ГЕНДЕРНЫЕ МОДЕЛИ ПРОГНОЗА ДЛИТЕЛЬНОСТИ РЕМИССИИ У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ, ПРОЛЕЧЕННЫХ МЕТОДОМ ДУХОВНО ОРИЕНТИРОВАННОЙ ПСИХОТЕРАПИИ В ФОРМЕ ЦЕЛЕБНОГО ЗАРОКА

Е. В. Волгушева, Г. И. Григорьев, С. Г. Григорьев, Р. Мизерене

Международный институт резервных возможностей человека, Санкт-Петербург;

Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург;

Психотерапевтический кабинет, Паланга Литва

В качестве критериев эффективности лечебных методов при патологических состояниях, как правило, выбираются признаки, характеризующие положительную динамику состояния органа, системы, организма в целом и, в конечном счете, нормализацию их функций (выздоровление) или хотя бы стабильное их состояние на достаточном функциональном уровне в пределах определенного времени. Такой период времени называют ремиссией заболевания.

В наркологии основным критерием качества реализации лечебных программ является ремиссия, под которой понимается такой этап течения хронического заболевания, когда проявления болезни в значительной мере или полностью исчезают, но продолжают существовать в скрытой форме, будучи готовыми вновь проявиться при соответствующих условиях.

Целью настоящего исследования явилось изучение влияния анамнестических, социально-психологических и лечебных факторов на формирование трехлетней ремиссии у мужчин и женщин больных алкоголизмом. Исследовательскую выборку составили 2031 больной алкоголизмом, обратившиеся за медицинской помощью в Международный институт резервных возможностей человека (МИРВЧ), обследованные с помощью специально разработанного социологического опросника, пролеченные с использованием метода духовно-ориентированной психотерапии в форме целебного зарока (ДОП ЦЗ) и наблюдавшиеся более 10 лет. В выборку включены 1576 мужчин (77,6 %) и 455 женщин (22,4 %).

При определении длительности ремиссии у этих больных принимались во внимание два обстоятельства. Первое – это особенности метода ДОП ЦЗ: определение самим больным периода предполагаемой ремиссии сроком зарока, а также многократное лечение больных алкоголизмом со сроками зарока продолжительностью менее периода наблюдения. И второе – многолетний мониторинг пролеченных больных. С учетом указанного были применены следующие правила определения длительности трехлетней ремиссии:

- если срок воздержания от алкоголя совпал со сроком зарока, то длительность ремиссии определялась сроком зарока;

- если больной нарушил зарок до завершения его срока, то длительность ремиссии определялась временем от даты сеанса ДОП ЦЗ до даты нарушения зарока;

- если больной снял зарок без его нарушения до завершения срока зарока, то длительность ремиссии определялась временем от даты сеанса ДОП ЦЗ до даты снятия зарока;

- если больной прекратил посещения сеансов поддерживающей психотерапии, а сведения о его срыве отсутствуют, то длительность ремиссии определялась временем от даты сеанса ДОП ЦЗ до даты последнего посещения врача-психотерапевта.

Для больных со сроком зарока более трех лет и сроком воздержания от алкоголя более трех лет длительность ремиссии ограничивалась тремя годами.

При изучении длительности ремиссии в наркологии важно использовать такой математический аппарат, который позволил бы учитывать вклад в групповую ремиссию больных, ушедших из-под наблюдения до завершения срока наблюдения. Наряду с методами одномерной статистики, наибольшие возможности для такого учета предоставляет математико-статистический метод анализа времени выживания (Survival analysis) [ 1 - 4 ].

При использовании этого метода важное значение имеет процедура цензурирования – учет больных, ушедших из-под наблюдения. Цензури-рованными приняты случаи, когда больные после нескольких обязательных ежемесячных посещений врача для поддерживающей психотерапии прекращали их по разным причинам. В этом случае по телефону, при встрече с родственниками уточнялась причина прекращения посещений врача. Если она заключалась в срыве, то уточнялась дата срыва и больного включали в группу лиц, прервавших ремиссию. Если больной или его родственники сообщали, что все хорошо и нужды в посещении ежемесячных сеансов психотерапии нет, но это вызывало большие сомнения, то такого больного, наряду с вышедшими из-под контроля, также относили в группу цензурированных. В проведенном исследовании цензурированны-ми были больные, которые:

- после основного сеанса, не нарушая зарок, систематически обращались за поддерживающей психотерапией (закреплением зарока) и ушли из-под наблюдения ранее трехлетнего срока наблюдения по самым различным причинам;

- зарок не нарушили, но сняли его с установкой воздержаться от алкоголя самостоятельно в период до трех лет после лечения;

- сохранили состояние ремиссии три года и более.

В начале была построена и изучена модель прогноза вероятности сохранения трехлетней ремиссии у мужчин. В модель вошли 21 наиболее значимых (с надежностью не ниже 85 %) факторов, перечень которых с описанием их градаций приведен в табл. 1.

Таблица 1 Факторы модели прогноза трехлетней ремиссии у мужчин (код, наименование и градация)

Код Наименование фактора Градация фактора

Уровень значимости коэффициентов модели и степень влияния факторов на прогноз трехлетней ремиссии у мужчин сведены в табл. 2.

Таблица 2 Коэффициенты модели вероятности сохранения трехлетней ремиссии мужчинами, уровень их значимости и степень влияния на прогноз

При исследовании модели определены степень влияния каждого из факторов на прогноз длительности ремиссии. Построенная модель оценена по критерию Хи-квадрат максимального правдоподобия как достоверная (χ2 = 90,9; p < 0,0001; достоверность более 99,9 %), коэффициенты модели значимы с надежностью 85 % и более.

Исходя из значений коэффициентов, интенсивность возникновения рецидивов рассчитывается по формуле:

H (t; x) = h0 (t; x) exp (-0,15X1 – 0,32Х2 + 0,09X3 - 0,27X4 + 0,22X5 – – 0,13X6 – 0,11X7 + 0,24X8 – 0,11X9 + 0,05Х10 + 0,13Х11 + + 0,1Х12 – 0,13Х13 – 0,21Х14 – 0,16Х15 + 0,14Х16 – 0,1X17 + – 0,12X19 + 0,12Х20 + 0,27Х21),

Где X1, X2, …, X21 – центрированные значения факторов, т. е. разности их текущих и средних значений.

По знакам коэффициентов модели видно, что такие факторы, как X3, X5, X8, X10–X12, X16, X18, X20 и X21 при возрастании своих уровней увеличивают интенсивность возникновения рецидивов, а другие – Х1, Х2, Х4, X6, Х7, Х9, Х13–Х15, Х17 и Х19 – с увеличением уровней снижают интенсивность возникновения рецидивов или увеличивают вероятность сохранения ремиссии.

Из табл. 2 по показателям exponent beta дана оценка относительной величины степени влияния k (в %) для всех факторов, включенных в модель (1), на функцию вероятности сохранения ремиссии.

Наиболее весомый вклад в формирование модели прогноза вносят такие факторы, к а к : источник платы за лечение (6,2 % ) , к пьянству подтолкнуло легкомысленное отношение к алкоголю (6,0 % ) , отягощенная наследственность психическими расстройствами по линии матери (5,9 % ) , попытка прекратить пьянство самостоятельно (5,9 % ) , решение лечиться продиктовано состоянием здоровья (5,5 %), снижение интереса к прежним ценностям с началом злоупотребления алкоголем (5,4 % ) , наличие планов на решение хозяйственных вопросов (5,3 % ) , наличие изменений со стороны сердечно-сосудистой системы (5,3 %) и характер бытовых условий (5,2 %). Вклад других признаков был менее 5,0 %.

По результатам кластеризации выделено три основных кластера. 1-й кластер объединил признаки, характеризующие уровень алкогольного разрушения личности на фоне легкомысленного отношения к алкоголю в анамнезе (Х8, Х11, Х18, Х13, Х12). Доля вклада этих факторов в формирование прогноза длительности трехлетней ремиссии составляет 26,7 %. Во 2-й кластер с общим вкладом в 19,3 % вошли признаки, характеризующие уровень установки на трезвость (Х16, Х17, Х19, Х20). 3-й кластер составлен за счет признаков, указывающих на разрушенную веру в избавление от недуга на фоне отягощенной наследственности психическими расстройствами как по линии отца, так и по линии матери (Х4, Х5, Х15). Степень влияния этих признаков на прогноз составляет 13,6 %. Объединение других признаков в кластеры не оказалось столь очевидно.

График функции вероятности сохранения ремиссии больными мужчинами, адекватный модели интенсивности возникновения рецидивов (1), при средних значениях факторов X1 = X2 = … = X21 (см. табл. 2) дан на рис. 1. Из графика следует, что вероятность годовой ремиссии среди всех больных мужчин составляет 55 %, вероятность двухлетней ремиссии у этой же группы больных – 40 % и трехлетней – 31 %.

Рис. 1. Функция вероятности сохранения ремиссии у мужчин при средних значениях факторов, включенных в модель.

По схеме, изложенной ранее, осуществлено построение и исследование модели прогноза трехлетней ремиссии для женщин. Факторы, включенные в модель, представлены в табл. 3, результаты моделирования – в табл. 4 и на рис. 2.

Таблица 3 Факторы модели прогноза трехлетней ремиссии у женщин (код, наименование и градация)

Код Наименование фактора Градация фактора

Код Наименование фактора

Градация фактора

Построенная модель оценена по критерию Хи-квадрат максимального правдоподобия как достоверная (χ2 = 90,9; p < 0,0001; достоверность более 99,9 % ) , коэффициенты модели значимы с надежностью 85 % и более. Интенсивность возникновения рецидивов у женщин рассчитывается по формуле:

H (t; x) = h0 ( t ; x) exp (- 0,40X1 – 0,23Х2 + 0,20X3 - 0,24X4 + 0,29X5 – – 0,32X6 – 0,82X7 – 0,16X8 + 0,41X9 + 0,16Х10 – 0,35Х11 + + 0,45Х12 + 0,16Х13 – 0,45Х14 + 0,25Х15 – 0,22Х16 – 0,27X17 + + 0,63X18 – 0,26X19 – 0,32Х20 + 0,36Х21 + 0,17Х22)

Где X1, X2, …, X22 – центрированные значения факторов, т. е. разности их текущих и средних значений.

При этом факторы X3, X5, X9, X10, X12, X13, X15, X18, X21 и Х22 при возрастании своих уровней увеличивают интенсивность возникновения рецидивов, а другие – Х1, Х2, Х4, X6–Х8, Х11, Х14, Х16, Х17, Х19 и Х20 – с увеличением уровней снижают интенсивность возникновения рецидивов или увеличивают вероятность сохранения ремиссии.

Наиболее весомый вклад в формирование прогноза трехлетней ремиссии для женщин (не менее чем 5 %) по мере снижения значимости вносят факторы: оценка уровня собственной алкоголизации; к пьянству подтолкнуло ближайшее пьющее окружение; оценка своего характера до заболевания было спокойным и ровным; к решению лечиться от алкоголизма привели конфликты с милицией; характер бытовых условий у больной; усиление пассивности и лености в характере; уровень образовательного статуса; источник платы за лечение; прием алкогольных суррогатов в анамнезе (табл. 4).

Таблица 4 Коэффициенты модели вероятности сохранения трехлетней ремиссии женщинами, уровень их значимости и степень влияния на прогноз

Наименование признака Срок зарока

Возраст

Уровень образования

Дети

Бытовые условия пациента

Занятость

Наличие травмы головы с потерей сознания в анамнезе

Бытовые условия родительской се
мьи Х8
Самооценка особенностей лично
сти до заболевания Х9

Уровень астенизации личности В анамнезе заболевания – непонимание опасности пьянства

В анамнезе заболевания – влияние пьющего ближайшего окружающих Прием суррогатов в анамнезе

Алкогольное изменение личности в виде усиления раздражительности Алкогольное изменение личности в виде усиления пассивности и лености

Коэффициент модели

–0,40

–0,23 0,20

–0,24 0,29

–0,32 –0,82

–0,16 0,41

0,16 –0,35

0,45 0,16

–0,45

0,25

Exponent beta

0,67

0,80 1,22

0,79 1,34

0,72 0,44

0,85 1,51

1,17 0,71

1,57 1,17

0,64

1,29

Уровень значимости, р

0,001

0,064 0,110

0,011 0,023

0,066 0,000

0,135 0,001

0,074 0,014

0,001 0,093

0,020

0,103

Степень влияния, %

3,0

3,5 5,4

3,5 6,0

3,2 2,0

3,8 6,7

5,2 3,1

7,0 5,2

2,8

5,7

Кластерный анализ вскрыл структуру признаков, включенных в модель. 1-й кластер с общей нагрузкой на прогноз ремиссии в 29,1 % объединил факторы, которые на фоне непонимания опасности пьянства в анамнезе и глубокого алкогольного изменения личности, характеризуют влияние семьи на убеждение употребляющего алкоголь в необходимости лечиться (Х2, Х11, Х12, Х14–X16, и Х19). 2-й кластер сформирован за счет факторов, характеризующих решимость лечиться из-за возникших сложностей на работе и с правоохранительными органами при психологической сохранности и благополучном преморбиде (Х7, Х17, Х18, Х20 и Х21). Вклад этой группы факторов в прогноз вероятности сохранения трехлетней ремиссии составил 23,3 %. 3-й кластер сформирован при участии факторов, характеризующих социальную сохранность личности, при благополучном соматическом анамнезе и понимании необходимости платы за лечение (Х5, Х9 и Х22). Эти факторы обусловливают 18,0 % вклада в прогноз трехлетнего исхода лечения.

График функции вероятности сохранения ремиссии женщинами, адекватный модели интенсивности возникновения рецидивов (2), при средних значениях факторов X1 = X2 … = X22 (табл. 4) дан на рис. 2. Из графика следует, что вероятность годовой ремиссии среди женщин составляет 65 %, двухлетней ремиссии – 47 % и трехлетней – 37 %. Эти данные существенно отличаются от аналогичных по группе мужчин.

Рис. 2. Функция вероятности сохранения ремиссии женщинами при средних значениях факторов, включенных в модель.

Литература

1. Григорьев Г. И. Кризисно-реабилитационная помощь при наркоманиях на основе стрессовой психотерапии : дис. … д-ра мед. наук / Григорьев Г. И. – СПб., 2004. – 463 с.

2. Мизерас С. В. Кризисно-реабилитационная психологическая помощь при героиновой наркомании на основе метода эмоционально-эстетической психотерапии : автореф. дис. … канд. психол. наук / Мизе-рас С. В. – СПб., 2002. – 23 с.

3. Мизерене Р. В. Оценка и прогноз длительности ремиссии при лечении алкоголизма методом эмоционально-эстетической психотерапии : автореф. дис. … канд. мед. наук / Мизерене Р. В. – СПб., 2000. – 24 с.

4. Юнкеров В. И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В. И. Юнкеров, С. Г. Григорьев. – СПб. : ВМедА, 2002. – 266 с.