Книги по психологии

КОНТРПЕРЕНОС И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ В ПСИХОТЕРАПИИ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОМ КОНСУЛЬТИРОВАНИИ ВЕТЕРАНОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ
Периодика - Вестник психотерапии

С. А. Колов

Волгоградский областной клинический госпиталь ветеранов войн

Введение

Большинством ученых категория комбатантов признается «неудоб-ной» для терапии [2], а в результате рандомизированных клинических ис-пытаний, проведенных на ветеранах войн (в основном, участников вьет-намских событий), некоторыми исследователями [3] был сделан вывод, что для этого контингента психотерапевтическое лечение было менее эф-фективно по сравнению с людьми, не участвовавшими в боевых действи-ях. Главным в психотерапии и психотерапевтической коррекции комба-тантов является проблема установления и поддержания значимых тера-певтических отношений.

Терапевтический союз – главная часть любой эффективной психо-терапии и служит основанием, на котором строится терапевтическая ра-бота для всех пациентов, но для ветеранов боевых действий (ВБД) такое сотрудничество является самой критической областью психотерапевтиче-ской работы. В зарубежной психологии и медицине проблемный терапев-тический альянс с клиентом объединяется моделью «трудного пациента», в которую включаются различные типы пациентов: враждебные, зависи-мые, с соматизацией и т. п. [20].

ВБД, имеющие повышенный уровень гнева и агрессивного поведе-ния, которые негативно влияют на их взаимоотношения с медицинским персоналом [29], а также специфические характерологических изменения, такие, например, как повышенная подозрительность к окружающим [11], являются квинтэссенцией понятия «трудный клиент», соединяя в себе все трудности отдельных типов пациентов. При этом необходимо отметить, что понятие «трудный пациент» – это ярлык, который не включает в себя определенную конфигурацию клинических симптомов и не входит в руб-рики медицинских классификаций. Этот термин в большей степени опи-сывает состояние врача, психотерапевта, консультанта или другого про-фессионала, возникающее у него во время взаимодействия с клиентом, в то числе с ВБД.

Термин «трудный» является врачебной (психологической) оценкой, которая означает, что специалиста не удовлетворяет нечто либо в самом пациенте, либо в его поведении [16]. Когнитивное понятие «трудный пациент» представляет собой эквивалент неприятных эмоциональных, лич-ностных реакций профессионала на какую-либо личность, то есть по су-ществу контрперенос, а тот, в свою очередь, является одним из ключевых факторов, влияющих на качество терапевтических отношений [12]. Таким образом, для улучшения терапевтических взаимоотношений с ВБД необ-ходимо обратиться к контртрансферу.

Теоретические модели контртрансфера

В настоящее время теоретические подходы к контрпереносу разнят-ся в отдельных психотерапевтических направлениях. Некоторые исследо-ватели относят контрперенос к факторам, связанным в большей степени с самим клиницистом, другие – с пациентом.

В классическом психоаналитическом понимании контртрансфер происходит из собственных нерешенных эмоциональных проблем врача, то есть акцент делается на внутрипсихической его этиологии и отмечает-ся как нежелательный (хотя и неизбежный) побочный продукт отношений врач – пациент. Таким образом, этому понятию придается выраженное негативное значение, с которым необходимо бороться. В качестве приме-ра такого вида контрпереноса можно привести сотрудницу психотерапев-тического отделения Волгоградского областного госпиталя ветеранов, ко-торая в детстве воспитывалась эмоционально холодным, жестоким отцом, злоупотреблявшим спиртным, что закрепило у нее стойкое негативное отношение ко всем мужчинам, употребляющим спиртное. И хотя это был профессиональный и знающий работник, в ситуациях нарушения режима пациентами она оказывалась в плену своих отрицательных эмоций и не могла совладать со своим враждебным к ним отношением, что нарушало терапевтический союз и вредило лечебному процессу.

На возникновение негативных реакций в адрес комбатантов могут влиять также личностные особенности самого профессионала. Например, сильное стремление доминировать в межличностном общении, склон-ность к критической, оценивающей и обвиняющей позиции, сильная (нев-ротическая) потребность быть любимым всеми пациентами и/или сильно всем нравиться, повышенная тревога, переходящая в синдром «тревожно-го ожидания неудачи» в лечении [22]. Необходимо отметить, что научные исследования значения переменных, связанных с врачом в возникновении «трудных» взаимоотношений с пациентами, находятся в зачаточном со-стоянии [23].

На пациента также могут переноситься отрицательные эмоции, свя-занные с личной жизнью или текущими неприятными жизненными си-туациями врача, которые впрямую не имеют отношения к ВБД и терапев-тическому контакту.

Прямо противоположная точка зрения на контртрансфер придает решающее значение в его возникновении личностным особенностям па-циента, и ее можно было бы обозначить как психиатрическую модель. Значительная часть психиатров и психоаналитиков считает, что у труд-ных пациентов есть патология характера. Чаще других в этом контексте на-зываются параноидальное, пограничное, нарциссическое и антиобществен-ное расстройства личности [30], которые делают пациентов «трудными».

Среди пациентов, обращающихся в первичное звено медицинской помощи и вызывающих у врачей эмоционально отрицательные реакции, наиболее преобладают больные с серьезными расстройствами личности [27]. Так, пограничное расстройство личности в 4 раза чаще встречается на приеме в первичном медицинском звене, чем при общесоциологиче-ских опросах [13]. Реже отмечались параноидальное, антиобщественное и нарциссические характерологические расстройства [6]. При обследовани-ях у большинства ВБД также обнаруживаются личностные расстройства того же спектра: пограничное, параноидальное, обсессивно-компульсив-ное [8], пограничное, нарциссическое, параноидальное, пассивно-агрессивное, шизотипическое [21], что в значительное степени определяет характер терапевтических отношений и ответных реакций клинициста и психолога.

Промежуточное положение между этими крайними позициями за-нимает интерперсональная теория контрпереноса. J. Gans и A. Alonso (1998) считают, что в процессе групповой психотерапии «трудные паци-енты» возникают из-за некомпетентных действий ведущего, его неуме-ния, например, противостоять членам группы, создающим «козла отпу-щения». При таком понимании проблемного общения контртрансфер есть продукт поведенческих паттернов самого лидера группы и специфики его взаимодействия с членами группы [10].

Модель межличностного поля полагает контрперенос естественным образованием и процессом, необходимой частью любого межчеловече-ского общения [7]; коммуникативная теория подразумевает, что непроиз-вольные эмоциональные реакции и чувства терапевта отражают бессозна-тельно предаваемые послания пациента [26]. Такое расширенное (объек-тивное) понимание контрпереноса подразумевает, что реакции специали-ста индуцируются в первую очередь внешним поведением пациента. Счи-тается, что в межличностном взаимодействии существуют эмоциональ-ные негативные реакции, которые возникают почти у каждого человека (в том числе и у врача) независимо от его личной истории и невротических конфликтов, на провокационное, возмутительное поведение индивидуума (пациента) и его несправедливые обвинения. Поскольку такие контрпере-носные реакции являются довольно типичными и предсказуемыми, некоторыми исследователями были высказаны пожелания о необходимости использования их в качестве диагностического инструмента [9].

Психотерапевтическая и психоаналитическая практика за последние десятилетия показала, что определенные реакции врача или психолога (даже негативные) часто выявляют точные психодинамические условия, которые могут сообщить много информации о конкретном случае и паци-енте [16]. То есть в зависимости от типа внутриличностного конфликта или наличия определенного психического расстройства возникают ти-пичные для данной проблемы пациента эмоциональные реакции врача. В качестве примера специфического, характерного контрпереноса может быть приведено состояние быстро и хаотически изменяющихся у врача эмоций по отношению к пациенту с пограничным личностным расстрой-ством [20], такой эмоциональный ответ играет важное значение в диагно-стике этого состояния.

Классик психиатрии А. Кемпински (1975), отмечал, что после бесед с невротиком врач часто чувствует себя необыкновенно измученным, как после тяжелой физической работы, тогда как беседы с больным психоза-ми не вызывают этой невротической усталости. Объясняет он это различ-ными установками доктора на пациентов. Часто психоз рассматривается как охватывающее человека «зло», на которое он не может повлиять, а невроз принадлежит к «злу», от которого можно, хотя бы частично, осво-бодиться при приложении собственного усилия воли. При общении с нев-ротиком врачу трудно отойти от позиции судьи и воспитателя. Хотя пси-хиатр и знает, что он ни моралист, ни педагог, однако ему приходится сдерживать себя, чтобы не судить и не воспитывать. К больному неврозом врач предъявляет претензии и обвиняет его в отсутствии улучшения его здоровья. Именно эта необходимость постоянного контроля негативных эмоциональных реакций и вызывает усталость при лечении больных нев-розами [1].

М. Pare и М. Rosenbluth (1999) подчеркивают важность субъектив-ного врачебного самосознания для того, чтобы диагностировать расстрой-ства личности своих пациентов. Некоторые пациенты могут быть чрезвы-чайно враждебными, сердитыми или, напротив, чрезмерно привлекатель-ными на первой встрече и вызывают одинаково интенсивный эмоцио-нальный ответ у врача или психолога, как положительный, так и отрица-тельный. Если у последнего появилась очень интенсивная эмоциональная реакция на пациента (то есть чувство гнева, ненависти, или нехарактерно сильной симпатии с сильным желанием спасти этого пациента) без какой бы то ни было очевидной причины, необходимо предположить диагноз расстройства личности в этом пациенте. М. Pare и М. Rosenbluth утвер-ждают, что понимание и оценка клиницистом своей эмоциональной реакции на клиента диагностически является не менее важной, чем традици-онная клиническая беседа [25].

Таким образом, в рамках данных моделей отношение к контртранс-феру в психологии и психиатрии можно обозначить как позитивно-диагностическое, которое заключается в том, что эмоциональный отклик специалиста на пациента во взаимоотношениях врач – пациент представ-ляет собой один из наиболее важных инструментов его работы, необхо-димый для исследования бессознательных реакций клиента.

Контртрансфер при взаимодействии с ветеранами боевых действий

При взаимодействии с ВБД контрпереносные реакции консультанта могут являться как реакциями на непосредственное поведение участников войны, так и возникать из-за сложившихся стереотипов и убеждений об этом контингенте.

При явном дефиците доверия нарциссизм консультанта подвергает-ся серьезному испытанию. При этом естественной, обычной защитной ре-акцией собственного «Я», в том числе и профессионального, являются от-ветный нарциссический гнев и агрессия, которые чаще всего проявляются неявным образом – например, навешиванием ярлыков, таких как «антисо-циальное расстройство личности», толерантного к любым психологиче-ским воздействиям. Это приводит к ответной агрессии комбатанта и мо-жет замыкаться в порочный круг взаимной враждебности.

Если комбатант испытывает страх потерять контроль над своим гневом и агрессивными побуждениями, то это может расцениваться кон-сультантом как угроза собственной безопасности, что вызывает ответный страх, который чаще всего увеличивает подозрительность ветерана.

Контрперенос может быть обусловлен материалом травмы клиента-ветерана. У некоторых специалистов, работавших с травмированными клиентами, после длительного простого выслушивания травмирующего материала «разрушаются» или «искажаются» познавательные схемы (фундаментальные верования и убеждения о мире, других людях и непо-средственно о себе), появляются эмоциональные расстройства, которые часто обозначаются вторичной или опосредованной травмой. В таком случае призванный оказывать помощь другим профессионал может ока-заться источником ретравматизации для клиента [15]. Обычный контрпе-ренос психолога или врача в такой ситуации – это осознаваемый и не-осознаваемый уход и защита от неприятных рассказов, попытки переклю-чения темы. Возможна активизация в памяти собственных травматиче-ских эпизодов.

Таким образом, контрперенос является важнейшей явлением, работа с которым может не только значительно улучшить терапевтические отношения и укрепить альянс врач – комбатант, но и служить важным диаг-ностическим инструментом.

Собственная модель работы с контртрансфером в психотерапии И консультировании ветеранов боевых действий

Исходя из вышеизложенного, нами была разработана внетеоретиче-ская модель работы с контрпереносом во время психотерапии или психо-логического консультирования ВБД, как с целью улучшения терапевтиче-ских взаимоотношений и комплайенса, так и с целью диагностики у них личностных расстройств, что будет являться важным дополнением к этой трудной области психиатрической практики.

При этом необходимо помнить, что, прежде чем помочь ВБД управ-лять своим поведением, необходимо научиться управлять своими собст-венными реакциями.

Первый шаг в работе со своим контрпереносом состоит в изменении отношения к понятию «трудный клиент-комбатант» и освобождению от стигмы. Подход, при котором «трудное» поведение ВБД считается про-блемой, требующей устранения, можно назвать патологическим. Более конструктивно было бы рассматривать любое поведение ВБД как эффек-тивное средство, выполняющее определенную функцию. В качестве при-мера можно привести состояние гнева, выполняющее много полезных функций – от подъема сниженной самооценки до важной роли в комму-никации, делая общение открытым и неманипулятивным [18], или сома-тизация, которая также является психологической защитой. Соматизи-рующие пациенты испытывают меньший психологический дистресс, чем психологизирующие. У пациентов с проявлениями соматизации отмеча-лось меньше симптомов психических расстройств, чем у тех, кто выска-зывал психологические жалобы (психологизирующих), и у них было меньше социальных проблем и проявлений неудовлетворенности, чем у психологизирующих [17].

Так же как и для ВБД, для консультанта может оказаться трудным изменить свои обычные реакции на проявляемые в его адрес неуважение, гнев или агрессивное поведение. И в этом случае лучше всего начинать с изменения своих представлений об агрессивности. Агрессия имеет как отрицательные, так и положительные аспекты, и следует обращать вни-мание не только на отрицательные, но и положительные моменты враж-дебного поведения. И гнев, и агрессия являются всего лишь формой про-явления эмоциональной энергии, которая будет иметь позитивные или не-гативные последствия в зависимости от того, как это будет понято и будет использоваться [24]. Агрессия может служить интересам безопасности и снижения тревоги индивида, а гнев является эмоцией, тесно связанной с самооценкой и защищающей ее. В литературе на примере известных лю-дей описаны случаи, когда внезапная вспышка гнева против социальной несправедливости приводила к радикальным сдвигам в их личностном развитии [4]. Цель консультирования и коррекции – не наказание или вы-зывание чувства вины, что обычно следует за вспышками неконтроли-руемой агрессии или гнева, а личностное развитие.

Клиницисту важно переопределить свои позиции и сделать выбор. Участников войны можно воспринимать как «трудных клиентов», кон-сультирование которых не приносит ничего, кроме фрустрации и разоча-рования. Стоит ли в этом случае принимать вызов, или лучше отказаться от невротических представлений о своей собственной способности по-мочь всем и всегда?

Другой выбор может состоять в том, чтобы отнестись к ним как к пациентам, которые показывают консультанту границы его реальных возможностей в настоящем и области, куда эти границы могут расши-риться. Например, какими способами, кроме гнева, психолог поддержива-ет свою самооценку и готов ли он сформировать и воспользоваться каки-ми-то дополнительными психологическими механизмами. Ответ на во-прос, сможет ли «трудный клиент» стать катализатором дальнейшего профессионального и личностного развития, будет определять эффектив-ность консультативной работы с данным контингентом.

Следующий шаг предполагает изменение отношения к своим собст-венным чувствам не как к проблеме, а как к инструментарию, в том числе диагностическому. Нет смысла испытывать чувство вины за любые свои негативные эмоции, также как нет необходимости торопиться выражать их вовне. Необходимо занять позицию исследователя, оценивающего и анализирующего, что происходит и возможные причины этого.

Для оценки своего контрпереноса врачу нужны навыки самоосозна-ния через попытку ответить на вопрос «Что со мной сейчас происходит?». После того как эмоции зафиксированы, необходимо сравнить их со своим предыдущим опытом, чтобы определить, являются ли они более сильны-ми или необычными; затем надо разобраться, в чем причина негатива, возникшего в данный момент: вызван ли он какими-то ситуациями, про-изошедшими до встречи, или представляет реакцию на поведение пациен-та и т. п.? Необходимо вспомнить (восстановить), какие чувства были в начале консультации, еще до общения с этим ВБД. Следует понять, не было ли вызвано раздражение какими-либо сторонними причинами (воз-можно, его сформировал предыдущий пациент; возможно, повлияли лич-ные проблемы, какой-то конфликт с сотрудником или сексуальным парт-нером и т. п.).

При выявлении сильных отрицательных эмоций, связанных с ВБД, необходимо предположить наличие у данного пациента какого-то лично-стного расстройства, чаще всего пограничного или параноидного, что создает необходимость более углубленного психолого-психиатрического обследования.

Для улучшения терапевтического комплайенса врач должен мыс-ленно оценить компоненты эффективного взаимодействия с пациентом: были ли они использованы в должной и полной мере? Есть ли уверен-ность, что проявленная врачом поддержка была замечена, услышана и понята ВБД? Получил ли ВБД от специалиста достаточно информации, чтобы понять его советы и рекомендации? Замотивировал ли клиницист ВБД, для того чтобы они приняли его советы и рекомендации?

Такая ревизия своих собственных действий в терапевтических от-ношениях значительно укрепляет лечебный альянс и приверженность ВБД терапии.

Заключение

Таким образом, контрперенос – сложносоставное явление, обуслов-ленное многими факторами, связанными как с врачом, так и пациентом. Контртрансфер является ключевым звеном в установлении эффективных лечебных отношений. Врачи различных профилей, психологи и профес-сионалы других, не психиатрических специальностей могут использовать психологическое, психодинамическое понимание их собственной эмо-циональной реакции на поведение пациента-комбатанта как способ выяс-нения его психопатологии и необходимости дальнейшей углубленной ди-агностики и консультирования [14, 32], а также для улучшения терапев-тического взаимодействия и повышения эффективности психотерапии.

Литература

1. Кемпински А. Психопатология неврозов / А. Кемпински. – Вар-шава, 1975. – 399 с.

2. Решетников М. М. Психическая травма / М. М. Решетников. – СПб., 2006. – 322 с.

3. Эффективная Терапия посттравматического стрессового рас-
стройСтва / Под ред. Э. Б. Фоа. – М., 2005. – 467 с.

4. Adams D. The Role of Anger in the Consciousness Development of Peace Activists: Where Physiology and History Intersect / D. Adams // J. Psy-chophysiol. – 1986. – Vol. 4. – Р. 157–164.

5. Bedi U. S. Cardiovascular manifestations of posttraumatic stress disor­der / U. S. Bedi, R. Arora // J. Natl. Med. Assoc. – 2007. – N 99. – Р. 642–649.

6. Bongar B. Views on the difficult and dreaded patient: a preliminary investigation / B. Bongar, L. A. Markey, L. G. Peterson // Med. Psychother. — 1991. – N 4. – Р. 9–16.

7. Colm H. A field-theory approach to transference and its particular ap­plication to children / H. Colm // Psychiatry. – 1955. – N 18. – Р. 339–352.

8. Dunn N. J. Personality disorders in veterans with posttraumatic stress disorder and depression / N. J. Dunn, E. Yanasak, J. Schillaci [et al.] // J. Traum. Stress. – 2004. – Vol. 17, N 1. – Р.75–82.

9. Gabbard G. O. Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice / G. O. Gabbard. – 4th ed. – Washington, 2005 – 652 р.

10. Gans J. S. Difficult Patients: Their Construction in Group Therapy / J. S. Gans, A. Alonso // J. Group Psychoth. – 1998. – Vol. 48, N 3. – Р. 311– 326.

11. Gimbel C. Why does military combat experience adversely affect marital relations? / C. Gimbel, A. Booth // J. Mar. Family. – 1994. – N 56. – P. 691–703.

12. Goldberg P. E. The physician-patient relationship: three psycho-dynamic concepts that can be applied to primary care / P. E. Goldberg // Arch. Fam. Med. – 2000. – N 9. – Р. 1164–1168.

13. Gross R. Borderline Personality Disorder in Primary Care / R. Gross, M. Olfson, M. Gameroff [еt al.] // Arch. Intern. Med. – 2002. – N 162. – Р. 53–60.

14. Groves J. Taking care of the hateful patient / J. Groves // N. Engl. J. Med. – 1978. – N 298. – Р. 883–887.

15. Hesse A. R. Secondary Trauma: How Working with Trauma Survi­vors Affects Therapists / A. R. Hesse // Clin. Soc. Work J. – 2002. – Vol. 30, N 3. – Р. 293–309.

16. Hinshelwood R. D. The Difficult Patient / R. D. Hinshelwood // Br. J. Psych. – 1999. – N 174. – Р. 187–190.

17. Hotopf M. Is «somatisation» a defense against the acknowledgment of psychiatric disorder? / M. Hotopf, M. Wadsworth, S. Wessely // J. Psycho-som. Res. – 2001. – Vol. 50, N 3. – Р. 119–124.

18. Izard C. E. Basic emotions, relations among emotions, and emotion-cognition relations / C. E. Izard // Psychol. Rev. – 1992. – N 99. – Р. 561–565.

19. Kernberg O. Notes on countertransference / O. Kernberg // J. Am. Psychoanal. Assoc. – 1965. – N 13. – Р. 38–55.

20. Koekkoek B. «Difficult Patients» in Mental Health Care : A Review / B. Koekkoek, B. van Meijel, G. Hutschemaekers // Psychiatr. Serv. – 2006. – N 57. – Р. 795–802.

21. Lauterbach D. Personality Profiles of Trauma Survivors / D. Lauter-buch // Traumatology. – 2001. – Vol. 7, N 1. – P. 5–17.

22. Main T. The ailment / T. Main // The Ailment and Other Psychoana­lytic Essays / Ed. J. Johns. – London, 1989. – Р. 12–35.

23. Najavits L. M. Helping «difficult» patients / L. M. Najavits // Psy-choth. Res. – 2001. – N 11. – Р. 131–152.

24. Ormont L. The Leader’s Role in Dealing with Aggression in Groups / L. Ormont // International Journal of Group Psychotherapy. – 1984. – Vol. 34, N 4. – P. 553–572.

25. ParЙ M. F. Personality Disorders in Primary Care / M. F. Parй, M. Ro-senbluth // Prim. Care. – 1999. – Vol. 26, N 2. – Р. 243–278.

26. Searles H. F. The patient as therapist to his analyst / H. F. Searles // Tactics and Techniques in Psychoanalytic Therapy, Vol. 2 : Countertransfer-ence / Ed. P. Giovacchini. – New York, 1975. – Р. 95–154.

27. Shafer S. Personality disorders among difficult patients / S. Shafer, D. Nowlis // Arch. Fam. Med. – 1998. – N 7. – Р. 126–129.

28. Silver D. Psychotherapy of the characterologically difficult patient / D. Silver // Can. J. Psych. – 1983. – N 28. – Р. 513–521.

29. Stevenson V. E. Premature treatment termination by angry patients with combat-related post-traumatic stress disorder / V. E. Stevenson // Mil. Med. – 2000. – Vol. 165, N 5. – Р. 422–444.

30. Wong N. Perspectives on the difficult patient / N. Wong // Bul. Menn. Clin. – 1983. – N 47. – Р. 99–106.

31. Yalom I. D. The theory and practice of group psychotherapy / I. D. Ya-lom. – 4th ed. – New York, 1995. – 595 р.

32. Zinn W. Doctors have feelings tooс / W. Zinn // JAMA. – 1988. – N 259. – Р. 3296–3298.