Книги по психологии

ГЕНДЕРНЫЕ МОДЕЛИ ПРОГНОЗА ДЛИТЕЛЬНОСТИ РЕМИССИИ У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ, ПРОЛЕЧЕННЫХ МЕТОДОМ ДУХОВНО ОРИЕНТИРОВАННОЙ ПСИХОТЕРАПИИ В ФОРМЕ ЦЕЛЕБНОГО ЗАРОКА
Периодика - Вестник психотерапии

Е. В. Волгушева, Г. И. Григорьев, С. Г. Григорьев, Р. Мизерене

Международный институт резервных возможностей человека, Санкт-Петербург;

Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург;

Психотерапевтический кабинет, Паланга Литва

В качестве критериев эффективности лечебных методов при пато­логических состояниях, как правило, выбираются признаки, характери­зующие положительную динамику состояния органа, системы, организма в целом и, в конечном счете, нормализацию их функций (выздоровление) или хотя бы стабильное их состояние на достаточном функциональном уровне в пределах определенного времени. Такой период времени назы­вают ремиссией заболевания.

В наркологии основным критерием качества реализации лечебных программ является ремиссия, под которой понимается такой этап течения хронического заболевания, когда проявления болезни в значительной ме­ре или полностью исчезают, но продолжают существовать в скрытой фор­ме, будучи готовыми вновь проявиться при соответствующих условиях.

Целью настоящего исследования явилось изучение влияния анамне­стических, социально-психологических и лечебных факторов на форми­рование трехлетней ремиссии у мужчин и женщин больных алкоголиз­мом. Исследовательскую выборку составили 2031 больной алкоголизмом, обратившиеся за медицинской помощью в Международный институт ре­зервных возможностей человека (МИРВЧ), обследованные с помощью специально разработанного социологического опросника, пролеченные с использованием метода духовно-ориентированной психотерапии в форме целебного зарока (ДОП ЦЗ) и наблюдавшиеся более 10 лет. В выборку включены 1576 мужчин (77,6 %) и 455 женщин (22,4 %).

При определении длительности ремиссии у этих больных принима­лись во внимание два обстоятельства. Первое – это особенности метода ДОП ЦЗ: определение самим больным периода предполагаемой ремиссии сроком зарока, а также многократное лечение больных алкоголизмом со сроками зарока продолжительностью менее периода наблюдения. И вто­рое – многолетний мониторинг пролеченных больных. С учетом указанного были применены следующие правила определения длительности трехлетней ремиссии:

- если срок воздержания от алкоголя совпал со сроком зарока, то длительность ремиссии определялась сроком зарока;

- если больной нарушил зарок до завершения его срока, то длитель­ность ремиссии определялась временем от даты сеанса ДОП ЦЗ до даты нарушения зарока;

- если больной снял зарок без его нарушения до завершения срока зарока, то длительность ремиссии определялась временем от даты сеанса ДОП ЦЗ до даты снятия зарока;

- если больной прекратил посещения сеансов поддерживающей психотерапии, а сведения о его срыве отсутствуют, то длительность ре­миссии определялась временем от даты сеанса ДОП ЦЗ до даты последне­го посещения врача-психотерапевта.

Для больных со сроком зарока более трех лет и сроком воздержания от алкоголя более трех лет длительность ремиссии ограничивалась тремя годами.

При изучении длительности ремиссии в наркологии важно исполь­зовать такой математический аппарат, который позволил бы учитывать вклад в групповую ремиссию больных, ушедших из-под наблюдения до завершения срока наблюдения. Наряду с методами одномерной статистики, наибольшие возможности для такого учета предоставляет математико-статистический метод анализа времени выживания (Survival analysis) [ 1 - 4 ].

При использовании этого метода важное значение имеет процедура цензурирования – учет больных, ушедших из-под наблюдения. Цензури-рованными приняты случаи, когда больные после нескольких обязатель­ных ежемесячных посещений врача для поддерживающей психотерапии прекращали их по разным причинам. В этом случае по телефону, при встрече с родственниками уточнялась причина прекращения посещений врача. Если она заключалась в срыве, то уточнялась дата срыва и больно­го включали в группу лиц, прервавших ремиссию. Если больной или его родственники сообщали, что все хорошо и нужды в посещении ежемесяч­ных сеансов психотерапии нет, но это вызывало большие сомнения, то та­кого больного, наряду с вышедшими из-под контроля, также относили в группу цензурированных. В проведенном исследовании цензурированны-ми были больные, которые:

- после основного сеанса, не нарушая зарок, систематически обра­щались за поддерживающей психотерапией (закреплением зарока) и ушли из-под наблюдения ранее трехлетнего срока наблюдения по самым раз­личным причинам;

- зарок не нарушили, но сняли его с установкой воздержаться от ал­коголя самостоятельно в период до трех лет после лечения;

- сохранили состояние ремиссии три года и более.

В начале была построена и изучена модель прогноза вероятности сохранения трехлетней ремиссии у мужчин. В модель вошли 21 наиболее значимых (с надежностью не ниже 85 %) факторов, перечень которых с описанием их градаций приведен в табл. 1.

Таблица 1 Факторы модели прогноза трехлетней ремиссии у мужчин (код, наименование и градация)

Код Наименование фактора Градация фактора

Х1

Срок зарока

1 — до 3 лет

2 — 3–10 лет

3 — 10 лет и более

Х2

Возраст

1 — до 40 лет

2 — 40–55 лет

3 — старше 55 лет

Х3

Бытовые условия

1 — отдельная квартира

2 — коммунальная кварти­
ра

3 — нет своего жилья

Х4

Отягощенная наследственность психическими расстройствами по линии отца

1 — да

2 — нет

Х5

Отягощенная наследственность психическими расстройствами по линии матери

1 — да

2 — нет

Х6

Бытовые условия родительской семьи

1 — хорошие

2 — удовлетворительные

3 — плохие

Х7

Наличие акцентуаций в виде легкомыслия, по­верхностного отношения к жизни

1 — да

2 — нет

Х8

В анамнезе заболевания – легкомысленное отно­шение к алкоголю

1 — да

2 — нет

Х9

В анамнезе заболевания – тяжелые личностные переживания

1 — да

2 — нет

Х10

Прием суррогатов в анамнезе

1 — да

2 — нет

Х11

Снижение интереса к прежним ценностям с началом злоупотребления алкоголя

1 — да

2 — нет

Х12

Появление симптомов нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, обусловленных употреблением алкоголя

1 — да

2 — нет

Х13

Наличие приводов в милицию из-за пьянства

1 — да

2 — нет

Х14

Уровень анозогнозии

1 — высокий

2 — низкий

Х15

Оценка возможности избавления от алкоголизма

1 — легко

2 — трудно

3 — невозможно

Код

Наименование фактора

Градация фактора

Х16

Решение лечиться продиктовано состоянием здоровья

1 — да

2 — нет

Х17

Решение лечиться продиктовано конфликтами с милицией

1 — да

2 — нет

Х18

Попытки прекратить пьянство самостоятельно

1 — да

2 — нет

Х19

В планах на будущее – решение проблем в трудовой деятельности

1 — да

2 — нет

Х20

В планах на будущее – решение хозяйственных вопросов

1 — да

2 — нет

Х21

Источник платы за лечение

1 — свои средства

2 — спонсорские средства

Уровень значимости коэффициентов модели и степень влияния факторов на прогноз трехлетней ремиссии у мужчин сведены в табл. 2.

Таблица 2 Коэффициенты модели вероятности сохранения трехлетней ремиссии мужчинами, уровень их значимости и степень влияния на прогноз

Наименование признака

Код

Коэффи­циент мо­дели

Exponent beta

Уровень значимо­сти, р

Степень

Влияния,

%

Срок зарока

Х

–0,15

0,86

0,005

4,07

Возраст

Х

–0,32

0,73

0,000

3,46

Бытовые условия

Х

0,09

1,09

0,103

5,16

Отягощенная наследственность психическими расстройствами по линии отца

Х

–0,27

0,76

0,009

3,63

Отягощенная наследственность психическими расстройствами по линии матери

Х

0,22

1,25

0,050

5,94

Бытовые условия родительской семьи

Х

–0,13

0,88

0,015

4,16

Наличие акцентуаций в виде легкомыслия, поверхностного отношения к жизни

Х

–0,11

0,90

0,069

4,25

В анамнезе заболевания – лег­комысленное отношение к ал­коголю

Х

0,24

1,27

0,001

6,04

В анамнезе заболевания – тяже­лые личностные переживания

Х

–0,11

0,90

0,094

4,26

Прием суррогатов в анамнезе

Х10

0,05

1,05

0,135

4,97

Снижение интереса к прежним ценностям с началом злоупот­ребления алкоголя

Х11

0,13

1,13

0,086

5,38

Наименование признака

Код

Коэффи­циент мо­дели

Exponent beta

Уровень значимо­сти, р

Степень

Влияния,

%

Появление симптомов наруше­ний со стороны сердечно-сосу­дистой системы, обусловлен­ных употреблением алкоголя

Х12

0,10

1,11

0,104

5,26

Наличие приводов в милицию из-за пьянства

Х13

–0,13

0,87

0,050

4,15

Уровень анозогнозии

Х14

–0,21

0,81

0,002

3,84

Оценка возможности избавле­ния от алкоголизма

Х15

–0,16

0,86

0,038

4,05

Решение лечиться продиктова­но состоянием здоровья

Х16

0,14

1,15

0,037

5,46

Решение лечиться продиктова­но конфликтами с милицией

Х17

–0,10

0,91

0,140

4,29

Попытки прекратить пьянство самостоятельно

Х18

0,21

1,24

0,004

5,88

В планах на будущее – решение проблем в трудовой деятельно­сти

Х19

–0,12

0,89

0,067

4,22

В планах на будущее – решение хозяйственных вопросов

Х20

0,12

1,12

0,070

5,33

Источник платы за лечение

Х21

0,27

1,31

0,000

6,20

При исследовании модели определены степень влияния каждого из факторов на прогноз длительности ремиссии. Построенная модель оцене­на по критерию Хи-квадрат максимального правдоподобия как достовер­ная (χ2 = 90,9; p < 0,0001; достоверность более 99,9 %), коэффициенты модели значимы с надежностью 85 % и более.

Исходя из значений коэффициентов, интенсивность возникновения рецидивов рассчитывается по формуле:

H (t; x) = h0 (t; x) exp (-0,15X1 – 0,32Х2 + 0,09X3 - 0,27X4 + 0,22X5 – – 0,13X6 – 0,11X7 + 0,24X8 – 0,11X9 + 0,05Х10 + 0,13Х11 + + 0,1Х12 – 0,13Х13 – 0,21Х14 – 0,16Х15 + 0,14Х16 – 0,1X17 + – 0,12X19 + 0,12Х20 + 0,27Х21),

Где X1, X2, …, X21 – центрированные значения факторов, т. е. разности их текущих и средних значений.

По знакам коэффициентов модели видно, что такие факторы, как X3, X5, X8, X10–X12, X16, X18, X20 и X21 при возрастании своих уровней уве­личивают интенсивность возникновения рецидивов, а другие – Х1, Х2, Х4, X6, Х7, Х9, Х13–Х15, Х17 и Х19 – с увеличением уровней снижают интенсив­ность возникновения рецидивов или увеличивают вероятность сохране­ния ремиссии.

Из табл. 2 по показателям exponent beta дана оценка относительной величины степени влияния k (в %) для всех факторов, включенных в мо­дель (1), на функцию вероятности сохранения ремиссии.

Наиболее весомый вклад в формирование модели прогноза вносят такие факторы, к а к : источник платы за лечение (6,2 % ) , к пьянству под­толкнуло легкомысленное отношение к алкоголю (6,0 % ) , отягощенная наследственность психическими расстройствами по линии матери (5,9 % ) , попытка прекратить пьянство самостоятельно (5,9 % ) , решение лечиться продиктовано состоянием здоровья (5,5 %), снижение интереса к прежним ценностям с началом злоупотребления алкоголем (5,4 % ) , наличие планов на решение хозяйственных вопросов (5,3 % ) , наличие изменений со сто­роны сердечно-сосудистой системы (5,3 %) и характер бытовых условий (5,2 %). Вклад других признаков был менее 5,0 %.

По результатам кластеризации выделено три основных кластера. 1-й кластер объединил признаки, характеризующие уровень алкогольного разрушения личности на фоне легкомысленного отношения к алкоголю в анамнезе (Х8, Х11, Х18, Х13, Х12). Доля вклада этих факторов в формирова­ние прогноза длительности трехлетней ремиссии составляет 26,7 %. Во 2-й кластер с общим вкладом в 19,3 % вошли признаки, характеризующие уровень установки на трезвость (Х16, Х17, Х19, Х20). 3-й кластер составлен за счет признаков, указывающих на разрушенную веру в избавление от недуга на фоне отягощенной наследственности психическими расстрой­ствами как по линии отца, так и по линии матери (Х4, Х5, Х15). Степень влияния этих признаков на прогноз составляет 13,6 %. Объединение дру­гих признаков в кластеры не оказалось столь очевидно.

График функции вероятности сохранения ремиссии больными муж­чинами, адекватный модели интенсивности возникновения рецидивов (1), при средних значениях факторов X1 = X2 = … = X21 (см. табл. 2) дан на рис. 1. Из графика следует, что вероятность годовой ремиссии среди всех больных мужчин составляет 55 %, вероятность двухлетней ремиссии у этой же группы больных – 40 % и трехлетней – 31 %.

ГЕНДЕРНЫЕ МОДЕЛИ ПРОГНОЗА ДЛИТЕЛЬНОСТИ РЕМИССИИ У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ, ПРОЛЕЧЕННЫХ МЕТОДОМ ДУХОВНО ОРИЕНТИРОВАННОЙ ПСИХОТЕРАПИИ В ФОРМЕ ЦЕЛЕБНОГО ЗАРОКА

Рис. 1. Функция вероятности сохранения ремиссии у мужчин при средних значениях факторов, включенных в модель.

По схеме, изложенной ранее, осуществлено построение и исследо­вание модели прогноза трехлетней ремиссии для женщин. Факторы, включенные в модель, представлены в табл. 3, результаты моделирования – в табл. 4 и на рис. 2.

Таблица 3 Факторы модели прогноза трехлетней ремиссии у женщин (код, наименование и градация)

Код Наименование фактора Градация фактора

Х1

Срок зарока

1 — до 3 лет

2 — 3–10 лет

3 — 10 лет и более

Х2

Возраст

1 — до 40 лет

2 — 40–55 лет

3 — старше 55 лет

Х3

Уровень образования

1 — начальное, незаконченное среднее

2 — среднее, среднее специальное

3 — незаконченное высшее, высшее

Х4

Дети

1 — один ребенок

2 — двое детей и более

3 — нет детей

Х5

Бытовые условия пациента

1 — отдельная квартира

2 — коммунальная квартира

3 — нет своего жилья

Х6

Занятость

1 — работает

2 — не работает

Х7

Наличие травмы головы с потерей сознания в анамнезе

1 — да

2 — нет


Код Наименование фактора

Градация фактора


Х8

Бытовые условия родительской се­мьи

1 — хорошие

2 — удовлетворительные

3 — плохие

Х9

Самооценка особенностей личности до заболевания

1 — спокойный и ровный

2 — вспыльчивый

Х10

Уровень астенизации личности

1 — высокий

2 — низкий

Х11

В анамнезе заболевания — непони­мание опасности пьянства

1 — да

2 — нет

Х12

В анамнезе заболевания — влияние пьющего ближайшего окружения

1 — да

2 — нет

Х13

Прием суррогатов в анамнезе

1 — да

2 — нет

Х14

Алкогольное изменение личности в виде усиления раздражительности

1 — да

2 — нет

Х15

Алкогольное изменение личности в виде усиления пассивности и лености

1 — да

2 — нет

Х16

Алкогольное изменение личности в виде расстройств психики

1 — да

2 — нет

Х17

Наличие приводов в милицию из-за пьянства

1 — да

2 — нет

Х18

Оценка уровня собственной алкого­лизации

1 — алкоголичка

2 — злоупотребляющая алкоголем

3 — умеренно пьющая

4 — трезвенница

Х19

Решение лечиться продиктовано се­мейными взаимоотношениями

1 — да

2 — нет

Х20

Решение лечиться продиктовано не­приятностями на работе

1 — да

2 — нет

Х21

Решение лечиться продиктовано конфликтами с милицией

1 — да

2 — нет

Х22

Источник платы за лечение

1 — свои средства

2 — спонсорские средства

Построенная модель оценена по критерию Хи-квадрат максималь­ного правдоподобия как достоверная (χ2 = 90,9; p < 0,0001; достоверность более 99,9 % ) , коэффициенты модели значимы с надежностью 85 % и бо­лее. Интенсивность возникновения рецидивов у женщин рассчитывается по формуле:

H (t; x) = h0 ( t ; x) exp (- 0,40X1 – 0,23Х2 + 0,20X3 - 0,24X4 + 0,29X5 – – 0,32X6 – 0,82X7 – 0,16X8 + 0,41X9 + 0,16Х10 – 0,35Х11 + + 0,45Х12 + 0,16Х13 – 0,45Х14 + 0,25Х15 – 0,22Х16 – 0,27X17 + + 0,63X18 – 0,26X19 – 0,32Х20 + 0,36Х21 + 0,17Х22)

Где X1, X2, …, X22 – центрированные значения факторов, т. е. разности их текущих и средних значений.

При этом факторы X3, X5, X9, X10, X12, X13, X15, X18, X21 и Х22 при возрастании своих уровней увеличивают интенсивность возникновения рецидивов, а другие – Х1, Х2, Х4, X6–Х8, Х11, Х14, Х16, Х17, Х19 и Х20 – с увеличением уровней снижают интенсивность возникновения рецидивов или увеличивают вероятность сохранения ремиссии.

Наиболее весомый вклад в формирование прогноза трехлетней ре­миссии для женщин (не менее чем 5 %) по мере снижения значимости вносят факторы: оценка уровня собственной алкоголизации; к пьянству подтолкнуло ближайшее пьющее окружение; оценка своего характера до заболевания было спокойным и ровным; к решению лечиться от алкого­лизма привели конфликты с милицией; характер бытовых условий у больной; усиление пассивности и лености в характере; уровень образова­тельного статуса; источник платы за лечение; прием алкогольных сурро­гатов в анамнезе (табл. 4).

Таблица 4 Коэффициенты модели вероятности сохранения трехлетней ремиссии женщинами, уровень их значимости и степень влияния на прогноз


Код Х1

Х4 Х5

Х11

Х12 Х13

Х14 Х15

Наименование признака Срок зарока

Х2 Х3

Возраст

Уровень образования

Дети

Х6 Х7

Бытовые условия пациента

Занятость

Наличие травмы головы с потерей сознания в анамнезе

Бытовые условия родительской се­
мьи Х8
Самооценка особенностей лично­
сти до заболевания Х9

Х10

Уровень астенизации личности В анамнезе заболевания – непони­мание опасности пьянства

В анамнезе заболевания – влияние пьющего ближайшего окружающих Прием суррогатов в анамнезе

Алкогольное изменение личности в виде усиления раздражительности Алкогольное изменение личности в виде усиления пассивности и лено­сти

Коэффици­ент модели

–0,40

–0,23 0,20

–0,24 0,29

–0,32 –0,82

–0,16 0,41

0,16 –0,35

0,45 0,16

–0,45

0,25

Exponent beta

0,67

0,80 1,22

0,79 1,34

0,72 0,44

0,85 1,51

1,17 0,71

1,57 1,17

0,64

1,29

Уровень значи­мости, р

0,001

0,064 0,110

0,011 0,023

0,066 0,000

0,135 0,001

0,074 0,014

0,001 0,093

0,020

0,103

Степень влия­ния, %

3,0

3,5 5,4

3,5 6,0

3,2 2,0

3,8 6,7

5,2 3,1

7,0 5,2

2,8

5,7


Наименование признака

Код

Коэффици- Exponent ент модели beta

Уровень Степень значи - влия-мости, р ния, %

Алкогольное изменение личности в виде расстройств психики

Х16

–0,22

0,80

0,143

3,6

Наличие приводов в милицию из-за пьянства

Х17

–0,27

0,77

0,089

3,4

Оценка уровня собственной алко­голизации

Х18

0,63

1,87

0,000

8,3

Решение лечиться продиктовано семейными взаимоотношениями

Х19

–0,26

0,77

0,105

3,4

Решение лечиться продиктовано неприятностями на работе

Х20

–0,32

0,73

0,064

3,2

Решение лечиться продиктовано конфликтами с милицией

Х21

0,36

1,43

0,067

6,4

Источник платы за лечение

Х22

0,17

1,19

0,115

5,3

Кластерный анализ вскрыл структуру признаков, включенных в мо­дель. 1-й кластер с общей нагрузкой на прогноз ремиссии в 29,1 % объе­динил факторы, которые на фоне непонимания опасности пьянства в анамнезе и глубокого алкогольного изменения личности, характеризуют влияние семьи на убеждение употребляющего алкоголь в необходимости лечиться (Х2, Х11, Х12, Х14–X16, и Х19). 2-й кластер сформирован за счет факторов, характеризующих решимость лечиться из-за возникших слож­ностей на работе и с правоохранительными органами при психологиче­ской сохранности и благополучном преморбиде (Х7, Х17, Х18, Х20 и Х21). Вклад этой группы факторов в прогноз вероятности сохранения трехлет­ней ремиссии составил 23,3 %. 3-й кластер сформирован при участии факторов, характеризующих социальную сохранность личности, при бла­гополучном соматическом анамнезе и понимании необходимости платы за лечение (Х5, Х9 и Х22). Эти факторы обусловливают 18,0 % вклада в прогноз трехлетнего исхода лечения.

График функции вероятности сохранения ремиссии женщинами, адекватный модели интенсивности возникновения рецидивов (2), при средних значениях факторов X1 = X2 … = X22 (табл. 4) дан на рис. 2. Из графика следует, что вероятность годовой ремиссии среди женщин со­ставляет 65 %, двухлетней ремиссии – 47 % и трехлетней – 37 %. Эти данные существенно отличаются от аналогичных по группе мужчин.

ГЕНДЕРНЫЕ МОДЕЛИ ПРОГНОЗА ДЛИТЕЛЬНОСТИ РЕМИССИИ У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ, ПРОЛЕЧЕННЫХ МЕТОДОМ ДУХОВНО ОРИЕНТИРОВАННОЙ ПСИХОТЕРАПИИ В ФОРМЕ ЦЕЛЕБНОГО ЗАРОКА

Рис. 2. Функция вероятности сохранения ремиссии женщинами при средних значениях факторов, включенных в модель.

Литература

1. Григорьев Г. И. Кризисно-реабилитационная помощь при нарко­маниях на основе стрессовой психотерапии : дис. … д-ра мед. наук / Гри­горьев Г. И. – СПб., 2004. – 463 с.

2. Мизерас С. В. Кризисно-реабилитационная психологическая по­мощь при героиновой наркомании на основе метода эмоционально-эстетической психотерапии : автореф. дис. … канд. психол. наук / Мизе-рас С. В. – СПб., 2002. – 23 с.

3. Мизерене Р. В. Оценка и прогноз длительности ремиссии при ле­чении алкоголизма методом эмоционально-эстетической психотерапии : автореф. дис. … канд. мед. наук / Мизерене Р. В. – СПб., 2000. – 24 с.

4. Юнкеров В. И. Математико-статистическая обработка данных ме­дицинских исследований / В. И. Юнкеров, С. Г. Григорьев. – СПб. : ВМедА, 2002. – 266 с.