Ваш психолог

А. ЙОЛАСМАА, Дж. ОУТАКОСКИ, Р. ХИРВЕНОЙЯ,

П. ТИЕНАРИ, М. ИКАХЕЙМО

Нейрофизиологические исследования показали, что общим осложнением для больных, страдающих нарушением клапанов сердца, является нарушение центральной нервной системы (ЦНС). Распространенность нейрологических симптомов варьирует между

7 и 15%, причем наивысшая их распространенность у больных с ревматическим поражением митрального клапана с фибриляцией предсердия [3, 11]. Как было показано, у 25—50% таких больных ЭЭГ носит патологический характер [7, 13, 15].

Хирургическое лечение клапанных дефектов само по себе имеет факторы риска. Случаи психических или нейрологических осложнений после операции па открытом сердце сходны с тако­выми в общей хирургии и при закрытых операциях на сердце. Наиболее серьезное осложнение — это постоперационный делирий, который встречается в интервале от 7 до 57% случаев и, судя по последним работам, в 30—50% наблюдаются нейрологические симптомы с ЭЭГ-отклопениями [5, 6, 9, 10, 12, 15, 17]. При нейро - психологических обследованиях больных,* проводимых сразу же после операции, обнаруживаются обширные нарушения интел­лектуальных функций [1, 8, 14].

Пока есть лишь несколько работ, в которых нейропсихологи - ческие расстройства в до операционном периоде, связанные с пато­логией сердечного клапана, были систематически проанализиро­ваны. Основная цель настоящей работы — это, во-первых, сравнить результаты нейропсихологических исследований, проведенных у больных с митральным пороком и у больных с пороком аорталь­ного клапана. Предшествующее исследование, показавшее, что расстройства ЦНС более характерны для больных митральным пороком, чем для больных аортальным пороком сердца, дало основание для гипотезы, согласно которой у больных митральным пороком уровень когнитивных процессов значительно ниже, чем у больных аортальным пороком. Следующая задача состояла в исследовании взаимоотношения между результатами психоло­гических тестов и степенью нарушения кровообращения, выявлен­ного при катетеризации сердца. Значимость гемодинамики и сер­дечного выброса для функционирования мозга еще не ясна, и ре­зультаты нашей работы могут дать какую-то новую информацию по этому вопросу. Наконец, в нашей работе мы намерены изучить долговременный прогноз нейропсихологического состояния после операции на открытом сердце и взаимосвязь между постопера­ционными когнитивными процессами, иейр о л огич ескими симпто­мами и осложнениями психиатрического профиля.

Методика

В исследуемую группу было включено 160 больных, направ­ленных на катетеризацию сердца по поводу симптомов, указы­вающих на патологические изменения клапанов сердца. У 156 из них наличие дефектов клапана было верифицировано (табл. 1). Большинство больных (64,4%) страдало пороком аортального клапана. Порок митрального клапана был обнаруя^ен у 33,1% больных. В исследуемой группе было 63,1% мужчин и 35,0% жен­щин. В среднем мужская группа была моложе женской (средний возраст (Ж’)=44,6 лет, стандартное отклонение (о) =9,8 и Ж—48,4 лет, с—7,8 соответственно, £=2,07, ,р<0,5). Группа боль­ных аортальным пороком была в среднем моложе группы больных митральным пороком (соответственно М—45,0 лет, о=9,8 и Ж=48,6 лет СО=7,2, £=2,40, ^<0,02). Аортальный порок досто­верно чаще был у мужчин, тогда как митральный порок чаще встречался у женщин (%2=18,97, <¿/=1, р<0,001). Это согласуется с данными о связи той или иной формы порока клапанов сердца с половым диморфизмом [18].

Группа оперированных больных состояла из 69 человек. Пя­теро из них умерли после операции — смертность, таким образом, составляла 7,2%. 4 больных не могли быть проверены по разным причинам. Таким образом, исследуемая группа состояла из 60 больных, где было 25 женщин и 35 мужчин. Средний возраст группы —44,3 года. 43 больных (71,7%) в этой группе страдали аортальным пороком, у 17 (21,7%)—был митральный порок,

3 больных (5,0%) имели комбинированный митрально-аортальный порок и у одного больного (1,7%) был стеноз легочного клапана.

Нейропсихологические исследования проводились около 5 ме­сяцев до и 6 месяцев после операции по следующим психометри­ческим тестам: арифметический, сходства, слуховой памяти на числа, словарного запаса, цифровой символики, сложения целого из частей, конструирования и последовательных картинок, кото­рые являются субтестами шкалы интеллекта дл# взрослых по

Векслеру (ИВ); субтесты на логическую память и ассоциативное обучение по шкале памяти Векслера (ПВ); тест на зрительное запоминание по Бентону (33); Бендер-Гештальт тест (БГ); суб­тесты на различия, суммирование, вставки, треугольники, теп - пинг из тестовой батареи Векроза для диагностики повреждений мозга [2, 16]. Перед и после операции проводились также пси­хиатрические и иейрологические исследования, включая ежеднев­ную регистрацию психического статуса больных во время после­операционного периода. Предоперационное нейронсихологическое исследование проводилось за день до катетеризации сердца. Кар­диологические исследования включали множество гемодинамиче - ских измерений, регистрацию симптомов заболеваний сердца, оценку степени обызвествления клапана и классификацию степени физических изменений по Нью-Йоркской кардиологической ассо­циации (НКА) [4].

Сравнение предоперационных групп проводилось с использо­ванием тестового множества, которое было трансформировано в Т-таблицу (Д/=50, а=10). Взаимосвязь между гемодииамиче - скими показателями сердца и нейропсихологическим тестовым: множеством анализировалась с помощью линейных корреляцион­ных коэффициентов. Больные с аортальным и митральным поро­ком исследовались раздельно, так как гемодинамика при этих заболеваниях различается.

Анализ послеоперационных когнитивных нарушений был про­веден по шкале индивидуальных изменений. Если величина из­менений была больше, чем половина стандартного отклонения в дооперационном состоянии, то она считалась значимой, за исключением теста Бендер-Гештальт, при котором максимальное изменение составляло лишь 15%. Кроме того, были созданы два глобальных индекса когнитивных изменений: 1) индекс нару­шений (ИН), определяемый как процент тестов, выявляющих зна­чимые нарушения у больного; 2) индекс улучшений (ИУ), опре­деляемый как процент тестов, выявляющих значимые улучшения в состоянии больного.

Результаты

В табл. 2 представлены средние значения и стандартные откло­нения нейропсихологического тестового ыпожества (Т-множество) для больных аортальным и митральным пороками сердца. У груп­пы больных митральным пороком каждый из 21 тестового пока­зателя был ниже, чем у группы больных аортальным пороком. Для десяти тестов различия были статистически значимы по ¿-тесту. Два из них (сходства, различия) являлись оценками вер­бальных способностей, три теста (сложение частей в целое, по­следовательные картинки, фрагменты) применялись для оценки зрительных способностей, три теста (теппинг пальцем правой и левой руки, теппинг левой рукой) выявляли скорость психомо­торной реакции и два теста — зрительную память (33: количество правильных таблиц, количество ошибок).

Использованные тестовые множества не были откорректиро­ваны для возраста. Однако сравнение по тестовым множествам ШИЙВ (которые откорректированы под возраст) также выявило значимые различия между больными аортальным и митральным пороками сердца, указывая тем самым на то, что возраст не объясняет это различие. Коэффициент интеллекта по полпой шка­ле был 100,9 (о—13,7, 7г=101) для больных аортальным пороком и 96,2 (а—13,7, 72—53) — для больных митральным пороком (£=—2,00; р<0,025, одноразовый тест).

Возможной причиной когнитивных нарушений у больных митральным пороком является фибрилляция предсердий, которая наблюдалась у 28 (52,8%) из 53 больных этим пороком, но только у двух из 103 больных аортальным пороком. По сравнению с больными митральным пороком, но с нормальным синусовым ритмом эта группа показала значимо низкий уровень выполнения семи нейропсихологических тестов: сходство, различие, конструи­рование, последовательные картинки, фрагменты, цифровая сим­волика, теппинг пальцем левой руки.

По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциа­ции у больных митральным пороком сердца были более тяжелые симптомы физического состояния, чем у страдающих аортальным пороком (комбинация групп 1+П и ПИ-ГУ по НКА дает %=5,45; ¿/==1; р<0,02). Однако тяжесть симптомов была значимо связана с ухудшением выполнения психологических тестов только у боль­ных с аортальным пороком: чем тяжелее симптомы, тем был бо­лее низким уровень выполнения тестов на суммирование, фраг-

М И а В НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ТЕСТОВЫХ МНОЖЕСТВАХ (Т-МНОЖЕСТВ) У БОЛЬНЫХ € МИТРАЛЬНЫМ И АОРТАЛЬНЫМ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

Тест

М

Арифметический Сходства Слуховая память на числа Словарный запас Цифровая символика Сложение частей в целое Конструирование Последовательные Картинки Различия Суммирование Фрагменты Треугольники Теппинг правым Пальцем Теппинг левым Пальцем Теппинг правой ру­кой Теппинг левой ру1{ОЙ Логическая память Ассоциативное обу­чение Бентон: Правильные таблицы Бентон: Ошибки1 Бендер-Гештальт: • Ошибки

1 Величины были инвертированы. Наибольшая величина указывает на лучшее выполнение.

Одноразовый г-тест: * - р<0,5; ** -р<0,025; *** - р<0,01; **** - р<0,005; ***** - р<0,0005.

Менты, 33, БГ, цифровую символику, треугольники и теппинг. Больные митральным пороком по НКА также хуже выполняли тестовые задания по сравнению с другими группами, но различия пе достигали статистической значимости. Возрастные различия значимо были связаны с тяжестью симптомов у больных аорталь­ным, но не митральным пороком сердца.

Степень обызвествления клапана не коррелировала с резуль­татами нейропсихологических тестов ни у больных аортальным, ни у больных митральным пороком.

Корреляции гемодинамических показателей с когнитивными функциями. В табл. 3 представлены значимые корреляции между гемодипамическими показателями и результатами психологиче­ских тестов для группы больных аортальным пороком. Особенно значительные корреляции с когнитивными функциями имели мак­симальный поток (максимальный выброс), регургитационная фракция, диастолическое давление и сердечный индекс, причем тесты на зрительную функцию, скорость перцептуально-моторной и простой психологической реакций были жестко связаны с гемо - динамическими параметрами.

У группы с митральным пороком (табл. 4) количество значи­мых корреляций было несколько мепыпе, чем у группы с аорталь­ным пороком. Только максимальный выброс, регургитационная фракция п конечный диастолический объем левого желудочка были значимо связаны с уровнем когнитивных функций. В отли­чие от больных аортальным пороком у больных митральным по­роком вербальные тесты были более тесно связаны с гемодинами - ческими показателями, чем зрительные фупкции. Из последних только тесты на фрагменты и 33-тесты имели четкую связь с сер­дечной функцией. Скорость психомоторной реакции также была меньше связана с функцией кровообращения у больных митраль­ным пороком по сравнению с больными аортальным пороком.

В обеих группах корреляция регургитационной фракции с ней - ропсихологическими показателями была парадоксальной: чем бо­лее сильной была регургитация, тем лучше был уровень выпол­нения задания. Этот парадокс, по-видимому, объясняется теми фактами, что регургитационная фракция в высшей степени зави­сит от максимального выброса у больных как аортальным (г=0,60), так и митральным (г—0,58) пороком и от конечного диастолического объема в левом желудочке (г=0,42) у больных митральным пороком. Все это говорит о критической зависимости уровня когнитивных действий от скорости тока крови из левого желудочка.

Послеоперационные изменения, В табл. 5 представлены про­центные отношения больных, проявляющих либо значимое ухуд­шение, либо улучшение в выполнении каждого теста после опера­ции. В общем степень улучшения превышала степень ухудшения, причем наиболее выраженное улучшение было обнаружено при тестировании зрительных функций (БГ, 33~ошибки, последова­тельные картинки, конструирование, фрагменты). С другой сто­роны, ухудшение было более общим в тестах на кратковременную память, слуховую память на числа, вербальное обучение (ассо­циативное обучение), скорость психомоторной активности (теп- пинг) и зрительно-моторную координацию (БГ). В 36,7% (22/60) у больных в послеоперационный период диагностировали психо­тические состояния или делирий. В этом отношении не было обна-

ИНТЕРКОРРЕЛЯЦИЯ МЕЖДУ ГЕМО ДИНАМИЧЕСКИМИ ПОКАЗАТЕЛЯМИ И РЕЗУЛЬТАТАМИ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ТЕСТОВ У БОЛЬНЫХ АОРТАЛЬНЫМ ПОРОКОМ (#=103)

Нейропсихологичеекие тесты

Показатель
3 >©
К* л ° а р “
.21	.20 •)9
26.
.32

Нейропсихологические тесты

Показатель

К Я А У ю 3 н 5й Я 4) О ь* <5 о

В К ш й> о О £ Ч и И Я

% •& «

,22
.33'
.21	.31

ИНТЕРКОРРЕЛЯЦИИ МЕЖДУ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИМИ ПОКАЗАТЕЛЯМИ И РЕЗУЛЬТАТАМИ НЕЙР0ПСИХ0Л0ГИЧЕСКИХ ТЕСТОВ У БОЛЬНЫХ МИТРАЛЬНЫМ ПОРОКОМ СЕРДЦА (^=53)

Нейропсихологические тесты

Зрительно- Моторный	Психомоторный
Зрительный

Показатель

Нейродсихологические тесты

Зрительно- Моторный	Психомоторный
	Зрительный

Показатель

Я ^ 53 л о £§ о 3 ч 3 О я

>§§ Й1

Резистенция легочных сосудов Сердечный индекс Нервные сплетения ЛЖ — • 27 Конечный ЛЖ диасто - .28 .29 .37 .31 Лический объем Фракция выброса -31 Регургитационная.31 .28 .28 .34 Фракция Масса ЛШ Максимальный ток.40 .27 .33 .42 Систолическое окруж - —. 27 Ное напряжение Диастолическое окруж - . 30 Ное напряжение Примечание, Включены только статистически достоверные корреляционные коэффициенты; ЛЖ — левый желудочек. Г>.27; р<.05; г>32; р<.02; г5*.35; р<.01.
-.29
.37	-.27

Ружено значимых различий между больными митральным и аортальным пороками. В соответствии с индексом нарушений (ИН) психотическая группа показала значимо более высокую степень умственных нарушений по сравнению с непсихотической группой (р<0,05). Более того, у 54,6% больных (12/22) из психо­тической группы и только у 13,2% (5/38) из непсихотической группы ИН был больше, чем 20% (%=И,76; ¿/=*1; /><0,001).

Для индекса улучшения (ИУ) различия были статистически не­значимы.

Психотических больных выявляли по следующим тестам: кон­струирование, Б Г и теппинг. По этим тестам психотическая груп­па показывала ухудшение чаще, чем непсихотическая группа, тогда как улучшение было более общим для непсихотической группы.

38 больных из 60 прошли неврологический осмотр до и после операции. У 16 (42,1%) из них во время обследования па деся­тый день после операции были обнаружены новые некрологиче­ские симптомы. Наличие нейрологических симптомов не было связано с симптомами психоза. У больных с певрологическими патологическими симптомами отмечена лищь слабая тенденция к возрастанию ИН по сравнению с больными без этих симптомов. Однако при тестировании на последовательные картинки у 76,9% (10/13) из всех больных с неврологическими симптомами было обнаружено ухудшение или неизменность показателей, тогда как улучшение показателей выполнения этого теста наблюдалось у 61,9% (13/21) больных без неврологических симптомов’.

Специфика поражения клапанов сердца была также связана с изменением когнитивных процессов. Больные митральным по­роком и комбинированным дефектом митрального и аортального клапанов (п=16) показали. значимо больший ИН (Ж=22,5, 0=14,0), чем больные аортальным пороком (п=43; М=13,8; а=8,4; £=2,91; р<0,01). Что касается ИУ-индекса улучшений, то по этому показателю значимых различий между группами не обнаружено.

Заключение

Согласно нашей гипотезе, более низкий уровень в выполнении когнитивных действий у больных митральным пороком по сравне­нию с больными аортальным пороком можно объяснить резуль­татом дисфункции ЦНС у больных митральным пороком, вызван­ной болезнью сердца и ревматической лихорадкой. Высокий уро­вень преобладания предсердных фибрилляций у больных митраль­ным пороком и корреляции их с когнитивпыми расстройствами подтверждает эту гипотезу и допускает, что эмболия мозга яв­ляется причиной когнитивных нарушений. Больные с ревмати­ческой болезнью сердца и предсердными фибрилляциями, как было обнаружено, особенно предрасположены к эмболии моз­га [3].

Множественные значимые корреляции между гемодинамиче- скими показателями (в основном выбросом левого желудочка и током крови) и показателями когнитивных действий показывают, что пониженный выброс крови сердцем может значительно влиять на мозговое кровообращение и тем самым нарушать высшие кор­ковые функции. Интересен тот факт, что выброс крови левым желудочком увеличивается по мере усилепия клапанной регур - гитации. Это говорит о компенсаторном механизме в левом желу­дочке, который, по-видимому, в виде побочного эффекта вызывает улучшение мозгового кровообращения. Однако необходим более детальный анализ данных, прежде чем будет возможпо понять связь между гемодинамикой и когнитивными функциями.

Корреляция послеоперационных психозов с ухудшением когни­тивных функций подтверждает представление о том, что дисфунк­ция ЦНС во время искусственного кровообращения является ва/К - ной причиной психозов. Примечателен тот факт, что у психоти­ческой группы симптомы когнитивных расстройств наблюдались через много месяцев после того, как клинические симптомы пси­хоза исчезли. Можно предположить, что после того как клини­ческие симптомы дисфункции ЦНС исчезли, нервная функция мозга может еще оставаться длительное время в расстроенном состоянии, которое может быть определено при помощн нейро - психологических тестов.

Итак, результаты показали, что больные митральным пороком, помимо того что имеют более тяжелые нарушения в предопера­ционный период по сравнению с больными аортальным пороком, также более склонны по сравнению с последними и к нарушению когнитивных функций в послеоперационный период. По-видимому, это указывает на то, что мозг, уже имеющий некоторые поврежде­ния, меньше противостоит операционному стрессу, чем мозг без повреждений.

Литература

1. Aberg Т., Kihlgren М. Effect of open heart surgery on intellectual func­tion.— Scand. J. Thoracic and Cardiovascular Surgery, 1974, Supp. 15, p. 19-30.

2. Airikkala K. Weckrothin aivovammatestisto. Kasildrja. (Weckroth’s test battery for identification of brain damage: A manual). Helsinki: The In­stitute of Occupational Health, 1966.

3. Aita I. A. Systemic and non-arteriosclerotic causes of cerebral infarctions — In: Handbook of clinical neurology / Ed. P. J. Vinken, G. W. Bruyn. Am­sterdam: North-Holland, 1972, vol. 11, p. 71—87.

4. Bishop J. М., Wade 0. L. Relationship between cardiac output and rhythm, pulmonary vascular pressures and disability in mitral stenosis.— Clin. Sci., 1963, vol. 24, p. 391.

5. Blachly P. H., Starr A. Post-cardiotomy delirium.— Amer. J. Psychiat., 1964, vol. 121, p. 371—375.

6. Egerton N., Kay J. H. Psychological disturbances in open heart surgery — Brit. J. Psychiat, 1964, vol. 110, p. 433—439.

7. Freyhan F. A., Gianelli S., Jr., O’Connell R. A., Mayo J. A. Psychiatric complications following open heart surgery —Comprehensive Psychiat., 1971, vol. 12, p. 181—195.

8. Gilberstadt H., Sako Y. Intellectual and personality changes following open heart surgery.— Arch. Gen. Psychiat., 1967, vol. 16, p. 210—214.

9. Gilman S. Cerebral disorders after open-heart operations.—New England J. Med., 1965, vol. 272, p. 489—498.

10. Javid H. et al. Neurological abnormalities following open-heart surgery — Scand. J. Thoracic and Cardiovascular Surgery, 1969, vol. 58, p. 502—509.

11. McDowell F. H. Cerebral embolism.— In: Handbook of clinical neurology / Ed. P. J. Vinken, G. W. Bruyn. Amsterdam: North-Holland, 1972, vol. 11.

12. Meyendorf R. Psychische und neurologische Störungen bei Herzoperatio­nen.— Fortschr, Med., 1976, Bd. 94 (6), S. 315—320.

13. Seppäraläinen A. M. An electroencephalographic follow-up study of cardiac surgery patients: Thesis. Helsinki: Meder-Offset, 1973.

14. Shealy A. E., Walker D. R. Minnesota Multiphasic Personality Inventory prediction of intellectual changes following cardiac surgery.—J. Nervous and Mental Disease, 1978, vol. 166 (4), p., 263—267.

15. Sotaniemi K. A. Brain damage and neurological outcome after open-heart surgery.—J. Neurol., Neurosurg. and Psychiat., 1980, vol. 43, p. 127—135.

16. Weckroth Tienari P., Airikkala K. A comparison of the ability structure of two groups of brain injured patients with different localizations on the left-right hemisphere dimension.— In: Reports from the Institute of Occu­pational Health. Helsinki: The Institute of Occupational Health, 1965, N 25.

17. Witoszka M. M. et al. Electroencephalographic changes and cerebral compli­cations in open-heart surgery.— Scand. J. Thoracic and Cardiovascular Sur­gery, 1973, vol. 66, p. 855—864.

18. Sokolow M., Mellroy M. B. Clinical cardiology. Los Altos (Cal.): Lange Med. Publ., 1979.

[1] Оценки наследуемости параметров ЭЭГ, вытекающие из этих данных, в некоторых случаях расходятся с результатами других работ, проведенных в нашей же лаборатории [4, 8]. Различие между этими работами — в спосо­бах регистрации ЭЭГ: биполярном —в излагаемых исследованиях и моно- полярном —в двух упомянутых. Не исключено, что причина расхождений лежит именно в этом, одиако обсуждение этого вопроса — вне задач данной статьи. Здесь взяты оценки наследуемости, полученные в тех же методиче­ских условиях, в которых оценивалась стабильность.

[2] Поскольку у одного нейрона могло быть более одной активации, число активаций может превышать число нейронов.

[3] Под увеличением дискретизации среды понимается возможность более подробного описания использовавшихся ранее объектов и использование но­вых объектов - среды для построения поведения.

[4] См. также [7].