Книги по психологии

3.1.2. Синдромы аффективных расстройств
О - ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

В основе современной классификации синдромов аффективных расстройств — три параметра: аффективный полюс, структура и степень выраженности синдрома {рис. 23).

3.1.2. Синдромы аффективных расстройств

Л/а21 Аффективные синдромы

Типичные аффективные синдромы Включают равномерно представленную триаду обязательных симптомов: расстройство эмоций (тоска, эйфория), воли (гипо - или ги-пербулия), течения ассоциативного процесса (замедление, ускореннее Ведущие среди них — эмоциональные. Допол -


144

Глава 3

Нительными симптомами выступают: пониженная или повышенная самооценка, порой достигающая уровня голотими-ческих сверхценных или бредовых идей, суицидальные мысли, тенденции и действия (при депрессии), угнетение или усиление влечений.

В структуре типичных аффективных синдромов равномерно представлены обязательные и дополнительные симптомы. Они чаще всего встречаются при эндогенных аффективных психозах и как признак эндогенное™ включают соматовеге-тативный симптомокомплекс В, П. Протопопова (скяонность к артериальной гипертензии, тахикардии, запорам, миозу, гипергликемии, нарушениям менструального цикла, изменениям массы тела), суточные колебания выраженности симптоматики (самочувствие обычно улучшается во второй половине дня), сезонность и аутохтонность возникновения. Нередко обнаруживается наследственная отягощенность аффективными расстройствами и суицидами.

Об Атипичяоети аффективных синдромов Свидетельствуют: появление в их структуре факультативных симптомов, которые приобретают значительный удельный вес (тревога, страх, сенестопатии, астения, фобии, обсессии, дереализация, деперсонализация, бред неголотимического характера, галлюцинации, кататонические симптомы, и пр.); неравномерность выраженности обязательных симптомов (например, резкое преобладание гипобулии-гипокинезии, не соответствующее незначительной выраженности аффекта); значительное изменение содержания ведущего симптома (например, преобладание аффекта тревоги над тоской). Смешанные аффективные синдромы проявляются несоответствием содержания обязательных симптомов ведущему аффекту (например, двигательное и идеаторное возбуждение при аффекте тоски).

При Непежоткческом уровне аффективным синдромов Эмоциональная патология выражена незначительно, сохраняется возможность ситуационного контроля, до -


Психопатологические синдромы

145

Полнительные симптомы, как правило, отсутствуют, нет дезорганизации структуры личности, имеется полное критическое отношение ко всем проявлениям болезни. Психотический уровень аффективных синдромов Характеризуется значительными эмоциональными расстройствами, невозможностью контролировать поведение, наличием дополнительной симптоматики, неполным осознанием болезни с некритической оценкой ее моментов или полным отсутствием критики.

Депрессивные синдромы

Типичные депрессивные синдромы. Имеются

Варианты:

Субдепрессивный (непсихотический) синдром.

Ведущим симптомом выступает нерезко выраженная тоска с оттенком грусти, скуки, некоторой подавленности, угнетенности, легкой тревоги, пессимизма. Обязательные симптомы — гипобулия и замедление ассоциативного процесса — в силу незначительности в большей степени переживаются больным субъективно и мало заметны при объективном наблюдении. Гипобулия проявляется чувством вялости, утомленности, физической и психической усталости, несколько снижается продуктивность. Замедление ассоциативного процесса выражается в виде субъективного чувства снижения психической активности, ухудшения памяти, затруднения в подборе слов. Больные к своему состоянию критичны полностью.

Депрессивный (психотический) синдром, депрессия классического типа. Ведущим симптомом является выраженная тоска с оттенком витальности, соответствующей мимикой, позой, жестикуляцией. Обязательные симптомы — гипобулия, гипокинезия, замедление темпа мышления. Дополнительные симптомы — пессимистическая оценка своего прошлого, настоящего и будущего, достигающая сте -


146

Глава 3

Пени голотимических идей виновности, греховности, самообвинения, самоуничижения, суицидальные мысли и действия. Сочетание типичных депрессивных синдромов с признаками эндогенности свойственно для депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза; психогенное (кататимное) содержание симптоматики при отсутствии признаков эндогенности обычно встречается при реактивных депрессиях.

Атипичные депрессивные синдромы. Имеются

Варианты:

Субдепрессивные (непсихотические) синдромы

Астеносубдепрессивный синдром» Ведущий симптом — нерезко выраженная тоска с ощущением потери жизненного тонуса и активности. В структуре его обязательные симптомы значительно преобладают над ведущими: физическая и психическая утомляемость, истощаемость, слабость, определяемые объективно. Имеют место эмоциональная И Психическая гиперестезия, эмоциональная лабильность, истощаемость, отвлекаемость и рассеянность внимания. Понижается самооценка собственных интеллектуальных и мне-стических способностей.

Наиболее типичен для заболеваний резвдуальио-органичес-кой природы. Может встречаться при маниакально-депрессивном психозе, циклотимии и некоторых вариантах приступообразно протекающей шизофрении.

Адинамическая субдепрессия. Ведущий симптом — тоска без витального компонента, переживаемая больным как безразличие. Нередко больные субъективно отмечают у себя снижение эмоциональной откликаемости (сужение эмоционального резонанса), но от этого не страдают. На первый план выступают обязательные симптомы, в основном и приковывающие внимание пациентов. Они жалуются на вялость, отсутствие желаний, чувство физического бессилия. Волевая активность снижена, но гипокинезия активно и объективно не определяется. Факультативным симптомом выступает сонливость.


Психопатологические синдромы

147

Встречается при некоторых формах шизофрении как самостоятельный приступ или на этапах развития более сложных приступов.

Анестетическая субдепрессия. Ведущий симптом — тоска с изменением аффективного резонанса. Имеет место субъективно-мучительное переживание утраты способности испытывать чувства. Больные жалуются на исчезновение чувства близости, любви, неприязни, симпатии, антипатии и т. п. Обязательный симптом — гипобулия со снижением побуждений к деятельности. Дополнительные симптомы — тревога, иногда сопровождающаяся ажитацией. Факультативными симптомами выступают явления дереализации, рефлексия.

Встречается при атипичных маниакально-депрессивном психозе И Циклотимии, приступообразной шизофрении.

Ларвирозаниые (маскированные, соматизиро-ванные, депрессивные эквиваленты) депрессии (ЛД) Группа атипичных субдепрессивных синдромов. Их сутью является то, что ведущий симптом — тоска — не находит отражения в субъективных переживаниях больного и его жалобах. Подавляющий удельный вес в этих переживаниях занимают факультативные симптомы (сенестопатии, парестезии, алгии, навязчивости, вегетовисцеральные и сексуальные расстройства), которые маскируют аффект тоски. Последняя, как правило, выявляется лишь при направленном опросе врача и носит оттенок неуверенности в своих силах и возможностях. Возникает чувство потери свежести, бодрости, энергии. Незначительно выраженное идеаторное торможение проявляется некоторым замедлением темпа и недостаточной модальностью речи, субъективным чувством некоторой интеллектуальной слабости. Имеются элементы гипокинезии, больной ощущает беспомощность, потерю перспективы, Структура и выраженность факультативных симптомов определяют различные варианты ЛД (Десятников В. Ф., 1979).

AmiHecKU-CemcmonamuHecmu Вариант ЛД. Факультативные симптомы представлены разнообразными сенестопатиями, в


148

Глава 3

Большинстве случаев с алгическим компонентом. Они являются основным содержанием жалоб пациентов. В зависимости от их преимущественной локализации выделяют це-фалгический, кардиалгический и абдоминальный подвиды.

Агрипническый вариант ЛД. На первое место выступают упорные жалобы больных на разнообразные нарушения сна: затруднения засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение, отсутствие чувства отдыха после сна, и т. п.

Вегетовисцеральный вариант ЛД. Наиболее тягостны для больных вегетовисцеральные расстройства: лабильность пульса и АД, дипноэ, тахипноэ, чувство озноба или жара, гипергидроз, субфебрильная температура, дизурические явления, ложные позывы на дефекацию, метеоризм и т. п. По приступообразному характеру и структуре они могут напоминать диэнцефальные или гипоталамические пароксизмы, эпизоды бронхиальной астмы или вазомоторных аллергических расстройств.

Обсессивно-фобический вариант ЛД. На первый план выступают разнообразные навязчивости, чаще нозофобии.

Наркоманический вариант ЛД. Возникает в результате случайного или преднамеренного сочетания алкогольного или наркотического опьянения с субдепрессией, что приводит к временному облегчению субъективного состояния больных. Прием алкоголя или наркотиков начинает носить систематический (иногда ежедневный) характер, нередко повышается толерантность. Все это может напоминать большой наркоманический синдром, психическую или физическую зависимость от действия алкоголя или наркотиков. Однако всегда удается обнаружить первичность аффективных расстройств и распознать симптоматический характер алкоголизации и наркотизации, исчезающий, как правило, по окончании ЛД.

Вариант ЛД с нарушениями в сексуальной сфере (периодическая импотенция). Внимание больных приковано к одному из проявлений субдепрессии — ухудшению половой функ -


Психопатологические синдромы

149

Ции (снижение, порой исчезновение либидо, аноргазмия, фригидность и т. п.), что и составляет основное содержание жалоб.

Диагностика ЛД представляет большие трудности, так как В Жалобах представлены лишь факультативные симптомы и обычно нет указаний на ведущие и обязательные, которые таким образом как бы маскируются. Выявление ЛД требует активной деятельности врача. Следует помнить, что большинство пациентов обращаются к интернистам, у которых долго и безрезультатно лечатся.

Все варианты ЛД имеют общие признаки.

При направленном расспросе всегда удается выявить комплекс гипотимических расстройств и признаки эндогеннос-ти (суточные колебания выраженности ведущего, обязательных и факультативных симптомов, повторяемость, периодичность, сезонную предпочтительность, аутохтонность возникновения ЛД, склонность к артериальной гипертензии, тахикардии, запорам, нарушениям менструального цикла, изменению массы тела, миозу, гипергликемии и т. п.), а также наследственную отягощенность аффективными расстройствами, суицидами, психическими заболеваниями. Наряду с ЛД в анамнезе или катамнезе у этих больных обычно удается обнаружить подобные состояния или более типичные депрессивные, реже — маниакальные или гипоманиакальные периоды. Диагностическое значение имеет критерий терапевтического эффекта. Лечение этих больных как соматических не дает результата, операции и санаторно-курортное лечение неэффективны, тогда как назначение антидепрессантов быстро и резко улучшает, а иногда и купирует состояние.

Встречается при некоторых вариантах приступообразной шизофрении, при инволюционных депрессиях, циклотимии.

Депрессивные (психотические) синдромы

При тревожной (тревожно-ажитированной) депрессии ведущие симптомы — выраженная тревога и аффект тоски.


150

Глава 3

Обязательные симптомы — тревожно-депрессивное возбуждение (ажитация), доходящее порой до раптуса, и ускорение темпа мышления вплоть до вербигерации. Дополнительные симптомы — голотимический бред виновности, греховности, эпизоды бреда осуждения, суицидальные мысли и действия, могут встречаться слуховые и зрительные иллюзии, содержание которых отражает господствующий аффект и бредовую идею.

Характерны для аффективных психозов позднего возраста. В молодом возрасте встречаются при аффективных психозах, возникающих после родов, в период лактации, при некоторых резидуальных органических заболеваниях головного мозга с поражением гипоталамо-диэнцефальных структур.

Маниакальные синдромы

Типичные маниакальные синдромы. Имеются

Следующие варианты:

Типоманиакальный (непсихотический) синдром. Ведущий симптом — умеренно выраженная эйфория с преобладанием чувства радости бытия. Обязательные симптомы — маниакальная гипербулия с субъективным ощущением творческого подъема и повышением продуктивности, несмотря на отвлекаемость внимания, и ускорение темпа мышления. Обязательные симптомы выражены незначительно. Пациенты осознают свое состояние, поведение грубо не страдает.

Маниакальный (псижотический) синдром, мания классического типа. Ведущий симптом — выраженная эйфория с ощущением безмерного счастья, радости, восторга. Обязательные симптомы — маниакальная гипербулия со значительной отвлекаемостью, в силу чего значительно страдает продуктивность мышления; ускорение его темпа с тематической отклоняемостью может доходить до «скачки идей». Дополнительные симптомы — переоценка


Психопатологические синдромы

151

Качеств своей личности, достигающая степени голотимичес-ких идей величия.

Сочетание типичных маниакальных или гипоманиакаль-ных состояний с признаками эндогенности характерно для маниакальной фазы маниакально-депрессивного психоза, циклотимии, некоторых вариантов приступообразной шизофрении.

Атипичные маниакальные состояния. Имеются

Следующие варианты:

Гипоманиакальные (непсихотические) синдромы. При Гипоманьш с психопатоподобным поведением Ведущий симптом — нерезко выраженная эйфория с оттенком раздражительности, взрывчатости, конфликтности. Обязательные симптомы — гипербулия, связанная с чрезмерным усилением и расторможением низших влечений при одновременном регрессе высших мотивов поведения. Растормажи-вание влечений пищевого, к алкоголю, к наркотикам, сексуального сочетается с бестактностью, придирчивостью, деспотизмом, требовательностью к окружающим. Поведение может принимать гебоидный оттенок. Следствием нарушения поведения могут быть делинквентные и криминальные поступки. Ускорение темпа мышления незначительно и не сопровождается творческим подъемом.

Встречается при атипичных по структуре фазах маниакально-депрессивного психоза, приступообразной шизофрении.

Маниакальные (психотические) синдромы. Маниакальный синдром с преобладанием идей величия. Ведущий симптом — умеренно выраженная эйфория с колебаниями аффекта от приподнято-благодушного до гневливо-раздражительного. Особенность гипербулии — характерный оттенок поведения, проявляющийся в горделивых позах, осанке, жестикуляции, обличительном или приказном тоне беседы. Мышление и речь обычно несколько ускоренны, «скачки идей» не бывает. Выраженность дополнительных симптомов в виде бреда величия значительна и не соответствует сте -


1S2

Глава 3

Пени выраженности ведущего и обязательных симптомов. Содержанием бреда величия могут быть идеи реформаторства, изобретательства, научных открытий, убеждения в особо выдающихся способностях и талантах.

Встречается в тех же случаях, что и классическая мания.

Гневливая мания. Ведущий симптом — нерезко выраженная эйфория, доминирует раздражительно-гневливый аффект. Обязательные симптомы — маниакальная гипербу-лия, в которой преобладают активная «борьба за справедливость», нетерпимость к малейшим недостаткам, язвительность, сварливость, склонность к сарказму. Ускорение темпа мышления незначительно и степени «скачки идей» не достигает. Дополнительные симптомы — переоценка социальной значимости своей личности, не доходящая, однако, до степени бреда.

Отмечается при сочетании маниакально-депрессивного психоза с резидуально-органическим поражением головного мозга.

Экстатически-экзальтированная мания. Ведущий симптом — эйфория с преобладанием торжественно-приподнятого настроения, чувства радостного благоговения, слезливого умиления. Обязательные симптомы — эйфорическая гипербу-лия и ускорение темпа мышления — выражены незначительно или отсутствуют. Дополнительные симптомы — переоценка собственных интеллектуальных качеств, ощущение проникновения в суть вещей, познания внутреннего смысла явлений и мироздания.

Встречается при атипичном по структуре фаз маниакально-депрессивном психозе, приступообразной шизофрении, эпилепсии (как вариант эпилептического психоза), органических поражениях головного мозга.

Помимо описанных атипичных аффективных синдромов встречаются Депрессивно-бредовый синдром, депрессия с галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, депрессивно-параноидный синдром, мания с бредом преследования, мания с галлю-


Психопатологические синдромы

153

Цинациями и псевдогаллюцинациями, маниакально-параноидный, маниакалъно-кататонический и маниакалъно-гебефрентеский синдромы.

Смешанные аффективные синдромы

Депрессия с возбуждением. Ведущий симптом — постепенно нарастающая тоска. Несмотря на появление тоски, еще сохраняются такие обязательные симптомы маниакального состояния, как гипербулия и ускорение темпа мышления.

Маниакальное состояние с торможением Возникает при смене депрессивной фазы на маниакальную. Ведущий симптом — постепенно нарастающая эйфория, но еще некоторое время сохраняется двигательная и идеаторная заторможенность.

Описанные выше синдромы, как правило, встречаются в период смены полюса аффективных расстройств при циркулярных психозах. Реже это самостоятельные аффективные приступы.

Синдром дисфории. Ведущие симптомы — сочетание аффективных расстройств гипостенического (тоска, тревога, страх) и гиперстенического (злоба, гнев) полюса. Настроение в связи с этим тоскливо-мрачное, отмечаются злобность, страх, тревога, раздражительность. Обязательные симптомы — целенаправленная гипербулия, которая черпает содержание в ведущем аффекте и выражается в агрессивных и суицидальных тенденциях и поступках, конфликтности, придирчивости. Дополнительным симптомом может быть пер-секуторная бредовая настроенность. Для дисфории характерно приступообразное или пароксизмальное течение.

Встречаются при эпилептической болезни, органических поражениях головного мозга.

Смешанные аффективные синдромы встречаются, как правило, в период смены полюса аффективных расстройств при


154

Глава 3

Биполярных психозах или при завершении фазы маниакально-депрессивного психоза. В качестве самостоятельных аффективных приступов наблюдаются редко. Выявление и ти-пирование их необходимо для прогноза динамики аффективных психозов и своевременной коррекции терапии.