Книги по психологии

МАТЕРИНСТВО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЖЕНЩИН: КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Периодика - Вестник психотерапии

Е. Д. Афанасьева

Российский государственный педагогический университет им. А. И. Герцена,

Санкт-Петербург

Введение

В настоящее время заболевание ВИЧ/СПИД является одной из акту-альных проблем здравоохранения, что обусловлено высокой распростра-ненностью, низкой излечимостью заболевания, социальными последст-виями и рисками, связанными с инфицированием. В Российской Федера-ции, по данным Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИ-Дом, к концу 2009 г. официально зарегистрировано 474,6 тысяч случаев ВИЧ-инфекции [11]. Наблюдается эпидемиологический подъем заболевае-мости среди женщин и тенденция к увеличению частоты и доли полового пути передачи ВИЧ [5, 11]. Использование антиретровирусной (АРВ) те-рапии позволяет существенно увеличить продолжительность и улучшить качество жизни ВИЧ-инфицированных лиц [5, 14, 18].

Современные методы снижения вертикальной передачи ВИЧ эффек-тивно предупреждают заражение детей ВИЧ-инфекцией, позволяя снизить риск для ребенка до 1–2 % [1, 14]. В связи с этим отмечается, что женщи-ны, инфицированные ВИЧ, ранее преимущественно отказывались заводить ребенка, а в последние годы чаще планируют беременность и рожают де-тей [1, 27]. Перечисленные условия указывают на актуальность вопроса естественного продолжения жизненного цикла женщин, рождения и вос-питания детей в условиях хронического заболевания, требующего лечения.

Несмотря на то что период младенческого и раннего возраста ребен-ка является чрезвычайно важным для становления материнского отноше-ния [19] и мать играет определяющую роль в формировании базовых обра-зований личности ребенка [3, 4, 13, 16], изучению адаптации к материнст-ву ВИЧ-инфицированных женщин в научных исследованиях уделяется не-достаточно внимания.

Большинство отечественных исследований посвящены вопросам профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку, обследования и уста-новления факта ВИЧ-инфекции у ребенка [1, 5, 18]. Российскими специа-листами были изучены мотивы принятия решения о сохранении беремен-ности [6], особенности эмоциональной сферы ВИЧ-инфицированных жен-щин в период беременности [8], закономерности формирования здоровья их детей [9].

Зарубежные исследователи особое внимание уделяют сложностям переживания женщинами известия о болезни в период беременности [22], влиянию других источников стресса [21, 24], факторам приверженности матерей к лечению [25], эмоциональному реагированию матерей на дли-тельную неопределенность статуса ребенка (по ВИЧ) [26], проблемам вос-питания ВИЧ-инфицированными матерями детей дошкольного и школьно-го возраста [24].

При этом отсутствуют работы, посвященные целостному описанию процесса адаптации ВИЧ-инфицированных женщин к материнству с уче-том трансформации системы отношений в условиях болезни. В большин-стве исследований констатируется пониженное качество жизни ВИЧ-инфицированных матерей, повышенный риск психиатрической коморбид-ности, социальной фрустрированности, психического дистресса в связи с материнством, но недостаточно изучена специфика их функционирования в роли матери, что имеет непосредственное значение для прогноза психи-ческого развития их детей и задач раннего вмешательства.

Уточнение особенности взаимодействия ВИЧ-инфицированных ма-терей с детьми, влияния актуального эмоционального статуса, личностных особенностей и болезни на материнское отношение позволило бы обосно-вать направления психологического сопровождения ВИЧ-инфицирован-ных женщин на начальных этапах материнства.

Изложенное выше определило цель исследования: анализ особенно-стей психической адаптации ВИЧ-инфицированных женщин к рождению ребенка в связи с задачей обоснования психологического сопровождения на послеродовом этапе.

Материалы и методы

В рамках комплексного медико-психологического исследования бы-ло обследовано 135 матерей в возрасте от 18 до 36 лет. 1-ю группу соста-вили 93 ВИЧ-инфицированные матери, воспитывающие детей в возрасте до 2 лет, состоящие на амбулаторном наблюдении в Санкт-Петербургском центре по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболе-ваниями. 2-ю (контрольную) группу составили 42 условно здоровые жен-щины, воспитывающие детей в возрасте до 2 лет; их дети наблюдаются в детской поликлинике.

Исследование проводилось с информированного согласия матерей, индивидуально. Применялись клинико-психологический метод (психоди-агностическая беседа, наблюдение за взаимодействием матери и ребенка в ситуациях отношений во время прогулки, кормления и других видов со-вместной деятельности, изучение медицинских карт ВИЧ-инфицированных матерей) и экспериментально-психологический метод:

– «Интегративный тест тревожности» (ИТТ) [2], шкала депрессии А. Бека [10] для оценки выраженности эмоциональных нарушений;

– модифицированная проективная методика «Незаконченные пред-ложения», «Методика для исследования типа отношения к болезни» (ТО-БОЛ) для изучения особенностей системы отношений личности [17];

– опросник PARI Schaefer E. S. (адаптирована Т. В. Нещерет) для оценки родительских установок [20];

– опросник SF-36 для исследования качества жизни [7].

Для статистической обработки данных использовались: методики описательной статистики; непараметрические критерии Манна – Уитни, Хи-квадрат, угловое преобразование Фишера для сопоставления групп по выраженности и частоте встречаемости отдельных признаков. Для стати-стического анализа использовался пакет прикладной программы SPSS (версия 17). В таблицах представлены средние арифметические величины и среднее квадратическое отклонение средней величины (M ± σ).

Результаты

По данным беседы и изучения социального анамнеза ВИЧ-инфици-рованные женщины имеют более низкий уровень образования, реже рабо-тают до беременности, чаще являются незамужними и занимают более низкое социально-экономическое положение, чем условно здоровые жен-щины. Большая часть ВИЧ-инфицированных женщин узнали о своем ди-агнозе до периода беременности.

По результатам анализа медицинских карт 60,8 % ВИЧ-инфици-рованных женщин имеют III субклиническую стадию развития заболева-ния, у остальных 39,2 % женщин – IV стадия развития вторичных заболе-ваний. В 4 случаях женщины не получали АРВ-терапию в период бере-менности с целью профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку.

Периоды адаптации к материнству

Под психической адаптацией к материнству понимается процесс формирования отношений личности женщины в системе «мать - ребенок», обеспечивающих оптимальное поведение матери во взаимодействии с ребенком.

Выделение форм общения детей со взрослыми М. И. Лисиной [13] и описание этапов взаимодействия матери с ребенком [19] позволили рас­сматривать возраст детей как стаж активного материнства женщин. Были выделены периоды адаптации к материнству и проведено сравнение пси­хологических проявлений ВИЧ-инфицированных женщин (1-я группа) с группой условно здоровых матерей (2-я группа).

1. Начальный период (до 2 мес). Происходит освоение операциональ­ного элемента ухода за ребенком, формирование окончательного содержа­ния потребности в материнстве и заботе о ребенке. Отличительной особен­ностью ВИЧ-инфицированных матерей является ухудшение самочувствия, повышенная конфликтность к материнству и своей матери. Родительские ус­тановки отличаются излишней концентрацией на ребенке, по сравнению с условно здоровыми матерями, имеющими детей того же возраста (табл. 1).

Таблица 1 Психологические особенности женщин на начальном этапе Адаптации к материнству, балл

Параметр

Группа

P1–2 <

1-я

2-я

Качество жизни (по опроснику SF-36)

Cамочувствие 52,0 ± 18,2

60,8 ± 17,6

0,050

Внутриличностные конфликты (по методике «Незаконченные предложения»)

Отношение к материнству

1,5 ± 1,1

0,3 ± 0,5

0,006

Нереализованные возможности

1,6 ± 0,8

0,3 ± 0,4

0,001

Страхи и опасения

2,4 ± 0,8

1,4 ± 0,8

0,006

Отношение к друзьям

0,8 ± 0,9

0,1 ± 0,2

0,022

Отношение к семье

1,8 ± 1,2

0,7 ± 0,5

0,008

Отношение к образу жизни

1,9 ± 0,8

0,6 ± 0,8

0,004

Отношение к матери

1,9 ± 1,4

0,8 ± 1,1

0,049

Чувство вины

2,4 ± 1,1

0,7 ± 0,8

0,002

Родительские установки (по методике PARI)

Подавление воли ребенка

15,2 ± 1,5

13,9 ± 1,9

0,033

Стремление ускорить развитие ребенка

13,1 ± 2,4

10,8 ± 1,6

0,031

2. Период эмоционального общения (от 2 до 6 мес). Происходит формирование адекватной реакции на проявления ребенка, личностное эмо­циональное включение во взаимодействие с ребенком. Отличительной осо­бенностью ВИЧ-инфицированных матерей является низкое качество жизни, актуализация внутриличностных противоречий, связанных с отношением к мужу. В родительской позиции отмечается нарушение семейного функцио­нирования (табл. 2).

Таблица 2 Психологические особенности женщин на этапе Эмоционального общения с ребенком, балл

Параметр

Группа

P1–2 <

1-я 2-я

Качество жизни (по опроснику SF-36)

Физическая активность

83,0 ± 17,5

97,6 ± 3,1

0,027

Боль

64,8 ± 26,8

87,1 ± 15,2

0,044

Оценка здоровья

48,1 ± 22,7

76,1 ± 9,4

0,005

Роль эмоциональных проблем в огра­ничении жизнедеятельности

57,9 ± 31,6

81,6 ± 16,9

0,042

Внутриличностные конфликты (по методике «Незаконченные предложения»)

Страхи и опасения

2,6 ± 0,5

1,6 ± 1,1

0,036

Отношение к прошлому

1,5 ± 0,8

0,2 ± 0,5

0,003

Отношение к мужу (отцу ребенка)

2,4 ± 1,1

1,0 ± 0,7

0,017

Отношение к семье

1,8 ± 1,3

0,4 ± 0,6

0,020

Отношение к образу жизни

2,1 ± 1,2

0,8 ± 0,8

0,042

Чувство вины

2,7 ± 0,7

1,0 ± 0,7

0,001

Родительские установки (по методике PARI)

Несамостоятельность матери

15,2 ± 2,0

11,9 ± 3,9

0,036

Супружеские конфликты

14,3 ± 2,2

12,0 ± 1,9

0,036

3. Период ситуативно-делового общения и довербальной коммуни­кации ребенка (от 6 мес до года). Происходит обеспечение привязанности и включение матери в предметно-манипулятивную деятельность ребенка.

ВИЧ-положительные матери данного периода адаптации отличаются внутриличностыми конфликтами и крайностью родительских установок, связанных с излишней концентрацией на ребенке и эмоциональной дистан­цией (табл. 3).

Таблица 3 Психологические особенности женщин на этапе ситуативно-делового общения и довербальной коммуникации ребенка, балл

Параметр

Группа

P1-2 <

1-я 2-я

Внутриличностные конфликты (по методике «Незаконченные предложения»)

Отношение к материнству

1,2 ± 1,0

0,5 ± 0,7

0,023

Страхи и опасения

2,5 ± 1,0

1,4 ± 0,9

0,008

Отношение к прошлому

1,6 ± 1,0

1,0 ± 0,8

0,043

Отношение к образу жизни

2,0 ± 1,0

1,0 ± 1,0

0,015

Чувство вины

2,4 ± 0,8

1,2 ± 1,2

0,008

Родительские установки (по методике PARI)

Раздражительность

12,9 ± 2,1

10,8 ± 2,2

0,035

Чрезмерная забота

14,1 ± 2,5

11,7 ± 1,7

0,008

Зависимость ребенка от матери

14,7 ± 2,2

12,8 ± 1,9

0,048

4. Период ситуативно-делового общения и вербальной коммуника­ции ребенка (от 1 года до 2 лет). Происходит включение в деятельность ре­бенка, организация его активности, развитие интереса к внутренней субъек­тивной жизни ребенка, без ущемления собственных интересов, которые ста­новятся более явными. Отличительной особенностью ВИЧ-положительных матерей на данном этапе является низкая физическая активность, внутри-личностная конфликтность, включая область отношения к ребенку, край­ность родительских установок и отрицательное отношение к исполняемой семейной роли (табл. 4).

Результаты, полученные на основе небольшого объема выборки, по­зволяют рассмотреть особенности адаптации ВИЧ-инфицированных жен­щин к материнству на разных периодах, в рамках тенденций. Низкое каче­ство жизни отличает ВИЧ-инфицированных женщин со стажем материнст­ва от 2 до 6 мес в период эмоционального общения с ребенком. Во всех пе­риодах адаптации отмечается высокая внутриличностная конфликтность, в содержание которой включается ребенок на этапе ситуативно-делового общения, у женщин со стажем материнства от 1 года до 2 лет. Крайности родительских установок по отношению к ребенку и отрицательная оцен­ка семейной роли отмечаются после 6 месяцев активного материнства.

Таблица 4 Психологические особенности женщин на этапе ситуативно-делового Общения и вербальной коммуникации ребенка, балл

Параметр

Группа

P1–2 <

1-я

2-я

Качество жизни (по опроснику S

F-36)

96,9 ± 3,5 онченные пр

Физическая активность 82,7 ± 14,6

0,013

Внутриличностные конфликты (по методике «Незак

Едложения»)

Нереализованные возможности

0,8 ± 1,0

0,8 ± 0,7

0,006

Отношение к ребенку

1,1 ± 0,8

0,2 ± 0,4

0,002

Отношение к семье

1,5 ± 1,2

0,5 ± 0,8

0,013

Отношение к образу жизни

1,8 ± 1,0

0,7 ± 0,9

0,005

Отношение к матери

1,8 ± 1,4

0,5 ± 0,5

0,005

Чувство вины

2,7 ± 0,8

1,4 ± 0,8

0,001

Родительские установки (по методике PARI)

Излишняя строгость

13,4 ± 3,9

10,5 ± 2,2

0,023

Стремление ускорить развитие ребенка

11,5 ± 2,6

9,3 ± 1,8

0,030

Безучастность мужа

14,0 ± 2,4

11,5 ± 2,0

0,009

Неудовлетворенность ролью в семье

13,4 ± 2,8

10,2 ± 1,9

0,004

Отзывчивость матери к потребностям ребенка Как индикатор психологической адаптации к материнству

В настоящем исследовании в качестве индикатора адаптации к мате­ринству рассматривается характер отзывчивости матери на поведение ре­бенка, в частности реагирование на плач. Поскольку плач выражает по­требности ребенка, являясь сигналом о неблагополучии [12, 19], диффе­ренциация интонаций плача возможна только при наличии между матерью и ребенком тесной эмоциональной связи [15]. Под отзывчивостью на пове­дение ребенка понимается адекватная активность матери, направленная на удовлетворение его потребностей.

Характер поведенческой реакции матери на плач определялся в про­цессе беседы и наблюдения за ее взаимодействием с ребенком, а также по результатам применения методики «Незаконченные предложения».

На основании указанных данных в объединенной выборке здоровых и ВИЧ-инфицированных женщин были выделены следующие подгруппы матерей:

• А – Отзывчивые на потребностям ребенка матери (36,9 %) отме-чают, что ребенок без причины не плачет, обычно сразу понимают причи-ну дискомфорта, в ответ стараются удовлетворить потребности ребенка.

• Б – Недостаточно отзывчивые на потребностям ребенка матери (63,1 %) ссылаются на то, что не сразу понимают, почему плачет ребенок, не различают его интонацию.

Поведенческая реакция женщин на плач ребенка в этой группе:

– удовлетворяющая потребности ребенка (матери пытаются выяс-нить причину плача, берут ребенка на руки, стараются успокоить его и устранить дискомфорт);

– отвергающая потребности ребенка (не понимают, почему ребенок плачет, в ответ испытывают раздражение, начинают кричать или интен-сивно качать ребенка);

– игнорирующая потребности ребенка (оправдываются тем, что ре-бенок часто плачет «назло», «капризничает», не берут на руки ребенка, так как считают, что этим избалуют его, стараются не реагировать или уйти в другую комнату).

В табл. 5 представлены результаты распределения матерей с разной чувствительностью к детскому плачу и внимательностью к потребностям ребенка. Как следует из табл. 1, чувствительность матери к дискомфорту, дифференцирование интонации плача и удовлетворение потребностей ре-бенка отмечается у ВИЧ-инфицированных женщин (1-я группа) достовер-но реже, чем у условно здоровых (2-я группа) (р = 0,01). Кроме того, по данным проективной методики «Незаконченные предложения» ВИЧ-инфицированные женщины, недостаточно отзывчивые к ребенку, отлича-лись использованием грубых определений: «орет», «скулит», «хнычет», что указывает на враждебную эмоциональную реакцию.

Таблица 5 Распределение обследованных женщин по отношению К потребностям ребенка, %

Группа / подгруп-па

А

Б

Удовлетворяю-щие потребности

Удовлетворяю-щие потребности

Отвергающие по-требности ребенка

Игнорирующие потребности

1-я

29,5

45,5

12,5

12,5

2-я

52,4

35,7

7,1

4,8

Отзывчивость к потребностям ребенка и отношение к материнству у ВИЧ-инфицированных женщин Статистический анализ клинико-психологических характеристик, в разной мере отзывчивых ВИЧ-инфицированных матерей, позволил вы-явить ряд различий (см. табл. 6).

Таблица 6 Отношение к ребенку и материнству у ВИЧ-инфицированных матерей, %

Параметр

Подгруппа

РА–Б <

А Б

Отношение к материнству

Отношение к себе в пе-риод беременности

Положительное

92,4

62,9

0,018

Нейтральное

3,8

29

Отрицательное

3,8

8,1

Дефицит ресурсов для повышения успешности собственного материн-ства

Время, материаль-ные ценности

53,8

37,1

0,024

Личностные качест-ва

23,1

32,3

Поддержка семей-ного окружения

7,7

9,7

Опыт, знания

15,4

17,7

«Всего достаточно»

0

3,2

Внутренняя конфликтность по отношению к материнству, балл

0,8 ± 1,0

1,5 ± 1,1

0,007

Неудовлетворенность занимаемой ролью в семье, балл

12,0 ± 2,4

13,6 ± 2,9

0,034

Отношение к ребенку

Субъективная оценка сложностей в общении с ребенком

Сложности отсутст-вуют

80,8

54,8

0,026

Существуют вопро-сы

19,2

25,8

Присутствуют мно-гочисленные слож-ности

0

19,4

Воспитательные уста-новки

Сформированы

53,9

24,2

0,024

Формируются

30,8

30,6

Неопределенные

11,5

37,1

Не сформированы

3,8

8,1

Планы на будущее ре-бенка

Конкретные

61,6

38,7

0,034

Сознательно не пла-нируется

30,8

22,6

Расплывчатые, не соответствующие реальности

3,8

27,4

Отсутствуют

3,8

11,3

Параметр

Подгруппа

РА–Б <

А

Б

Конфликтное отношение к ребенку, балл

0,5 ± 0,7

1,0 ± 0,8

0,013

Излишняя строгость родительских установок, балл

11,5 ± 2,3 13,6 ± 3,0

0,003

Взаимодействие матери с ребенком

Использование особо интонированной «дет-ской речи»

Явно выражено

80,8

39,6

0,002

Неявно выражено

19,2

49,1

Отсутствует

0

11,3

Реагирование на дис-комфорт ребенка (плач)

Явно выражено

96,2

49

0,000

Неявно выражено

3,8

47,2

Отсутствует

0

3,8

Проявление раздраже-ния, враждебности по отношению к ребенку

Явно выражено

0

5,6

0,034

Неявно выражено

11,5

34,0

Отсутствует

88,5

60,4

Комментирование со-стояния, настроения, действий ребенка для него самого

Явно выражено

65,4

30,2

0,002

Неявно выражено

34,6

45,3

Отсутствует

0

24,5

Увлечение ребенка взаимодействием

Явно выражено

84,6

49,1

0,007

Неявно выражено

15,4

37,7

Отсутствует

0

13,2

Расширение вокализа-ций и действий ребенка в обучающим стиле

Явно выражено

57,7

22,6

0,005

Неявно выражено

38,5

56,6

Отсутствует

3,8

20,8

Поощрение независи-мого исследования ре-бенком окружающей среды

Явно выражено

80,8

41,5

0,003

Не явно выражено

19,2

47,2

Отсутствует

0

11,3

Реакция на все инициа-тивы, сигналы ребенка

Явно выражено

88,5

50,9

0,004

Неявно выражено

11,5

39,7

Отсутствует

0

9,4

Использование игру-шек, привлечение вни-мания, включение во взаимодействие

Явно выражено

92,3

66

0,034

Неявно выражено

7,7

30,2

Отсутствует

0

3,8

Положительная оценка, использование ласко-вых обращений к ре-бенку

Явно выражено

80,8

47,1

0,016

Неявно выражено

19,2

49,1

Отсутствует

0

3,8

Доминирование матери во взаимодействии

Явно выражено

3,8

28,3

0,002

Неявно выражено

23,1

37,7

Отсутствует

73,1

34

ВИЧ-инфицированные матери, отзывчивые к сигналам ребенка, удовлетворяющие его потребности (n = 27), отличаются положительным отношением к себе в период беременности («гордилась собой», «берегла себя»). Женщины данной группы среди препятствий к более успешному материнству отмечают неудовлетворительные материальные условия. Для них не характерна внутренняя конфликтность по отношению к материнст-ву, наиболее распространенными высказываниями в связи с исполнением роли матери являются: «Материнство – это… счастье», «Если бы я только захотела… сделала бы своих детей счастливыми и здоровыми», «Если бы я не была матерью, то… стала бы ей», «Думаю, что я как мать… состоя-лась». У женщин выявлена наибольшая удовлетворенность собственной позицией в семье. Матери этой группы отмечают отсутствие сложностей в общении с ребенком, воспитательные стратегии чаще применяются осоз-нанно и систематично. Женщины планируют ближайшее будущее детей, в их родительских установках нет излишней строгости по отношению к ре-бенку. Отсутствует конфликтность переживаний по отношению к ребенку. Типичные высказывания: «Дети – это… радость», «Я и мой ребенок… од-но целое», «Меня беспокоит в моем ребенке… нет такого, когда как», «Мне трудно оставаться спокойной, когда мой ребенок… болеет».

При взаимодействии с ребенком матери этой группы сразу реагиру-ют на дискомфорт и на инициативы ребенка, не испытывают по отноше-нию к нему раздражения. При общении с ребенком ими используется спе-циально интонированная речь, в большинстве случаев с комментариями о состоянии и действиях ребенка, расширением его вокализаций и действий в обучающем стиле. Женщины этой группы чаще используют игрушки, соответствующие возрасту ребенка, и поощряют независимое исследова-ние окружающей среды. В процессе взаимодействия матери преимущест-венно не доминируют и предпочитают положительные оценки в отноше-нии поведения ребенка.

ВИЧ-инфицированные матери, недостаточно отзывчивые к сигна-Лам ребенка (n = 66), в большинстве случаев отмечают, что отношение к себе в период беременности не изменилось, а в некоторых случаях ухуд-шилось («чувствовала себя виноватой», «не нравилась себе»). Среди эле-ментов, недостающих для большей успешности, женщины чаще выделяют личностные особенности («Надо научиться… быть спокойнее, терпели-вее», «Хорошая мать… не должна пить»). Женщины этой группы отлича-ются конфликтным отношением к материнству. Типичными высказыва-ниями являются: «Думаю, что материнство – это… чувствовать большую ответственность», «Если бы как мать я только захотела… я бы ничего не смогла», «Если бы я не была матерью, я бы… закончила плохо», «Думаю, что я как мать… очень неспокойная». ВИЧ-инфицированные женщины этой группы отличаются большей неудовлетворенностью занимаемой ро-лью в семье.

В половине случаев женщины отмечают сложности в общении и взаимодействии с ребенком. Воспитательные стратегии у этой группы ма-терей отличаются неопределенным содержанием («все будет, не как у ме-ня», «будет всегда чем-то занят»). Женщины не планируют ближайшее бу-дущее ребенка, чаще говорят о далеких перспективах («высшее образова-ние», «хорошая работа»). По отношению к ребенку отмечается повышен-ная конфликтность переживаний. Так, наиболее распространенными вы-сказываниями являются: «Дети – это… много забот», «Я и мой ребенок… постоянно вместе», «Меня беспокоит в моем ребенке… повышенная актив-ность», «Мне трудно оставаться спокойной, когда мой ребенок… истерит».

При взаимодействии с ребенком большинство матерей не сразу реа-гируют на дискомфорт ребенка или не реагируют совсем. При этом на дру-гие инициативы ребенка реакция матерей в половине случаев неявно вы-ражена или отсутствует. В части случаев наблюдаются неявно и отчетливо выраженные проявления раздражения по отношению к ребенку. При об-щении с ребенком матери редко используют специально интонированную речь, почти не комментируют состояние и действия ребенка для него само-го, не всегда расширяют вокализации, действия ребенка в обучающем сти-ле. Матери данной группы редко используют игрушки, не всегда сами во-влекаются во взаимодействие с ребенком. Они редко поощряют независи-мое исследование окружающей среды ребенком, дают ему как положи-тельные, так и негативные оценки, в большинстве случаев нерезко или от-четливо доминируют в процессе взаимодействия.

Достоверные различия в контрольной группе (р < 0,05) отражены в табл. 7. В группе условно здоровых матерей различия между подгруппами с разной степенью отзывчивости ребенку касаются преимущественно ожи-даний, оценки собственной успешности в роли матери, а также приорите-тов в уходе за ребенком. Несмотря на критическое отношение к своей спо-собности исполнять материнские функции, условно здоровые женщины, недостаточно восприимчивые к потребностям ребенка, не проявляют на-рушения взаимодействия с ним и негативных родительских установок, что характерно для ВИЧ-инфицированных женщин.

Таким образом, реакция на плач как отражение отзывчивости к ре-бенку наиболее четко дифференцировала подгруппы с разным качеством адаптации к материнству именно среди ВИЧ-инфицированных матерей.

Таблица 7 Отношение к ребенку и материнству у здоровых матерей, %

Параметр

Подгруппа

РА–Б <

А Б

Отношение к материнству

Ожидания по-сле рождения ребенка

Оправдались

86,4

50

0,030

Частично оправдались

13,6

40

Не оправдались

0

10

Самооценка ус-пешности в ро-ли матери

Успешна

77,3

30

0,002

Не во всем успешна

22,7

70

Не успешна

0

0

Отношение к ребенку

Важное в уходе за ребенком

Внимание и любовь к ре-бенку

81,8

45

0,045

Режим и уход

9,1

25

Все вышеперечисленные

9,1

30

Сложности в общении с ре-бенком

Отсутствуют

86,4

30

0,000

Присутствуют вопросы

13,6

25

Присутствуют многочис-ленные сложности

0

45

Воспитатель-ные установки

Сформированы

90,9

55

0,026

Формируются

9,1

35

Не сформированы

0

10

Отсутствуют

0

0

Взаимодействие матери с ребенком

Доминирование матери

Отсутствует

81

47,3

0,048

Не явно выражено

14,3

21,1

Явно выражено

4,7

31,6

Отзывчивость на потребности ребенка

И качество жизни ВИЧ-инфицированных матерей

Достоверные различия между выделенными подгруппами ВИЧ-

Инфицированных матерей отмечаются по характеристикам эмоционально-

Го статуса: для женщин, недостаточно чувствительных к потребностям ре-

Бенка, характерна большая эмоциональная напряженность, сниженный фон настроения. Качество жизни, по субъективным оценкам этих женщин, ниже: они отмечают снижение жизненного тонуса, трудности социального функционирования и эмоциональную неустойчивость, для них более акту-альны болевые симптомы. В отношении к болезни у женщин данной груп-пы менее выражен гармоничный компонент, отражающий тенденцию к трезвой оценке своего состояния и медицинского прогноза, стремление со-действовать успеху лечения. При оценке влияния заболевания на собст-венную жизнь большинство женщин отметили отрицательный характер изменений, который выражается в нарушении отношений с семейным ок-ружением, с мужчинами, влиянием стигматизации со стороны общества и отсутствием интереса к жизни. Женщины же более внимательные к ребен-ку, оценивая влияние заболевания на собственную жизнь, отметили как отрицательные, так и положительные изменения, связанные с трансформа-цией отношения к себе, к здоровью, к жизни. Результаты отражены в табл. 8.

Таблица 8 Клинико-психологические характеристики ВИЧ-инфицированных матерей, %

Параметр

Подгруппа

РА–Б <

А

Б

Преморбидные особенности

Репродуктивное поведение

Отсутствует опыт искусст-венного прерывания бере-менности

42,4

46,8

0,002

Единичный опыт прерыва-ния беременности

42,3

9,7

Два раза прерывалась бе-ременность

3,8

25,8

Более двух раз прерыва-лась беременность

11,5

17,7

Употребление наркотических веществ

Отсутствует опыт упо-требления ПАВ

57,7

24,2

0,002

Присутствует опыт упо-требления ПАВ

42,3

75,8

Клинические особенности

Сопутствую-щие инфекци-онные заболе-вания

Отсутствуют

50

16,1

0,002

Гепатит С

34,6

66,1

Гепатит С и оппортуни-стические инфекции

15,4

16,1

Оппортунистические ин-фекции

0

1,7


Параметр

Подгруппа

РА–Б <



А

Б



Жалобы на самочувствие


Отсутствуют Эпизодически

46,2 34,6

Слабость, упа-док сил

19,2 80,8

Регулярно Подавленность Отсутствуют

15,4 3,8

Эпизодически Регулярно

Отсутствуют Эпизодически

80,8 15,4

Снижение интереса

3,8 69,3 26,9 3,8

Регулярно Беспричинное Отсутствуют

Беспокойство

Эпизодически Регулярно

Боль

Жизнеспособность Социальная активность

Качество жизни, балл

87,6 ± 19,3 62,9 ± 17,7 85,4 ± 13,1

73,6 ± 32,6 69,2 ± 15,8

Роль эмоциональных проблем В ограничении жизнедеятельности Психическое здоровье

Отношение к болезни

42,3 26,9

Субъективная Влияние отсутствует

Оценка влияния

Улучшилось отношение к

Болезни на жизнедеятель-ность

23,2

Себе, более внимательное Отношение к здоровью «Хочется жить»

0

3,8

3,8

0 19,6 ± 16,6

Испортились отношения с Близкими людьми Ухудшилось отношение Окружающих людей Усложнились отношения с Противоположным полом, «Стало грустно жить»

Гармоничный тип отношения к болезни, Балл

Эмоциональный статус, балл

9,0 ± 8,2

3.5 ± 2,2

2.5 ± 2,7

Депрессия

Ситуативная тревожность общая

Эмоциональный дискомфорт в структуре Ситуативной тревожности

21

0,021

32,2

46,8

32,3

0,000

38,7

29

51,6

0,031

29

19,4

21

0,000

30,6

48,4

69,5 ± 28,5

0,007

52,6 ± 19,4

0.032

72,0 ± 20,7

0,007

53,3 ± 36,2

0,032

57,5 ± 16,5

0,004

35,5

0,018

8,1

11,3

21

16,1

4,8

3,2

9,8 ± 14,6

0,011

0,008 0,041 0,005

13,6 ± 8,5 4,8 ± 2,7 4,6 ± 2,6


Среди здоровых матерей (табл. 9) различия между подгруппами с разным уровнем восприимчивости к сигналам ребенка затрагивают суще­ственно меньше параметров качества жизни. Здоровые женщин, недоста­точно сензитивные к сигналам ребенка, испытывают более выраженные ограничения жизнедеятельности в связи с плохим самочувствием, в целом ниже оценивают состояние своего здоровья и более эмоционально лабиль­ны (имеют более высокие показатели эмоционального дискомфорта в структуре личностной тревожности).

Таблица 9 Эмоциональный статус и качество жизни здоровых женщин, балл

Параметр

Подгруппа

Ра-б <

А Б

Качество жизни

Роль физических проблем

В ограничении жизнедеятельности

89,1 ± 22,3

52,8 ± 44,1

0,007

Оценка здоровья

79,7 ± 11,6

66,0 ± 10,2

0,032

Эмоциональный статус

Эмоциональный дискомфорт в структуре личностной тревожности

6,5 ± 1,7

7,3 ± 1,7

0,008

Социальные и клинические факторы формирования отзывчивости К потребностям ребенка у ВИЧ-инфицированных женщин

Сравнение рассматриваемых групп ВИЧ-инфицированных женщин позволяет выявить достоверные различия и описать социальные и клини­ческие факторы, участвующие в формировании отзывчивости к ребенку (см. табл. 8). Группа недостаточно отзывчивых ВИЧ-инфицированных женщин отличается большим числом эпизодов прерывания беременности в анамнезе, в этой группе достоверно больше доля употреблявших наркоти­ческие вещества и имеющих сопутствующие инфекционные заболевания (хотя в целом процент женщин с отягощенным анамнезом высок и в груп­пе отзывчивых матерей).

Достоверных различий по клиническим и социальным характеристи­кам в подгруппах здоровых женщин с разной степенью восприимчивости к потребностям ребенка обнаружено не было.

Обсуждение

Настоящее исследование было направлено на анализ особенностей адаптации ВИЧ-инфицированных женщин к материнству и отзывчивости на сигналы ребенка (реакции на плач и дискомфорт ребенка).

Сравнение с группой условно здоровых женщин позволило выявить особенности адаптации к материнству у ВИЧ-инфицированных женщин. Период становления операционного компонента ухода за ребенком и окончательного формирования потребности в материнстве у ВИЧ-инфици-рованных женщин характерен ухудшением самочувствия и высокой внут-риличностной конфликтностью по отношению к материнству. Этап эмо-ционального общения с ребенком ВИЧ-инфицированных матерей отлича-ется отсутствием удовлетворения семейным функционированием. Период, в котором особенно актуально обеспечение привязанности, связан с фор-мированием крайности родительских установок. Этап, характеризующийся активным включением в деятельность ребенка, связан с внутриличностной конфликтностью по отношению к ребенку.

В структуре адаптации ВИЧ-инфицированных женщин к материнст-ву отмечается реакция нарастания внутреннего напряжения и противоре-чия в ответ на развитие ребенка и изменение его потребностей. При этом отсутствие направленности по отношению к ребенку в первые полгода (женщина больше озабочена собственным самочувствием и семейными взаимоотношениями) приводит к противоречивости родительских устано-вок и внутренней конфликтности по отношению к ребенку при возраста-нии его активности.

В исследовании на основании данных наблюдения, беседы и психо-диагностических тестов установлено, что ВИЧ-инфицированные женщины в целом испытывают большие затруднения, чем здоровые, в дифференци-ровании интонации плача и удовлетворении потребностей ребенка. Однако в этой группе выделялась подгруппа женщин (29,5 %), способных, несмот-ря на болезнь, эффективно заботиться о ребенке, проявляя эмоциональную отзывчивость, чувствительность к сигналам дискомфорта младенца.

Сравнительный анализ социальных и клинических характеристик, эмоционального статуса и качества жизни ВИЧ-инфицированных женщин с разным уровнем отзывчивости на потребности ребенка показал, что дан-ный параметр сопряжен не только с проявлениями отношения к материн-ству и ребенку, но и с комплексом характеристик, отражающих психиче-ский статус и степень удовлетворенности актуальных потребностей самих женщин. В целом данные характеристики можно обобщить как эмоциональные и поведенческие нарушения, сформировавшие сам риск зараже-ния (рискованное репродуктивное поведение, употребление психоактив-ных веществ – ПАВ). Изначально сниженная адаптивность женщин, отра-зившаяся в указанных поведенческих девиациях, определила и проблемы в принятии материнской роли и освоении навыков эффективного взаимодей-ствия с ребенком. Стрессогенность ситуации болезни и материнства ока-зывается для этих женщин труднопреодолимой. При этом признаками на-рушенной адаптации выступают сниженный эмоциональный фон, аффек-тивная напряженность, разнообразные проявления эмоционального и фи-зического дискомфорта, пониженное качество жизни (по самоотчетам). Из беседы, наблюдения и психодиагностической оценки следует также, что исполнение материнских функций становится для этих женщин более фру-стрирующим, чем собственно сам факт болезни, которая, по-видимому, более естественно вписывается в контекст их биографии, отягощенной проблемами наркотизации. Личностный смысл материнства для этих жен-щин носит преимущественно конфликтный характер: попытки положи-тельного осмысления ситуации материнства сочетаются с переживанием фрустрированности и беспомощности в роли матери, восприятие ребенка как спасения и единственного смысла жизни сменяется ощущением тяже-лой ноши и непреодолимого препятствия. Поглощенность женщин собст-венными переживаниями на фоне общей эмоциональной нестабильности приводит к невозможности сосредоточиться на потребностях ребенка, вос-приятию его естественных сигналов дискомфорта как неоправданных пре-тензий на внимание.

Примечательно, что отзывчивость матерей, характер реагирования на дискомфорт ребенка оказались независимыми от социального статуса, что указывает на ведущую роль личностных тенденций в процессе психо-логической адаптации к материнству. Важно, что клиническая характери-стика заболевания, стадия течения ВИЧ-инфекции, прием лекарственной терапии не связаны со способностью женщины эффективно откликаться на потребности ребенка, тогда как сопутствующие инфекционные заболева-ния и оппортунистические инфекции нарушают адаптацию женщин к ма-теринству. Можно предположить, что наличие сопутствующих инфекций сказывается на самочувствии женщин, еще более осложняя для них испол-нение материнских функций. С другой стороны, наличие сопутствующих инфекций может рассматриваться как устойчивый коррелят употребления ПАВ и девиантного репродуктивного поведения, как отмечалось, более распространенных среди женщин с низкой чувствительностью к потребно-стям ребенка.

Среди условно здоровых женщин различия между подгруппами с разной степенью отзывчивости к ребенку оказались менее значительными. Можно предположить, что это объясняется меньшей численностью кон-трольной группы, однако следует также отметить качественное своеобра-зие выявленных различий. У условно здоровых женщин низкая отзывчи-вость на потребности ребенка связана преимущественно с субъективным переживанием недостаточной компетентности в роли матери и не оправ-давшимися ожиданиями, но не с объективно проблемным характером взаимодействия с ребенком. Кроме того, сравнительный анализ позволяет предположить, что в формировании недостаточной отзывчивости здоро-вых женщин большую роль играет повышенная утомляемость и субъек-тивный физический дискомфорт, в то время как у ВИЧ-инфицированных матерей ведущую роль играют эмоциональные нарушения, проявляющие-ся пониженным эмоциональным фоном, эмоциональной несдержанностью, лабильностью, напряженностью.

В целом полученные результаты свидетельствуют о том, что предпо-сылки для проблемного материнского поведения формируются у ВИЧ-инфицированных женщин задолго до беременности и связаны с общим фактором поведенческих девиаций и низкой адаптивностью. Этим факто-ром, по-видимому, определяются и склонность к употреблению ПАВ, и неосторожное репродуктивное поведение, и трудности в исполнении мате-ринских функций. Решение проблемы формирования навыков эффектив-ного взаимодействия с ребенком, таким образом, становится частью общей проблемы дезадаптации данных женщин и невозможно без учета факто-ров, определяющих девиантное поведение и нарушения социального функционирования. Очевидно, что женщины, затрудняющиеся в исполне-нии материнских функций, нуждаются в повышенном внимании специали-стов как психологического, так и медицинского, социально-педагогиче-ского профиля. Усилия специалистов должны быть направлены как на по-мощь в формировании адекватных материнских установок, так и в преодо-лении устойчивых стереотипов, связанных с аддиктивным поведением (даже при отсутствии актуального злоупотребления ПАВ), в коррекции эмоциональных нарушений с учетом их генеза.

Выводы

1. Процесс адаптации ВИЧ-инфицированных женщин к материнству, в соответствии с возрастными потребностями ребенка, отличается внутри-личностной конфликтностью, противоречивостью родительских установок на фоне отрицательной оценки семейного функционирования.

2. Отзывчивость матери на сигналы ребенка, выражающаяся в разли-чении интонации его плача и удовлетворении потребностей, может рас-сматриваться как индикатор качества психологической адаптации ВИЧ-инфицированных женщин к материнству.

3. Для ВИЧ-инфицированных женщин трудности в распознавании сигналов ребенка и конструктивном реагировании на них характерны в большей мере, чем для условно здоровых матерей.

4. У ВИЧ-инфицированных матерей низкая отзывчивость к потреб-ностям ребенка представлена в комплексе других проявлений неэффектив-ного материнского поведения, в то время как у условно здоровых женщин она связана преимущественно с субъективным переживанием недостаточ-ной компетентности в роли матери.

5. ВИЧ-инфицированные матери с низкой отзывчивостью к сигналам ребенка характеризуются эмоциональными нарушениями (сниженным фо-ном настроения, эмоциональной возбудимостью, лабильностью) и пони-женным качеством жизни, преимущественно за счет явлений психологиче-ского дискомфорта.

6. Предпосылки к сложностям во взаимодействии с ребенком у ВИЧ-инфицированных женщин формируются еще до периода беременности, проявляются на протяжении беременности и после рождения ребенка и от-ражают общий фактор психосоциальной дезадаптации.

Литература

1. Беляева В. В. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку / В. В. Беляева, Н. В. Козырина, В. И. Шахгильдян [Электронный ресурс]. – М., 2009 // URL: Http://www. hivrussia. ru/pub/2009/index. shtml (да-та обращения: 15.03.2011 г.).

2. Бизюк А. П. Применение интегративного теста тревожности (ИТТ) : метод. рекомендации / А. П. Бизюк, Л. И. Вассерман, Б. В. Иовлев. – СПб. : Изд-во Психоневрол. ин-та им. В. М. Бехтерева, 2003. –16 с.

3. Боулби Дж. Создание и разрушение эмоциональных связей : пер. с англ. / Дж. Боулби. – 2-е изд. – М. : Акад. проект, 2004. – 232 с.

4. Винникотт Д. В. Маленькие дети и их матери / Д. В. Винникотт. – М. : Класс, 1998. – 123 с.

5. Вирус иммунодефицита человека – медицина / под ред.: Н. А. Бе-лякова, А. Г. Рахмановой. – СПб. : Балт. мед. образоват. центр, 2010. – 752 с.

6. Докучаева С. Е. Эпидемиологическое значение социальных и пси-хоэмоциональных факторов в вертикальной передачи ВИЧ-инфекции : ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук / Докучаева С. Е. ; [Рос. науч.-исслед. проти-вочум. ин-т «Микроб»]. – Саратов, 2005. – 24 c.

7. Евдокимов В. И. Качество жизни: оценка и системный анализ / В. И. Евдокимов, И. Э. Есауленко, О. И. Губина. – Воронеж : Истоки, 2007. – 242 с.

8. Жданова Т. Н. Особенности эмоционально-личностной сферы наркозависимых и ВИЧ-инфицированных женщин в период беременности : автореф. дис. ... канд. психол. наук / Жданова Т. Н. ; [С.-Петерб. гос. ун-т.]. – СПб., 2004. – 19 с.

9. Кабанова Н. П. Формирование здоровья детей, Рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Кабано-ва Н. П.; [Самар. гос. мед. ун-т]. – Самара, 2007. – 24 с.

10.Когнитивная терапия депрессии / А. Бек, А. Раш, Б. Шо, Г. Эмери. – СПб. [и др.] : Питер, 2003. – 304 с.

11.Количество людей, живущих с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция, и количество новых случаев ВИЧ-инфекции в регионах РФ на 100 000 населения на 31.12.2009 г. [Федер. науч.-метод. центр по профи-лактике и борьбе со СПИДом]. – ULR Http://www. hivrussia. ru/.

12.Кушнир Н. Я. Плач как показатель психического развития мла-денца в первые месяцы жизни / Н. Я. Кушнир // Вопр. психологии. – 1993. – № 3. – С. 17–23.

13.Лисина М. И. Формирование личности ребенка в общении / М. И. Лисина. – СПб. [и др.] : Питер, 2009. – 320 с.

14.Малый В. Н. ВИЧ/СПИД / В. Н. Малый. – М. : Эксмо, 2009. – 670 с.

15.Микиртумов Б. Е. Клиническая психиатрия раннего детского воз-раста / Б. Е. Микиртумов, А. Г. Кощавцев, С. В. Гречаный. – СПб. [и др.] : Питер, 2002. – 256 с.

16.Мухамедрахимов Р. Ж. Мать и младенец: психологическое взаи-модействие / Р. Ж. Мухамедрахимов. – СПб. : Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2001. – 288 с.

17.Психологическая диагностика отношения к болезни : пособие для врачей / Л. И. Вассерман, Б. В. Иовлев, Э. Б. Карпова, А. Я. Вукс. – СПб. : Изд-во Психоневрол. ин-та им. В. М. Бехтерева, 2005. – 31 с.

18.Сухих Г. Т. Репродуктивное здоровье и ВИЧ-инфекция / Г. Т. Су-хих, И. И. Баранов. – М. : Триада, 2009. – 206 с.

19.Филиппова Г. Г. Психология материнства / Г. Г. Филиппова. – М. : Изд-во Ин-та психотерапии, 2002. – 240 с.

20.Эйдемиллер Э. Г. Семейный диагноз и семейная психотерапия / Э. Г. Эйдемиллер, И. В. Добряков, И. М. Никольская. – СПб. : Речь, 2003. – 336 с.

21.Desclauxa A. Women, Mothers and HIV Care in Resource Poor Set­tings / A. Desclauxa, P. Msellatib, S. Walentowitzd // Social Science & Medi­cine. – 2009. – Vol. 69. – P. 803–806.

22.Determinants of depression and HIV-related worry among HIV-positive women who have recently given birth / A. Bennettsa, C. Manopai-boona, P. Chaiyakulc [et al.] // Social Science & Medicine. – 1999. – Vol. 49. – P. 737–749.

23.Murphy A. HIV Disease Impact on Mothers: What They Miss During Their Children’s Developmental Years / A. Murphy, K. Roberts, D. Herbeck // J of Child and Family Studies. – 2010. – Vol. 1. – P. 191–202.

24.Not Linked to HIV Disease High Rates of Behavioral Problems in Pe-rinatally HIV-Infected Children Are Not Linked to HIV Disease / M. Brouwers, C. Chase, I. Blasini [et al.] // Pediatrics. – 2003. – Vol. 111. – P. 384–393.

25.Psychological distress, substance use, and adjustment among parents living with HIV / R. Goldstein, M. Johnson, M. Rotheram-Borus [et al.] // J Am Board Fam Pract. – 2005. – Vol. 18. – P. 363–373.

26.Shannon M. HIV-infected mothers’ perceptions of uncertainty, stress, depression and social support during HIV viral testing of their infants / M. Shannon, К. Lee // Womens Ment Health. – 2008. – Vol. 11. – P. 259–267.

27.Understanding High Fertility Desires and Intentions Among a Sample of Urban Women Living with HIV in the United States / S. Finocchario-Kessler, M. Sweat, J. Dariotis [et al.] // AIDS Behav. –2010. – Vol. 14. – P. 1106–1114.