Книги по психологии

2.3. СИМПТОМЫ ПАТОЛОГИИ РАЦИОНАЛЬНОГО ПОЗНАНИЯ
О - ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

Психология мышления

Мышление — это психический процесс опосредованного и обобщенного отражения существенных сторон предметов и явлений объективного мира и их внутренних взаимосвязей. Человеческое мышление невозможно без языка и имеет свои логические формы. Главными из них являются: понятия, суждения, умозаключения.

Понятие— Форма мышления, отражающая существенные признаки предметов и явлений объективного мира. Понятия бывают абстрактные и конкретные. Абстрактные служат для обозначения качеств или свойств состояний, действий, предметов или явлений. Они образуются путем абстрагирования, т. е. мысленного отвлечения от конкретных свойств, сторон или связей объектов реального мира с целью выделения наиболее существенных. Они мыслятся сами по себе. К ним относятся такие понятия, как «белизна», «прогредиентность». Конкретными являются понятия самих предметов и явлений. Например, «больной», «шизофрения». Конкретное понятие


Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 83

Может рассматриваться как синтез абстрактно мыслимых качеств. Так, конкретное понятие «учебная доска» включает такие абстрактные качества, как твердость, форма, цвет, определенная функциональная роль, и т. д.

Составные элементы понятия (цвет, форма и т. п.) принято называть признаками. Они бывают существенные и несущественные. К существенным относятся признаки рода и видового отличия.

Признак рода есть понятие класса, в который вводится рассматриваемое понятие. Например, если мы рассматриваем понятие «шизофрения», то признаком его рода является понятие класса определенных нозологических единиц — эндогенные психозы. Видовое отличие служит для того, чтобы используемое понятие выделить из ряда ему подобных, из его класса. Так, видовым отличием понятия «шизофрения» от понятия «маниакально-депрессивный психоз», тоже входящего в класс «эндогенные психозы», является наличие прогредиентности.

Помимо признаков понятия имеют объем и содержание. Первый означает совокупность представлений обо всех предметах, образующих понятие, а второе — те признаки, которые приписываются тому или иному понятию. Чем больше объем понятия, тем беднее его содержание. Так, понятие «эндогенные психозы» больше по объему, но беднее по содержанию, чем понятие «шизофрения».

Суждение— Форма мышления, в которой высказывается мысль о предмете, отражаются отношения и связи между предметами и явлениями или между их свойствами и признаками посредством утверждения или отрицания. Эта форма мышления существенно отличается от понятия. Последнее отражает совокупность существенных признаков предметов, перечисляет их, а суждение отражает их связи и отношения.

Умозаключение Форма мышления, которая выводит из одного или нескольких суждений (посылок) новое (заключение).


84

Глава 2

Процесс мышления связан с рядом логических операций: анализом, синтезом, обобщением, ограничением, делением, классификацией и т. д. Анализ — мыслительная операция, заключающаяся в разложении, расчленении изучаемого явления или объекта на составные признаки и части. Синтез — такая операция мышления, с помощью которой сводятся воедино отдельные свойства, элементы, признаки, связи и т. д., выделенные анализом. Обобщение — процесс сведения менее общих понятий в более общие. Например, «шизофрения» — «эндогенный психоз» — «психическое заболевание» — «болезнь». Ограничение — обратный процесс, образование менее общих понятий из более общих. Наиболее общие понятия называются категориями. Каждая наука оперирует своей системой категорий. Так, категориями психиатрии являются «бред», «галлюцинации», «ступор» и т. п. Определение понятия совершается при помощи признака рода и видового отличия, т. е. перечисляются его существенные признаки. В качестве примера приведем определение понятия «шизофрения».

Термином «шизофрения» в настоящее время обозначается клинически выделяемое хроническое эндогенное психическое заболевание, которое возникает преимущественно в период от пубертатного до инволюционного криза включительно и имеет тенденцию к прогредиентному течению. Последнее приводит к своеобразному изменению личности, ее несостоятельности с падением эмоционально-волевого тонуса, формированием интравертированности (до степени аутизма), возникновением и углублением нарушений стройности мышления, которое становится паралогичным и непродуктивным. Для шизофрении как процесса характерен закономерный синдромотаксис, проявляющийся определенными стереотипами развития и трансформации психопатологической симптоматики. Это позволяет выделить три основные формы болезни: непрерывно текущую, шубообразную и рекуррентную. Стереотипы синдромотаксиса коррелируют со


Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 85

Степенью прогрессирования болезни, ее прогредиентностью, что позволяет при первых двух формах провести внутригруп-повое деление: малопрогредиентные (вялотекущие), средне-прогредиентные и злокачественные варианты шизофрении (А. О. Бухановский).

Здесь признаком рода является понятие «хроническое эндогенное психическое заболевание», а видовым отличием, позволяющим отличить шизофрению от иных эндогенных психических заболеваний, — вся остальная часть определения.

Деление — мыслительная операция, раскрывающая объем понятия. Признак, который дает возможность разбить род на виды, называется основанием деления, Например, распределение людей по полу. Деление категорий по существенному признаку называется классификацией. Так, внутригруп-повая систематизация шизофрении проводится по такому существенному основанию, как форма течения.

Различают три вида мышления: наглядно-действенное, образное и абстрактно-логическое.

Наглядно-действенное• — отражение связей и отношение предметов и явлений, непосредственно включенных в практическую деятельность человека. Оно используется для решения задач, возникающих непосредственно в процессе практической деятельности, и применяется при манипулировании предметами, часто методом проб и ошибок.

Образное мышление Отражение связей и отношений с помощью содержащихся в памяти образов предметов и явлений, которые в прошлом включались в его деятельность. Вместе с наглядными образами используются и знания, полученные при обучении и воспитании, но в значительно меньшей степени.

Абстрактно-логическое (отвлеченное) мышление — отражение связей и отношений путем оперирования понятиями. Здесь вскрываются такие явления, закономерности, причинно-следственные связи, которые не поддают -


86

Глава 2

Ся чувственному, наглядно-действенному и образному познанию. Именно данный вид мышления позволяет устанавливать наиболее общие закономерности развития природы и общества. Поэтому его еще называют теоретическим.

Вышесказанное характеризует содержательную сторону мышления, формой выражения которой является Речь Как отражение мышления она обладает логичностью, доказательностью, грамматическим строем, темпом, целенаправленностью, гибкостью и подвижностью, экономичностью, широтой, глубиной, критичностью, самостоятельностью, пытливостью, любознательностью, находчивостью, остроумием, оригинальностью, продуктивностью.

Логичность — умение строить умозаключение в соответствии с законами логики, разумно, последовательно, с отражением внутренней закономерности между явлениями и предметами. Доказательность — способность последовательно обосновать свое мнение или решение. Грамматический строй — соответствие речи законам филологии соответствующего языка. Темп речи — скорость протекания мыслительного процесса, определяемая количеством образующихся в единицу времени ассоциаций. Целенаправленность — сохранение в течение определенного времени подчиненности мыслительного процесса определенной задаче. Гибкость и подвижность — Умение быстро отказаться от ранее принятых решений, если они перестали удовлетворять изменившейся ситуации или условиям, и найти новые. Экономичность — выполнение определенной мыслительной задачи с помощью наименьшего числа ассоциаций. Широта — Кругозор, способность использовать при мыслительном процессе круг разнообразных фактов и знаний и умение внести в них важное и новое. Глубина —■ способность вникать в суть явлений, искать их причины, не ограничиваясь констатацией лежащих на поверхности фактов, умение дать оценку наблюдаемым явлениям. Критичность — умение адекватно оценивать результаты собственной мыслительной


Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 87

Деятельности. Самостоятельность — способность самостоятельно наметить требующий решения вопрос и независимо о г мнения окружающих найти на него ответ. Самостоятельный ум чужд конформности. Пытливость — стремление дознаться до основных причин наблюдаемых явлений и фактов, всесторонне их изучить. Любознательность — стремление узнать то новое, с чем человек встречается в жизни. Находчивость — умение быстро найти способ решения мыслительной задачи. Остроумие — Способность к неожиданным, нешаблонным умозаключениям, которые возникают на основе скрытых от других смысловых связей. В остроумии проявляются такие качества ума, как глубина, гибкость, быстрота и т. д. Оригинальность — Индивидуальное качество мыслительного процесса, накладывающее отпечаток на все его проявления, заключается в способности прийти к правильным выводам нешаблонным путем. Продуктивность — итоговое свойство мыслительной деятельности, в результате которой происходит адекватное отражение существенных сторон объективного мира и его взаимосвязей.

Мышление является основной составной частью Интеллекта, Который представляет собой совокупность психических процессов, обеспечивающих познавательную деятельность человека. Для оценки интеллекта в норме и патологии принята схема, которая включает: предпосылки интеллекта, интеллект в узком смысле слова и «психический инвентарь». К предпосылкам относятся отдельные психические процессы: Память, Внимание, умственная работоспособность, темп функционирования психической жизни человека, речевая одаренность, и т. п. Собственно интеллект (ум) состоит из почти неограниченного ряда способностей к логическому мышлению. Под «психическим инвентарем» понимают совокупность знаний, приобретенных в процессе индивидуального опыта. Симптомы патологии мышления крайне разнообразны (рис. 11).


88

Глава 2

2.3. СИМПТОМЫ ПАТОЛОГИИ РАЦИОНАЛЬНОГО ПОЗНАНИЯ

Рис. 11. Патология мышления

Нарушения содержания мышления

Расстройства содержания мышления (продуктивные) характеризуются неадекватным отражением существенных качеств, сторон, отношений и закономерностей объективной реальности в силу болезненного состояния головного мозга. Они делятся на навязчивые, сверхценные и бредовые идеи.

Навязчивые идеи (частный вариант навязчиво-стей). Непроизвольно возникающие мысли, содержание которых не несет адекватной информации, что правильно понимается и критически оценивается пациентом, контрожрующим свое поведение. Возникновение их не зависит от желания больного и происходит против его воли. Эти мысли носят неотступный характер, от них невозможно произвольно освободиться. Как правило, навязчивости сопровождаются отрицательными эмоциональными переживаниями, душевным дискомфортом.


Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 89

Навязчивые идеи различают по механизмам возникновения и сочетанию их с патологией других психических процессов {рис. 12).

2.3. СИМПТОМЫ ПАТОЛОГИИ РАЦИОНАЛЬНОГО ПОЗНАНИЯ

/йс. 12. Навязчивые вдеи

Навязчивости различаются по механизмам возникновения.

Ситуационные навязчивости Возникают в результате психогений, их содержание психологически понятно, конкретно, отражает психотравмируюшую ситуацию. Например, канцерофобия, возникающая по механизмам иатрогении.

Аутохтонные навязчивости Появляются без видимой внешней причины, их содержание нередко психологически


90

Глава 2

Малопонятно, оторвано от реальности, абстрактно. Иногда они возникают в психотравмирующей ситуации, но содержания психогении обычно не отражают или быстро от нее отрываются.

Ситуационные и аутохтонные навязчивости относятся к первичным навязчивостям.

Ритуальные навязчивости Появляются вслед за первичными и носят защитный характер, снимая душевный дискомфорт, вызываемый последними. Ритуал, возникающий как защита от первичной навязчивости, называется ритуалом первого порядка. Его содержание обычно связано с содержанием первичной навязчивости. Например, аблютома-ния — навязчивое мытье рук при мизофобии — навязчивом страхе заражения. Нередко возникают ритуальные навязчивости на уже имеющиеся ритуалы. Это ритуалы второго порядка, третьего и т. д. Ритуальные навязчивости относятся ко вторичным навязчивостям. Чаще всего они являются двигательными актами — навязчивыми действиями.

Навязчивости различаются по сочетанию с патологией других психических процессов.

Мдеаторные навязчивости, Возникающие только в сфере мышления. Они подразделяются на четыре категории.

Навязчивые сомнения— навязчивые мысли с мучительной неуверенностью в правильности и завершенности своих действий. Больные постоянно стремятся проверить себя, мало успокаиваясь при этом. Вариантом является амблинойя — патологическая затрудненность принятия решения.

Абстрактные навязчивые мысли— Форма навязчивых идей, содержание которых носит отвлеченный характер. Обычно имеют два варианта: арифмомания — навязчивое умственное манипулирование цифрами и «умственная жвачка» — бесплодное, изнуряющее мудрствование на отвлеченные темы.

Контрастные мысли — аффективно насыщенные мысли, содержание которых противоречит мировоззрению и


Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 91

Морально-этическим принципам личности. При этом больной страдает не только от самой навязчивости, но и от ее содержания. Контрастные мысли встречаются в виде хульных (брань) и кощунственных, содержание которых отражает не истинное отношение больного, а диаметрально противоположное (например, пожелание смерти любимому человеку).

Навязчивые воспоминания — непреодолимые, ненужные и неактуальные в данный момент воспоминания о нейтральном или позорном событии из собственной жизни. Как правило, они сопровождаются чувством стыда и раскаяния.

Навязчивости, сочетающиеся с аффективными расстройствами (фобии). Это навязчивые мысли, которые сочетаются с первичным страхом. Несмотря на большой удельный вес в структуре этого симптома эмоциональных расстройств, фобии традиционно рассматриваются при изучении патологии рационального познания. По содержанию фобии подразделяются на четыре категории.

Нозофобии— Навязчивый страх заболевания с тяжелыми последствиями. В клинической практике чаще всего встречаются: кардиофобия — страх перед болезнью сердца, канцерофобия — страх заболеть злокачественной опухолью, алиенофобия — страх сойти с ума, мизофобия — страх загрязнения и, как результат, инфекционного заболевания, лиссофобия — страх заболеть бешенством, сифилофобия — страх заболеть венерическим заболеванием, фтизиофобия — страх заболеть туберкулезом, гематофобия — страх, что возникнет кровотечение, онанофобия — страх перед последствиями мастурбации, вертигофобия — боязнь упасть в обморок, акарофобия — страх заразиться чесоткой, ангинофобия — боязнь приступов стенокардии, гельминтофобия — страх заразиться глистами.

Страх пространства, А также процессов и явлений, происходящих в нем. Наиболее распространенными фобиями в этой подгруппе являются: агорафобия — боязнь открытых пространств, площадей, широких улиц; клаустрофобия


92

Глава 2

— боязнь закрытых помещений, кенофобия — боязнь пустых помещений; астропофобия — боязнь молний; гипсофобия — боязнь подъема и пребывания на высоте; гелиофобия — боязнь солнечных лучей; пирофобия — боязнь пламени, возгорания; акрофобия — боязнь высоты, пребывания на балконе, крыше и т. п., сопровождающаяся головокружением; амаксофобия — боязнь колесного транспорта; анемофобия

— боязнь быть застигнутым бурей; базофобия — страх ходить; батофобия — боязнь глубины; бронтофобия — страх перед громом; гефирофобия — страх ходить по мосту.

Ооциофобии— Страхи, содержанием которых являются различные аспекты межперсональных отношений: лалофобия

— страх выступать в аудитории; вомитофобия — боязнь рвотных движений в присутствии людей; антропофобия — боязнь общения с людьми, особенно с посторонними; монофобия (аутофобия) — страх одиночества; мифофобия — страх солгать, невольно сказать неправду; ситофобия — страх поперхнуться при приеме пищи в присутствии посторонних; гидро-зофобия — страх вспотеть или же стать источником неприятного запаха и простудиться; эрейтофобия — страх покраснеть, смутиться в обществе; гинекофобия — боязнь общения с женщинами; андрофобия — страх у женщин перед половым актом; миксефобйя — боязнь оказаться несостоятельным при интимной близости; коитофобия — страх перед половым актом; урофобия — боязнь неодолимого позыва к мочеиспусканию в условиях, препятствующих его реализации; акнефобия

— боязнь появления на коже лица угрей, привлекающих внимание окружающих; аутомизофобия — боязнь стать источником неприятного запаха (пота, кала, кишечных газов, и т. п.), что может затруднить общение с другими людьми; гамартофо-бия — страх совершить недостойный поступок; гаптофобия — боязнь перед прикосновением окружающих; петтофобия — боязнь общества; гарпаксофобия — боязнь быть ограбленным; гедонофобия — боязнь наслаждения; геронтофобия — страх встретиться с пожилым человеком, стариком; некрофобия —


Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 93

Боязнь трупов; бромидрофобия — боязнь, что окружающие почувствуют запах тела больного.

Прочие навязчивые страхи: Фобофобия — страх перед возвратом ранее имевшего место страха; трискайдека-фобия — страх перед числом «13»; паралинофобия — боязнь невозможности выполнить ритуальное действие, навязчивый ритуал; пантофобия — множественные навязчивые страхи разнопланового содержания; оксифобия — боязнь острых предметов, которые могут быть использованы для нанесения телесных повреждений самому себе или окружающим; зоофо-бия — страх перед животными; арахнофобия — боязнь пауков; атаксиофобия — боязнь нарушения координации автоматизированных движений, сопровождающихся их сознательным контролем; айлорофобия — боязнь кошек; айхмофобия — боязнь прикосновения к телу заостренного предмета или пальца; гематофобия — боязнь вида крови; тафофобия — боязнь быть погребенным заживо.

Навязчивые волевые расстройства Делятся на две категории:

Навязчивые влечения — желание совершать ненужные, порой опасные действия, что сопровождается внутренним дискомфортом. Обычно они не реализуются в двигательные акты, действия. К ним относятся: суицидомания — навязчивое стремление к самоубийству; гомицидомания — навязчивое влечение к убийству, часто близкого человека, ребенка.

Навязчивые действия — реализованные навязчивые влечения. Часто носят характер ритуальных. Среди них: аблюто-мания — навязчивое мытье рук при мизофобии, бациллофо-бии. Встречаются также самостоятельные (первичные) навязчивые действия: аутодепиляция — выдергивание собственных волос: трихотилломания и трихотиллофагия — выщипывание собственных волос и их поедание; онихофагия — обгрызание ногтей; бруксомания — скрежетание зубами; геофагия — поедание земли; навязчивые тики — элементарные движения в виде миганий, наморщивания лба, подергивания


84

Глава 2

Плечами, респираторных тиков (шмыгание носом, хмыкание, покашливание и т. п.). Для отграничения данных тиков от сходных с ними неврозоподобных состояний соматического, резидульно-органического и нередко процессуального происхождения у детей младшего возраста предлагается обращать внимание на следующие признаки:

• навязчивые тики возникают на основе различных целесообразных защитных, чаще рефлекторных движений (мигание при конъюнктивите), хотя В Дальнейшем они утрачивают первоначальный защитный характер;

• у больного с навязчивыми тиками имеется потребность в повторении определенного движения, связанная с эмоциональным напряжением, которая усиливается при его задержке;

• навязчивые движения осознаются больным как чуждые, болезненные, как «дурная» привычка;

• дети школьного возраста часто стесняются навязчивых тиков, стараются скрыть или замаскировать их;

• навязчивые тики не имеют постоянной локализации, которая нередко наблюдается при неврозоподобных тиках резидуально-органического происхождения;

• навязчивые тики значительно усижваются при волнении и в психотравмирующей ситуации, В То время как при соматических заболеваниях они не меняются или же ослабевают;

• тики навязчивого характера, как пр&вило, сочетаются с различными невротическими расстройствами (навязчивые страхи, опасения и т. д.);

• применение психотерапевтических мероприятий при навязчивых тиках часто дает терапевтический эффект, тогда как при неврозоподобных тиках любого происхождения большинство видов психотерапии (исключая аутогенную тренировку) малоэффективно.

Навязчивости встречаются в рамках обсессивных и фо-бических синдромов, а также при синдроме ларвированной депрессии.


Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 85

Сверхценные идеи. Продуктивные расстройства мышления, при которых возникает логически обоснованное убеждение, тесно связанное с особенностями личности, базирующееся на реальной ситуации и обладающее большим эмоциональным зарядом. В силу этого оно приобретает не соответствующее ему по степени значимости доминирующее положение во всей духовной жизни человека, определяет его деятельность и приводит к дезадаптации В Социальной среде.

При дифференциации навязчивых и сверхценных идей следует обращать внимание на отношение к ним личности: первые воспринимаются личностью как нечто чуждое, тогда как вторые часто являются составным элементом ее мировоззрения. В силу этого при сверхценных идеях критика отсутствует или носит формальный характер (формальная критика — ситуационное согласие с контрдоводами при внутреннем убеждении в своей правоте), тогда как при навязчивое-тях она истинная. Важно учитывать и то, что сверхценная идея выступает побудителем узконаправленной деятельности в соответствии со своим содержанием, тогда как навязчивости являются побудителями в борьбе с ними.

В отличие от систематизированного бреда сверхценная идея не имеет ложного содержания, в ее основе лежат реальные события и факты. Она кататимно изменяет наблюдательность, память, несколько суживает круг интересов, приводит к избирательному подбору впечатлений и фактов, что не сопровождается изменением ядра личности, ее грубой дисгармонией. Систематизированный же бред сочетается с изменением ядра личности и имеет тенденцию к дальнейшему развитию. При сверхценной идее, в отличие от бреда, возможна временная коррекция поведения извне. С течением времени в ряде случаев сверхценные идеи теряют свою актуальность.

Выделяются три варианта сверхценных идей {рис. 13).


96

Глава 2

2.3. СИМПТОМЫ ПАТОЛОГИИ РАЦИОНАЛЬНОГО ПОЗНАНИЯ

Рис. 13. Сверхценные идеи

1. Сверхценные идеи, связанные с переоценкой биологических свойств своей личности, имеют четыре варианта.

Дисморфофобические сверхценные идеи — убежденность больного в том, что имеющийся у него косметический или физиологический дефект или недостаток настолько выражен, что приводит к уродливости, делая пациента неприятным в глазах окружающих. На устранение этого недостатка и направлены все жизненные интересы и волевые усилия больного.

Ипохондрические сверхценные идеи Характеризуются преувеличением тяжести имеющегося соматического заболевания. В отличие от больных с ипохондрическим бредом систематизированного характера такие больные не ус -


Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 97

Танавливают своего диагноза, не разрабатывают собственных теорий этиопатогенеза страдания, и т. п.

Сверхценные идеи сексуальной неполноценНости Проявляются убеждением в тяжелых медицинских и социальных последствиях незначительных временных или эпизодических неудач в сексуальной сфере (подростковая мастурбация, случайный срыв при интимной близости, и т, п.). Сверхценные идеи самоусовершенствования Проявляются преувеличением роли и значимости общеизвестных и спорных взглядов на роль физических упражнений и психологической тренировки для здоровья, формирования личности, ее гармонии, мировоззрения, жизненных установок. Это убеждение становится самоцелью. Для его реализации используются известные системы (культуризм, йоги, и т. п.) или создаются новые.

2. Сверхценные идеи, связанные с переоценкой психологических свойств личности или ее творчества, делятся на три варианта:

Сверхценные идеи изобретательства Характеризуются преувеличением больным значимости сделанных им изобретений, рацпредложений и т. п., что сочетается со стремлением к их всеобщему признанию.

Сверхценные идеи реформаторства Возникают на основе предвзятой, чаще всего дилетантской, ревизии существующих научных, социальных, экономических, культурных и иных концепций и систем с болезненной убежденностью в необходимости коренных их изменений. Обычно больные взамен ревизуемых предлагают собственные концепции и реформы, осуществление которых становится целью их жизни.

Сверхценные идеи талантливости Характеризуются убеждением больного в том, что он особо одаренная личность. В силу этого достижение всеобщего признания становится целью его жизни.

3. Сверхценные идеи, связанные с переоценкой социальных факторов, имеют три варианта:

4. Зак. 215


98

Глава 2

Сверхценные идеи виновности Проявляются преувеличением социальной значимости реальных поступков больного.

Эротические сверхценные идеи Проявляются тем, Что обычные знаки внимания, кокетство лиц противоположного пола и т. п. расцениваются больными как признаки страстной влюбленности в них и вызывают соответствующие поведенческие реакции. Сюда же относятся сверхценные идеи ревности — убеждения в неверности сексуального партнера, основанные на реальных фактах, не имеющих характера достоверных доказательств.

Сверхценные идеи сутяжничества (кверулян-ства) Определяются тем, что при них возникает убеждение в необходимости борьбы с реальными общеизвестными или малозначимыми недостатками, возводимыми больными в ранг социальной несправедливости. Эта борьба становится целью жизни пациентов. В силу своей патологической активности они порой дезорганизуют деятельность различных учреждений, загружая их письмами, заявлениями, жалобами и т. п.

Сверхценные идеи могут встречаться как самостоятельное психопатологическое расстройство (малый, «моносимптоматический» синдром), в форме реакций акцентуированных и психопатических личностей, а также на начальных этапах формирования хронических бредовых синдромов.

Бредовые идеи.Продуктивные расстройства, при которых возникают непоколебимые суждения и умозаключения, не соответствующие объективной реальности, не поддающиеся коррекции и нарушающие адаптацию больного в биологической и социальной среде. Бред является формальным признаком психоза и, по мнению большинства исследователей, выступает одним из основных признаков психических заболеваний.

Входит в структуру большинства психотических синдромов.

Классификация бреда проводится по двум основным параметрам: структуре и содержанию {рис. 14).


Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 99

2.3. СИМПТОМЫ ПАТОЛОГИИ РАЦИОНАЛЬНОГО ПОЗНАНИЯ

Л/с. 14. Бредовые идеи

По структуре бред делится на систематизированный и несистематизированный.

Систематизированный бред Характеризуется наличием логической структуры и системы доказательств. Он имеет внутреннюю субъективную логику, в соответствии с которой факты трактуются больным односторонне и искаженно. Такой бред называют интерпретативиым, первичным бредом. Развитие его обычно медленное, хроническое.

Входит в структуру хронических бредовых синдромов.

Несистематизированный бред Характеризуется безотлагательными болезненными утверждениями и отсутствием достаточно разработанных логических построений. Его

4*


100

Глава 2

Отличает более тесная связь с сиюминутной ситуацией. Источником информации чаще всего является все то, что находится в пределах чувственного восприятия больного. Формирование этого бреда обычно острое, фабула возникает внезапно, она неустойчива и полиморфна. Высказывания больных нередко двойственны, противоречивы и довольно изменчивы. Не являясь продуктом рационального осмысления, последовательных рассуждений, эти мысли не объясняются больными, могут быть непоследовательными и фрагментарными. Для этого бреда характерна тенденция к генерализации с вовлечением в поле зрения больного все большего числа новых событий, фактов, лиц. Развитие несистематизированного бреда, как правило, сочетается с другими, обычно довольно обильными, психопатологическими феноменами — галлюцинациями, эмоциональной патологией, моторными расстройствами, помрачением сознания.

Входит в структуру многих сложных психотических состояний — помрачений сознания, острых галлюцинозов, галлю-цинаторно-бредовых, параноидных, аффективно-параноидных, аффективно-кататонических, кататоно-параноидных, пара-френных синдромов.

По содержанию различают четыре основные формы бреда.

Бред с пониженной самооценкой Характеризуется болезненным преувеличением имеющихся или приписыванием себе несуществующих недостатков или неприятностей (психических, соматических, биографических и т. п.). Выделяют ипохондрический бред — патологическая идея о неизлечимой болезни или о заболевании, унижающем человеческое достоинство или приводящем к инвалидности, или о не-диагностированном и т. п.; бред самообвинения (греховности, самоосуждения) — приписывание себе мнимых или непомерное преувеличение имевших место незначительных неблаговидных поступков и действий и т. п.; бред самоуничижения (микромания) — болезненное утверждение об исключительно отрицательных собственных моральных, интел -


Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 101

Лектуальных, физических или иных качествах, о собственном ничтожестве; бред дисморфоманический (бред физического недостатка) — убежденность в якобы замечаемых окружающими мнимом уродстве больного или вроде бы исходящем от него крайне неприятном запахе (пота, гениталий, кишечных газов) — соответственно косметический и парфюмерный варианты; нигилистический бред — убежденность в тяжелейшем заболевании, которое сопровождается прекращением функционирования внутренних органов, исчезновением или гниением внутренностей, всего тела.

Бред с повышенной самооценкой Характеризуется преувеличением реальных свойств собственной личности или приписыванием себе несуществующих выдающихся качеств. К этой группе относятся: альтруистический бред (мессианства) — мысль о высокой политической, религиозной, медицинской и иной миссии, якобы возложенной на больного; бред высокого происхождения (иного происхождения, чужих родителей) — убеждение в случайной или преднамеренной подмене родителей в детстве, мысль о рождении от лиц, занимающих высокое положение в обществе; бред изобретательства (открытия) — мысль о совершении больным гениального изобретения или открытия; бред реформаторства — патологическая идея радикального изменения политического устройства общества, его экономики, той или иной науки с целью достижения общего блага; любовный (эротический) бред — убежденность во влюбленности определенного лица (лиц) в больного; бред притязания — идеи, обусловливающие активную борьбу больного за якобы попранную справедливость, осуществление необоснованных прав и стремлений и т. п., что нередко сочетается с идеями изобретательства и реформаторства, иногда с бредом кверулянства; бред богатства — болезненное убеждение в наличии мнимых богатств, ценностей у больного; бред величия — преувеличение своих духовных, психических, физических качеств, социального положения, возможностей. Бред величия имеет


102

Глава 2

Три основных варианта: а) маниакальный — больной преувеличивает свои реальные качества, обычно предполагая возможные достижения в будущем, содержание идей при этом не несет очевидной нелепости, б) мегаломанический (экспансивный) характеризуется фантастичностью, грандиозностью, порой сказочностью преувеличений событий, которые, по утверждению больного, уже свершились, в) паралитический отличается выраженной нелепостью грандиозных утверждений и сочетается с глобальным слабоумием.

Персекуторныи бред (бред преследования) Отличается тем, что возникает убежденность об угрозе или вреде физическому или психическому «Я» больных, ожидаемых или причиняемых извне.

К персекуторным формам бреда относятся следующие:

Архаический бред, содержание которого отражает реальную угрозу, актуальную для прошедших времен (идеи колдовства, воздействия нечистой силы и пр.).

Бред воздействия — патологическая уверенность больного, что он находится под воздействием гипноза (бред гипнотического или телепатического воздействия) или воздействием радиации, космических лучей, лазеров и т. п. (бред физического воздействия). Как правило, этот симптом сочетается с разнообразными психическими автоматизмами — ощущением собственных психических процессов как «сделанных», навязанных извне, привнесенных с помощью гипноза или физического воздействия. Среди психических автоматизмов выделяют: идеаторные (ассоциативные) автоматизмы — ощущение «сделанности», искусственности своих мыслей, насильственности их происхождения и течения. К ассоциативным автоматизмам относятся: ментизм — мимовольный наплыв мыслей, не поддающихся упорядочению самими больными, симптом открытости — убежденность в наличии у окружающих возможности узнавать мысли, чувства, переживания больного, часто интимного содержания, повторять его мысли, симптом разматывания воспоминаний — ощущение


Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 103

«сделанности» представлений, образных воспоминаний, насильственно выстраивающихся в последовательный ряд. К психическим автоматизмам относятся также моторные (двигательные, кинестетические) — переживание своих действий, движений, поступков как кем-то «наведенных», вызванных посторонним влиянием, речедвигательные — ощущение собственной речи как навязанной извне, чужой, чувство управления со стороны своим речедвигательным аппаратом, аффективные — ощущение чуждости переживаемых больным эмоций с убежденностью в их «сделанности», сенестопати-ческие — наличие разнообразных сенестопатий с убежденностью в том, что они являются следствием какого-то (обычно физического) воздействия со стороны или кем-то специально вызываются. С психическими автоматизмами связан бред овладения (симптом робота) — убеждение пациента в полной подчиненности всех форм его жизнедеятельности постороннему влиянию, полной управляемости психики со стороны. Больной чувствует себя «марионеткой», «роботом».

Персекуторными формами бреда также являются: бред двойников — идея о существовании собственных копий (двойников), совершающих вместе с больным или вместо него различные поступки, порой позорящие его; бред метаморфозы (превращения) — убежденность больного в том, что он превращается в животное, инопланетянина, в другого человека или неодушевленный предмет; бред ущерба — патологическая мысль о том, что больному причиняют материальный урон — порча и подмена вещей, воровство продуктов, и т. п. К нему близок бред обнищания — идея о лишении (полном или частичном) больного или его близких принадлежащих им ценностей, о разорении (бред разорения); бред одержимости — представление о внедрении в организм больного животных или фантастических существ; бред отношения — отнесение в свой адрес нейтральных событий, ситуаций, информации (например, поведение прохожих, индифферентный разговор сослуживцев, и т. п.), которые трактуются болезненно, с убеж -


104

Глава 2

Денностью в отрицательном отношении к пациенту, ущемлении его интересов в быту, на службе и т. п.; бред отравления — идея о добавлении ядов в продукты, воду, их распылении в воздухе и нанесении на поверхность тела с целью причинения вреда здоровью пациента или его убийства; бред ревности — убеждение в неверности сексуального партнера, приносящей больному моральный ущерб; антагонистический (манихейский) бред — представление о борьбе двух партий, враждебных группировок, государств, миров, сил добра и зла за привлечение больного на свою сторону ввиду наличия у него особых свойств личности или организма, при этом ему угрожают пытками, издеваются над ним, стараясь принудить к переходу на чью-либо сторону.

Смешанные формы бреда Отличаются сочетанием в фабуле персекуторных идей с бредом повышенной или пониженной самооценки,

В этой группе выделяют следующие формы:

Бред протекции — больной уверен, что с целью подготовки его к исполнению особой или великой миссии, определенного предназначения над ним экспериментируют, пытают, изолируют от общества, и т. п.;

Бред благожелательного воздействия — Больной полагает, что на него воздействуют извне с целью перевоспитания, обогащения опытом, знаниями, навыками, особыми качествами, улучшения настроения, и т. п.;

Бред инсценировки — больной считает, что все вокруг него специально подстроено, разыгрывается по какому-то особому сценарию, в котором каждый из окружающих играет определенную роль, скрывая свои истинные намерения (благожелательные или недобрые);

Бред кверулянства (сутяжничества) — Болезненное присвоение миссии борьбы с преувеличенными несуществующими или мнимыми недостатками или же за свои или чужие якобы попранные права и достоинство. Средствами здесь выступают жалобы, заявления, тяжбы, и т. п.;


Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 105

Бред обвинения (осуждения) — больной убежден, что его осуждают и преследуют окружающие лица, которые ошибочно или умышленно обвиняют его в совершении неблаговидных поступков или преступлений, к которым он в действительности не имеет никакого отношения, или преувеличивают его реальные поступки в прошлом.

Перечисленные выше частные формы бреда не исчерпывают всего его многообразия. Отмечаются также:

Бред интерметаморфозы (метаболический) — убежденность в полном изменении окружающей обстановки, ее несоответствии реальности, превращении предметов, перевоплощении людей, и т. п.;

Симптом положительного двойника — больные по выражению лица, походке, манере поведения в незнакомых им людях «узнают» близких или хорошо знакомых;

Симптом отрицательного двойника — больные по тем же самым признакам «определяют» среди родных и близких чужих, загримированных под них лиц;

Бред особого значения — распознавание в окружающей среде, предметах, явлениях, поведении людей особых, понятных только больному знаков, тайного смысла, указаний и т. п.;

Полиморфный бред — бред с большим количеством тем, не объединенных общей фабулой;

Симптом Фреголи — один из вариантов бреда двойника, при котором больной замечает, как один и тот же человек якобы постепенно меняет свою внешность с помощью грима, принимая черты непохожих друг на друга людей.

Встречаются также иные формы бреда, содержание которого связано с преимущественным нарушением других психических функций. К ним относятся сенсорный, конфабу-ляторный, аффективный и резидуальный бред.

Сенсорным бред Сочетается и тесно связан с массивными расстройствами чувственного познания (сенестопатии, психосенсорные расстройства, галлюцинации). Его фабула однотематична с содержанием сенсорных расстройств, име -


106

Глава 2

Ет с ними корреляционную зависимость по остроте и динамике. Вариантом сенсорного бреда является катестетический (ипохондрический) бред, обусловленный сенестопатиями.

Входит в структуру острых галлюцинозов, галлюцинатор-но-бредовых, сенестопатически-ипохондрических синдромов и помрачения сознания.

Кояфабуляториый бред Сочетается с конфабуляци-ями, в которых и черпает свою тематику. Последняя обычно отличается нелепостью, нередко фантастичностью и грандиозностью.

Входит в структуру парафренных и конфабуляторно-бре-довых синдромов.

Аффективный бред Сочетается и тесно связан с выраженной эмоциональной патологией (депрессией, манией, тревогой, страхом, дисфорией, эмоциональным напряжением) и подразделягтся на голотимический и кататимиче-ский бред. Голотимический возникает при полярных (маниакальных и депрессивных) аффективных синдромах, имеющих, как правило, эндогенное происхождение. Содержание и актуальность бреда определяются полюсами и степенью выраженности господствующего аффекта. При эйфории — идеи с повышенной самооценкой, при тоске — пониженной. Кататимический бред возникает в условиях ката-тимного типа патологического реагирования в условиях определенных жизненных ситуаций, сопровождающихся резким эмоциональным напряжением. Как правило, он имеет психогенное происхождение и обычно связан с особенностями личности. Содержание бреда ситуационно обусловлено и понятно.

Голотимический бред входит в структуру аффективных и аффективно-параноидных синдромов, а кататимический — в структуру некоторых бредовых и аффективно-бредовых состояний.

РезядуальныйбредОстается у больных после выхода из состояния помрачения сознания и характеризуется некри -


Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 107

Тичностью к переживаниям острого периода болезни, сопровождаясь упорядоченным поведением.

Нарушения формы ассоциативного процесса

Расстройства формы ассоциативного процесса представлены нарушениями темпа, подвижности, целенаправленности мышления и грамматического строя речи (рис. 15).

2.3. СИМПТОМЫ ПАТОЛОГИИ РАЦИОНАЛЬНОГО ПОЗНАНИЯ

Рис. 15. Нарушения ассоциативного процесса

Нарушения темпа мышления. Ускорение

Увеличение количества ассоциаций в единицу времени. При этом мышление сохраняет целенаправленность, но в силу преобладания простых ассоциаций (по созвучию, сходству, смежности, контрасту) появляется тематическая отклоняе -


108

Глава 2

Мость — резкая смена темы высказываний. Мысли становятся поверхностными, малодоказательными, снижается продуктивность мышления, теряется предусмотрительность. Высшей степенью ускорения с тематической отклоняемостью является симптом скачки идей (непрерывная смена тематики речи в зависимости от предметов, случайно попавших в поле зрения, или созвучия произносимых слов). В таких случаях речь кажется бессвязной.

Наблюдается при маниакальных синдромах, непароксиз-мальных помрачениях сознания.

Замедление— Уменьшение числа ассоциаций в единицу времени. Целенаправленность мышления сохраняется, но оно лишается прежней глубины и широты, обедняется и скудеет ассоциативный процесс, ввиду чего снижается продуктивность мышления.

Встречается при депрессивных синдромах, оглушении, некоторых вариантах олигофрении и деменций.

Нарушения подвижности мышления. Имеются

Три варианта. Детализация— Постоянное вовлечение в процесс мыслительной деятельности второстепенных несущественных подробностей. Это не нарушает логичности, продуктивности и целенаправленности мышления, но делает его неэкономичным.

Обстоятельность — выраженная детализация, сочетающаяся с систематическим застреванием на побочных ассоциациях при последующем возвращении к основной теме мысли. В результате этого мышление становится малопродуктивным. Подобное мышление называется еще лабиринтным.

Вязкость Крайняя степень обстоятельности, при которой детализация до такой степени искажает основное направление мысли, что делает ее практически малопонятной, а мышление непродуктивным. Больные теряют способность удержать центральную линию разговора, подчас неспособ -


Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 109

Ны самостоятельно вернуться к теме беседы, освободиться от побочных ассоциаций.

Симптомы этой группы отражают нарастание степени тяжести одного и того же психопатологического явления — ту-гоподвижности (ригидности, инертности, торпидности) мышления.

Нарушения отмечаются при эпилептической деменции, психоорганическом синдроме. Детализация, реже обстоятельность могут встречаться при паранойяльных синдромах.

Нарушения целенаправленности мышления.

Симптомы, включенные в эту группу, нередко сменяют друг друга по мере углубления нарушения мотивационного компонента мышления. Последнее в результате все более отрывается от действительности и все менее определяется объективной необходимостью.

Витиеватость — пространные рассуждения с употреблением метафор, сравнений, литературных цитат, научных терминов, формул и т. п., что не нужно для доказательства данной мысли и затрудняет ее понимание. При витиеватости речь сохраняет свой строй и внешнюю логичность, но приобретает черты псевдонаучности, «красивости» И Необычности. Продуктивность мышления снижается.

Соскальзывание— Внешне объективно немотивированные неожиданные эпизодические переходы логически и грамматически правильно построенной мысли одного содержания к другой по ложной неадекватной ассоциации, несущественному для конечной цели ассоциативного процесса признаку. После соскальзывания больные способны к дальнейшему последовательному рассуждению, не повторяя, но в то же время и не исправляя допущенной ошибки. В отличие от тематической отклоняемости при соскальзывании нет ускорения темпа мышления, а отдельные отрезки мыслей между пунктами соскальзывания сохраняют основные свойства нормального мышления, однако в целом продуктивность


110

Глава 2

Его снижается. Тематическая отклоняемость происходит по простым ассоциациям, отражающим конкретные свойства предметов и явлений, а соскальзывание осуществляется по сложным (абстрактным) ассоциациям, которые неадекватны основной цели мысли («малые признаки»).

Резонерство— Пространные разглагольствования по несущественному поводу. Обычно их содержание — банальные нравоучения, морализованные истины, известные изречения, софизмы и т. п. Речь грамматически построена правильно, но многословна, изобилует причастными, деепричастными оборотами, вводными словами и т. п. Такое мышление непродуктивно. Оно не является конкретным, так как не опирается на опыт и не относится к абстрактному ввиду отсутствия обобщения.

Разноплановость — постоянная необоснованная немотивированная смена основания для построения ассоциаций, соскальзывания, ввиду чего мысль лишается основного стержня, в ней объединяются порой несочетаемые понятия. При этом больные правильно усваивают инструкции, у них не нарушены интеллектуальные операции, но продуктивность мышления значительно снижается, конечная цель не достигается, так как суждения о каком-либо явлении или факте одновременно складываются на различных уровнях.

Аморфность Нечеткое использование понятий, при котором грамматически правильно построенная речь приобретает расплывчатый характер, ввиду чего мысль остается непонятной окружающим. Различая резонерство и аморфность, можно сказать, что в первом случае непонятно «зачем», а во втором «о чем» больной говорит.

Разорванность — отсутствие связей между отдельными умозаключениями, суждениями и понятиями. В результате этого уловить смысл речи больного не удается. Разорванность встречается в двух вариантах: логическая разорванность — отсутствие логической связи между отдельными компонентами мысли при сохранении ее грамматического строя;


Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 111

Грамматическая разорванность — утрата грамматического строя речи, превращающейся порой в «словесную окрошку» — набор отдельных, не связанных между собой слов (шизофазия).

Симптомы, включенные в эту группу, нередко сменяют друг друга по мере углубления нарушения мотивационного компонента мышления. Последнее в результате все более отрывается от действительности и все менее определяется объективной необходимостью.

Наиболее полно все эти симптомы встречаются при синдромах шизофренического дефекта. Витиеватость и резонерство могут являться индивидуальными особенностями при некоторых формах акцентуаций личности и психопатических синдромах; резонерство нередко имеет место при эпилептической деменции.

Нарушения грамматического строя речи. Имеются следующие варианты. Бессвязность — нарушение логики изложения и грамматического строя речи на фоне помраченного сознания. При этом речь представляет собой набор неоконченных фраз, отдельных слов и словосочетаний, перечисление предметов, попавших в поле непосредственного восприятия больного. Выраженная степень бессвязности называется инкогеренцией. Внешне бессвязность может напоминать разорванность. Последняя всегда наблюдается на фоне формального ясного сознания.

Речевые стереотипии Бессмысленное повторение одних и тех же слов, фраз, речевых оборотов. Вариантами речевых стереотипии являются: персеверации — «застой мысли», при котором первое высказывание, адекватное ситуации или заданному вопросу, затем стереотипно повторяется больным в ответ на другие задаваемые ему вопросы; верби-герации — бессмысленное повторение («нанизывание») отдельных слов или речевых оборотов.

Отмечаются при синдромах шизофренического дефекта, органического и эпилептического слабоумия, афотических синдромах, иногда оглушенности.


112

Глава 2