ЗНАЧЕНИЕ ЭТИЧЕСКИХ НОРМ И ПРИНЦИПОВ В ПСИХОТЕРАПИИ И ИХ ЗАКРЕПЛЕНИЕ В ПРАВОВОМ РЕГУЛИРОВАНИИ

Т. А. Караваева, Т. С. Вьюнова, С. А. Подсадный

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический

Институт им. В. М. Бехтерева; Санкт-Петербургская государственная медицинская академия

Им. И. И. Мечникова

Этические нормы, как и правовые, являются одним из видов социальных норм, т. е., правил должного поведения, которые складываются на основе определенных общественных ценностей в процессе взаимодействия индивидов и групп и признаются обществом. Исторически до формирования относительно подробного медицинского законодательства этические нормы были чуть ли не единственным регулятором взаимоотношений между врачом и пациентом.

Главное отличие этики от права, включающего в себя механизмы принуждения со стороны государства, заключается в том, что этика использует только методы морального воздействия (осуждение, одобрение, общественную поддержку и др.), отражается и закрепляется в господствующих в обществе идеалах добра и зла. Этика в большей степени, чем право сконцентрирована преимущественно на анализе отдельных случаев, моральных коллизий, казусов, трудных с нравственной точки зрения для принятия решения. В то же время этика и законодательство регулируют один и тот же круг вопросов (права и обязанности договаривающихся сторон по отношению друг к другу, условия оказания, получения врачебной помощи и качество этой помощи, сроки, размеры и порядок вознаграждения за труд и др.), и тем самым дополняют друг друга. Этика в историческом плане опережает законы, в связи с чем правовое закрепление получают сложившиеся и опробованные в обществе этические нормы.

Особая значимость этического регулирования деятельности и отношений, возникающих в ходе организации и оказания медицинской помощи, определяется самой природой медицины, гуманистическими истоками ее возникновения и последующей социальной институционализацией.

Медицинская этика представляет собой исторически сложившийся комплекс или систему моральных (нравственных) представлений, взглядов, традиций и норм, относящихся к биологии и медицине, т. е. к сфере и проблемам изучения, познания и защиты жизни и здоровья человека [ 2 ].

Различные нравственные регуляторы, функционировавшие на разных этапах развития общества, – религиозные, культурные, этнические, социально-экономические – оказали влияние и на формирование этических моделей в медицине. Учитывая все многообразие врачебного нравственного опыта, можно выделить следующие сосуществующие этические модели, элементы которых отражены и в современном понимании медицинской этики – модель Гиппократа, модель Парацельса, деонтоло-гическая модель, биоэтика [ 3 ].

Модель Гиппократа Является первой формой врачебной этики (460-377 гг. до н. э.) и основана на принципе «не навреди». Исторически она связывается с положениями, изложенными Гиппократом в трудах «Клятва», «О законе», «О врачах», «О благоприличном поведении», «Наставления» и др. К ним относятся гарантии непричинения вреда, оказание помощи, проявление уважения, справедливости, отрицательное отношение к эвтаназии, абортам, отказ от интимных связей с пациентами, забота, принятие решений в пользу больного, врачебная тайна, обязательства перед учителями, коллегами и учениками. В этой модели взаимоотношения врача и пациента рассматриваются под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества [ 1 ].

Отражением этих представлений в современном этико-правовом регулировании медицинской деятельности может считаться «Клятва российского врача», закрепленная «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан».

Модель Парацельса. В основе этой модели, сложившейся в Средние века, лежит нравственное отношение к пациенту, сформулированное в принципе «делай добро». Врачом учитываются индивидуальные особенности личности пациента, признается глубина его душевных контактов с врачом и важность включенности их в терапевтический процесс. В границах модели Парацельса в полной мере развивается патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента, сохраняющий определенную актуальность и в настоящее время.

Деонтологическая модель. Ее основателем считается английский философ Бентам (1748–1832), впервые использовавший термин «деонтология». Эта модель базируется на учении о долге, моральной обязанности, нравственном совершенстве, безупречности и принципе «соблюдения долга». Согласно деонтологической модели поведение врача должно соответствовать определенным разработанным этическим нормативам. В работах по медицинской деонтологии периода 60–80-х годов ХХ в. делались попытки разработать перечни и характеристику «точно сформулированных правил поведения» практически для каждой медицинской специальности. Интернациональное распространение деонтологии легло в основу ряда международных документов, регламентирующих поведение врача: «Женевская декларация» (1948 г.), «Международный кодекс медицинской этики» (Лондон, 1949 г.), «Хельсинская декларация» (1964 г.), «Токийская декларация» (1975 г.) и др.

Биоэтика. В 60–70-х годах XX в. в связи с появлением новых философских и этических проблем, возникающих из-за бурного развития медицины, биологических наук и использования в здравоохранении высоких технологий, формируется новое исследовательское направление междисциплинарного характера и новая модель медицинской этики – биоэтика (этика жизни). Термин, предложенный Ван Ренселлером Поттером в 1971 г. понимается им как «систематические исследования поведения человека в области наук о жизни и здравоохранении в той мере, в которой это поведение рассматривается в свете моральных ценностей и принципов». Основным моральным принципом биоэтики становится принцип «уважения прав и достоинства личности». Под влиянием этого принципа меняется решение «основного вопроса» медицинской этики – вопроса об отношении врача и пациента, об участии больного в принятии врачебного решения. Это далеко не «вторичное» участие оформляется в новых типах взаимоотношения врача и больного – информационный, совещательный, интерпретационный типы являются по своему формой защиты прав и достоинства человека.

Биомедицинская этика опирается на четыре основных принципа (автономия, непричинение вреда, благодеяние, справедливость), пять этических норм (правдивость, приватность, конфиденциальность, лояльность, компетентность) и вытекающие из них этические стандарты поведения врача, которое может быть разным, поскольку оно представляет собой решения конкретных этических задач (этический выбор) в конкретной этической проблемной ситуации.

Современная форма биомедицинской этики существует в режиме всех четырех исторических моделей – моделей Гиппократа и Парацельса, деонтологической модели и биоэтики.

Стремительное развитие медицины, появление новых технологий, расширение возможностей воздействия на человеческую жизнь, осознание целостности организма и личности привели к разработке медицинскими сообществами современных этических принципов и правил.

В 1948 г. Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) приняла Женевскую декларацию, в которой подтверждается приверженность принципу конфиденциальности врачебной деятельности: «Я буду уважать секреты, которые доверяются мне, даже после того, как пациент умрет». Требование к врачу – не допускать, чтобы соображения религиозной, национальной, партийной, политической принадлежности или социального положения препятствовали ему выполнять свой долг в отношении пациентов.

В 1949 г. ВМА приняла «Международный кодекс медицинской этики», в котором, в частности, признавались неэтичными: любое саморекламирование врача без одобрения профессионального врачебного сообщества; участие врача в медицинском обслуживании, если при этом он не обладает профессиональной независимостью; получение любой суммы денег помимо соответствующего профессионального вознаграждения.

В Кодексе также говорится, что любое действие или совет, которые могут ослабить физическую или психическую устойчивость человека, можно использовать только в его интересах, что врач должен утверждать или свидетельствовать лишь то, что он лично проверил, что при обнародовании новых методов лечения врач должен соблюдать величайшую осторожность и т. д.

Дальнейшее развитие «Международный кодекс медицинской этики» получил в результате принятия на Всемирных медицинских ассамблеях, организованных ВМА, таких исторических документов в области медицинской этики, как «Хельсинкская декларация» (1964), развивающая идеи Нюрнбергского кодекса 1947 г., «Лиссабонская декларация» (1981) о правах пациента, «Венецианская декларация» (1983) о терминальной стадии болезни и ряда других.

В последние годы постоянный Этический комитет Всемирной Психиатрической Ассоциации (ВПА) также активизировал свою деятельность в области психического здоровья, уделяя большое внимание разработке этического кодекса для психиатров.

В 1996 г. на Х Конгрессе ВПА была принята «Мадридская декларация», которая наметила этические ориентиры в новых ситуациях, ставших актуальными со времени принятия «Гавайской декларации» в 1977 г. Она представляет собой этические принципы, которым должны следовать общества-члены ВПА, и включает рекомендации по поведению психиатров и отношению к эвтаназии, пыткам, смертной казни, смене пола и трансплантации органов. После Всемирного конгресса 1996 г. Этический комитет ВПА приступил к разработке новых этических рекомендаций, учитывая пожелания национальных психиатрических обществ. Так были подготовлены проекты этических рекомендаций, в том числе и в отношении психотерапии, которая представляет собой важный способ лечения душевных заболеваний: и как компонент всякого медицинского вмешательства, и как специфический вид терапии при некоторых расстройствах.

Основной движущей силой при оказании психотерапевтической помощи, имеющей большее значение по сравнению с другими медицинскими направлениями, являются взаимоотношения между врачом и пациентом. Именно интерперсональный характер их взаимодействия определяет важное значение этических норм. Правовое регулирование далеко не всегда может разрешить все сложные аспекты психотерапевтических отношений, возникающих при оказании медицинской помощи. Однако законодатель, учитывая необходимость этического регулирования, ставит в статье 19 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» этические и правовые нормы на один уровень, определяя, что деятельность врача и медицинского персонала при оказании психиатрической помощи «основывается на профессиональной этике и осуществляется в соответствии с законом». Ряд базовых этических требований содержится и в клятве врача, которая в качестве статьи 60 помещена в «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Важным положением данной статьи является юридическая ответственность врача за нарушение клятвы.

В нашем законодательстве не предусмотрены санкции за нарушение большинства этических норм, что в значительной степени приводит к их обесцениванию. Однако профессиональные этические кодексы как в нашей, так и в других странах уделяют им большое внимание. В этическом кодексе Канадской медицинской ассоциации записано: «Врач добросовестно избегает использования взаимоотношений врач-пациент для удовлетворения своих эмоциональных, финансовых и сексуальных потребностей». В кодексе медицинской этики Американской медицинской ассоциации (пересмотр 2001 г., раздел 8.14) зафиксировано: «Сексуальный контакт, который сопутствует взаимоотношениям врач-пациент, считается неправомерным сексуальным поведением». В Великобритании этические правила о границах включают в себя обязанность «избегать злоупотребления своим положением врача», «не использовать свою профессиональную должность для того, чтобы устанавливать либо добиваться сексуальных или неправомерных отношений с пациентом или с кем-нибудь из его близких».

На 4-й конференции Ассоциации врачей России в 1994 г. был утвержден «Этический кодекс российского врача». В документе зафиксированы такие этические принципы, как профессиональная компетентность врача, недопустимость причинения вреда, запрет на злоупотребление врачом своим положением и знаниями, его ответственность за качество оказываемой помощи, обязанность уважать права пациента и соблюдать моральные правила в общении с коллегами. Предполагается, что ответственность за нарушение профессиональной этики определяется уставами территориальных и профильных ассоциаций врачей. Но если нарушение этических норм одновременно затрагивает и положения действующего законодательства Российской Федерации (как, например, разглашение врачебной тайны), врач несет ответственность по закону. В то же время, подчеркивая моральный внутриличностный характер понимания и применения этических норм, в кодексе отмечается, что первый судья врача – собственная совесть, второй – медицинское сообщество, которое в лице врачебной ассоциации имеет право наложить на нарушителя взыскание в соответствии со своим уставом и иными документами.

В целях совершенствования этических норм в области психиатрии в нашей стране психиатрами в содружестве с психологами, юристами и философами разработан «Кодекс профессиональной этики психиатра», утвержденный Пленумом правления Российского общества психиатров в 1994 г. В соответствии с Кодексом, главным направлением профессиональной деятельности психиатра является оказание психиатрической помощи всякому нуждающемуся в ней, а также содействие укреплению психического здоровья населения. Основные положения кодекса:

- профессиональная компетентность врача-психиатра – его специальные знания и искусство врачевания являются необходимым условием психиатрической деятельности;

- психиатр не вправе нарушать древнюю этическую заповедь врача: «прежде всего не вредить»;

- всякое злоупотребление психиатром своими знаниями и положением врача несовместимо с профессиональной этикой;

- моральная обязанность психиатра – уважать свободу и независимость личности пациента, его честь и достоинство, заботиться о соблюдении его прав и законных интересов;

- психиатр должен стремиться к установлению с пациентом терапевтического сотрудничества, основанного на взаимном согласии и взаимной ответственности;

- психиатр должен уважать право пациента соглашаться или отказываться от предлагаемой психиатрической помощи после предоставления необходимой информации;

- психиатр не вправе разглашать без разрешения пациента или его законного представителя сведения, полученные в ходе обследования и лечения пациента и составляющие врачебную тайну;

- при проведении научных исследований или испытании новых медицинских методов и средств с участием пациентов должны быть заранее определены границы допустимости и условия их проведения;

- моральное право и долг психиатра – отстаивать свою профессиональную независимость;

- во взаимоотношениях с коллегами главными этическими основаниями служат честность, справедливость, порядочность, уважение к их знаниям и опыту, а также готовность передать свои профессиональные знания и опыт.

Ответственность за нарушение «Кодекса профессиональной этики психиатра» определяется Уставом Российского общества психиатров.

На X Всемирном психиатрическом конгрессе в Мадриде (1996) было принято решение разработать примерный кодекс этических стандартов в психиатрии, на основе которого национальные психиатрические службы могли бы создавать аналогичные кодексы в своих странах с учетом социальных, экономических и других особенностей этих стран. Многие положения российского кодекса легли в основу этого международного документа.

В области психотерапии существуют «Кодекс психоаналитической этики национальной федерации психоанализа», «Кодекс профессиональной этики гештальт-терапевта», «Этические правила и кодекс европейской ассоциации телесных психотерапевтов», «Этические рекомендации международного центра позитивной психотерапии», «Этический кодекс психотерапевтов и психологов города Тольятти», «Деонтологический кодекс», «Этические стандарты психологов» и др.

Практически во всех этих кодексах особое внимание уделяется недопустимости применения лечебных процедур, в отношении которых не существует специальных показаний и доказательств их эффективности и безопасности. Эффективность и безопасность психотерапии должна оцениваться точно так же, как и эффективность и безопасность любого другого лечения в медицине, т. е. должны существовать критерии показаний, эффективности, безопасности и контроля качества проводимого лечения. Для этого, с одной стороны, необходимо специальное обучение в области психотерапии, включающее в себя теоретические и практические аспекты. Хотя на практике обучение зачастую превращается в демонстрацию конкретных приемов и техник, заимствованных из различных моделей и часто не сочетающихся или даже противоречащих друг другу. Однако именно теоретические представления, раскрывающие содержание понятий «норма» и «отклонение», определяют характер и специфику психотерапевтических воздействий и позволяют осознанно их осуществлять, а также создают базу для профессиональной подготовки психотерапевтов. Поэтому необходимы специальные механизмы оценки квалификации специалистов и для избегания формализации этого процесса, как часто происходит в реальности. Эти механизмы должны носить многоуровневый характер. Это могут быть, например, утвержденные программы обучения, квалификационные комиссии, этические комитеты, институт су-первизии.

С другой стороны, необходим перечень разрешенных к использованию психотерапевтических методов, который должен быть не только утвержден в установленном порядке, но и проходить оценку научным сообществом и этическими организациями.

Создание в медицинских учреждениях специальных этических комиссий позволило бы заниматься всеми вопросами, связанными с соблюдением и реализацией прав пациента в конфликтных ситуациях и явилось бы их формой предупреждения и разрешения. К функциям этических комиссий относятся:

• проверка обоснованности жалоб и обращений пациентов, связанных с нарушением их прав;

• регулирование прав пациента механизмами их обеспечения и защиты;

• утверждение принципа взаимного доверия во взаимоотношениях пациента и медицинского работника;

• оперативное и объективное рассмотрение фактов нарушения прав пациентов и ответственности за нарушение их прав;

• контроль и независимая экспертиза качества медицинской и лекарственной помощи.

Целесообразно в таких комиссиях объединять представителей различных сторон, как оказывающих, так и получающих медицинскую помощь: врачей, пользующихся авторитетом среди коллег, пациентов, должностных лиц здравоохранения, а также представителей общественных организаций.

Еще одной важнейшей этической проблемой при оказании психотерапевтической помощи является опасность нарушения границ в отношениях с пациентами с целью получения личной, сексуальной, финансовой, академической или профессиональной выгоды. К сожалению, научных исследований в этой области крайне мало. В англоязычных странах большее внимание уделяется нарушению сексуальных границ между психотерапевтом и пациентом, поскольку одним из видов ответственности в этом случае служит аннулирование лицензии и запрет на право заниматься психотерапевтической деятельностью, и эта проблема более часто представлена в эмпирических исследованиях. Однако, это далеко не единственный вариант искажения межличностных отношений между специалистом и пациентом.

Нарушение границ следует понимать как любое нарушение безопасности взаимоотношений между пациентом и врачом. Сюда также может относиться чрезмерное самораскрытие врача перед пациентом и сокращение межличностной дистанции в общении, отношения, выходящие за рамки терапевтического контакта (деловые, личные, финансовые и т. д.), формирование и использование зависимости пациента от психотерапевта. Серьезные нарушения границ неэтичны, а во многих странах признаются противозаконными.

Ситуацией, на решение которой оказывают влияние транскультурные различия, являются денежные взаимоотношения пациента и психотерапевта. На Западе продолжение психотерапии после окончания оплаты не только не приняты, но и считаются грубым нарушением терапевтических границ, причем не имеет значения причина финансовых затруднений пациента (сложная жизненная ситуация, потеря работы, зависимость от заработка других членов семьи, растрата, потеря денежных средств). В России, по данным специальных исследований, в менталитете врача определяющее значение имеют противоположные моральные нормы, социально одобряется оказание помощи нуждающемуся в ней человеку.

Заключение

Во взаимоотношениях между врачом, оказывающим психотерапевтическую помощь, и пациентом постоянно возникают этические проблемы и вопросы, ответы на которые далеко не всегда можно найти в законах или этических кодексах. Важное значение имеют внутренние представления и ценности самого врача, его понимание норм морали и нравственности, личностная зрелость и ответственность. Поэтому становится важным профессиональный отбор в эту специальность, образование, включающее в себя знание моральных, правовых принципов и общественный, профессиональный и государственный контроль за лицами, оказывающими психотерапевтическую помощь. Большую роль в этом должны играть профессиональные сообщества и этические комитеты. Однако несомненно, что для реального, действенного контроля общество должно иметь не только правила, но и детально разработанные санкции за нарушения этих правил (например, официальное предупреждение, приостановление и отзыв сертификата, отказ в праве заниматься психотерапией и другие).

Литература

1. Гиппократ. Этика и общая медицина. - СПб., 2007. – 349 с.

2. Биомедицинская этика / под ред. В. И. Покровского. – М., 1997. – 259 с.

3. Силуянова И. В. Биоэтика в России: ценности и законы / И. В. Си-луянова. – М. : Грантъ, 2001. – 192 с.