Книги по психологии

ЗНАЧЕНИЕ ЭТИЧЕСКИХ НОРМ И ПРИНЦИПОВ В ПСИХОТЕРАПИИ И ИХ ЗАКРЕПЛЕНИЕ В ПРАВОВОМ РЕГУЛИРОВАНИИ
Периодика - Вестник психотерапии

Т. А. Караваева, Т. С. Вьюнова, С. А. Подсадный

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический

Институт им. В. М. Бехтерева; Санкт-Петербургская государственная медицинская академия

Им. И. И. Мечникова

Этические нормы, как и правовые, являются одним из видов соци­альных норм, т. е., правил должного поведения, которые складываются на основе определенных общественных ценностей в процессе взаимодейст­вия индивидов и групп и признаются обществом. Исторически до форми­рования относительно подробного медицинского законодательства этиче­ские нормы были чуть ли не единственным регулятором взаимоотноше­ний между врачом и пациентом.

Главное отличие этики от права, включающего в себя механизмы принуждения со стороны государства, заключается в том, что этика ис­пользует только методы морального воздействия (осуждение, одобрение, общественную поддержку и др.), отражается и закрепляется в господ­ствующих в обществе идеалах добра и зла. Этика в большей степени, чем право сконцентрирована преимущественно на анализе отдельных случаев, моральных коллизий, казусов, трудных с нравственной точки зрения для принятия решения. В то же время этика и законодательство регулируют один и тот же круг вопросов (права и обязанности договаривающихся сторон по отношению друг к другу, условия оказания, получения врачеб­ной помощи и качество этой помощи, сроки, размеры и порядок возна­граждения за труд и др.), и тем самым дополняют друг друга. Этика в ис­торическом плане опережает законы, в связи с чем правовое закрепление получают сложившиеся и опробованные в обществе этические нормы.

Особая значимость этического регулирования деятельности и отно­шений, возникающих в ходе организации и оказания медицинской помо­щи, определяется самой природой медицины, гуманистическими истока­ми ее возникновения и последующей социальной институционализацией.

Медицинская этика представляет собой исторически сложившийся комплекс или систему моральных (нравственных) представлений, взглядов, традиций и норм, относящихся к биологии и медицине, т. е. к сфере и проблемам изучения, познания и защиты жизни и здоровья человека [ 2 ].

Различные нравственные регуляторы, функционировавшие на раз­ных этапах развития общества, – религиозные, культурные, этнические, социально-экономические – оказали влияние и на формирование этиче­ских моделей в медицине. Учитывая все многообразие врачебного нрав­ственного опыта, можно выделить следующие сосуществующие этиче­ские модели, элементы которых отражены и в современном понимании медицинской этики – модель Гиппократа, модель Парацельса, деонтоло-гическая модель, биоэтика [ 3 ].

Модель Гиппократа Является первой формой врачебной этики (460-377 гг. до н. э.) и основана на принципе «не навреди». Исторически она связывается с положениями, изложенными Гиппократом в трудах «Клят­ва», «О законе», «О врачах», «О благоприличном поведении», «Настав­ления» и др. К ним относятся гарантии непричинения вреда, оказание помощи, проявление уважения, справедливости, отрицательное отноше­ние к эвтаназии, абортам, отказ от интимных связей с пациентами, забота, принятие решений в пользу больного, врачебная тайна, обязательства пе­ред учителями, коллегами и учениками. В этой модели взаимоотношения врача и пациента рассматриваются под углом зрения социальных гаран­тий и профессиональных обязательств медицинского сообщества [ 1 ].

Отражением этих представлений в современном этико-правовом ре­гулировании медицинской деятельности может считаться «Клятва рос­сийского врача», закрепленная «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан».

Модель Парацельса. В основе этой модели, сложившейся в Средние века, лежит нравственное отношение к пациенту, сформулированное в принципе «делай добро». Врачом учитываются индивидуальные особен­ности личности пациента, признается глубина его душевных контактов с врачом и важность включенности их в терапевтический процесс. В грани­цах модели Парацельса в полной мере развивается патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента, сохраняющий определенную актуальность и в настоящее время.

Деонтологическая модель. Ее основателем считается английский философ Бентам (1748–1832), впервые использовавший термин «деонто­логия». Эта модель базируется на учении о долге, моральной обязанности, нравственном совершенстве, безупречности и принципе «соблюдения долга». Согласно деонтологической модели поведение врача должно со­ответствовать определенным разработанным этическим нормативам. В работах по медицинской деонтологии периода 60–80-х годов ХХ в. дела­лись попытки разработать перечни и характеристику «точно сформулиро­ванных правил поведения» практически для каждой медицинской специ­альности. Интернациональное распространение деонтологии легло в основу ряда международных документов, регламентирующих поведение врача: «Женевская декларация» (1948 г.), «Международный кодекс меди­цинской этики» (Лондон, 1949 г.), «Хельсинская декларация» (1964 г.), «Токийская декларация» (1975 г.) и др.

Биоэтика. В 60–70-х годах XX в. в связи с появлением новых фило­софских и этических проблем, возникающих из-за бурного развития ме­дицины, биологических наук и использования в здравоохранении высоких технологий, формируется новое исследовательское направление междис­циплинарного характера и новая модель медицинской этики – биоэтика (этика жизни). Термин, предложенный Ван Ренселлером Поттером в 1971 г. понимается им как «систематические исследования поведения человека в области наук о жизни и здравоохранении в той мере, в которой это по­ведение рассматривается в свете моральных ценностей и принципов». Основным моральным принципом биоэтики становится принцип «уваже­ния прав и достоинства личности». Под влиянием этого принципа меняет­ся решение «основного вопроса» медицинской этики – вопроса об отно­шении врача и пациента, об участии больного в принятии врачебного ре­шения. Это далеко не «вторичное» участие оформляется в новых типах взаимоотношения врача и больного – информационный, совещательный, интерпретационный типы являются по своему формой защиты прав и достоинства человека.

Биомедицинская этика опирается на четыре основных принципа (автономия, непричинение вреда, благодеяние, справедливость), пять эти­ческих норм (правдивость, приватность, конфиденциальность, лояль­ность, компетентность) и вытекающие из них этические стандарты пове­дения врача, которое может быть разным, поскольку оно представляет со­бой решения конкретных этических задач (этический выбор) в конкрет­ной этической проблемной ситуации.

Современная форма биомедицинской этики существует в режиме всех четырех исторических моделей – моделей Гиппократа и Парацельса, деонтологической модели и биоэтики.

Стремительное развитие медицины, появление новых технологий, расширение возможностей воздействия на человеческую жизнь, осозна­ние целостности организма и личности привели к разработке медицин­скими сообществами современных этических принципов и правил.

В 1948 г. Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) приняла Же­невскую декларацию, в которой подтверждается приверженность прин­ципу конфиденциальности врачебной деятельности: «Я буду уважать сек­реты, которые доверяются мне, даже после того, как пациент умрет». Тре­бование к врачу – не допускать, чтобы соображения религиозной, нацио­нальной, партийной, политической принадлежности или социального по­ложения препятствовали ему выполнять свой долг в отношении пациентов.

В 1949 г. ВМА приняла «Международный кодекс медицинской эти­ки», в котором, в частности, признавались неэтичными: любое саморек­ламирование врача без одобрения профессионального врачебного сооб­щества; участие врача в медицинском обслуживании, если при этом он не обладает профессиональной независимостью; получение любой суммы денег помимо соответствующего профессионального вознаграждения.

В Кодексе также говорится, что любое действие или совет, которые могут ослабить физическую или психическую устойчивость человека, можно использовать только в его интересах, что врач должен утверждать или свидетельствовать лишь то, что он лично проверил, что при обнаро­довании новых методов лечения врач должен соблюдать величайшую ос­торожность и т. д.

Дальнейшее развитие «Международный кодекс медицинской эти­ки» получил в результате принятия на Всемирных медицинских ассамб­леях, организованных ВМА, таких исторических документов в области медицинской этики, как «Хельсинкская декларация» (1964), развивающая идеи Нюрнбергского кодекса 1947 г., «Лиссабонская декларация» (1981) о правах пациента, «Венецианская декларация» (1983) о терминальной ста­дии болезни и ряда других.

В последние годы постоянный Этический комитет Всемирной Пси­хиатрической Ассоциации (ВПА) также активизировал свою деятельность в области психического здоровья, уделяя большое внимание разработке этического кодекса для психиатров.

В 1996 г. на Х Конгрессе ВПА была принята «Мадридская деклара­ция», которая наметила этические ориентиры в новых ситуациях, ставших актуальными со времени принятия «Гавайской декларации» в 1977 г. Она представляет собой этические принципы, которым должны следовать об­щества-члены ВПА, и включает рекомендации по поведению психиатров и отношению к эвтаназии, пыткам, смертной казни, смене пола и транс­плантации органов. После Всемирного конгресса 1996 г. Этический коми­тет ВПА приступил к разработке новых этических рекомендаций, учиты­вая пожелания национальных психиатрических обществ. Так были подго­товлены проекты этических рекомендаций, в том числе и в отношении психотерапии, которая представляет собой важный способ лечения ду­шевных заболеваний: и как компонент всякого медицинского вмешатель­ства, и как специфический вид терапии при некоторых расстройствах.

Основной движущей силой при оказании психотерапевтической помощи, имеющей большее значение по сравнению с другими медицин­скими направлениями, являются взаимоотношения между врачом и паци­ентом. Именно интерперсональный характер их взаимодействия опреде­ляет важное значение этических норм. Правовое регулирование далеко не всегда может разрешить все сложные аспекты психотерапевтических от­ношений, возникающих при оказании медицинской помощи. Однако законодатель, учитывая необходимость этического регулирования, ставит в статье 19 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» этические и правовые нормы на один уровень, определяя, что деятельность врача и медицинского персо­нала при оказании психиатрической помощи «основывается на профес­сиональной этике и осуществляется в соответствии с законом». Ряд базо­вых этических требований содержится и в клятве врача, которая в качест­ве статьи 60 помещена в «Основы законодательства Российской Федера­ции об охране здоровья граждан». Важным положением данной статьи является юридическая ответственность врача за нарушение клятвы.

В нашем законодательстве не предусмотрены санкции за нарушение большинства этических норм, что в значительной степени приводит к их обесцениванию. Однако профессиональные этические кодексы как в на­шей, так и в других странах уделяют им большое внимание. В этическом кодексе Канадской медицинской ассоциации записано: «Врач добросове­стно избегает использования взаимоотношений врач-пациент для удовле­творения своих эмоциональных, финансовых и сексуальных потребно­стей». В кодексе медицинской этики Американской медицинской ассо­циации (пересмотр 2001 г., раздел 8.14) зафиксировано: «Сексуальный контакт, который сопутствует взаимоотношениям врач-пациент, считает­ся неправомерным сексуальным поведением». В Великобритании этиче­ские правила о границах включают в себя обязанность «избегать злоупот­ребления своим положением врача», «не использовать свою профессио­нальную должность для того, чтобы устанавливать либо добиваться сек­суальных или неправомерных отношений с пациентом или с кем-нибудь из его близких».

На 4-й конференции Ассоциации врачей России в 1994 г. был ут­вержден «Этический кодекс российского врача». В документе зафиксиро­ваны такие этические принципы, как профессиональная компетентность врача, недопустимость причинения вреда, запрет на злоупотребление вра­чом своим положением и знаниями, его ответственность за качество ока­зываемой помощи, обязанность уважать права пациента и соблюдать мо­ральные правила в общении с коллегами. Предполагается, что ответст­венность за нарушение профессиональной этики определяется уставами территориальных и профильных ассоциаций врачей. Но если нарушение этических норм одновременно затрагивает и положения действующего законодательства Российской Федерации (как, например, разглашение врачебной тайны), врач несет ответственность по закону. В то же время, подчеркивая моральный внутриличностный характер понимания и при­менения этических норм, в кодексе отмечается, что первый судья врача – собственная совесть, второй – медицинское сообщество, которое в лице врачебной ассоциации имеет право наложить на нарушителя взыскание в соответствии со своим уставом и иными документами.

В целях совершенствования этических норм в области психиатрии в нашей стране психиатрами в содружестве с психологами, юристами и фи­лософами разработан «Кодекс профессиональной этики психиатра», ут­вержденный Пленумом правления Российского общества психиатров в 1994 г. В соответствии с Кодексом, главным направлением профессио­нальной деятельности психиатра является оказание психиатрической по­мощи всякому нуждающемуся в ней, а также содействие укреплению психического здоровья населения. Основные положения кодекса:

- профессиональная компетентность врача-психиатра – его специ­альные знания и искусство врачевания являются необходимым условием психиатрической деятельности;

- психиатр не вправе нарушать древнюю этическую заповедь врача: «прежде всего не вредить»;

- всякое злоупотребление психиатром своими знаниями и положе­нием врача несовместимо с профессиональной этикой;

- моральная обязанность психиатра – уважать свободу и независи­мость личности пациента, его честь и достоинство, заботиться о соблюде­нии его прав и законных интересов;

- психиатр должен стремиться к установлению с пациентом тера­певтического сотрудничества, основанного на взаимном согласии и вза­имной ответственности;

- психиатр должен уважать право пациента соглашаться или отка­зываться от предлагаемой психиатрической помощи после предоставле­ния необходимой информации;

- психиатр не вправе разглашать без разрешения пациента или его законного представителя сведения, полученные в ходе обследования и ле­чения пациента и составляющие врачебную тайну;

- при проведении научных исследований или испытании новых ме­дицинских методов и средств с участием пациентов должны быть заранее определены границы допустимости и условия их проведения;

- моральное право и долг психиатра – отстаивать свою профессио­нальную независимость;

- во взаимоотношениях с коллегами главными этическими основа­ниями служат честность, справедливость, порядочность, уважение к их знаниям и опыту, а также готовность передать свои профессиональные знания и опыт.

Ответственность за нарушение «Кодекса профессиональной этики психиатра» определяется Уставом Российского общества психиатров.

На X Всемирном психиатрическом конгрессе в Мадриде (1996) было принято решение разработать примерный кодекс этических стандартов в психиатрии, на основе которого национальные психиатрические службы могли бы создавать аналогичные кодексы в своих странах с учетом социальных, экономических и других особенностей этих стран. Многие положе­ния российского кодекса легли в основу этого международного документа.

В области психотерапии существуют «Кодекс психоаналитической этики национальной федерации психоанализа», «Кодекс профессиональ­ной этики гештальт-терапевта», «Этические правила и кодекс европей­ской ассоциации телесных психотерапевтов», «Этические рекомендации международного центра позитивной психотерапии», «Этический кодекс психотерапевтов и психологов города Тольятти», «Деонтологический ко­декс», «Этические стандарты психологов» и др.

Практически во всех этих кодексах особое внимание уделяется не­допустимости применения лечебных процедур, в отношении которых не существует специальных показаний и доказательств их эффективности и безопасности. Эффективность и безопасность психотерапии должна оце­ниваться точно так же, как и эффективность и безопасность любого дру­гого лечения в медицине, т. е. должны существовать критерии показаний, эффективности, безопасности и контроля качества проводимого лечения. Для этого, с одной стороны, необходимо специальное обучение в области психотерапии, включающее в себя теоретические и практические аспек­ты. Хотя на практике обучение зачастую превращается в демонстрацию конкретных приемов и техник, заимствованных из различных моделей и часто не сочетающихся или даже противоречащих друг другу. Однако именно теоретические представления, раскрывающие содержание поня­тий «норма» и «отклонение», определяют характер и специфику психоте­рапевтических воздействий и позволяют осознанно их осуществлять, а также создают базу для профессиональной подготовки психотерапевтов. Поэтому необходимы специальные механизмы оценки квалификации специалистов и для избегания формализации этого процесса, как часто происходит в реальности. Эти механизмы должны носить многоуровне­вый характер. Это могут быть, например, утвержденные программы обу­чения, квалификационные комиссии, этические комитеты, институт су-первизии.

С другой стороны, необходим перечень разрешенных к использова­нию психотерапевтических методов, который должен быть не только ут­вержден в установленном порядке, но и проходить оценку научным со­обществом и этическими организациями.

Создание в медицинских учреждениях специальных этических ко­миссий позволило бы заниматься всеми вопросами, связанными с соблю­дением и реализацией прав пациента в конфликтных ситуациях и явилось бы их формой предупреждения и разрешения. К функциям этических ко­миссий относятся:

• проверка обоснованности жалоб и обращений пациентов, связан­ных с нарушением их прав;

• регулирование прав пациента механизмами их обеспечения и за­щиты;

• утверждение принципа взаимного доверия во взаимоотношениях пациента и медицинского работника;

• оперативное и объективное рассмотрение фактов нарушения прав пациентов и ответственности за нарушение их прав;

• контроль и независимая экспертиза качества медицинской и ле­карственной помощи.

Целесообразно в таких комиссиях объединять представителей раз­личных сторон, как оказывающих, так и получающих медицинскую по­мощь: врачей, пользующихся авторитетом среди коллег, пациентов, должностных лиц здравоохранения, а также представителей обществен­ных организаций.

Еще одной важнейшей этической проблемой при оказании психоте­рапевтической помощи является опасность нарушения границ в отноше­ниях с пациентами с целью получения личной, сексуальной, финансовой, академической или профессиональной выгоды. К сожалению, научных исследований в этой области крайне мало. В англоязычных странах боль­шее внимание уделяется нарушению сексуальных границ между психоте­рапевтом и пациентом, поскольку одним из видов ответственности в этом случае служит аннулирование лицензии и запрет на право заниматься психотерапевтической деятельностью, и эта проблема более часто пред­ставлена в эмпирических исследованиях. Однако, это далеко не единст­венный вариант искажения межличностных отношений между специали­стом и пациентом.

Нарушение границ следует понимать как любое нарушение безо­пасности взаимоотношений между пациентом и врачом. Сюда также мо­жет относиться чрезмерное самораскрытие врача перед пациентом и со­кращение межличностной дистанции в общении, отношения, выходящие за рамки терапевтического контакта (деловые, личные, финансовые и т. д.), формирование и использование зависимости пациента от психоте­рапевта. Серьезные нарушения границ неэтичны, а во многих странах признаются противозаконными.

Ситуацией, на решение которой оказывают влияние транскультур­ные различия, являются денежные взаимоотношения пациента и психоте­рапевта. На Западе продолжение психотерапии после окончания оплаты не только не приняты, но и считаются грубым нарушением терапевтиче­ских границ, причем не имеет значения причина финансовых затруднений пациента (сложная жизненная ситуация, потеря работы, зависимость от заработка других членов семьи, растрата, потеря денежных средств). В России, по данным специальных исследований, в менталитете врача опре­деляющее значение имеют противоположные моральные нормы, соци­ально одобряется оказание помощи нуждающемуся в ней человеку.

Заключение

Во взаимоотношениях между врачом, оказывающим психотерапев­тическую помощь, и пациентом постоянно возникают этические пробле­мы и вопросы, ответы на которые далеко не всегда можно найти в законах или этических кодексах. Важное значение имеют внутренние представле­ния и ценности самого врача, его понимание норм морали и нравственно­сти, личностная зрелость и ответственность. Поэтому становится важным профессиональный отбор в эту специальность, образование, включающее в себя знание моральных, правовых принципов и общественный, профес­сиональный и государственный контроль за лицами, оказывающими пси­хотерапевтическую помощь. Большую роль в этом должны играть про­фессиональные сообщества и этические комитеты. Однако несомненно, что для реального, действенного контроля общество должно иметь не только правила, но и детально разработанные санкции за нарушения этих правил (например, официальное предупреждение, приостановление и от­зыв сертификата, отказ в праве заниматься психотерапией и другие).

Литература

1. Гиппократ. Этика и общая медицина. - СПб., 2007. – 349 с.

2. Биомедицинская этика / под ред. В. И. Покровского. – М., 1997. – 259 с.

3. Силуянова И. В. Биоэтика в России: ценности и законы / И. В. Си-луянова. – М. : Грантъ, 2001. – 192 с.