Книги по психологии

ФУНКЦИОНАЛЬНО - вЛОКАЛИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОЛОГИИ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
О - ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

8.1. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АСИММЕТРИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

В отличие от диагностики неврологических синдромов, возможности межполушарной топической диагностики психопатологических синдромов весьма ограничены. Большинство психопатологических феноменов обусловлено патологическим ответом всего мозга. Вместе с тем, существует функциональная асимметрия мозга (ФАМ), что отражается на психопатологии, имеет значение не только для диагностики, но и для исследования компенсаторных и восстановительных процессов в целях разработки коррекции нарушенных психических функций и выбора лечебной тактики.

Методологической основой теории ФАМ являются современные представления о зеркальной симметрии, нарушения симметрии правого и левого в природе. Не вызывает сомнений очевидная правомерность различения моторной, сенсорной, психической (а следовательно, и психопатологической) асимметрии человека, а также выделения индивидуального профиля асимметрии головного мозга. Под профилем ассим-метрии последнего понимается присущее каждому данному субъекту определенное сочетание функциональных асиммет -


Функционально-локализационные аспекты...

307

Рий. Изучение ФАМ доказывает, что целостная психика предполагается тем более эффективной, чем более асимметричны составляющие ее процессы. Асимметрия последних проявляется только при одновременном и параллельном их осуществлении, возможном лишь при несходном функционировании полушарий мозга в их парной работе во времени.

В левом полушарии Головного мозга локализованы: смысловое восприятие и воспроизведение речи, письмо, самосознание, тонкий двигательный контроль пальцев обеих рук, логическое, абстрактное, аналитическое мышление, арифметический счет, музыкальная композиция, пространство цветов, положительные эмоции. Оно хорошо «понимает» глаголы, «способно» на ложные высказывания.

В правом полушарии Головного мозга локализованы: пространственно-зрительные способности, интуиция, музыка, интонация речи, грубые движения всей руки, целостное восприятие, отрицательные эмоции, юмор. Оно почти не понимает глаголов, абстрактных терминов. Отмечается достоверное повышение процента леворуких среди близнецов, гениев, психотических и слабоумных больных, людей с зависимым поведением.

В то же время представление о наличии четкой специализации психических функций правого и левого полушария мозга в настоящее время находит опровержение. Любая нервно-психическая функция, за исключением двигательной речевой активности, может осуществляться каждым из них. Однако в «неспециализированном» полушарии этот процесс более медленный и менее совершенный (Геодакян В. А., 1997).

В клинической психопатологии и психиатрии важное значение имеет исследование особеностей функциональной ас-симметрии головного мозга, связанной с проявлениями общей психопатологии. При унилатеральной электросудорожной терапии и латеральной фотостимуляции для лечения депрессивных и кататонических синдромов применяется наложение электродов или воздействие светом на недоминантное


308

Глава 6

Полушарие. При наличии галлюцинаторных, депрессивно-параноидных, галлюцинаторно-параноидных и маниакальных синдромов воздействие оказывается на доминантное полушарие. Хорошо известен факт, что припадок, вызванный с недоминантного полушария, приводит к меньшим мнести-ческим нарушениям.

Все более отчетливы перспективы использования знаний о ФАМ в медикаментозном лечении больных. Примером может являться опыт лечения больных с комплексными психомоторными эпилептическими припадками финлепсином и де-пакином. Психомоторные припадки возникают у правшей при расположении очага эпилептической активности в лоб-но-височных отделах левого полушария головного мозга. Эффективность вышеназванных препаратов может быть объяснена тем, что они способствуют нормализации парной работы полушарий, нарушенной из-за дисфункции передних отделов левого полушария. Развитие психохирургии на современном этапе коррелирует с открытиями в области ФАМ и наоборот (Нобелевская премия по медицине 1981 г. была присуждена Р. Сперри за открытие функциональной специализации полушарий головного мозга после изучения больных, подвергшихся операции полной комиссуротомии).

Учение о ФАМ позволило Н. Н.Брагиной и Т. А. Доброхотовой создать таблицу синдромов, возникающих при избирательном поражении правого и левого полушария. Ниже приводятся данные поражения правого и левого полушария головного мозга у правшей (табл. 6)*.

* Брагина Н. Н., Доброхотова Т. А. Функциональная асимметрия человека. М.: Медицина, 1988. 240с.


Функционально-локализационные аспекты...

309

Таблица 6

Клинические особенности психопатологических сиццромов и состояний при избирательном поражении полушарий голошюго мозга у правшей

Синдромы

Клиническая характеристика

Пароксизмальные синдромы при поражении правого полушария

Галлюцинаторный

Ложные восприятия того, чего нет в действительности. Возможны слуховые, обонятельные, вкусовые и другие галлюцинации. Слуховые выражаются в мнимых ритмических звуках — музыкальных мелодиях, природных шумах — пении птиц, шуме моря. Обонятельные и вкусовые галлюцинации, возникающие обычно при поражении глубинных отделов височной доли правого полушария, имеют неприятный, тягостный характер

Дереализационный

Восприятие окружающего мира измененным, лишенным реальности. Возможны при этом разнообразные ощущения этой измененности: иной, чем есть в действительности, окраски мира: болышей, чем привычно по прошлому опыту, яркости света; искажения пространственных очертаний, контуров, размеров, форм предметов (иногда разные по размерам, архитектурному решению дома и другие строения представляются сходными, не различающимися между собой). Крайний вариант дереализации — ощущение обездвиженности, мерт-вости, обеззвученности мира, когда все движущееся (включая окружающих людей) воспринимается больными обездвиженным.


310

Глава б

Продолжение табл. 6

1 «Уже виденного»

1 Мгновенное ощущение, будто сейчас развертывающаяся реальная ситуация «уже пережита», «уже видена», «уже слышана», хотя подобной ситуации в прошлых восприятиях не было.

«Никогда не виденного»

Ощущение, Противоположное предыдущему. Хорошо знакомая, много раз виденная, переживавшаяся ситуация воспринимается как «незнакомая», «никогда не виденная», чуждая.

«Остановка времени»

Мгновенное ощущение, будто время «остановилось». Оно обычно сочетается с крайним вариантом проявления дереализации. Объемные, трехмерные предметы представляются плоскими, двухмерными, цвета — тусклыми. Больной воспринимает себя будто утерявшим связи с внешним миром, окружающими людьми |

«Растягивание времени» -

Ощущение, будто время «растянутое», более долгое, чем привычное больному По Прошлому опыту. Оно иногда сочетается с противоположными (по сравнению с предыдущим феноменом) изменениями восприятия всего мира. Плоское, двухмерное представляется объемным, трехмерным, «живым, движущимся», а серо-белое — цветным. Больной обычно становится расслабленным, благодушным или даже эйфоричным.

«Утеря чувства времени»

Ощущение, раскрываемое больными в других выражениях: «Времени будто нет», «Освободился от гнета времени». Этому всегда сопутствует измененное восприятие всего мира. Предметы и люди кажутся более контрастными, в эмоциональном восприятии больных — «более приятными»


Фуикционально-локализационные аспекты...

311

Продолжение табл. 6

«Замедление времени»

Ощущение, будто время течет более медленно. Восприятие всего мира, ; движений людей и предметов изме-\ Няется. Люди представляются «кукольными, неживыми», их речь — «казен-' ной», лица — «угрюмыми». Больные называют время «замедленным» на основании того, что движения людей воспринимают замедленными.

«Ускорение времени»

Ощущение, противоположное предыдущему. Время представляется текущим более быстро, чем привычное ему по прошлому опыту. Измененным кажется весь окружающий мир и собственное «Я». Мир будто «неестествен», «нереален», люди воспринимаются «суетливые», очень быстро двигающиеся. Больные хуже, чем в обычном состоянии, чувствуют свое тело. С ошибками определяют время суток и длительность событий

«Обратное течение времени»

Ощущение, уточняемое больными в 1 следующих выражениях: «Время течет вниз», «Время идет в обратном нап -

: равлении», «Я иду назад по времени».

; Измененным воспринимается окружающий мир и собственное «Я». Интересна грубая ошибочность воспро - 1 изведения давности уже пережитых событий; секунду-минуту назад сос -

; тоявшиеся события воспринимаются как бывшие «давным-давно».

Ритмическая повторяемость переживаний

Многократное повторение (через рав - I ные промежутки времени) раз виденного или слышанного. Ситуация как реальность уже исчезла, но в L сознании больного она как бы мелькает, переживается снова и снова, 1 будто она еще есть. 1


312

Глава 6

Продолжение табл. 6

Палинопсия

«Визуальная персеверация».Феномен] близок предыдущему. Уже отсутствующая в реальной действительности ситуация как бы задерживается в поле зрения больного. Этот феномен может сочетаться с нарушением левого поля зрения, снижением или утерей топографической памяти. 1

Деперсонализационный синдром

Измененное восприятие собственного «Я» в различных вариантах. Могут восприниматься измененными соматическое или психическое «Я», возможны сочетания того и другого. |

1 Соматическая деперсонализация

Встречается чаще. Иное, чем привычное 1 по прошлому опыту, переживание или ощущение собственного тела или различных его частей. Больной хуже чувствует все тело или только левые его части. При максимальной выраженности им игнорируются (не воспринимаются) левые части тела, чаще рука: больной не пользуется левой рукой, если даже слабость в ней незначительна. Иногда нарушается ощущение целостности тела: оно или отдельные его части «увеличиваются» или «уменьшаются». Возможно ощущение множественности: например, больному представляется, что у него не одна (левая) рука, а несколько левых рук; при этом часто среди них он не различает свою собственную. |

Психическая депресона-лизация

Измененное переживание своего «Я», своей личности, взаимоотношений с окружающими, эмоционального контакта с людьми, больные говорят, что лишаются чувств, теряют контакт со всеми окружающими людьми, употребляя при этом фразы: «Ухожу в другое пространство, а все остаются в этом пространстве», «Я становлюсь посторонним наблюдателем». «Без всяких чувств смотрю на то, что происходит в этом пространстве». |


Функционально-локализационные аспекты...

313

Продолжение табл. 6

Тотальная деперсонализация

Измененное восприятие и соматического, и психического «Я», которые как бы обретаются вновь, когда больной выходит из приступа. Описано одновременное возникновение «чуждости» собственного голоса, «физического расщепления тела на мельчайшие частицы», «расщепления психического «Я», «Все части тела существуют в это время как бы самостоятельно и обладают своим "Я", помимо общего "Я"».

Двухколейность переживаний

Больной продолжает воспринимать окружающую действительность; иногда воспринимается только то, что есть справа. При этом возникает второй поток переживаний в виде непроизвольного оживления, как бы повторного проигрывания в сознании какого-то конкретного отрезка прошедшего времени. В своем сознании больной дан как бы одновременно в двух мирах: в реальном и в том, который был. Содной стороны, он идентифицирует себя с тем, какой он есть сейчас и здесь (в настоящем времени и пространстве), а с другой — тем, каким был в конкретном отрезке прошедшего времени.

«Вспышка пережитого»

Состояние, впадая в которое, больной перестает воспринимать то, что есть в действительности (в реальном времени и пространстве), и как бы возвращается в какой-то отрезок прошедшего времени. В его сознании вновь проигрываются все события, которые были в прошлом, и переживаются они в их истинной последовательности. Больной воспринимает себя таким, каким был тогда.


314

Глава 6

Продолжение табл. 6

I Онейроид

Кратковременное преходящее оней-роидное состояние. Больной перестает воспринимать себя и окружающий мир такими, какие они есть в реальном времени и пространстве. В его I сознании иной, нереальный мир, чаще мир фантастических событий (полеты в космос, встреча с инопланетянами). В ретроспективном (после выхода из приступа) описании больного иной мир выглядит лишенным пространственно-временных опор. В момент переживания онейроида он часто испытывает ощущение невесомости, близкое к «гравитационным иллюзиям», описанным как субъективное переживание изменения массы собственного тела, что объясняется активизацией в коре головного мозга тех энграмм, в которых запечатлен приобретенный опыт субъективных ощущений при кратковременных изменениях весомости тела

Эмоционально-аффективные нарушения

Возможны три варианта нарушений:

1) приступы тоски, страха или ужаса (при височной локализации поражения), сочетающиеся с висцерове-гетативными расстройствами, обонятельными и слуховыми галлюцинациями;

2) эйфория с расслабленностью (при поражении теменно-затылочных отделов);

3) состояние безэмоциональности — преходящего перерьгоа аффективного тонуса (при височно-теменно-за-тылочном поражении), сочетающееся часто с явлениями деперсонализации и дереализации.


Функционально-локализационные аспекты...

315

Продолжение табл. 6

Пароксизмальные синдромы при поражении левого полушария

Галлюцинаторный

1 Наиболее часто — слуховые (словесные) галлюцинации. Больные слышат голоса, окликающие их по имени или сообщающие что-либо. Галлюцинации могут быть множественными: больной слышит сразу много голосов, не может разобрать того, о чем говорится

Афезии

Преходящие (моторные, сенсорные, амнестические) афазии, внезапно на - 1 ступающие и быстро обрывающиеся. 1 Такие преходящие нарушения речи в 1 момент приступа возникают еще в тот момент, когда вне пароксизмов не на - 1 блюдается никаких изменений речи.

Нарушения мышления

Чаще — два противоположных друг 1 другу состояния:

1) «провалы мыслей» — ощущение 1 пустоты в голове, будто «прекратилось 1 образование мыслей». Внешне в мо - 1 мент приступа больной выглядит тре - 1 вожным, растерянным, на лице — вы - 1 ражение недоумения; 1 2) «насильственные мысли», «наплы - 1 вы мыслей», «вихрь мысл ей»—ошуще - 1 ние внезапного появления в сознании мыслей, не связанных но содержанию I с текущей мыслительной деятельностью; иногда стремительно, «как молния», появляется множество мыслей, 1 «мешающих друг другу», «от этих мыслей пухнет голова»; ни одна мысль не 1 завершается, не имеет законченного 1 содержания; переживаются они с от - 1 тенком тягостности, насильственно-сти, непроизвольности — невозмож - 1 ности освободиться от них до тех пор, пока не закончится приступ I


316

Глава 6

Продолжение табл. 6

(Нарушения памяти

Возможны два крайних варианта:

1) «провал воспоминаний» — беспомощность, несостоятельность вспомнить нужные слова, имена близких, даже свой возраст, место работы; сопровождается растерянностью, тревогой;

2) «насильственное воспоминание» — мучительно тягостное ощущение необходимости что-то вспомнить, но при этом остается недостижимым осознание того, что именно это состояние сочетается с тревожным ощущением, опасениями того, что с ним что-то «должно случиться». J

I Абсанс

Выключение больного из сознательной пси - 1 хической деятельности, которой он был занят до приступа. Поза, в которой застал больного приступ, сохраняется. Все признаки внимания в его облике исчезают: взгляд становится неподвижным, лицо — «каменным». Длится приступ мгновение, и собеседник может принять вынужденную паузу за естественную. Сам же больной не помнит о случившемся; как правило, наступает полная амнезия. Долгое время приступы могут не замечаться самим больным и окружающими. Становятся очевидными по мере их усложнения за счет добавления речевых и других феноменов. |

I Психомоторные припадки

Длятся минуты, часы, редко — несколько 1 дней. Больной продолжает быть активным. Совершает разнообразные действия, иногда — сложную и последовательную психомоторную деятельность. От сумеречных состояний сознания эти припадки отличаются малой целесообразностью и меньшей последовательностью действий: больные бросаются куда-то бежать, начинают сдвигать с места чрезвычайно тяжелые предметы. Поступки и действия сопровождаются выкриками, обычно лишенными смысла. Поведение становится упорядоченным лишь по выходе из приступа, после которого наступает полная амнезия.


Функционально-локализационные аспекты... 317

Продолжение табл. 6

Сумеречное расстройство сознания

Внезапно наступающее и вдруг обрывающееся состояние измененного сознания, для которого характерна реализация сложной последовательной 1 психомоторной деятельности, заканчивающейся социально значимым результатом, а также полная амнезия. Условно различаются два варианта:

1) будучи в сумеречном состоянии сознания, больные продолжают реализовать ту программу, которая была в сознании до этого;

2) при сумеречном состоянии сознания, больные совершают дейст - I вия и поступки, никогда не входившие в их намерения, чуждые их личностным установкам; эти действия обычно определяются психопатологическими переживаниями — галлюцинаторными, бредовыми, возника - 1 ющими вместе с наступлением изме - 1 ненного состояния сознания.

Первый вариант совпадает с состоянием, известным как амбулаторный автоматизм. При втором варианте возможно возникновение злобы, раздражения, гнева, агрессивности. 1

Синдром эмоциональных, аффективных нарушений

Многие из перечисленных выше па-роксизмальных состояний (преходящие афазии, насильственные мысли и воспоминания и т. д.), как правило, сопровождаются аффектом тревоги, растерянности. Возможны самостоятельные пароксизмы, во время которых больные переживают аффект тревоги: становятся суетливыми, двигательно беспокойными, нетерпеливыми. Выражают опасения: «Что-то со мной должно случиться». Эти опасения всегда связаны с будущим.


318

Глава 6

Продолжение табл. 6

I Непарокеизмальные синдромы при поражении правого полушария

1 Конфабуляторная спутанность

1 ,г

Нарушение сознания, при котором больной дезориентирован в пространстве и во времени так, что реальную действительность воспринимает как прошлое. Это выражается в обильных конфабуляциях: как случившиеся только что (в стационаре). Он называет события, бывшие когда-то в прошлом и в каком-либо другом месте (на работе, дома и т. д.). Больной ничего из происходящего не запоминает. Может быть двигательно беспокойным. Слова «здесь» и «теперь» для него лишаются смысла.

Корсаковский синдром

В состав синдрома обязательно входят дезориентировка в пространстве и во времени. Иногда больной дезориентирован и относительно собственной личности: амнезии — фиксационная, ретро-антероградная; конфабуляции (в ответ на вопрос, например, о том, чем занимался утром больной, может назвать событие, имевшее место много лет назад); ложные узнавания (в окружающих больной «узнает» своих родных, близких и называет их имена): эмоционально-личностные изменения (больные расслабленны, благодушны или даже эйфоричны, многоречивы, обнаруживают анозогнозию и при очевидной полной беспомощности сами себя считают здоровыми); расстройства восприятия пространства и времени (так, утром больной может сказать, что уже вечер, ошибается в сторону удлинения и в определении длительности событий). Этот синдром часто сочетается с левосторонними гемипарезом, геми-анестезией, гемианопсией, а также игнорированием левого пространства.


Функционально-локализационные аспекты...

319

Продолжение табл. 6

Левосторонняя пространственная агнозия

Прекращение восприятия (игнорирование) больным событий, которые происходят слева от него. Игнорируются все стимулы: зрительные, слуховые, тактильные. Больной плохо чувствует свое тело или вовсе его не воспринимает, чаще это относится к левым частям, особенно к левой руке. Игнорируется левая часть текста при чтении, левая часть бумаги при рисовании и т. д. Больной эйфоричен, расслаблен, обнаруживается анозогнозия. |

Тоскливая депрессия

Тоска, двигательная и идеаторная заторможенность. Такая триада симптомов возникает обычно при поражении височного отдела правого полушария. Больной малоподвижен, говорит тихо, медленно; на лице застывает одно выражение. |

Псевдологический синдром

Тенденция у больного упоминать или даже подробно описывать как случившиеся события, в действительности не имевшие места. Какправило, изтакихпсевдо-логическихвысказываний он не извлекает никакой выгоды. Больной обычно многоречив, благодушен, быстро вступает в контакт с окружающими людьми.

Эмоционально-личностные изменения

Наиболее часто и ярко — тенденция к преобладанию благодушного или эйфо-рического настроения, неадекватного состоянию больного, его тяжести. Снижается критика. Нередко неосознавание и отрицание своего заболевания, болезненности состояния — анозогнозия. Иногда эйфория в выраженной степени сочетается с двигательной активностью вплоть до расторможенности: больные веселы, многоречивы, подвижны, хотя могут обнаруживать левостороннюю ге-миплегию, слепоту и другие признаки глубокой несостоятельности. _______


320

Глава 6

Продолжение табл. 6

Расстройства сна и сновидений

Часто — увеличение числа сновидений: «Впечатление такое, будто всю ночь вижу сны». Иногда возникают цветные сновидения. Больной нередко отмечает, что ему бывает трудно отличитьто, что было во сне, от того, что происходило в действительности. У некоторых больных отмечается стереотипное повторение одного и того же сна; просыпаясь утром каждого дня, больные рассказывают, что видели «тот же сон в той же последовательности».

Периодический психоз

Напоминает маниакально-депрессивный психоз, где периодически повторяются состояния, напоминающие гипоманиакальное и депрессивное. Отличаются они большей выраженностью не собственно эмоционального компонента, а общей активности: при «хороших» состояниях больные повышенно активны, продуктивны, мало спят; при плохих состояниях — чувствуют вялость, сонливость, пассивность, утомляемость.

Непароксизмальные синдромы при поражении левого полушария

Дисмнестический синдром

Основное — ослабление словесной (вербальной) памяти. Больной забывает слова, имена, номера телефонов, действия, намерения и т. д. Забывание не доходит до степени невозможности воспроизведения нужной информации. У больного есть понимание дефекта и активное стремление к компенсации. Он заводит записные книжки, записывает все, что подлежит запоминанию.

Тревожная депрессия

Тревога и двигательное беспокойство, растерянность. Больной находится как бы в беспрерывных поисках двигательного покоя: меняет положение, встает, садится и вновь поднимается. Вздыхает, недоуменно озирается по сторонам, вглядывается в лицо собеседника. Высказывает опасения, что с ним что-то должно случиться.


Функционально-локашзационные аспекты...

321

Продолжение табл. 6

1 Бредовый синдром

Основное - нарушение мышления с ошиб-1 ками суждения, не поддающимися коррекции. Больной становится все более недоверчивым, тревожным. Подозревает окружающих в недоброжелательном к нему отношении, намерении нанести ему вред (отравить, изуродовать, плохо на него воздействовать). Внешне больной напряжен. Иногда отказывается от еды, лекарств. |

1 Изменения речи

Еще до проявления афазий может быть ] речевая аспонтанностьс отсутствием побуждений к речевой деятельности или все более частыми становятся оговорки, когда больной одно слово заменяет другим и сам этого не замечает. Речьстановит-ся односложной, все менее развернутой. |

1 Расстройства сна и сновидений

Урежение сновидений. Иногда больной отмечает исчезновение сновидений как одного из признаков изменений его сна и сновидений. J

1 Эмоционально-личностные изменения

При поражении лобных отделов больной 1 все менее инициативен, аспонтанен, височных — все более тревожен, напряжен, растерян; наступает как бы повышение бдительности, больной постоянно мобилизован. При поражении задних отделов левого полушария обычно преобладает страдальческий оттенок в настроении больных. |