глубинных отделов, мягко выраженный гемипарез Инфаркт средней мозговой артерии в левой прецентраль- ной и подкорковой областях; правосторонний гемипарез

Тотальная афазия, отсутствие речи в тече­ние месяца после инсульта, затем наличие лишь нескольких единичных звуков и простых слов, грубо выраженная тенден­ция к персеверациям, трудности понима­ния обращенной речи, нарушения чтения письма, счета ’

Преходящая афазия

Мягко выраженные речевые нарушения, дизартричная речь, тенденция к персеве­рациям, сохранность символической речи

Моторная афазия, отсутствие речи в на­чальном периоде, затем монотонность, за­икание в речи, трудности артикуляции, смешение звуков, близких по артикуля­ции, литеральные замены, грубые наруше­ния чтения и письма, трудности счета

Шивали ни явных афазических симптомов, ни затруднений в письме и чтении. Однако у трех больных инфаркты были след­ствием нарушения мозгового кровообращения в подкорковой об­ласти. У них отмечались затруднения воспроизведения автомати­зированных рядов в обратном порядке (например, дни недели, месяцы и т. д.). В целом для больных с поражением правого полушария были характерны трудности при выполнении оптико­конструктивных и оптико-пространственных заданий. Эти боль­ные также чаще затруднялись при выполнении заданий, требую­щих непосредственного зрительного воспроизведения. Для памяти этих больных типично легкое торможение воспроизведения ин­терферирующими факторами. Процесс запоминания у них (на­пример, заучивание десяти изолированных слов) был замедлен, что обычно для дефектов памяти общего характера [9]. Остается выяснить, вызваны ли эти расстройства нарушением специфиче­ских правополушарных функций, связанных с памятью, или они обусловлены рядом эмоциональных изменений, имеющих место при поражениях правого полушария.

В) Субарахноидалъные кровоизлияния, У больных с субарах- ноидальными кровоизлияниями не обнаружилось явно выражен­ных трудностей в гностических, двигательных и вербальных функ­циях. У всех этих больных в той или иной степени наблюдались расстройства памяти. Отвлекающие, прерывающие факторы тор­мозили процесс воспроизведения. Волш [13] предложил объясне­ние этому факту, которое состоит в том, что каждое мозговое по-


Раженпе, независимо от его локализации, вызывает патологически усиленное торможение мнестических следов.

Эмоциональные факторы, связанные с цереброваскулярным за­болеванием. В целом анализ состояния депрессии, оцениваемого у данной группы больных с помощью опросника Бека, показал умеренную выраженность депрессии (среднее значение = 8,0; среднее квадратичное отклонение = <8,9) по сравнению с опубли­кованными данными для здоровых людей. Не обнаружено значи­мых различий между мужчинами и женщинами. В группе самых молодых больных (возраст 31—40) выраженность депрессии была меньше, чем в группе самых пожилых больных (возраст 61—70) (р<:05).

Большая выраженность депрессии была связана с низкой субъективной оценкой восстановления (¿><.001); в свою очередь, психологами также давалась плохая объективная оценка восста­новления (р<.05) и восстановления мотивации (р<. 10),

По степени выраженности депрессии значительных различий между группами больных с субарахноидальными кровоизлияния­ми п инфарктами не было. В противоположность этому отчетли­вая разница имела место в отношении стороны поражепия (р<.05).

Из-за сложности опросника, используемого для исследования Я-образа, полпостыо он был применен только на 19 больных, дав скорее предварительные результаты. Только одно симптоматиче­ское различие было обнаружено между группами больных с суб­арахноидальными кровоизлияниями и инфарктами: у больных с субарахноидальными кровоизлияниями было больше соматиче­ских жалоб (р<.Ю). С помощью профиля, характеризующего Я-образ испытуемого, разницу между больными с поражением правого полушария и больными с поражением левого полушария можно было обнаружить следующим образом: больные с пора­жением левого полушария оценивали себя более экстравертиро - ванными (р<.05), более умными (р<.05), более практичными (р<.05) и более социально доминирующими (/?<.10), чем боль­ные с поражением правого полушария. Число случаев с диффуз­ным поражением мозга было слишком мало, чтобы делать какие - либо сравнения.

Мы можем сделать заключение о том, что самооценка состоя­ния депрессии тесно связана с различными объективными и субъ­ективными оценками степени тяжести цереброваскулярного забо­левания. Оказывается, что при обсуждении эмоциональных реак­ций более важна сторона, поражения, чем неврологический диагноз (субарахноидальное кровоизлияние в противоположность инфарк­ту). Это заключение в дальнейшем подтверждается результатами анализа исследования Я~образа.

Перспективы

Выше мы представили первую часть нашего исследования. Много практических и теоретических проблем еще остается. Во - первых наши диагностические средства требуют дополнительного изучения основных синдромов при локальном поражении мозга (синдромный анализ), а также разработки на этой основе диагно­стических инструментов (например, как выбрать предварительные тесты, как решить проблемы индикаторов и как изменить условия обследования для того, чтобы получить данные как о нейроди - намических изменениях при локальном поражении, так и о дина­мике реабилитации).

Во-вторых, еще не решенными являются вопросы изучения личности больного до инсульта и возможных изменениях лич­ности во время болезни.

В-третьих, еще многое нужно сделать по разработке как орга­низации реабилитации, так и ее методов. Сейчас мы начинаем реабилитацию непосредственно после первичного тестирования, и она продолжается в течепие всего времени пребывания больного в больнице. Однако после того как больной покидает больницу, контакты становятся меньше, до одного раза в педелю в случае, если больной живет далеко от больницы.

Нами были сделаны попытки для осуществления работы как по индивидуальной, так и по групповой реабилитации. В качестве теоретической основы обоих этих аспектов мы изучаем теорию функциональной и системной организации высших корковых функций и их восстановления А. Р. Лурия [9—11], а также тео­рию поэтапного формирования умственных действий П. Я. Галь­перина. Использование групповой терапии является лишь на­чальными и предварительными попытками, которые были сделаны с группой больных с афазией. Больные сообщили, что групповая терапия помогает им подготовиться к возвращению к нормальной социальной жизни и что пребывание среди людей со схожими дефектами облегчает им общение и дает эмоциональ­ную поддержку.

Литература

1. Лурия А. Р. Схема пейропсихологического исследования. М.: Изд-во МГУ, 1973.

2. Цветова Л. С., Лылаева Е. М. К вопросу о факторах, влияющих на вос­становление речи при афазии. М.: Изд-во МГУ, 1973.

3. Tsvetkova L. S., Akhutina Т. V., Polonskaya N. N., Pulaeva N. M. Metodika otsenki dinamika petsi pri afazia.— Dzurnal Defektologija, 1977, vol. 6, p. 11-16.

4. Aho K. Incidence, profile and early prognosis of stroke. Helsinki (Acade­mic dissertation), 1975.

5. Beck A. T. et al. An inventory for measuring depression.— Arch. Gen. Psy - chiat. 1961, vol. 4, p. 55—63..

6. Benton A. L. Behavioral change in cerebrovascular diseases. N. Y.: Harper and Row, 1970.

7. Christensen A. L. Luria’s neuropsychological investigation. Denmark: Munksgaard, 1974.

8. Hdyrynen Y.-P. The flow of new students to different university fields. Hel­sinki: Suomalainen Tiedeakatemia, 1970.

9. Lurid A. R. Neuropsychology of memory; Wash.: Winston and Sons. 1976.

10. Lu, ria A. R. Basic problems of neurolingvistics. Hage: Mouton, 1906.

11. Luria A. R. Higher cortical functions in man. N. Y.: Basic Books. 1977.

12. Puska P. North Karelia Project, a program for community control of car­diovascular diseases. Kuopio: Publications of the University of Kuopio Com­munity Health, 1974, Ser. A : 1.

13. Walsh K. Neuropsychology: A clinical approach. N. Y.: Churchill-Living - stone, 1978.