Книги по психологии

ДИНАМИКА ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ АНТИДЕПРЕССАНТАМИ
Периодика - Вестник психотерапии

Г. В. Ржеусская, Ю. И. Листопадов

Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова МЧС РФ, Санкт-Петербург

Хронизация ишемии мозга и тревожных расстройств ведет к деза­даптации, снижению профессиональной трудоспособности, ранней инва-лидизации большой части населения, что подтверждается показателями здоровья последних лет [ 5 ]. Актуальными остаются вопросы не только профилактики цереброваскулярных заболеваний, но и эффективного и безопасного патогенетического лечения в аспекте влияния на аффектив­ные и когнитивные расстройства, сопутствующие им [ 1, 2 ].

Особый интерес представляет применение новых лекарственных средств, относящихся к антидепрессантам ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина [ 4 ]. Установлена способность препаратов этой группы положительно влиять на нейропластичность, что особенно важно для терапии дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) с тревожно-депрессивными и когнитивными расстройствами.

В настоящее время особое внимание уделяется повреждению ней-ромедиаторных систем, как одному из основных патогенетических меха­низмов, участвующих в развитии когнитивных нарушений при тревожно-депрессивных состояниях, что имеет важное практическое значение для разработки новых направлений терапии. В развитии аффективных и ког­нитивных нарушений при ДЭ могут принимать участие практически все основные трансмиттерные системы, что, вероятно, влияет на выражен­ность когнитивного дефицита.

Среди препаратов, потенциально способных повлиять на аффектив­ные и когнитивные функции при сосудистых заболеваниях мозга, в соот­ветствии с современными представлениями, необходимо рассматривать средства с нейромедиаторной активностью. Для исследования был выбран антидепрессант «Симбалта» – сбалансированный селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина.

Материалы и методы

В соответствии с протоколом исследования предусматривалась двух месячная терапия больных симбалтой в дозе 60 мг/сут. Эффективность терапии анализировалась по субъективной оценке эффективности и пере­носимости лечения по опроснику жалоб, шкале депрессий «Центра эпи­демиологических исследований» (CES-D), комплексу общего клинического впечатления, включающего осмотр невролога, психодиагностическое исследование. Кроме того в специальной таблице фиксировались нежела­тельные явления. Комплекс исследований проводился в два этапа и по­вторялся при окончании терапии.

Шкала CES-D включает 20 пунктов, каждый из которых определяет субъективную частоту симптомов депрессии от 0 до 3 баллов. При интер­претации данных учитывался суммарный балл по всем пунктам шкалы. По результатам теста были выделены экспериментальные группы: 1-я группа – 0–17 баллов (норма) и 18–26 баллов (легкая депрессия); 2-я груп­па – 26–30 баллов (депрессия средней тяжести); 3-я группа 31 балл и выше (тяжелая депрессия).

Было отобрано 35 пациентов с ДЭ (30 женщин и 5 мужчин), добро­вольно принявших участие в исследовании. Критериями включения в ис­следование были наличие аффективных нарушений, депрессии и/или тре­воги у пациентов с ДЭ, а также отсутствие у них противопоказаний для назначения симбалты.

Диагноз дисциркуляторная энцефалопатия (167.8 МКБ-10) соответ­ствовал отечественным клиническим критериям классификаций [ 1, 3, 6 ] и был подтвержден кроме клинического неврологического осмотра до­полнительными методами обследований (КТ, МРТ, УЗДГ БЦА), предше­ствовавших проводимому исследованию. ДЭ I стадии была диагностиро­вана в 57,1 %, II – в 34,3 %; III – в 8,6 % случаях.

Из переживаний, испытанных пациентами за последний год, чаще всего, как их причина указывались конфликты в семье (25,7 %) и смерть близких (31,4 %), реже проблемы на работе (11,4 %), собственное заболева­ние (5,7 %). Длительность депрессивного эпизода составила (24,4 ± 5,1) мес. Предшествующую терапию антидепрессантами получали 14,3 % пациентов.

В неврологическом статусе на первое место выступали пирамидный (52,8 %) и атактический (42,8 %) синдромы, псевдобульбарный синдром встречался у 21,4 % пациентов, у 15,8% выявлялась рассеянная органиче­ская симптоматика.

Возраст пациентов, варьировал от 30 до 75 лет, составляя в среднем (50,9 ± 1,78) года. 77,8 % больных имели те или иные соматические забо­левания; в среднем (2,6 ± 1,1) диагноза на одного больного. Преобладала патология сердечно-сосудистой системы (68,7 % ) .

В процедуру экспериментально-психологического обследования вошли психодиагностические методики, направленные на изучение осо­бенностей памяти, внимания, мышления, эмоционально-личностных ка­честв и психодиагностическое собеседование. Для изучения когнитивных процессов применялась шкала памяти Векслера: «Запоминание 10 слов»; «Диагностика оперативной памяти»; «Выделение существенных призна­ков»; «Исключение лишнего». Эмоционально-личностные особенности личности изучались при помощи: Шкалы самооценки уровня реактивной и личностной тревожности Ч. Д. Спилбергера, Ю. Л. Ханина; 8-цветового теста М. Люшера; шкалы для оценки депрессии Зунга (ШОД Зунга); оп­росника депрессивности Бека (Beck Depression Inventory – BDI).

Для статистической обработки данных исследования использовался пакет статистических программ Statistica 6.0.

Результаты и их обсуждение

Клиническая оценка результатов лечения. При первичном невроло­гическом осмотре пациентами наиболее часто предъявлялись жалобы на головные боли, нарушения сна, плохую переносимость психических и фи­зических нагрузок, сужение сферы общения и круга интересов, фиксации на проблемах, подавленность, тревожные опасения, снижение памяти, рассеянность.

При исследовании структуры субъективной симптоматики до и после лечения выявлено, что наиболее часто встречались жалобы на утомляе­мость, головные боли, нарушения сна. Большое число больных в нашем ис­следовании имели выступающие на первый план нарушения памяти.

На фоне лечения значительная положительная динамика частоты отмечена в структуре следующих показателей самочувствия: повышен­ной утомляемости, снижения трудоспособности, бессонницы, головных болей, ухудшения памяти и внимания, вялости, «комка» в горле, выпаде­ния волос, болей в спине, болей в сердце, что было подтверждено крите­рием Вилкоксона при парном сравнении (табл. 1). При оценке жалоб по окончании лечения наблюдалось достоверное снижение частоты и выра­женности как психоэмоциональных, так и соматических жалоб.

Таблица 1 Динамика симптомов самочувствия при лечении симбалтой

Показатель самочувствия

До лечения

После лечения

Положительные изменения

Р-значения Вилкоксона

Кол-во

%

Кол-во

%

Кол-во

%

Повышенная утомляемость

30

85,7

8

30,8

18

69,2

0,000

Снижение трудоспособности

23

65,7

11

42,3

11

42,3

0,010

Бессонница

24

68,5

11

42,3

11

42,3

0,023

Головные боли

24

68,5

5

19,2

14

53,8

0,003

Ухудшение памяти и внимания

16

45,7

9

34,6

10

38,5

0,005

Вялость

25

71,4

9

34,6

13

50,0

0,001

«Комок» в горле

20

57,1

12

46,2

13

50,0

0,025

Выпадение волос

12

34,3

6

23,1

7

26,9

0,018

Боли в спине

19

54,3

9

36,0

11

44,0

0,011

Боли в сердце

12

33,3

2

7,7

10

38,5

0,005

Клиническая картина была представлена преимущественно аффек­тивными нарушениями (депрессивными, тревожными, дистимическими), соматовегетативными, когнитивными на фоне двигательных, чувстви­тельных, координаторных и других органических синдромов, соответст­вующих проявлениям дисциркуляторной энцефалопатии. Депрессия про­являлась в основном соматизированным ее вариантом; превалировали ас­тенические синдромы: быстрая истощаемость, сенситивность, гиподина­мия, ассоциативная заторможенность на фоне общего соматического дис­комфорта, снижения трудоспособности, повышенной утомляемости.

Средний балл по шкале CES-D при первом посещении был (26,7 ± 1,1) балла, что свидетельствовало о депрессии средней тяжести, после ле­чения он снизился до (17,9 ± 1,4) балла (сравнения по критерию Вилкок-сона р < 0,0001), что соответствовало легкой степени депрессии, а выра­женность депрессивных проявлений значительно уменьшилась (рис. 1). Наиболее значимые изменения в динамике в сторону улучшения состояния отмечены у пациентов с более тяжелыми депрессивными нарушениями.

ДИНАМИКА ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ АНТИДЕПРЕССАНТАМИ

Рис. 1. Структура депрессии до и после лечения симбалтой.

При оценке самочувствия пациентом по 10-бальной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) средний показатель в баллах до лечения соста­вил (6,2 ± 0,2) балла, после лечения - (4,2 ± 0,3) балла (р < 0,0001).

Субъективные критерии эффективности лечения выявили ее поло­жительную оценку у 84,8 % больных; 15,2 % отметили отсутствие поло­жительных эффектов и ухудшение. Переносимость как отличную, хоро­шую и удовлетворительную отметили в целом 90,6 % пациентов, плохую -9,6 %. Переносимость как отличная, хорошая и удовлетворительная отме­чена врачами объективно в 91,9 % случаев. Продолжить лечение после двухмесячного курса выразили желание 45,7 % больных.

Трое пациентов из 35 (8,7 %) преждевременно закончили лечение из-за побочных эффектов. В число побочных эффектов входили тошнота, сухость во рту и запоры.

Результаты психодиагностического исследования. При первичном обследовании было установлено, что все пациенты были правильно ори­ентированы во времени и пространстве, проявляя достаточный уровень психического контроля, однако в некоторых случаях критика к своему со­стоянию была снижена. При этом все обследуемые были стойко ипохонд­рически фиксированы. Наряду с астеническими нарушениями у большин­ства больных определялся высокий уровень ситуационной и личностной тревожности (табл. 2).

Таблица 2 Уровень тревожности до и после лечения симбалтой, (М ± m)

Уровень тревожности

До лечения

После лечения

Р-значение Вилкоксона

Актуальная тревожность по Люшеру

6,35 ± 2,36

4,43 ± 2,54

0,0001

Ситуационная тревожность по Спилбергеру-Ханину

51,71 ± 9,45

39,09 ± 8,60

0,001

Личностная тревожность по Спилбергеру-Ханину

54,58 ± 10,01

48,17 ± 8,75

0,0001

После проведенного лечения данные личностной тревожности оста­лись на уровне высоких показателей, а реактивная тревожность снизи­лась, из чего можно предположить, что актуальная ситуация воспринима­ется пациентами уже как благоприятная, не несущая «угрозы» их само­оценке и самоуважению. Показатели уровня ситуационной тревожности по тесту М. Люшера также снизились (см. табл. 2).

Эмоциональное состояние в момент исследования характеризова­лось отчетливым ощущением психологического дискомфорта, внутренней напряженности, озабоченности, беспокойства, нервозности, постоянной готовностью к восприятию отрицательных сигналов извне, неудовлетво­ренностью актуальной жизненной ситуацией, тревожной оценкой пер­спективы, сниженной самооценкой. По данным BDI и ШОД Зунга эмоцио­нальные компоненты депрессии преобладали над ее соматическими прояв­лениями (табл. 3). Отмечалась достаточно выраженная склонность к форми­рованию идей недостаточной ценности своей личности и чувства вины.

Межличностные отношения характеризовались ощущением недос­таточной принятости окружающими, поисками эмоциональных контак­тов, удовлетворяющих чувство безопасности, помощи и поддержки. Вы­ражена «социальная реакция защиты». Тревожность в максимальной сте­пени проявлялась в сфере социальных отношений, социальная среда рассматривалась испытуемыми как основной источник напряженности и не­уверенности в себе.

Таблица 3 Выраженность депрессии до и после лечения симбалтой, (М ± m)

Уровень депрессии

До лечения

После лечения

Р-значение Вилкоксона

С-А (BDI)

10,94 ± 4,35

4,22 ± 2,78

0,0003

S-P (BDI)

7,48 ± 2,66

4,30 ± 3,57

0,017

Общий показатель по тесту Бека

19,26 ± 6,39

8,52 ± 5,78

0,0003

Общий показатель по тесту Зунга

58,20 ± 8,77

46,26 ± 4,61

0,0008

После проведенного лечения абсолютное большинство обследуе­мых отмечало изменение общего состояния в виде повышения фона на­строения, снижения интенсивности или исчезновения психологических переживаний, сопровождающих депрессивный аффект, ощущений психо­логического дискомфорта, беспокойства, социальной беспомощности. Настроение имело более ровный, устойчивый характер, уровень активно­сти, работоспособности, интересов (эмоциональной вовлеченности), а также самооценки и уверенности в будущем субъективно оценивался дос­таточно позитивно. Заметно снизилась зависимость от положительных оценок окружающих и потребность в их поддержке и одобрении. По дан­ным BDI можно судить о значительном снижении уровня выраженности когнитивно-аффективных и соматических компонентов депрессии. По ре­зультатам ШОД Зунга также было отмечено снижение уровня депрессии (см. табл. 3).

Важно отметить, что уменьшение выраженности депрессии наблю­дались у пациентов с изначально разными степенями выраженности де­прессивных расстройств (рис. 2).

До лечения у пациентов отмечались аффектогенные и органические изменения познавательной деятельности – ослабление как концентрации, так и переключения внимания, трудности в отделении главного от второ­степенного, были подтверждены результатами обследования особенно­стей памяти, внимания, мышления. Выявлены выраженные нарушения всех видов памяти, из которых особенно низкими показателями отлича­лись характеристики кратковременной механической (в среднем 46 % от максимальных значений при норме 80 %), словесно-логической (42 %), оперативной (60 %) и зрительной памяти (65 %). Относительно сохран­ными представлялись функции долговременной памяти.

ДИНАМИКА ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ АНТИДЕПРЕССАНТАМИ

Рис. 2. Данные шкалы депрессии Зунга до и после лечения.

Мыслительная деятельность осуществлялась на уровнях от легкой до значительной степени снижения процессов обобщения, сравнения и классификации с преобладанием оперирования конкретными понятиями на основе непосредственных представлений о них. Конкретность мышле­ния, непонимание абстракции обнаруживались в том, что больные вместо задачи обобщения и выделения существенных признаков пытались идти по пути практического использования и ситуационного увязывания пред­метов, что свидетельствует о снижении уровня процессов анализа и син­теза. Выявлялась частичная невозможность сохранения алгоритма дейст­вий при выполнении длинного ряда задач, неравномерность распределе­ния произвольного внимания, неспособность выполнить зачастую эле­ментарные задания, что указывало на выраженные нарушения динамики мыслительной деятельности. Результаты исследования когнитивных функций свидетельствовали о сформировавшемся психоорганическом синдроме у большинства пациентов.

После лечения пациенты правильно и быстро воспринимали инст­рукции, были нацелены на успешное выполнение заданий, проявляя дос­таточно высокий уровень мотивации на достижение успеха, не испытывая при этом чувства усталости, которое было значительно выражено до приема антидепрессанта. В познавательной сфере выраженные положи­тельные изменения встречались при исследовании словесно-логической (воспроизведение рассказов) и кратковременной памяти. Например, на рис. 3, 4 отмечается увеличение показателей кратковременной («Воспро­изведение автоматизированных рядов») и оперативной («Диагностика оперативной памяти») памяти после лечения по сравнению с исходными.

ДИНАМИКА ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ АНТИДЕПРЕССАНТАМИ

Рис. 3. Показатели кратковременной памяти в результате

Терапии симбалтой.

ДИНАМИКА ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ АНТИДЕПРЕССАНТАМИ

Рис. 4. Показатели оперативной памяти в результате терапии симбалтой.

Положительная динамика наблюдалась при выполнении методик, измеряющих мыслительную деятельность («Исключение лишнего»), хотя в целом показатели мнестической сферы и аналитико-синтетических про­цессов продолжали оставаться в пределах от значительной до легкой сте­пени снижения по конкретному типу.

В результате адекватного восприятия инструкций в процессе вы­полнения заданий обследуемые сохраняли устойчивый способ решения поставленных задач, проявляя настойчивость и целеустремленность. Полученные данные свидетельствуют о выраженном улучшении функций произвольного внимания, таких как распределение, концентрация, устой­чивость и мотивационный компонент, что отразилось на состоянии общей психической работоспособности.

Таким образом, положительная динамика после лечения симбалтой была отмечена не только в субъективных ощущениях пациентов, выра­жающихся в улучшении качества жизни, характеристик когнитивных функций, снижении или редукции тревожных и депрессивных реакций, более устойчивом, уравновешенном рисунке поведения, отсутствии по­вышенной чувствительности, рефлексивности, социальной зависимости, конформности и сверхконтроля, что способствовало свободной саморегу­ляции, но и в объективной оценке результатов экспериментально-психо­логического обследования.

В соответствии с данными психодиагностических методик можно говорить о достоверно значимом улучшении качества кратковременной механической, оперативной памяти, показатели которой напрямую зави­сят от уровня сохранности аттенционных функций.

Улучшение вышеуказанных параметров памяти, а также повышение общей психической работоспособности, достаточная равномерность и ус­тойчивый способ решения поставленных задач, целеустремленность в выполнении заданий свидетельствуют о выраженном улучшении качества распределения, концентрации, устойчивости и мотивационного компо­нента внимания. При этом без существенных изменений остались уровень личностной тревожности, как устойчивой характерологической черты, и показатели долговременной зрительной памяти.

В зарубежных работах по диагностике и оценке тяжести сосудистой депрессии основное место занимают шкалы и опросники. Некоторые шкалы доказали высокую чувствительность и специфичность в диагно­стике депрессии у больных инсультом. В наших исследованиях использо­вание клинических критериев и шкалы (CES-D) на первом этапе исследо­вания было, на наш взгляд, достаточным для диагностики и определении степени тяжести депрессии, а также для контроля состояния пациентов до и после лечения, что подтверждалось статистической достоверностью по­лученных результатов.

Результаты клинической беседы до и после лечения сопоставимы с показателями психодиагностических методик, что говорит о положительной динамике как субъективной оценки обследуемыми своего состояния, так и по критериям объективных данных экспериментальных исследований.

Полученные результаты исследования позволяют говорить о поло­жительном действии препарата симбалта, эффективно влияющего на вы­раженность аффективных и когнитивных проявлений депрессии. Выявле­но отчетливое улучшение функций кратковременной памяти, качествен­ные характеристики которой тесно связаны с компонентами внимания. В связи с этим представляется целесообразным в дальнейшем включать в процедуру психодиагностического исследования при наличии тревожно-депрессивной симптоматики у пациентов с ДЭ методики, направленные на изучение аттенционной сферы.

Можно предположить, что повышение показателей методик, иссле­дующих аналитико-синтетические процессы, следует расценивать как вторичный результат, на изменение которого, прежде всего, повлиял рост качества функций произвольного внимания, что требует дополнительных исследований, заключающихся в изучении аттенционной сферы и выяв­лении корреляционной связи между показателями. На наш взгляд наибо­лее информативным представляется использование результатов психодиаг­ностических методик по исследованию внимания. В процедуру психологи­ческого обследования целесообразно включить некоторые нейропсихологи-ческие методики, предназначенные для изучения когнитивной сферы.

Таким образом, доказана высокая клиническая эффективность лече­ния тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ДЭ препаратом симбалта. Наиболее значимые положительные результаты выявлены у па­циентов при выраженных тревожно-депрессивных нарушениях. Отмечена хорошая переносимость препарата.

В результате лечения наблюдалась достоверная положительная ди­намика – регресс когнитивных нарушений вследствие улучшения харак­теристик качества кратковременной и оперативной памяти, концентрации, устойчивости и мотивационного компонента внимания. Можно предпо­ложить патогенетическое действие симбалты на нейрохимические меха­низмы не только аффективных, но и когнитивных нарушений.

В соответствии с современными представлениями о нейрофизиоло­гических, нейропсихологических, нейрохимических механизмах депрессии проведенные исследования позволяют считать симбалту патогенетически обоснованным, целесообразным, безопасным и эффективным препаратом для базовой фармакотерапии аффективных и когнитивных нарушений.

Литература

1. Бурцев Е. М. Дисциркуляторная (сосудистая) энцефалопатия / Е. М. Бурцев // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 1998. – № 1. – С. 45–48.

2. Левин О. С. Диффузные изменения белого вещества (лейкоарей-оз) и проблема сосудистой деменции / О. С. Левин, И. В. Дамулин // Дос­тижения в нейрогериатрии / под ред. Н. Н. Яхно, И. В. Дамулина. – М., 1997. – С. 189–231.

3. Максудов Г. А. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга / Г. А. Максудов // Сосудистые заболевания нервной системы / под ред. Е. В. Шмидта. – М., 1976. – С. 11–19.

4. Румянцева Г. М. Применение коаксила для лечения аффективных нарушений при сосудистых заболеваниях головного мозга / Г. М. Румян­цева, М. Г Артюхова // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Кор­сакова. – 2005. – № 6.

5. Челышева И. А. Нейропсихологические и нейровизуализацион-ные аспекты дисциркуляторной энцефалопатии в ракурсе структурно-функциональной модели головного мозга / И. А. Челышева, Н. С. Нагор­ный // Журн. неврологии и психиатрии. – 2005. – № 1.

6. Шмидт Е. В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга / Е. В. Шмидт // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 1985. – № 9. – С. 1284–1288.