СОПРОТИВЛЕНИЕ В ПСИХОТЕРАПИИ «ТРУДНЫХ БОЛЬНЫХ» НА МОДЕЛИ ВЕТЕРАНОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ

С. А. Колов

Волгоградский областной клинический госпиталь ветеранов войн

Введение

Сопротивление давно признано во всех психотерапевтических на-правлениях интегральным и неизбежным элементом процесса терапии, и практически все известные психотерапевтические школы располагают способами распознавания и оценки этой проблемы, различаясь лишь опи-санием его причин, методами проявления и способами реагирования на возникающие в терапии препятствия. Особенно актуальна эта тема в кон-тексте психологической работы с «трудными клиентами», в том числе с ветеранами боевых действий (ВБД) [4].

Виды и причины сопротивления

В целом, представители различных направлений психотерапии со-глашаются с тем, что сопротивление может вызываться внутренними (внутрипсихическими, внутриличностными) причинами либо внешними (внеличностными), чаще всего особенностями поведения психолога-консультанта или психотерапевта. Внутриличностные общие причины со-противления включат в себя: страх изменения и раскрытия, амбивалент-ность и автономность.

Страх перед изменениями Внутрипсихические причины сопротивления часто обусловлены обострением тревоги, которая возникает при любых попытках изменения. Перемены и связанные с ними душевная боль, тревога часто представля-ются человеку более устрашающими и трудными, чем привычные состоя-ния, даже если они препятствуют его адаптации. Страх, что терапия не только не поможет ему, но еще глубже погрузит в неизведанную область, совершенно выбьет почву у него из-под ног, – одна из главных причин со-противления [20, 31]. Этот страх может включать и другие компоненты. F. Perls (1973) считает, что пациент боится еще и того, что терапевт его от-вергнет, осудит и – в конце концов – прогонит [24]. Тревоги и страх перед проявлением своих психических качеств, может быть, основаны у ВБД также на прошлом негативном опыте такого проявления, чаще всего в микросоциальной среде.

Амбивалентность (вторичная выгода) Патологическое поведение личности, впрочем, как и нормальное, обычно носит двойственный, амбивалентный характер. Любой сущест-вующий болезненный симптом или проблема никогда не несут в себе только негативный потенциал. Очень часто симптом позволяет до какой-то степени решать возникающие жизненные трудности, но при этом не опти-мальным способом, такую особенность пограничных психических рас-стройств называют вторичной (или неявной) выгодой. Пациент не расста-нется со своей дисфункциональной маской, пока чувство безопасности, ко-торое она создает (например, в виде гнева), сильнее, чем вызываемый ею дискомфорт, и, конечно, он будет возражать против того, чтобы эту маску с него сорвали [24].

Как уже говорилось, вторичная выгода является частным случаем ес-тественной для природы человека амбивалентности, двойственности внут-ренних побуждений. Это свойство личности, при котором человек и хочет чего-то, и одновременно желает противоположного. Индивидуум и хочет измениться, и одновременно отвергает изменение. Он желает двигаться вперед и в то же время хочет оставаться на месте. Сопротивление является составной частью такого амбивалентного поведения, которое проявляется в неоднозначном отношении к психологическим консультациям и психо-терапии, когда клиент одновременно и желает получить помощь, и сопро-тивляется ей. Внутри человека идет борьба, которую очень точно и образ-но описал F. Perls в форме метафоры «dog up & dog down», вечного внут-реннего диалога «за» и «против» [23].

С одной стороны, ВБД нуждаются и ищут помощи, с другой – не хо-тят признать, что они настолько слабы, что не могут справиться со своими проблемами самостоятельно. В поведении амбивалентность проявляется неконгруэнтностью, несогласованностью между отдельными высказыва-ниями, словами и пантомимикой, мимикой и пантомимикой и т. п.

Автономность Другой естественной причиной противостояния клиентов консуль-тированию и психотерапии является необходимость любого индивида за-ботиться о поддержании собственной автономности, которая предполагает противостояние внешнему давлению, в том числе и действиям и словам врача или психолога. Сопротивление исходит из глубин человеческой при-роды и выступает составляющей той силы, которая обеспечивает стабиль-ность и предсказуемость отношений.

Таким образом, сопротивление пациентов является защитным меха-низмом, помогающим их адаптации к реальности в случаях, если тревога или иные негативные чувства слишком сильны и мешают нормальной и быстрой адаптации; эти механизмы также позволяют поддерживать авто-номность и гомеостаз как на биологическом, так и на психологическом уровнях. Поэтому даже в случае высокой мотивации на лечение субъекты психотерапии и консультирования часто сопротивляются, отказываясь от того, что им предлагает специалист, к которому они обратились за помощью.

Сопротивление и перенос

Фрейд многократно указывал на то, что анализ в первую очередь следует применять к явлениям сопротивления и что они часто, если не все-гда, связаны с переносом. Поэтому в классическом психоанализе сопро-тивление обычно анализируется и интерпретируется в рамках переносных отношений. В этих традиционных рамках современный психодинамиче-ский подход также описывает сопротивление как специфическую защит-ную форму переноса, причем, что более важно для транстеоретического подхода, имеющего бессознательную природу и не осознающегося клиен-том. С бессознательной природой сопротивления согласны представители других психотерапевтических направлений, например экзистенциально-гуманистического. Так, F. Perls отмечал, что как бы то ни было, пациент не понимает собственное сопротивление как сопротивление; обычно он вос-принимает его как готовность к сотрудничеству: считает, что он хочет и помогает терапевту [24].

Внеличностные (внешние) причины сопротивления включают: не-достаток терапевтических навыков у специалиста и неконтролируемый контрперенос.

Сопротивление пациента может вызываться специалистом, прово-дящим психотерапию или консультирование. Некоторые авторы считают эту причину возникновения сопротивления основной.

Недостаток терапевтических навыков Какое именно поведение консультанта или психотерапевта может провоцировать сопротивление? Разговор на непонятном для клиента языке, восприятие его не как личности, а как объекта, неуважение по отношению к пациенту, навязывание ему своего мнения, излишняя торопливость в процессе терапии и требование быстрых изменений, другими словами, ес-ли специалист пытается оказывать на клиента давление, ставит нереали-стичные цели, не принимает в расчет стадии изменений и связанную с этим мотивированность пациента и т. п. Все это можно назвать недоста-точностью (дефицитом) терапевтических навыков. Негативным образом на терапевтический контакт и возникновение сопротивления влияет отсутствие веры психотерапевта в свои силы, а также в то, что таким пациентам можно помочь. Такая позиция, по существу, является стигматизацией.

Сильные неконтролируемые реакции контрпереноса

Контрпереносные реакции консультанта/психотерапевта могут яв-ляться как реакциями на непосредственное поведение ВБД, так и возни-кать из-за сложившихся стереотипов и убеждений об этом контингенте.

При явном дефиците доверия со стороны комбатантов нарциссизм консультанта подвергается серьезному испытанию, даже если он понима-ет, что повышенная подозрительность этого контингента это вполне для них «нормальное» явление и нет необходимости профессионалу чрезмерно персонифицировать его в отношении себя. При этом естественной, обыч-ной защитной реакцией собственного «Я», в том числе и профессиональ-ного, являются ответный нарциссический гнев и агрессия, которые чаще всего проявляются неявным образом.

Скрытой агрессивностью, например, можно объяснить навешивание психотерапевтом на ВБД ярлыков, таких как «антисоциальное расстрой-ство личности», обычно толерантное к любым психологическим воздейст-виям. Это не только является психологической защитной реакцией клини-циста, снимающей с него ответственность за процесс взаимодействия, но и часто приводит к ответной агрессии комбатанта и может замыкаться в по-рочный круг взаимной враждебности. Если комбатант испытывает страх потерять контроль над своим гневом и агрессивными побуждениями (что является самой часто заявляемой из проблемой) [5], то это может расцени-ваться консультантом как угроза собственной безопасности, что вызывает ответный страх, который увеличивает подозрительность у ВБД и также приводит к ситуации нон-комплайентности.

Контрперенос может быть обусловлен материалом травмы пациента-ВБД. У некоторых специалистов, работавших с травмированными клиен-тами, после длительного простого выслушивания травмирующего мате-риала «разрушаются» или «искажаются» познавательные схемы (фунда-ментальные верования и убеждения о мире, других людях и непосредст-венно о себе), появляются эмоциональные расстройства, которые часто обозначаются вторичной или опосредованной травмой. В таком случае призванный оказывать помощь другим профессионал может оказаться ис-точником ретравматизации для клиента [16]. Обычный контрперенос пси-холога в такой ситуации – это осознаваемый и неосознаваемый уход и за-щита от неприятных рассказов, попытки переключения темы. Возможна активизация в памяти собственных травматических эпизодов. Все это при-водит к нарушению терапевтического альянса и возникновению выражен-ного сопротивления у пациента-ВБД.

По поведению сопротивления могут быть (рис. 1):

активными:

– дефицитарное прямое – отмечаются прямые и недвусмысленные высказывания о нежелании взаимодействия с психотерапевтом;

– дефицитарное косвенное – обычно проявляется в попытках сме-нить тему разговора, ежеминутных позывах в туалет и т. п.;

– чрезмерное – обычно проявляется в гиперактивности в обсуж-дении лечения без видимого прогресса, при этом контакт носит формаль-ный характер;

пассивными:

– прямое – выражается в молчании, односложных ответах «да – нет» и т. п.;

– косвенное – имеет характер сниженной интернальности, невоз-можности произвольного контроля, часто употребляются фразы «не могу» и т. п.

СОПРОТИВЛЕНИЕ В ПСИХОТЕРАПИИ «ТРУДНЫХ БОЛЬНЫХ» НА МОДЕЛИ ВЕТЕРАНОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ

Рис. 1. Классификация сопротивлений ВБД по проявлению в поведении

Особенности сопротивления у комбатантов Специфические причины сопротивления комбатантов могут быть внешними и внутренними (рис. 2). Внутрипсихические причины сказыва-ются в том, что комбатанты в силу своих особенностей могут проявлять больший негативизм по отношению к терапии и терапевтам и оказаться более склонными к отказу от сотрудничества, чем все остальные пациенты. Это обусловливается несколькими факторами, как общими для всех пациентов и перечисленных выше, так и специфическими только для данного контингента больных.

СОПРОТИВЛЕНИЕ В ПСИХОТЕРАПИИ «ТРУДНЫХ БОЛЬНЫХ» НА МОДЕЛИ ВЕТЕРАНОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ

Рис. 2. Классификация сопротивлений ВБД по этиологии

Травма и ее характер

Уже S. Freud (1964) называл сопротивление при психической травме «демоническим», делающим аналитическую работу невозможной, считал его одним из проявлений влечения к смерти [11]. Современные исследова-тели дополнительно указывают, что боевая психическая травма относится к так называемым межличностным стрессам, в природу которой вовлечено межчеловеческое насилие, в отличие, скажем, от травм, получаемых в ре-зультате стихийных бедствий [9]. Межличностная природа травмы застав-ляет таких пациентов относиться к лечебным взаимоотношениям, как и другим контактам, со смесью страха и недоверия. Подвергшиеся боевому стрессу ветераны рассматривают свои мысли, чувства и реакции как на-столько необычные и чрезвычайные, что они подвергают сомнению воз-можность понимания их со стороны любого другого человека, даже под-вергшегося такой же травме, не говоря уже о тех, кто не имеет такого опы-та и не был на войне.

К сожалению, консультант-психолог или психотерапевт из-за недос-татка опыта могут подтверждать такое убеждение комбатанта. Могут иметь место и реакции переноса. Оставшиеся в живых после войны готовы видеть признаки предательства, отказа и/или отклонения в поведении кли-нициста, приписывая ему надуманные побуждения, мысли и чувства, ко-торые они испытали от действий других (кто навредил им) в своем про-шлом. С военным стрессом часто связано выраженное дисфункциональное чувство вины [4]. В глубинах психики комбатантов есть вещи, которые они считают постыдными, с ними связаны вина и страхи быть отвергнутыми, и не только психотерапевтами, но и любым другим человеком.

Гипо/анозогнозия

Участники войны могут просто плохо осознавать, какое их поведе-ние является проблемным, в том числе и за счет свойственного травме ме-ханизма диссоциации [27], у них сбиты «индикаторы» определения обыч-ных и патологических действий. Их восприятие мира, основанное на трав-ме, дает им ощущение правильности поведения, дезадаптивного с точки зрения окружающих людей, внутреннюю правоту и уверенность, что они обеспечивают собственную безопасность во «враждебной» им среде. Они болезненно и негативно реагируют на внешние комментарии о неуместно-сти такого, например, их поведения, как выраженное недоверие к другим людям, гипербдительность, потребность в ношении оружия и т. п. Призна-ние детерминированного боевой травмой поведения как дезадаптивного часто является трудным внутренним шагом для оставшихся в живых ком-батантов. Кроме этого, поведение, которое часто определяется окружаю-щими как дисфункциональное у ветеранов (злоупотребление алкоголем, повышенная агрессивность, трудности в выражении чувств и разрешении конфликтов, нехватка теплоты и сочувствия в отношениях), часто не иден-тифицируется ими как проблемное, потому что с образцами такого пове-дения они часто встречались и встречаются в окружающей их среде (роди-тельская семья, армия, работа, военные действия), где все это воспринима-лось окружающими если и не как норма, то как вполне терпимые явления. Особенно это положение может быть верным для комбатантов, которые росли и воспитывались в семьях ветеранов Второй мировой войны, кото-рые также подвергались боевому стрессу. Такая, по мнению ветеранов, по-литика «двойных стандартов» со стороны окружающего социума, является подтверждением правильности их оценки микро - и макросоциальных сис-тем как враждебных по отношению к ним.

Важно также понимать, что часто консультанты и психотерапевты при работе с участниками войн предполагают, что их пациенты разделяют с ними и имеют общее понимание целей, мишеней для приложения совме-стных усилий. Часто это оказывается терапевтической иллюзией. Даже ко-гда и клиницист, и ветеран сходятся в названии цели-мишени для вмеша-тельства, это еще не означает одинакового подхода. Например, все участ-ники психотерапии могут сойтись в том, что гнев является проблемой, но терапевт при этом имеет в виду повышенную импульсивность и неблаго-приятные последствия этого состояния, а ВБД – неправильные действия окружающих его людей, провоцирующих у него гнев-агрессию.

Дефицит социальных навыков

Сопротивлению комбатантов способствует недостаток навыков меж-личностного общения. У них часто уменьшены или отсутствуют обычные для мирной жизни способности к сотрудничеству, кооперации, эмоцио-нальным контактам и т. п. В противовес этому они обладают рядом других личностных характеристик, чаще всего приобретенных на войне: быстрое развития реакции гнева и возбуждения, скорый агрессивный ответ и т. п., что часто принимается начинающими психологами и клиницистами за ре-акции сопротивления, хотя это показатель отсутствия обычных навыков межличностной коммуникации гражданской жизни.

Еще A. Adler, в противовес фрейдовской теории сопротивления, свя-занной с переносом, писал о том, что всем невротикам свойственен совер-шенно естественный, но малопонятный комплекс явлений, который внеш-не выглядит как упрямство, своенравие, противопоставление себя другим, враждебность, агрессивность, а также как неуступчивость, замкнутость, властолюбие. Сюда же он относил такие клинические термины, как нега-тивизм, отгороженность, аутизм. Причиной таких явлений он считал не-достаточную, по сравнению с нормой, способностью больных к коопера-ции [5].

Личностные изменения у ВБД

Истинно трудный клиент тот, который проявляет сопротивление только в контексте определенной ситуации, но предрасположен к нему по складу характера [6, 18]. У комбатантов отмечаются в той или иной степе-ни личностные изменения, которые являются причиной сопротивления.

Деструктивный нарциссизм

Для комбатантов характерна выраженность деструктивного нарцис-сизма, ощущения своей особой личностной значимости и важности. Это также может быть результатом их боевого опыта, который связан со смер-тью во всех ее проявлениях, а иррациональная вера в свою исключитель-ность и неповторимость является одним из самых мощных психологиче-ских механизмов, защищающих человека от мыслей о смерти [31].

В поведении комбатантов деструктивный нарциссизм проявляется постоянным подчеркиванием своего превосходства над окружающими и требованием к себе особого отношения как к очень важной персоне, не-обоснованными претензиями, а также сомнениями в компетентности пси-холога или психотерапевта, которые иногда выражаются прямо, а часто косвенным образом. Они пытаются поднять свою самооценку, пытаясь снизить ее у психолога-консультанта [27], при этом крайне чувствительны к неуважительному, по их мнению, отношению и мгновенно реагируют на это гневом с последующей агрессией. Ситуация консультирования, с точки зрения комбатантов и существующей в обществе стигматизации по отно-шению к психотерапевтам с их пациентами, демонстрирует слабость обра-тившегося за специальной помощью, а это входит в противоречие с их де-структивной нарциссической исключительностью и нарушает привычный баланс психологических защит.

По мере развития и углубления психотерапевтического процесса (индивидуального или группового) эта причина сопротивления приобрета-ет приоритетное значение, так как под воздействием обратной связи от ме-дицинского персонала или других участников реабилитационного процес-са страдает чувство самоуважения комбатантов или же им может начинать казаться, что их игнорируют, недооценивают, отвергают или неправильно понимают, при этом часто страдают нарциссические представления вете-ранов о себе, что рождает мстительные чувства с последующими сопро-тивлением и агрессией [34].

Параноидное изменение личности

Повышенная подозрительность и недоверчивость, с одной стороны, является частью укрепляемой в вооруженных силах модели поведения солдата [14], с другой – их специфической травматической адаптацией к условиям боевых действий, необходимой для выживания. Из-за сформиро-вавшихся в результате боевого психического стресса особенностей струк-туры своего характера комбатанты убеждены, что окружающий мир таит в себе по отношению к ним опасность. Они практически всегда подозри-тельны и насторожены. Все происходящее с ними и вокруг воспринимает-ся крайне необъективно, во всем читаются знаки затаившейся опасности. Ветераны все время напряжены, как натянутая струна, и готовы к любым неожиданностям. Они не играют, не позволяют себе ни малейшей непри-нужденности и с подозрением смотрят на тех, кто ее себе позволяет.

Очевидно, обладая этими чертами, они не вызывают симпатии у ок-ружающих их людей. Раньше или позже, атмосфера вокруг них накаляется, и чем жестче структура характера, чем острее параноидальные проявления, тем острее будет конфликт. С такими особенностями характера участники боевых действий неминуемо втягиваются во всякий конфликт и порожда-ют его в любой группе, к которой принадлежат [34].

ВБД изо всех сил стараются не показать свою слабость, мнимую и настоящую, потому что в их системе ценностей это означает навлечь на себя нападение. В связи с этим параноидная часть их личности тщательно скрывает свои «слабые» места, недостатки и проблемы через обман, опро-вержение, оправдания или обвинение окружающих. Поскольку «то, что другие знают о тебе, может быть использовано против тебя», параноидная личность тщательно охраняет свои секреты, стараясь скрыть даже триви-альную информацию и, в особенности, подавляя проявления собственных эмоций и намерений. Обычно они не желают «сдаваться» даже по незначи-тельным вопросам. Но параноидный человек отказывается прямо нападать на обладающих властью людей, к которым относится клиницист или пси-холог, и рисковать спровоцировать их «нападение» либо неблагоприятные для себя действия. В результате возникает тайное или пассивное сопротив-ление. Имея такую структуру своей индивидуальности, они склонны со-противляться правилам и инструкциям, если те не соответствуют их пла-нам, но при этом редко проявляют свою враждебность открыто, они обыч-но очень чувствительны и готовы выследить и перехитрить своих «про-тивников» [24]. Даже проявление к ним интереса со стороны консультанта они объясняют тем, что это необходимо ему только в личных, корыстных интересах, например, чтобы написать научную работу и т. п. Психологиче-ски такую интенсивную недоверчивость можно считать не только закре-пившейся с войны адаптивной реакций, но и защитой, за которой скрыва-ется низкая самооценка и зависимость от окружающих.

Сформировавшаяся внутренняя система определения «свой – чужой» приводит их ко многим проблемам в мирной жизни. В консультировании, например, это отражается в иррациональном убеждении, что не воевавший специалист-психолог не может понять и помочь участнику войны. Рацио-нальные доводы о том, что мужчине-акушеру не обязательно беременеть, чтобы удачно принимать роды, или о том, что слепой не может вывести слепого же на правильную дорогу, на них не действуют. Не принадлеж-ность психотерапевта или консультанта к референтной группе автоматиче-ски зачисляет его в разряд «чужих».

У ветеранов отмечается склонность к объединению между собой. Возрастает сплоченность, формируются установки на «боевое братство» и солидарность в неприятии любой несправедливости, но вместе с этим воз-никает враждебность ко всему, что противоречит интересам референтной группы. Поэтому нередко у них проявляются групповое эмоциональное отвержение, а порой и жестокость по отношению к тем, кто выступает против этих «псевдоценностей», в том числе по отношению к персоналу, оказывающему им помощь, а также враждебное отношение ко всем, кто не из их референтной группы и действует не по тем же правилам и имеет от-личный опыт. Группа единомышленников может поддерживать дисфунк-циональное поведение ВБД, оказывая ему при этом поддержку, и актив-но работать против изменений, которые он или психотерапевт считают важными.

В основе такого сопротивления лежат недоверие и подозрительность. Ветераны свои действия воспринимают как достойные и разумные, а пове-дение других, в том числе клинициста, как имеющее злой умысел. Нет смысла далее способствовать развитию такого рода отношений, на ранних стадиях контакта необходимо сделать попытку что-то изменить.

Внеличностные (внешние) причины сопротивления

Макросоциальные Некоторые комбатанты борются за получение правовой и/или фи-нансовой компенсации и обращаются к врачу или к психологу только за подтверждением этого их права [1]. Чаще всего такое рентное поведение и связанное с ним сопротивление вызываются стратегическими ошибками социальных служб в порядке назначения льгот для ВБД.

Стигма Комбатанты подвергаются значительной стигматизации со стороны как общества в целом, так и медицинских работников, оказывающих им помощь, что в значительной степени провоцирует их сопротивление в те-рапии [2].

Микросоциальные Клиницисту, оказывающему помощь участникам локальных кон-фликтов, необходимо иметь не только общие психотерапевтические навы-ки, но и специфические, требующие умения реагировать на импульсивный гнев, интенсивные реакции недоверия и все остальное, что соответствует понятию «трудный клиент». Отсутствие или слабое развитие таких про-фессиональных качеств, как выдержка, терпение, устойчивость к межлич-ностному стрессу, могут значительно усилить проявления сопротивления со стороны комбатантов и снижению комплайенса.

Общая психотерапевтическая стратегия При выявлении сопротивления

Переопределение сопротивления для специалиста Фундаментальный подход к сопротивлению пациента вообще и ком-батанта в частности состоит в том, чтобы принять его как неизбежную и необходимую часть психотерапевтических отношений. Сопротивление не является негативом, и его не следует считать «неправильным», напротив оно является благоприятной терапевтической возможностью для клиници-ста и при правильном отношении способствует позитивным результатам терапии.

Что при этом происходит? Субъект оказывается в ситуации, когда его попытка к сопротивлению принимается как стремление к сотрудниче-ству, как кооперативное поведение. Таким образом, сопротивление опре-деляется как нечто, подтверждающее желание ВБД сотрудничать. Нахождение способа, благодаря которому можно признать нежелательное пове-дение человека ценным, способно надолго изменить чувства, вызываемые им [35]. Клиницист и психолог не должны попадать в ловушку представ-лений, что сопротивление – это плохо и лучше бы у пациента его не было.

Если терапевт не одобряет сопротивление, он может сразу прекра-тить психотерапию. Не важно, выражает ли он свое неодобрение прояв-ляемому сопротивлению открыто или пытается скрыть это. Интуиция па-циента редко настолько притуплена, чтобы он этого не заметил и не среа-гировал негативным образом [24]. Сопротивляющийся клиент увеличивает терапевтические возможности в индивидуальной и групповой психотера-пии. Своим поведением он вызывает и катализирует процессы, ускоряю-щие психотерапию. Например, своим раздражающим, приводящим в бе-шенство поведением, он может направлять психолога в те потаенные угол-ки его психики, в которые последний сам ранее боялся заглядывать, что значительно расширяет знание психолога о себе и своих возможностях и дает ему шанс стать более профессиональным и мастеровитым [13]. Со-противление может быть использовано для диагностики и регулирования процесса психотерапии и консультирования.

Одна из возможностей для психотерапевта – не просто принимать сопротивление как естественную реакцию человеческой природы в ситуа-ции терапии-консультирования, но и воспринимать его как своеобразного «супервизора», который поддерживает контроль за направлением, интен-сивностью и/или качеством психотерапевтической работы [7]. Тогда сле-дующим – после внутреннего принятия – общим шагом работы с сопро-тивлением клиента является его обнаружение (идентификация) и отслежи-вание, так как оно будет служить основой для диагностических заключе-ний и позволит психотерапевту и консультанту делать прогнозы относи-тельно исхода терапии или консультирования. Сопротивление действи-тельно имеет диагностическое значение, сигнализируя о приближении к наиболее болезненным местам человека, когда достигнут определенный уровень погружения в бессознательное индивидуума, в котором существу-ет множество глубоких и непроработанных конфликтов, и показывая, что к контакту на этом уровне клиент пока не готов.

В качестве примера можно привести активное косвенное сопротив-ление, когда пациент начинает проявлять интерес к личной жизни специа-листа, оказывающего ему помощь: «Женаты/замужем ли Вы?», «Где Вы выросли?», «Приносит ли Вам удовлетворение Ваша работа?». Профес-сионалу важно определить, в какой именно момент терапии эти вопросы начинают звучать. Часто это происходит в моменты, когда пациент подхо-дит к чему-то неприятному и/или болезненному для себя, а значит, крайне важному для психотерапии и изменений [31].

Сопротивление может сигнализировать также о неадекватности при-меняемых психотерапевтом методов, неадекватном отношении к комбатанту и т. п. При этом профессионалу необходимо обратить внимание на себя, задав себе вопрос: «Что я делаю неправильно?», чтобы выявить воз-можные внешние причины сопротивления клиента, вызванные методами и действиями самого консультанта.

Необходимо отметить, что обнаружение (идентификация) сопротив-ления обычно происходит и очень легко, и очень трудно, так как сопро-тивлением может быть любая форма поведения индивида.

Большинство исследователей сходятся на том, что техники реагиро-вания на сопротивление клиента должны быть различными в начале тера-пии и на ее продвинутом этапе и в большей степени соответствовать целям и задачам этапа лечения [3].

На ранних этапах терапии, когда первой задачей стоит установление терапевтического союза и отношений доверия, следует применять техноло-гии активного, рефлексивного слушания, а также проводить самоанализ и просто отслеживать и отмечать паттерны сопротивления у ВБД. При разви-тии терапевтического процесса возможно применение более специфических психологических техник и методик, которые будут обсуждены ниже.

Специфические методы психотерапии при сопротивлении ВБД

Психотерапия реакций на сопротивление, вызванного боевой психической травмой

Современная литература по психотерапии комбатантов предлагает не позволять им много говорить о психической травме (хотя и не избегать этого) [29], а пытаться сфокусировать диалог на проблемах, возникающих у ветерана в настоящее время. Такая тактика обусловлена несколькими причинами. Рандомизированными исследованиями доказано, что сфокуси-рованная на травме терапия не является более эффективной, чем терапия, сосредоточенная на проблемах настоящего времени [25, 26], но часто явля-ется фактором развития вторичной (опосредованной) травматизации кон-сультанта или психотерапевта, поэтому при прочих равных условиях пред-почтительной является поддерживающая терапия и/или консультирование.

Такая тактика сфокусированности на социальной поддержке и обсу-ждении текущих проблемных ситуаций позволяет уменьшить сопротивле-ние ВБД, связанное непосредственно с боевой психической травмой, а также ассоциированными с ней чувствами вины и страха. Сосредоточение на актуальных проблемах ВБД позволяет не превращать терапию в прого-варивание переживаний с бесконечным погружением в прошлое, сопрово-ждающееся навязчивыми воспоминаниями, чувством вины и т. п., а по-мочь ему успешно адаптироваться в гражданской обстановке [17].

Особо следует подчеркнуть, что для пациентов с посттравматиче-ским стрессовым расстройством (ПТСР), которое часто диагностируется у ВБД, одномоментный отказ от защит и имеющихся стратегий избегания невозможен и даже опасен, так как они могут не справиться с невыноси-мыми страданиями и силой аффекта [4]. Поэтому нет необходимости то-ропиться и применять интенсивные действия для того, чтобы преодолеть это сопротивление ВБД.

Психотерапия сопротивления, вызываемого страхом перед изменениями Страх и тревога, связанные с процессом изменения, значительно уменьшаются, если использовать принцип минимализма, постепенности, небольших шагов в достижении цели. Значительный эффект по купирова-нию страха и тревоги дает подробный анализ этих эмоций: какими мысля-ми и убеждениями они вызываются и поддерживаются, насколько реальны те «пугающие» последствия, которые они себе представляют, и т. п.

Психотерапия сопротивления, Связанного с амбивалентностью и вторичной выгодой

Как уже указывалось ранее, проявлением амбивалентности как внут-ренней причины сопротивления может быть двойственность (неконгруэнт-ность) поведения ВБД, например разница в значениях вербальной и невер-бальной информации, когда интонации голоса, движения, мимика не соот-ветствуют высказываниям.

Существуют различные подходы психологического реагирования на противоположные сигналы пациентов. Один из них состоит в том, что по-сле идентификации таких проявлений просто обращают на этот паттерн поведения внимание клиента: «Вы только что изменили тему разговора», «Вы опять переключили внимание с себя на меня, но при этом выглядите совсем не заинтересованным». Мнения психотерапевтов по поводу эффек-тивности данной техники расходятся. I. D. Yalom (2003) считает, что это часто побуждает клиента к анализу своего поведения и конструктивным переменам. A. Fuhrinan и соавт. (1986) включили описанный прием в свою интегрированную систему эффективных техник фокусирования при пси-хологическом консультировании. Когда пациент «топчется на месте», спе-циалист постоянно возвращает его к одной и то же теме, чтобы обеспечить поступательное движение: «Я заметил, что вы говорите о чем угодно, только не о том, что вас ко мне привело» [12].

L. Cameron-Bandler (1978) отмечала, что простое комментирование психотерапевтом неконгруэнтности пациента (мета-комментирование) может вызывать его ответное агрессивнее поведение [8]. Учитывая личные изменения у ВБД, особенно наличие деструктивного нарциссизма и повы-шенной подозрительности, можно с высокой вероятностью прогнозиро-вать их негативные реакции на такую простую обратную связь, что по на-шему опыту часто и происходит. Но и игнорировать такие проявления амбивалентности также нецелесообразно, так как в этом случае терапия про-сто останавливается.

Компромиссным (смягченным) вариантом, с нашей точки зрения, при использовании данной техники будет указание нейтральным тоном на противоположные паттерны поведения ВБД с соединением их при этом союзом «и»: «Вы пришли ко мне, чтобы поговорить о проблеме, и при этом меняете сейчас тему разговора» [21]. Большее принятие такой обрат-ной связи обеспечивает не противопоставление, а соединение проявлений различных частей личности ветерана союзом «и», что создает контекст кооперации, а не конфронтации. Необходимо эффективно поддерживать баланс обратной связи, так как наряду с неконгруэнтным поведением ВБД демонстрирует и другие аспекты поведения, полезные для терапии, напри-мер, сообщая терапевту о своих чувствах, открываясь. Специалист должeн обязательно замечать и комментировать такие позитивные «проблески» в терапевтических отношениях.

Более эффективными в ситуации неконгруэнтности L. Cameron-Bandler (1978) считает вопросы к пациенту о том, все ли части его лично-сти (психики) согласны с его высказыванием, или есть что-то внутри, что противостоит этому высказыванию [8]. Такой подход практикуется и в других психотерапевтических направлениях. Ялом в диалоге с амбива-лентными клиентами разделяет эти части: «Сейчас я хотел бы поговорить с той Вашей частью, которая привела вас сюда» [33].

Этот прием близок к детально разработанным техникам реагирова-ния (играм) в гештальт-психотерапии. ВБД можно предложить усилить не-вербальную часть его сообщения в качестве игры или эксперимента [24]. На этой технологии хотелось бы остановиться подробнее. С одной сторо-ны, при таком подходе обращается внимание на исключительную важ-ность телесных проявлений в психотерапии, а F. Perls считал, что сопро-тивление у человека выражается исключительно в виде «мышечной бро-ни» и придавал особое значение в преодолении сопротивления клиента ра-боте с его телом [23, 24]. С другой стороны, при этом используется техни-ка «предписания симптома», являющегося одним из основных приемов па-радоксальных психотерапевтических техник [30], когда больного просят сознательно осуществлять то, что он делает бессознательно, часто с незна-чительными вариациями, в данном случае – просьбой об усилении сим-птома. При этом пациент попадает в ситуацию «двойной связки» [15] и не-обходимости при любом выборе включиться в терапевтический процесс. Не согласиться с предложением специалиста значит прекратить невербальное сопротивление, а согласиться – означает начать сотрудничать с психотера-певтом в рамках собственного сопротивления и одновременно прийти к ин-сайту (осознанию) в отношении своего поведения.

Необходимо отметить, что в психотерапевтической литературе до сих пор встречается отношение к парадоксальным техникам психотерапии как к нетрадиционным методам, хотя они часто включаются в различные традиционные психотерапевтические программы как первичный (началь-ный) метод для вызывания изменений у пациента, а также используются как вспомогательные процедуры для установления отношений сотрудни-чества с клиентами [4].

Первым, кто систематически предложил применять такую страте-гию, был А. Adler (1956), который развивал свой вариант психоаналитиче-ского направления – индивидуальную терапию и в значительной степени базировался не только на гипотезах З. Фрейда, но и на идеях диалектики Hegel’s для собственной концепции парадокса. Он создал на этой основе парадоксальные приемы и методы [22] и рекомендовал использовать их врачам для борьбы за власть с пациентом во время терапии. При этом А. Adler указывал, что этот же комплекс негативного, сопротивляющегося поведения пациента дает врачу шанс упрочить способность пациента к со-трудничеству и конструктивному взаимодействию [5]. Значительное место парадоксальные методы занимают в логотерапии V. Frankl (экзи-стенциально-гуманистическое направление в психологии) под названием парадоксальной интенции [10], эриксоновской терапии [15] и т. п.

Парадоксальные техники особенно эффективны, когда имеют дело с жесткими поведенческими образцами и высоким уровнем сопротивления, которое препятствует эффективному применению других психотерапевти-ческих или консультативных техник [28], – как раз при поведении, харак-терном для ВБД.

Первый обязательный шаг в парадоксальном применении техник со-стоит в позитивном переопределении симптома уже для пациента. Если первоначально это переопределение профессионал должен сделать для се-бя, то в дальнейшем он это делает для комбатанта. Каждый негативный или симптоматический поведенческий образец несет в себе позитивные и конструктивные возможности, так, например, гнев участника локальных конфликтов создает значительное напряжение во время психотерапии и одновременно подавляет страх, мешающий его раскрытию и вовлечению в более глубокие терапевтические отношения, уменьшает сопротивление, связанное с тревогой, делает его более искренним. Описанное в начале этой статьи отношение к сопротивлению пациента как к желанию сотруд-ничать также является парадоксом. Главное же при предписании симптома – не иронизировать, не раздражаться, процесс не должен выглядеть крити-кой, унижающей ВБД. Более выгодна, по нашему опыту, в данном контек-сте позиция любопытства. Правильное применение парадоксальных тех-ник для «трудного» поведения ВБД дает значительное улучшение терапев-тических отношений и развития психотерапевтического процесса.

J. Bugental (1989), так же как и L. Cameron-Bandler (1978) полагали, что простое вербальное описание (обратная связь) клиенту его паттерна сопротивления скорее всего не будет значимым. Они считали, что более эффективным будет не просто раскрытие самого факта сопротивления, но его психологической цены, осознание пациентом констелляции паттернов в их связи с более глубокими структурами потребностей [7].

Думаем, что такая стратегия для ВБД более полезна на продвинутых стадиях психотерапии и психологического консультирования. При хоро-шем осознании ветераном своего сопротивления и его хорошем контакте со специалистом возможна интерпретация сопротивления и прямое объяс-нение специалистом факта и причин негативного поведения. Например, I. D. Yalom (2003) на этой стадии терапии/консультирования предлагает об-суждать с клиентом вопрос о том, почему в сопротивлении возникла необ-ходимость. Пример: «Очевидно, вы не хотите говорить о смерти. Давайте лучше обсудим, почему Вам так трудно об этом говорить» [33]. Более ща-дящим является проективный вариант техники «Как если бы» из адлеров-ской индивидуальной терапии. «Что бы произошло, если бы Вы все-таки стали говорить о смерти?» [5]. I. D. Yalom (2005) обращает особое внима-ние на важность формулирования вопроса. Вопросы безадресные и беспо-лезные («Почему Вы нарушаете правила терапии?») не приводят к тера-певтическому результату [33]. К тому же можно заметить, что подтекст та-кого вопроса носит обвинительный характер. А вот задав вопрос: «Как по-лучается, что вы саботируете свое собственное лечение?», можно получить возможность проникнуть в самую сердцевину сопротивления [24].

Психотерапия сопротивления, спровоцированного анозогнозией В ситуации, когда окружающие оценивают какое-то поведение ком-батанта как патологическое, а он так не считает, продуктивной может ока-заться техника «определения проблемности (дисфункциональности)» сим-птома [21]. В этой технике при оценке каких-то аспектов выражения лич-ности ориентируются на частоту проявления, значимость последствий и реальность достигаемых таким поведением целей. Например, гнев, кото-рый эпизодически, не более одного раза в месяц, возникает в ситуациях явной несправедливости и необходимости защитить более слабого, нельзя назвать дисфункциональным. Гнев, который возникает ежедневно, как на работе, так и в семье, который вместо восстановления справедливости приводит к нарушению межличностных отношений и социальной изоля-ции, является дезадаптивным и патологическим, требующим коррекции.

На следующей, 2-й стадии – размышления – ВБД уже частично или полностью осознают проблему. И в этой ситуации наиболее эффективным является метод «про - и контра-», «за и против». Эта техника облегчается применением листка бумаги, где комбатант в виде таблицы отмечает все «за» и «против» своего проблемного поведения. После этого он может чет-ко увидеть, какие плюсы и минусы есть в том, чтобы или изменить, или оставить при себе деструктивное поведение. Так, гнев приводит к соци-альной изоляции, но зато нет необходимости тратить душевные силы на оддержание теплых и близких взаимоотношений; из-за гнева можно по-терять работу, но и получить удовольствие от высказанного в глаза на-чальнику своего мнения о нем. Сначала гнев поднимает самооценку, но за-тем чувство вины опускает ее ниже исходного уровня; гнев помогает пре-одолевать страх, но заводит при этом в рискованные и опасные ситуации. Гнев приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям с последующей инва-лидизацией, но это поможет ВБД выйти на пенсию с хорошим выходным пособием и т. д. Такая инвентаризация не только помогает принять реше-ние об изменениях, но часто ведет к личностно значимым инсайтам, а так-же за счет большей осмысленности помогает ветеранам принять или повы-сить ответственность за свое поведение, при этом врач или психолог избе-гают излишнего давления на пациента.

Психотерапия сопротивления из-за недостатка кооперации Для преодоления сопротивления, связанного с дефицитом способно-стей к межличностному общения, клиницисту или психологу необходимо проводить обучение пациентов навыкам социализации. Необходимо нау-чить ВБД азам языка близости – как употреблять местоимения «я» и «ты», как узнавать свои чувства, а вначале просто различать мысли и чувства, как переживать и выражать чувства, объяснить значение основных чувств (радости, печали, гнева, удовольствия). Предлагать закончить предложе-ние: «Когда вы так говорите, я чувствую...» [32].

В этом контексте необходимо открыто оценивать усилия, добрые намерения, сильные стороны комбатанта, позитивный вклад, который тот вносит в дискуссию и обсуждение своих проблем, риск, на который он идет, когда ведет себя искренним образом. Особенно важно поддерживать любые, даже минимальные проявления открытости и выражения своих чувств ВБД, подчеркивая при этом, что это является признаком настояще-го прогресса и безопасно по крайней мере в контексте терапевтических от-ношений. Можно заметить, что это, в принципе, те же комментарии со стороны, что и в оценке неконгруэнтности, описанные выше, но носящие не обвинительный, а поддерживающий характер.

В этом процессе мета-комментирования нужно стараться акцентиро-вать позитивные, а не негативные аспекты оборонительной позиции ВБД, что также является позитивным переопределением нежелательного пове-дения и относится к парадоксальным подходам в психотерапии. Так, склонность к гневу может быть позитивным образом переформулирована как стремление к более открытым, искренним, не формализованным взаи-моотношениям, что является полезным для установления близких эмоцио-нальных отношений. Необходимо также обучать ВБД получению под-держки от окружающих их людей. При этом ВБД либо прямо инструкти-руют об определенных моделях поведения, либо дают им какие-то задания, предполагающих близкий эмоциональный контакт в семье, на работе и т. п.

Таким образом, обучение происходит как за счет положительного подкрепления терапевтом полезного социального поведения, так и собст-венного конструктивного поведения, которое является сильным примером для ВБД.

Психотерапия сопротивления, обусловленного Личностными трансформациями по нарциссическому типу

Многие специалисты проводят разделительную черту между удовле-творенными нарциссическими индивидуумами и неудовлетворенными. ВБД относятся к последней группе, у них острее ощущение обделенности, они легко впадают в гнев для защиты своего слабого «Я» и т. п. В самом начале психотерапии, особенно при индивидуальном формате, терапевти-ческие отношения приносят ему достаточно удовлетворения, к каждому его слову прислушиваются, исследуются его поведение и реакции. И толь-ко в дальнейшем начинает проступать коренная проблема – начинает фор-мироваться негативный перенос, проявляется искаженное представление о клиницисте, который обычно «недостаточно уделяет внимания, не хвалит, не поддерживает» и т. п. Поэтому комбатантам с выраженностью деструк-тивного нарциссизма в большей степени показаны групповые формы пси-хотерапии, где их восприятие реальности корректируется другими пациен-тами, обычно также ВБД [34].

В индивидуальной психологической работе наиболее полезным в та-кой ситуации обычно оказывается комбинация конфронтационных страте-гий по отношению к нежеланию нарциссической личности встать на пози-цию другого человека, учитывать интересы других и т. п. со стратегиче-ским системным подходом, когда ВБД даются определенные инструкции. Например, ему предписывается один день в семейной ситуации совсем не учитывать интересов жены, детей и других близких, полностью действо-вать только на основании своих эгоистических побуждений с последую-щим обсуждением результатов таких действий.

Психотерапия сопротивления, обусловленного параноидными чертами личности Доверие – это проблемная зона участников боевых действий, и ос-новная стратегия консультирования пациентов с боевой психологической травмой состоит в завоевании этого доверия [27, 29]. Для эффективного терапевтического альянса необходимо, чтобы клиницист и ветеран испы-тывали взаимное доверие и уважение, чтобы последний рассматривал взаимоотношения с профессионалом как процесс, где он в значительной степени может удовлетворить свои личные потребности. Доверие во мно-гом достигается конкретной позицией специалиста, которую можно опре-делить так: он не ожидает слепого, автоматического доверия, не сердится, если клиент ему не доверяет на основании только его социального статуса консультанта/психотерапевта. Доверительные отношения должны возник-нуть в процессе межличностного общения, по стратегии «шаг за шагом» [27]. При этом нет необходимости сразу же пытаться установить близкие отношения с комбатантом. Это вызовет у него обратную реакцию усиле-ния подозрительности. Каждого ВБД необходимо воспринимать всерьез, что позволяет быстро сформировать нормы поведения в терапевтическом контакте, которые не позволят ветерану и психологу оставаться на уровне конфликта и простого «обмена ударами» [34]. В контакте с ВБД профес-сионалу необходимо быть по возможности более открытым. Открытость, с одной стороны, означает четкое и однозначное, конгруэнтное сообщение клиенту о своих намерениях.

С другой стороны, как отмечает J. Marshall (2006), специалисту не-обходимо быть открытым для любой информации, связанной с комбатан-тами. Это касается как теоретических положений, так и непосредственно-го, «живого» изучения ВБД, что является важным для понимания процес-сов, происходящих с личностью и психикой после войны, и это психотера-певтическое исследование может стать фундаментом эффективной психо-логической работы [19]. Установлению доверия может способствовать раз-говор на языке комбатанта, использование соответствующих терминов и знание нюансов боевых действий. При этом необходимо учитывать, что все локальные военные конфликты, например такие, как боевые действия в Афганистане и Чечне, разнятся по многим параметрам: военным, идеоло-гическим и психологическим. Если специалист демонстрирует понимание этих тонкостей, то это может создавать для них важную иллюзию соприча-стности и способствовать значительному углублению терапевтического контакта.

Заключение

Таким образом, сопротивление – это фактор психотерапии, обуслов-ленный многими причинами, связанными как с врачом, так и с самим па-циентом. Сопротивление является неотъемлемым звеном в процессе пси-хотерапевтических отношений. Приведенное систематическое описание этого явления позволяет выработать дифференцированные методы психо-логического воздействия на ВБД, что значительно улучшает терапевтиче-ское взаимодействие и эффективность психотерапии.

Литература

1. Калмыкова Е. С. Особенности психотерапии посттравматического стресса / Е. С. Калмыкова, Е. А. Мисько, Н. В. Тарабрина // Психол. журн. – 2001. – Т. 22, № 4. – С. 70–80.

2. Колов С. А. Изучение стигматизации ветеранов боевых действий / С. А. Колов, А. В. Остапенко // Актуальные вопросы внебольничной психо-неврологической помощи детскому и взрослому населению : материалы науч.-прак.. конф. / Под ред. Н. Г. Незнанова ; С-Петерб. науч.-иссл. психо-неврол. ин-т им. В. М. Бехтерева. – СПб., 2009. – С. 143–144.

3. Психотерапия / Под ред. Б. Д. Карвасарского. – СПб., 2007. – 672 с.

4. Решетников М. М. Психическая травма / М. М. Решетников. – СПб., 2006. – 322 с.

5. Adler A. The individual psychology of Alfred Adler / A. Adler ; Eds. H. L. Ansbacher, R. R. Ansbacher. – N. Y. : Harper & Row, 1956. – 282 р.

4. Ascher L. M. Paradoxical Intention and Re ated Techniques / L. M. As-cher // Encyclopedia of Cognitive Behavior Therapy / Eds. S. H. Freeman [at al.]. – Springer US, 2006. – Р. 264–268.

5. Begic D. Aggressive behavior in combat veterans with post-traumatic stress disorder / D. Begic, N. Jokic-Begic // Mil. Med. – 2001. – Vol. 66, N 8. – P. 671–688.

6. Brehm S. S. Psychological Reactance: A theory of freedom and control / S. S. Brehm, J. W. Brehm. – N. Y. : Academic Press, 1981. – 302 р.

7. Bugental J. The Art of the Psychotherapist / J. Bugental. – N. Y. ; London : W. W. Norton & Company, 1987. – 321 p

8. Cameron-Bandler L. They Lived Happily Ever After / L. Cameron-Bandler. – Cupertino, CA : Meta Publications, 1978. – 278 р.

9. Foy D. W. Introduction to group interventions for trauma survivors / D. W. Foy, C. B. Eriksson, G. A. Trice // Group Dynamics: Theory, Research, and Practice. – 2001. – N 5. – Р. 246–251.

10. Frankl V. E. Paradoxical Intention and Dereflection. Psychotherapy: Theory, Research and Practice / V. E. Frankl. – 1975. – Р. 226–237.

11. Freud S. Analysis terminable and interminable / S. Freud. – London : Hogarth press and the Institute of Psychoanalysis, 1964. – Vol. 23. – Р. 216– 253.

12. Fuhriman A. «Eclectic Time-Limited Therapy» / A. Fuhriman, S. Paul, G. Burlingame // Handbook of Eclectic Psychotherapy / Ed. J. Norcross. – N. Y. : Brunner/Mazel, 1986. – P. 226–259.

13. Gans J. S. Difficult patients: Their construction in group therapy / J. S. Gans, A. Alonso // Intern. J. Gr. Psychoth. – 1998. – Vol. 48, N 3. – Р. 311–326.

14. Gimbel C. Why does military combat experience adversely affect marital relations? / C. Gimbel, A. Booth // J. Mar. Family. – 1994. – N 56. – P. 691–703.

15. Haley J. Uncommon Therapy: The Psychiatric. Techniques of Milton H. Erickson / J. Haley. – N. Y. : W. W. Norton, 1973. – 299 р.

16. Hesse A. R. Secondary Trauma: How Working with Trauma Survivors Affects Therapists / A. R. Hesse // Clin. Soc. Work J. – 2002. – Vol. 30, N 3. – Р. 293–309.

17. Jones F. D. Сhronic post-traumatic stress disorder / F. D. Jones // War psychiatry / Eds. F. D. Jones [et al.]. – Hardcover Publisher : Dept. of the Army, 1995. – Р. 409–430.

18. Kottler J. CompassionaTe Therapy: Working With Difficult Clients / J. Kottler. San Francisco: Jossey-Bass, 1992. – 272 р.

19. Marshall J. Counseling on the front lines / J. MarshaLl // CoUnsel. Tod. – 2006. – N 1. – Р. 32–33.

20. May R. The Meaning of Anxiety / R. May. – N. Y. : Norton, 1977. – 126 р.

21. Miller W. R. Motivational Interviewing: Preparing People for Change / W. R. Miller, S. Rollnick. – 2nd ed. – N. Y. : Guilford Press, 2002. – 325 р.

22. Mozdzierz G. The paradox in psychotherapy: An Adlerian perspective / G. Mozdzierz, F. Macchitelli, J. Lisiecki // J. Indiv. Psychol. – 1976. – N 32. – Р. 169–184.

23. Perls F. S. Gestalt Therapy Verbatium / F. S. Perls. – Lafayette, CA : Real People Press, 1969. – 302 p.

24. Perls F. S. The Gestalt Approach and Eyewitness to Therapy / F. S. Perls. – London : Science and Behavior Books, 1973. – 121 р.

25. Ruzek J. I. Do post-traumatic stress disorder symptoms worsen during trauma focus group treatment? / J. I. Ruzek, S. J. Riney, G. Leskin [et al.] // Mil. Med. – 2001. – Vol. 166, N 10. – Р. 898–902.

26. Schnurr P. P. Randomized trial of trauma-focused group therapy for posttraumatic stress disorder. Results from a Department of Veterans Affairs cooperative study / P. P. Schnurr, M. J. Friedman, D. W. Foy [et al.] // Arch. Gen. Psychiatry. – 2003. – N 60. – Р. 481–489.

27. Shay J. Group and milieu therapy for veterans with complex post-traumatic stress disorder / J. Shay, J. Munroe // Posttraumatic Stress Disorder: A Comprehensive Text / Eds. P. A. Saigh, J. D. Brenner. – Boston : Allyn & Bacon, 1999. – Р. 391–413.

28. Sherman R. Handbook of structured techniques in marriage and family therapy / R. Sherman, N. Fredman. – N. Y. : Brunner/Mazel, 1986. – 250 р.

29. Sommers-Flanagan J. Clinical interviewing / J. Sommers-Flanagan, R. Sommers-Flanagan. – 3rd ed. – N. Y. : John Wiley & Sons; 2003. – 523 р.

30. Weeks G. R. Paradoxical psychotherapy: Theory And practice with individuals, couples, and families / G. R. Weeks, L. L'Abate. – N. Y. : Brun-ner/Mazel, 1982. – 345 Р.

31. Yalom I. D. Existential Psychoterapy / I. D. Yalom. – N. Y. : Basik Books, 1980. – 481 р.

32. Yalom I. D. Love’s Executioner and Other Tales of Psychotherapy / I. D. Yalom. – London : Bloomsbury, 1989. – 288 р.

33. Yalom I. D. The Gift of Therapy: An Open Letter to a New Generation of Therapists and Their Patients / I. D. Yalom. – N. Y. : Hardcover, 2003. – 288 р.

34. Yalom I. D. The theory and practice of group psychotherapy / I. D. Ya-lom. – 5th ed. – N. Y., 2005. – 595 р.

35. Yapko M. D. Essential of Hypnosis / M. D. Yapko. – N. Y., 1995. – 243 p.