Книги по психологии

К ВОПРОСУ О МЕТОДАХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
Периодика - Вестник психотерапии

А. А. Александров

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Патогенетическая психотерапия возникла в 1930-е гг. в период рас-цвета советской академической психологии и нейрофизиологии. Теорети-ческой основой патогенетической психотерапии стала разработанная В. Н. Мясищевым [8] «психология отношений», краеугольным камнем которой явился тезис К. Маркса и Ф. Энгельса о сущности человека как «совокуп-ности всех общественных отношений».

Метод же патогенетической психотерапии испытал на себе заметное влияние психоанализа, а также рациональной психотерапии Дюбуа. В годы активного внедрения в отечественную медицину физиологического учения И. П. Павлова как общие механизмы основных форм неврозов, так и их клинические проявления получили объяснение с позиций его нейродина-мической концепции неврозов. Под руководством В. Н. Мясищева, а в по-следующем Б. Д. Карвасарского, в лабораториях Санкт-Петербургского на-учно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бех-терева изучались нейрофизиологические, нейрохимические и психофизио-логические аспекты патогенеза неврозов. Результаты этих исследований обобщены в известном руководстве Б. Д. Карвасарского «Неврозы» [7].

В 1970–1990-е гг. произошел «прорыв» в развитии патогенетической психотерапии благодаря интеграции групповой динамики, отмеченный пе-реименованием ее в «личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию Карвасарского–Исуриной–Ташлыкова» [10]. Вместе с инте-грацией групповой динамики начался постепенный процесс интеграции отечественной психотерапии с западной психологией и психотерапией, особенно интенсивный – с начала 1990-х гг. Выявилась слабая сторона па-тогенетической психотерапии – недостаточная разработанность этого ме-тода. Метод нуждается в модернизации, в наполнении его новыми эффек-тивными техническими процедурами; необходимо сделать его более при-влекательной для современных психотерапевтов. При этом важно не впасть в крайность, не растерять на этом пути достижений русской науки. Патогенетическая психотерапия – это оригинальный вариант конфликт-центрированной психотерапии, сильная сторона которой в ее тяготении к научной психологии, нейрофизиологии и другим научным подходам к изучению человека.

Патогенетическая психотерапия (по крайней мере, на современном этапе ее развития) соответствует основным параметрам психодинамиче-ского подхода: отмечается признание значения неосознаваемых компонен-тов переживаний, присутствуют проблемы сопротивления пациента психо-терапевтическим вмешательствам и феномен повторения прошлого опыта во взаимодействии пациента с терапевтом. Вопрос о том, в какой степени патогенетическая психотерапия может рассматриваться как разновидность психоанализа, рассматривался нами в статье [2]. Было отмечено, что, не-смотря на несовместимые теоретические основы психоанализа и патогене-тической психотерапии, они используют общий набор психотерапевтиче-ских вмешательств, включающий эмоциональную поддержку, конфронта-цию сопротивлению и интерпретацию невротического поведения.

Эмоциональная поддержка – это принятие пациента психотерапев-том, признание его как самостоятельной личности со своими мыслями, пе-реживаниями и особенностями поведения. Возникающая благодаря эмо-циональной поддержке атмосфера доверия и понимания создает предпо-сылки для ослабления защитных механизмов, необходимого для преодоле-ния сопротивления, тревоги и страха.

Конфронтация основывается на выявлении противоречий в высказы-ваниях, чувствах, поведении пациента и предъявлении ему этих противо-речий. В «Критическом словаре психоанализа» Ч. Райкрофта этот термин определяется как «применяемый иногда для описания приема, который ис-пользует аналитик, чтобы привлечь внимание пациента к каким-либо осо-бенностям его поведения, не пытаясь их объяснить или интерпретировать» [11, с. 78].

Р. Гринсон [6] выделил некоторые из вербальных компонентов ана-литического метода. Он считает, что сам термин «анализирование» есть краткое выражение, обозначающее некоторые способствующие возникно-вению инсайта приемы. К таким приемам он относит конфронтацию, разъ-яснение, интерпретацию. Конфронтация проясняет какое-то конкретное явление и заставляет пациента признать что-то, чего он избегает и что ему в дальнейшем придется признать и осознать еще более четко. Разъяснение следует за конфронтацией и смешивается с ней, представляя скорее про-цесс четкого выявления психологических явлений, с которыми сталкивает-ся пациент. Этот процесс включает в себя «выкапывание» важных деталей, которые необходимо отделить от постороннего материала. Интерпретация означает «перевод в осознанное состояние бессознательного смысла ис-точника, истории, способа или причины данного психического события».

Как видно из этих определений, конфронтация и интерпретация за-частую переплетаются, поскольку обе процедуры нацелены на осознание. Психоаналитики рассматривают конфронтацию как подготовительный этап к интерпретации. Они указывают, что конфронтация совмещает осоз-наваемую больным информацию о реальности с ранее не осознававшейся, а интерпретация приводит этот совмещенный когнитивный комплекс во взаимосвязь с бессознательными установками и мотивами, действовавши-ми в актуальной жизненной ситуации [3]. При этом не следует забывать, что содержание интерпретации является функцией теоретической концеп-ции, исповедуемой психоаналитиками.

Несмотря на общие черты, при более пристальном рассмотрении ме-тод патогенетической психотерапии существенно отличается от психоана-лиза, что обусловливается различием в понимании понятия «бессознатель-ного». В. Н. Мясищев разводил понятия «бессознательное» и «неосозна-ваемое». Признавая наличие в психике неосознаваемого, В. Н. Мясищев [8] резко критиковал учение Фрейда о «бессознательном». Наличие несозна-ваемого он объяснял тем, что способность опыта и восприятия по объему шире, чем способность осознания. Но в принципе все может быть осозна-но. В большом материале опыта каждого человека есть много не замечен-ного им, но незаметно влияющего; замеченного, но не осознанного и не понятого. Наконец, в ряде случаев аффективные, личные, этические и про-чие мотивы и тенденции препятствуют пониманию и осознанию здоровым или больным тех или других фактов. Нет бессознательного переживания и бессознательного конфликта – есть неосознанные переживания и конфлик-ты. Есть неясные и несознательные причины переживаний и конфликтов [1]. Интересно, что несколькими годами позднее Эрих Фромм напишет (1963), что сам термин «бессознательное» «представляет в действительно-сти некую мистификацию. Нет такой вещи, как бессознательное: есть только те чувства, которые мы осознаем, и те, которые не осознаем».

Основное отличие патогенетической психотерапии от психоанализа состоит в следующем: «В отличие от психоанализа, при патогенетической психотерапии речь идет о расширении сферы осознаваемого не на основе прямого анализа бессознательного, а посредством поиска связей между ра-зобщенными прежде в сознании больного представлениями, точной верба-лизации неясных переживаний и понятий» [10].

Метод Фрейда – это прежде всего интерпретация (толкование) сво-бодных ассоциаций, сновидений, явлений сопротивления и переноса. В. Н. Мясищев обращает внимание на то, что в этом списке не фигурирует как особая методика главное достижение Фрейда – подробное ознакомление с историей переживаний и актуальной ситуацией больного. Эта сторона его метода не была достаточно оценена. Между тем, само понятие глубинной психологии произошло от углубления в переживания больного и в исто-рию вплоть до далекого прошлого.

В классическом психоанализе при описании метода выделяют про-дуцирование материала (свободные ассоциации, перенос, сопротивление, сновидения и др.) и анализ этого материала, техника которого включает четыре процедуры – конфронтацию, прояснение, интерпретацию и прора-ботку [6]. История жизни пациента, его личность и отношения, патогенная конфликтная ситуация обсуждаются в самом начале курса психотерапии в рамках «предварительного интервью», которое предназначено для общей ориентации психотерапевта в жизненной ситуации и проблематике паци-ента. Главная же цель предварительного интервью, которое может про-должаться несколько сеансов, состоит в диагностике и оценке пригодности пациента для психоаналитического лечения. Таким образом, история паци-ента не служит материалом для прямого ее анализа, но раскрывается в ее значимых аспектах в процессе психотерапевтического лечения опосредо-ванно через интерпретацию свободных ассоциаций, сопротивления, пере-носа и т. п. Прошлое пациента прозрачно проступает сквозь его настоящее.

Терапевт психодинамического направления внимательно выслуши-вает историю болезни своего пациента, обращая особое внимание на те конфликты, которые ему пришлось пережить в ходе развития, и на те объ-екты, с которыми связан такой конфликтный опыт. Все эти конфликты об-ладают потенциалом для трансфера, который возникает при лечении, когда прошлое оживет в настоящем. Подчеркивается, что очень полезно и даже предпочтительно, если опытный терапевт способен провести обследование в конфронтационной манере в случае, когда пациент безусловно нуждается в лечении, а затем сменить стиль на более интерпретативный и психоана-литический, отдавая себе отчет, что «определенный параметр» уже внесен в процесс лечения и он потребует своей интерпретации на более позднем этапе [11]. К моменту окончания диагностической части работы, которая иногда продолжается довольно долго, терапия, собственно, как на это ука-зывает О. Кернберг, может ею и закончиться. Причем в результате приоб-ретения достаточного опыта совместного с терапевтом обсуждения вол-нующих пациента вопросов проясняются некоторые из привычных спосо-бов реагирования и понимания пациентом самого себя и других. Если по-сле этих предварительных сеансов принимается решение начинать работу, то заключается так называемый контракт. В процессе собственно психо-аналитического сеттинга пациент обычно свободно ассоциирует большую часть сеанса, но он может также рассказывать сновидения или другие со-бытия [12].

В патогенетической психотерапии, напротив, материалом для анали-за служит история жизни пациента, а сам анализ проводится в форме беседы-дискуссии. Эта форма, практикуемая в рациональной психотерапии Дюбуа, предусматривает активное участие больного в психотерапевтиче-ском процессе. Однако метод рациональной психотерапии имеет в виду в основном status praesens больного, его состояние в момент встречи с вра-чом и в течение последующего процесса лечения. История развития лич-ности не предусматривается методом Дюбуа, и в этом неисторическом подходе к больному заключается теоретическая слабость и недостаточная эффективность рациональной психотерапии. Несомненная заслуга Фрейда заключается в том, что он первый понял значение истории личности в па-тогенезе невроза [4]. Главная задача патогенетической психотерапии за-ключается в совместном с больным анализе источников его невроза в про-цессе разбора его биографии, начиная с детства. По форме проведения се-ансов терапии («беседа-дискуссия») патогенетическая психотерапия сбли-жается с рациональной, по содержанию же дискуссий (анализ конфликт-ных отношений) – с психодинамической психотерапией.

Вольф Лаутербах [16] также размещает метод В. Н. Мясищева на шкале психотерапевтических подходов между рациональной и каузальной психотерапией. И поясняет, что, в то время как рациональные психотера-певты популярно объясняют своим пациентам этиологию их расстройств в свете павловского учения и показывают ошибочность их суждений, пато-генетические психотерапевты не просто объясняют пациентам их наруше-ния в терминах В. Н. Мясищева, но добиваются постепенного осознания пациентом психологических причин, лежащих в основе их расстройств.

В. Н. Мясищев писал, что было бы крайне легкомысленным предста-вить себе, что достаточно разъяснить больному природу и симптомы его заболевания в свете павловского учения о неврозах, чтобы добиться его полного выздоровления. Именно глубокий павловский подход позволяет учесть чрезвычайную прочность связей, возникших в первой и второй сиг-нальных системах при образовании патологических реакций, чрезвычай-ную трудность обстоятельств, вызвавших болезненное состояние, а поэто-му больному важно не только понять, но нужно под направляющим влия-нием врача приложить большие усилия для преодоления болезненного со-стояния и восстановления саморегуляции. Эта саморегуляция предполага-ет объективное отношение к причинам заболевания, правильное отражение во второй сигнальной системе (понимание) болезненного состояния и его источников. В этом заключается смысл патогенетической психотерапии, которая связывает лечебное воздействие на психику с глубоким знанием обстоятельств, вызвавших заболевание, и пониманием физиологических механизмов образования болезненных состояний [8].

Сам В. Н. Мясищев относил свой метод к рациональной психотера-пии в том ее варианте, который нацелен на переубеждение больного и формирование у него правильных убеждений. Убеждение не только фор-мирует правильное представление, но и обеспечивает действенность, регу-ляторную силу правильного представления. Эта сила возникает по мере того, как реорганизуются личность и система ее отношений к действитель-ности. Формированию новых убеждений способствует прежде всего ис-пользование таких приемов рациональной психотерапии, как конфронта-ция, сократовский диалог, когнитивный диспут. Патогенетический анализ прибегает, когда это необходимо, также и к «осторожной» интерпретации (в виде предположения), предупреждая, однако, против поспешных толко-ваний. Сподвижница В. Н. Мясищева Е. К. Яковлева писала, что « не следу-ет врачу самому разъяснять больному причины развития у него заболева-ния, особенно не следует это делать поспешно, желательно добиться по-нимания их самим больным». Приводим пример «конфронтационного сти-ля» работы патогенетического психотерапевта, ученика В. Н. Мясищева А. Я. Страумита.

Больная Т. Диагноз: неврастения с тахикардиальным синдромом и кар-диофобией в форме навязчивых идей. При поступлении в клинику отрицала связь своего заболевания с психогенией и считала, что его основной причиной является грипп, осложнивший течение гипертонической болезни. Однако прове-денное соматическое обследование не подтвердило наличие гипертонии. В то же время в результате психогенетического анализа было установлено, что, являясь одинокой пожилой женщиной, она уже много лет и крайне тяжело переживала свою личную неустроенность. После соответствующего разъяснения пациентка принципиально согласилась с тем, что она страдает не гипертонией, а неврозом и что последний мог возникнуть вследствие именно этих переживаний. Но ее со-гласие было неустойчивым. Одновременно она высказывала сомнение: «Все-таки непонятно, своим одиночеством я мучилась уже давно, но ничего – была здоро-вой. Заболела же я только после гриппа». Тогда состоялась следующая беседа:

Терапевт. Два дня назад вы рассказали, что в момент заболевания грип-пом из-за возникшей физической слабости вы не могли сами вызвать врача, хо-тели попросить это сделать соседей, но их не оказалось дома.

Пациентка. Да, так это и было.

Т. Но соседи, видимо, должны были скоро прийти?

П. В том-то и дело, что нет. Это был воскресный день, и они уехали на да-чу. Если бы они должны были скоро вернуться, я бы не испугалась.

Т. А чего конкретно вы испугались?

П. Своего физического состояния, конечно. Температура, слабость, голова болит... Потом, у меня до этого никогда не было таких сердцебиений.

Т. Но вы только что сказали, что, если бы соседи быстро вернулись, вы бы не испугались. Значит, одного плохого физического самочувствия было для ис-пуга мало.

П. Но ведь это же понятно. Когда плохо себя чувствуешь, да еще никого нет вокруг и некого попросить о помощи, так испугаешься вдвойне.

Т. Я согласен с вами, но ведь вы в течение многих лет жили одна и в ка-кой-то мере привыкли к одиночеству?

П. Привыкла, конечно... Хотя к этому привыкнуть очень трудно... Потом я вспомнила, что у меня находили гипертонию.

Т. Вы вспомнили об этом в момент испуга?

П. Да, а ведь это заболевание прогрессирующее. Кто знает, чем оно может кончиться?! Я уже не молодая... Еще два-три года, и жди чего-нибудь вроде инфаркта!

Т. Эти мысли вам тоже пришли в голову в тот момент?

П. Да... Я сейчас вспомнила, что даже представила себе тогда, как я уми-раю, а рядом ни одной родной души... Даже заплакала...

Т. Нельзя ли все-таки предположить, что вот именно эти переживания, очень трудное положение одинокой женщины, а не грипп, вызвали ваше заболевание?

П. Не знаю... Может быть, вы и правы.

Патогенетическая психотерапия не могла принять методов психо-анализа, предназначенных для прямого анализа «бессознательного», по-скольку они были скомпрометированы спекулятивными интерпретациями анализируемого материала (свободных ассоциаций и сновидений), которые исходили из теоретических концепций психоанализа и, в частности, уче-ния Фрейда о сексуальных стадиях развития ребенка. Отказываясь от спе-кулятивных методов психоанализа, В. Н. Мясищев стремился к разработке научных экспериментально верифицированных методов изучения неосоз-наваемых аспектов психики. В его клинике неврозов широко применялся метод ассоциативного эксперимента с одновременной записью кожно-гальванической реакции на словесные раздражители, эмоционально-значимые для больных. Например, у пациента отмечается удлинение скры-того периода речевой реакции и выраженная кожно-гальваническая реак-ция на словесные раздражители: «ревизия», «работа», «сердце», «отец». Не надо обладать особой наблюдательностью, чтобы, не зная истории этого пациента, связать выявленные «значимые отношения» в патогенетическую цепочку.

Наши усилия в направлении разработки метода патогенетической психотерапии привели к расширению арсенала ее технических приемов за счет интеграции методов гештальт-терапии, которые привлекают своим неинтерпретативным характером, а кроме того, дополняют «разговорный» метод патогенетической психотерапии техниками, которые акцентируют осознание актуального жизненного опыта «здесь и теперь», восстанавли-вая в своих правах эмоции и телесные ощущения. Гештальт – целостный подход к человеческому существу, одновременно охватывающий его сен-сорную, аффективную, интеллектуальную, духовную составляющие и спо-собствующий осуществлению «глобального переживания, при котором те-ло смогло бы заговорить, а слово – воплотиться» [5].

Гештальт-терапия вобрала в себя многое из психоаналитической и экзистенциальной психологии, а также отдельные элементы бихевиоризма (акцент на поведении и том, что очевидно), психодрамы (проигрывание конфликтов), групповой психотерапии и дзен-буддизма (акцент на мудро-сти, а не на интеллектуальности, и упор на осознании настоящего). Дух гештальт-терапии отличается гуманизмом и ориентацией на развитие, что сделало ее значимой силой в движении за развитие человеческого потен-циала. Как и любой другой метод, гештальт-терапия не избежала критики. Критиковалось то, что гештальт делает акцент на чувствах, а не на мыслях, и на процессе, а не на содержании. Некоторые из тезисов гештальта явля-ются не только ложными, но и опасными. Среди них следующие: «… че-ловек функционирует лучше всего, когда он пребывает в одиночестве; че-ловеческая природа хороша уже сама по себе; всякое мышление невротич-но и незрело» [14].

Метод гештальт-терапии, как и метод патогенетической психотера-пии, в отличие от психоанализа, направлен не на прямой анализ бессозна-тельного, а на расширение сферы осознаваемого посредством вербализа-ции неясных переживаний и понятий в ситуации «здесь и сейчас» с помо-щью специально разработанной техники. Перлз указывал на чрезмерную обширность фрейдовского «бессознательного», которое объединяло ранее осознаваемые, а впоследствии вытесненные чувства и никогда не входив-шие в сознание впечатления. Он предпочитал говорить о «неосознаваемом в данный момент» и изучать скорее актуальный процесс вытеснения, чем содержание вытесненного материала. Перлз утверждал, что внимательное наблюдение за актуальными поверхностными явлениями может дать столько же материала, сколько и длительные «археологические раскопки», направленные на эксгумацию в той или иной степени искаженных «псев-довоспоминаний детства» [5].

Основной принцип гештальт-терапии – осознание «здесь и сейчас», поэтому все техники направлены на осознание. Терапия строится в духе импровизации. Методы варьируют в зависимости от пациента и конкрет-ной ситуации, при этом психотерапевт опирается на уже известные техни-ки. «Годится все, что способствует осознанию» [15]. Вариантов гештальт-терапии столько же, сколько гештальт-терапевтов. Само по себе осознание может оказаться целительным, поскольку ведет к контакту с неза-вершенными делами (неудовлетворенными потребностями), которые мо-гут быть завершены. Цель всех техник гештальт – пробудить в пациенте осознание, чтобы он мог интегрировать отчужденные части своей личности.

В практическом отношении имеется два существенных отличия от классического психоанализа. Во-первых, гештальт-терапевт не обращается к личной истории пациента. Пациенту не разрешается говорить о пробле-мах в прошедшем времени или в форме воспоминаний; пациенту предла-гают пережить их «сейчас». Во-вторых, метод «осознания здесь и сейчас» не нуждается в интерпретациях. Любые поиски объяснений причин рас-стройства, связанного с травмами раннего детства, представляются Перлзу защитными оправданиями, которые усиливают, а не разрушают невроз. Так, если я приду к заключению, что «я бессилен, потому что моя мать чрезмерно меня опекала и подавляла моего отца», то это станет «извине-нием» всех моих актуальных трудностей и позволит мне утвердиться в мо-ем фаталистическом детерминизме. Можно сказать вместе с Лаканом, что «интерпретация питает симптом». Это значит, что в первое время она его поддерживает и усиливает, придавая ему смысл [5]. Перлз отказался от ин-терпретации как от метода, который, будучи нацелен на осознание причи-ны невротического расстройства, в действительности уводит от конфрон-тации с актуальными мыслями, чувствами, телесными процессами, мотор-ной деятельностью. Гештальт-терапевт конфронтирует пациента. Он выяв-ляет, как происходит сопротивление осознанию, «что и как важнее, чем почему». Перлз заменяет интерпретацию конфронтацией сопротивлению пациента осознанию возникающих в ситуации «сейчас», всплывающих на поверхность сознания травматических (актуализирующихся) воспомина-ний-переживаний (гештальтов).

В отличие от свободных ассоциаций в психоанализе, гештальт-терапия придает особое значение концентрации. Свободные ассоциации ведут к избеганию, полету идей; концентрация подразумевает фокусирова-ние на фигуре, а не на фоне. Концентрация необходима для преодоления сопротивления. Гештальт-терапевт фрустрирует пациента, пока тот, как писал Перлз, «не окажется лицом к лицу со своими блоками, запретами, нежеланием видеть, слышать, обладать силой, властью, самостоятельно обеспечить свою безопасность». Вместе с тем задача психотерапевта – создать ситуацию, в которой пациент ощущает принятие и не испытывает угрозы. Фрустрация не связана с враждебностью. Задача психотерапевта – привлечь внимание пациента к его поведению, чувствам, переживаниям, не давая им интерпретации. Задача состоит в том, чтобы выяснить «как», а не «почему»: как пациент мешает собственному осознанию незавершен-ных гештальтов. Осознание нельзя вызвать силой; формирование гештальтов – процесс автономный. Таким образом, если пациент сопротивляется работе с материалом, к которому привлекает его внимание психотерапевт, не следует его подталкивать. Придут другие времена, когда пациент будет готов к такой работе [9].

Метод Перлза можно использовать и в индивидуальной, и в группо-вой формах, в последнем случае сеанс приобретает форму «монодрамы» («театром одного актера»), зрителями которого являются другие участники группы. Протагонистом является пациент: он входит в образ, произносит монологи и ведет диалоги с воображаемыми лицами, вовлеченными в его конфликт, работает с воображением, со сновидениями и т. п.; терапевт же выступает в роли режиссера. В отличие от гештальт-терапии, где эти тех-ники применяются как таковые, в патогенетической психотерапии они при-влекаются как дополнительные, в контексте анализа истории жизни пациен-та, его системы отношений, патогенной ситуации. Из богатого арсенала техник гештальт-терапии нами чаще всего используются «разыгрывание проекций», «диалог», работа с воображением, с фантазией, сновидениями.

Разыгрывание проекций. (С точки зрения гештальта, проекция – от-каз от собственных импульсов, желаний и проступков.) Пациенту предла-гается идентифицировать себя с каким-либо объектом и описать себя в ха-рактеристиках этого объекта. Описывая объект, вместо «он» следует гово-рит «я». Enright (1977) приводит пример женщины, которая идентифици-ровала себя с потолочной балкой, описала ее следующим образом: «Я очень старомодная и бессмысленно украшенная… Я несу на себе огром-ную нагрузку».

Собственное наблюдение: пациентка рассказывает, что в последнее время испытывает усталость, раздражение, вспыльчивость. «После бес-сонной ночи и головной боли могу сорваться на сыне. Когда я в таком со-стоянии, он ко мне уже не подходит». На вопрос, что она чувствует в этом состоянии, отвечает: «Я чувствую, что во мне как будто бы пружина, гото-вая лопнуть!». На предложение терапевта пациентка отождествляется с пружиной и произносит следующий монолог: «Я пружина. Я не в виде спирали, как в будильнике, а как пластина (изображает руками), один ко-нец которой фиксирован, а другой – свободен. Я хотела бы быть полно-стью свободной!». Поток слез, голос дрожит, со всхлипыванием: «Больше не надо, я все поняла…».

Один из участников группы, врач по профессии, в качестве объекта отождествления выбирает «дерево», при уточняющем вопросе называет себя «кедром».

Испытуемый. Я кедр. У меня раскидистая густая крона. Ветви переплете-ны, запутаны. У меня крепкий ствол. Я расту в одиночестве, в стороне от других деревьев. На мне много ценных плодов – орехов. Мои плоды очень полезны, они нужны людям, зверям и птицам. Все!

А. А. Итак, «мои плоды очень нужны и полезны людям!»

И. (говорит с нотками возмущения). Да! Но есть люди, которые по-варварски относятся ко мне. Их прельщают мои плоды, и ради нескольких кед-ровых шишек они готовы сгубить меня — подрезать пилами и свалить! Все!

А. А. Что ты чувствуешь?

И. Я вспотел… Мне кажется, я говорил что-то важное для себя. Все, что я говорил, имеет отношение ко мне. Я не ожидал этого.

А. А. Ты хотел бы пойти дальше, продолжить монолог? Скажи этим людям, что ты о них думаешь, вырази свое отношение к ним.

И. Вы гнусные, мерзкие типы! У вас нет ничего святого!

А. А. Приглядись к ним внимательно. Нет ли среди них знакомого лица? Чье это лицо?

И. (вдруг, с удивлением, неожиданно для себя). Это мой бывший началь-ник! Я был у него в подчинении несколько лет назад!

А. А. (ставит напротив И. стул). Здесь, напротив тебя сидит твой началь-ник. Скажи ему все, что накипело.

И. (на лице гримаса презрения, отвращения). Ты сделал все, чтобы разда-вить меня. Ты клеветал, компрометировал меня, старался всячески меня притес-нять. Все это из зависти ко мне. Но у тебя все равно ничего не вышло. Хоть ты и оттеснял меня, но это формально… Люди все равно шли ко мне, они ценили ме-ня как специалиста выше, чем тебя. Все твои гадости не могли мне повредить… Все! (После короткой паузы.) Ты никого не любишь, ты всем приносишь несча-стья. Ты сделал несчастной свою жену. Всем ты ненавистен. Никому нет радости.

А. А. Скажи своему начальнику, чему он завидует?

И. Ты завидуешь мне. У меня есть семья, дети, а у тебя ничего нет. Тебя никто не любит, ты никому не нужен!

А. А. Теперь займи стул начальника, перевоплотись в него и ответь за него.

И. (садится вальяжно, в позе появляется уверенность, говорит с нотка-ми превосходства). Меня нисколько не трогает, что ты тут говоришь! Я делал и буду делать свое! Ты меня мало волнуешь. Я всегда добиваюсь своего и живу так, как мне нужно. Если мне кто-то мешает, я его просто убираю со своего пути.

А. А. Теперь вернись на свое место и ответь.

И. (пересаживается, вновь принимает неуверенную, защитную позу). Го-ворить с ним бесполезно – его не проймешь!

А. А. На каком стуле ты чувствовал себя комфортнее?

И. без колебаний показывает на стул начальника.

А. А. Тебе это не кажется странным? Ведь он завидует тебе, а тебе удобнее в его кресле?!

И. Так ведь он начальник! (Меняется в лице, как будто ему прояснилось.)

А. А. Что ты чувствуешь?

И. Какое-то смятение. Надо разобраться… Много наговорил, что-то важ-ное…

А. А. Попробуй отнестись ответственно к тому, что происходит с тобой!

И. Это я завидую ему!

В приведенном примере сочетаются различные элементы метода «здесь и сейчас»: разыгрывание проекций, работа с воображением. Интер-венции психотерапевта способствуют преодолению сопротивления и дос-тижению осознания.

Диалог (интегрирование «полярностей»). Эта техника связана с од-ной из важнейших тем, стоящих перед терапевтической работой, а именно – с вопросом существования различных расщеплений внутри личности. Од-ной из целей гештальт-терапии является повышение интеграции функцио-нирования индивида, что требует идентификации расщепленных или про-тивоборствующих фрагментов личности, преодоления внутренних барье-ров и установления связей между этими фрагментами. Чаще всего в каж-дом из таких фрагментов содержится комплекс определенных содержаний, представляющих собой некую форму фиксирования переживаний, связан-ных с процессом расщепления. Эта техника – попытка выразить эти со-держания вербально, в форме диалога между частями своей личности. Од-ним из наиболее важных Перлз считал разделение личности на две части, так называемые top-dog и under-dog, что соответствует психоаналитиче-ским понятиям Суперэго и Ид. Подобные диалоги могут проводиться меж-ду другими «полярностями», такими как любовь/ненависть, жесто-кость/нежность, автономия/зависимость, авантюра/безопасность, мужест-венность/женственность и т. д.

В патогенетической психотерапии эта техника успешно используется для прояснения конфликтных отношений.

Работа со сновидениями. В гештальт-терапии сны не истолковыва-ются. Пациент заново переживает сон, как если бы он происходил сейчас. Вместо того чтобы пересказывать сон как какую-то историю из прошло-го, пациент проигрывает его в настоящий момент, идентифицируясь с ним, так чтобы он становился частью его, чтобы он в нем по-настоящему участвовал.

Пример работы (собственное наблюдение) со сновидением, иллюст-рирующий к тому же амплификацию («усиление») – технику, поощряю-щую усиление пациентом его автоматических жестов, ощущений или спонтанных чувств. Это позволяет ему за счет большей выразительности лучше их осознать. Молодой замужней женщине снится, как какой-то мужчина выгуливает собаку. Когда пациентка отождествляется с собакой, ее поведение меняется – она становится более вовлеченной, экспрессивной и спонтанной. Произнося монолог: «Я собака, у меня есть хозяин...», она вдруг задает вопрос, который для нее самой кажется неожиданным и зна-чимым: «Зачем ты меня держишь?». Продолжая монолог, пациентка со-вершает стереотипное движение рукой в области шеи, напоминающее стряхивание. На вопрос терапевта о том, что сейчас делает ее рука, недо-уменно отвечает: «Не знаю». По предложению терапевта усиливает это движение и повторяет его много раз (при этом лицо все больше и больше искажается страдальческой гримасой), до тех пор, пока вдруг не останав-ливается и не восклицает: «Это ошейник! Я пытаюсь сбросить с себя ошейник!». Это открытие расценивается пациенткой как маленький «про-блеск» осознания. На вопросы участников терапевтической группы, кого, по ее мнению, олицетворяет мужчина, она отвечает, что это скорее всего аллегорический образ, за которым стоят и ее отец, и ее муж.

Заключение

1. Патогенетическая психотерапия соответствует основным парамет-рам психодинамического подхода: отмечается признание значения неосоз-наваемых компонентов переживаний; присутствуют проблемы сопротив-ления пациента психотерапевтическим вмешательствам и феномен повто-рения прошлого опыта во взаимодействии пациента с терапевтом. Несмот-ря на несовместимые теоретические основы психоанализа и патогенетиче-ской психотерапии, они используют общий набор психотерапевтических вмешательств, включающий эмоциональную поддержку, конфронтацию сопротивлению и интерпретацию невротического поведения.

2. Метод патогенетической психотерапии существенно отличается от психоанализа в понимании понятия «бессознательного». Признавая нали-чие в психике неосознаваемого, В. Н. Мясищев резко критиковал учение Фрейда о «бессознательном». Основное отличие патогенетической психо-терапии от психоанализа состоит в следующем: «В отличие от психоанали-за, при патогенетической психотерапии речь идет о расширении сферы осознаваемого не на основе прямого анализа бессознательного, а посредст-вом поиска связей между разобщенными прежде в сознании больного представлениями, точной вербализации неясных переживаний и понятий».

3. Метод Фрейда – это прежде всего интерпретация свободных ассо-циаций, сновидений, явлений сопротивления и переноса с последующим анализом этого «материала», техника которого включает четыре процеду-ры – конфронтацию, прояснение, интерпретацию и проработку. История жизни пациента, его личность и отношения, патогенная конфликтная си-туация обсуждаются в самом начале психотерапии в рамках «предвари-тельного интервью», которое предназначено для общей ориентации психо-терапевта в жизненной ситуации и проблематике пациента. История паци-ента не служит материалом для прямого ее анализа, но раскрывается в ее значимых аспектах в процессе психотерапии опосредованно через интер-претацию свободных ассоциаций, сопротивления, переноса и т. п.

4. В патогенетической психотерапии, напротив, материалом для ана-лиза служит история жизни пациента, а сам анализ проводится в форме бе-седы-дискуссии. Эта форма, практикуемая в рациональной психотерапии Дюбуа, предусматривает активное участие больного в психотерапевтиче-ском процессе. Главная задача патогенетической психотерапии заключает-ся в совместном с больным анализе источников его невроза в процессе разбора его биографии, начиная с детства. По форме проведения сеансов терапии («беседа-дискуссия») патогенетическая психотерапия сближается с рациональной, по содержанию же дискуссий (анализ конфликтных от-ношений) – с психодинамической психотерапией. Сам В. Н. Мясищев от-носил свой метод к рациональной психотерапии в том ее варианте, кото-рый нацелен на переубеждение больного и формирование у него правиль-ных убеждений.

5. Основным методом психоанализа является интерпретация мате-риала, напрямую связанного с «бессознательным», – свободные ассоциа-ции, сновидения, ошибочные действия, сопротивление, перенос. Основной метод патогенетической психотерапии – конфронтация и другие приемы рациональной психотерапии (убеждение, переубеждение, сократовский диалог, когнитивный диспут и т. п.), нацеленные на поиск связей между разобщенными в сознании (то есть неосознанными) представлениями, вер-бализацию неясных переживаний и понятий в процессе анализа жизни па-циента в форме бесед-дискуссий. Интерпретация же применяется в основ-ном как дополнительный прием на заключительном этапе психотерапии (осознания конфликта), если в этом возникает необходимость.

6. Наши усилия в направлении разработки метода патогенетической психотерапии привели к расширению арсенала ее технических приемов за счет интеграции техник гештальт-терапии, которые, как и метод патогене-тической психотерапии, направлены не на прямой анализ бессознательно-го, а на расширение сферы осознаваемого посредством вербализации неяс-ных переживаний и понятий в ситуации «здесь и сейчас».

7. В отличие от свободных ассоциаций, которые могут отклоняться от цели, и «пассивной» манеры поведения психоаналитика, поведение гештальт-терапевта, которое Перлз называет «контролируемым участием», способствует преодолению сопротивления пациента с помощью прежде всего конфронтации. Если в гештальт-терапии эти техники применяются как таковые, то в патогенетической психотерапии они привлекаются как дополнительные, в контексте анализа истории жизни пациента, его систе-мы отношений, патогенной ситуации. Из богатого арсенала техник геш-тальт-терапии нами чаще всего используются «разыгрывание проекций», «диалог», работа с воображением, с фантазией, сновидениями.

Литература

1. Александров А. А. Интегративная психотерапия / А. А. Александров. – СПб, 2009. – 347 с.

2. Александров А. А. Анализ патогенетической психотерапии с пози-ций психодинамического подхода / А. А. Александров // Вестн. психотера-пии. – 2008. – № 26 (31). – С. 23–33.

3. Вид В. Д. Психоаналитическая психотерапия при шизофрении / В. Д. Вид. – СПб, 1993. – 236 с.

4. Вольперт И. Е. Психотерапия / И. Е. Вольперт. – Л. : Медицина, 1972. – 230 с.

5. Гингер С. Гештальт – терапия контакта / С. Гингер, А. Гингер. СПб., 2001. – 287 с.

6. Гринсон Р. Практика и техника психоанализа / Р. Гринсон. – Ново-черкасск, 1994. – 268 с.

7. Карвасарский Б. Д. Неврозы / Б. Д. Карвасарский. – М., 1990. – 573 с.

8. Мясищев В. Н. Личность и неврозы / В. Н. Мясищев. Л., 1960. – 384 с.

9. Паттерсон С. Теории психотерапии / С. Паттерсон, Э. Уоткинс. – СПб. : Питер, 2003. – 543 с.

10. Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б. Д. Карвасар-ского. – СПб., 2000. – 1019 с.

11. Райкрофт Ч. Критический словарь психоанализа / Ч. Райкрофт. – СПб., 1995. – 250 с.

12. Соколова Е. Т. Психотерапия / Е. Т. Соколова. – М., 2002. – 366 с.

13. Урсано Р. Психодинамическая психотерапия / Р. Урсано, С. Зон-ненберг, С. Лазар ; Рос. психоаналит. ассоц. – 1992. – 158 с.

14. Cadwallader Е. Values in Fritz Perl’s Gestalt therapy / Е. Cadwal-lader // Counseling and Values. – 1984. – Vol. 25, N 4. – P. 192–201.

15. Enright J. B. Enlightening Gestalt. Mill Valley / J. B. Enright. – СА : Pro Telos. 1980. – 32 р.

16. LАUterbach W. Psychotherapie in der Sowjetunion / W. Lаuterbach. – Mьnchen, 1978. – 183 s.