ДИНАМИКА ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ АНТИДЕПРЕССАНТАМИ

Г. В. Ржеусская, Ю. И. Листопадов

Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова МЧС РФ, Санкт-Петербург

Хронизация ишемии мозга и тревожных расстройств ведет к дезадаптации, снижению профессиональной трудоспособности, ранней инва-лидизации большой части населения, что подтверждается показателями здоровья последних лет [ 5 ]. Актуальными остаются вопросы не только профилактики цереброваскулярных заболеваний, но и эффективного и безопасного патогенетического лечения в аспекте влияния на аффективные и когнитивные расстройства, сопутствующие им [ 1, 2 ].

Особый интерес представляет применение новых лекарственных средств, относящихся к антидепрессантам ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина [ 4 ]. Установлена способность препаратов этой группы положительно влиять на нейропластичность, что особенно важно для терапии дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) с тревожно-депрессивными и когнитивными расстройствами.

В настоящее время особое внимание уделяется повреждению ней-ромедиаторных систем, как одному из основных патогенетических механизмов, участвующих в развитии когнитивных нарушений при тревожно-депрессивных состояниях, что имеет важное практическое значение для разработки новых направлений терапии. В развитии аффективных и когнитивных нарушений при ДЭ могут принимать участие практически все основные трансмиттерные системы, что, вероятно, влияет на выраженность когнитивного дефицита.

Среди препаратов, потенциально способных повлиять на аффективные и когнитивные функции при сосудистых заболеваниях мозга, в соответствии с современными представлениями, необходимо рассматривать средства с нейромедиаторной активностью. Для исследования был выбран антидепрессант «Симбалта» – сбалансированный селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина.

Материалы и методы

В соответствии с протоколом исследования предусматривалась двух месячная терапия больных симбалтой в дозе 60 мг/сут. Эффективность терапии анализировалась по субъективной оценке эффективности и переносимости лечения по опроснику жалоб, шкале депрессий «Центра эпидемиологических исследований» (CES-D), комплексу общего клинического впечатления, включающего осмотр невролога, психодиагностическое исследование. Кроме того в специальной таблице фиксировались нежелательные явления. Комплекс исследований проводился в два этапа и повторялся при окончании терапии.

Шкала CES-D включает 20 пунктов, каждый из которых определяет субъективную частоту симптомов депрессии от 0 до 3 баллов. При интерпретации данных учитывался суммарный балл по всем пунктам шкалы. По результатам теста были выделены экспериментальные группы: 1-я группа – 0–17 баллов (норма) и 18–26 баллов (легкая депрессия); 2-я группа – 26–30 баллов (депрессия средней тяжести); 3-я группа – 31 балл и выше (тяжелая депрессия).

Было отобрано 35 пациентов с ДЭ (30 женщин и 5 мужчин), добровольно принявших участие в исследовании. Критериями включения в исследование были наличие аффективных нарушений, депрессии и/или тревоги у пациентов с ДЭ, а также отсутствие у них противопоказаний для назначения симбалты.

Диагноз дисциркуляторная энцефалопатия (167.8 МКБ-10) соответствовал отечественным клиническим критериям классификаций [ 1, 3, 6 ] и был подтвержден кроме клинического неврологического осмотра дополнительными методами обследований (КТ, МРТ, УЗДГ БЦА), предшествовавших проводимому исследованию. ДЭ I стадии была диагностирована в 57,1 %, II – в 34,3 %; III – в 8,6 % случаях.

Из переживаний, испытанных пациентами за последний год, чаще всего, как их причина указывались конфликты в семье (25,7 %) и смерть близких (31,4 %), реже проблемы на работе (11,4 %), собственное заболевание (5,7 %). Длительность депрессивного эпизода составила (24,4 ± 5,1) мес. Предшествующую терапию антидепрессантами получали 14,3 % пациентов.

В неврологическом статусе на первое место выступали пирамидный (52,8 %) и атактический (42,8 %) синдромы, псевдобульбарный синдром встречался у 21,4 % пациентов, у 15,8% выявлялась рассеянная органическая симптоматика.

Возраст пациентов, варьировал от 30 до 75 лет, составляя в среднем (50,9 ± 1,78) года. 77,8 % больных имели те или иные соматические заболевания; в среднем (2,6 ± 1,1) диагноза на одного больного. Преобладала патология сердечно-сосудистой системы (68,7 % ) .

В процедуру экспериментально-психологического обследования вошли психодиагностические методики, направленные на изучение особенностей памяти, внимания, мышления, эмоционально-личностных качеств и психодиагностическое собеседование. Для изучения когнитивных процессов применялась шкала памяти Векслера: «Запоминание 10 слов»; «Диагностика оперативной памяти»; «Выделение существенных признаков»; «Исключение лишнего». Эмоционально-личностные особенности личности изучались при помощи: Шкалы самооценки уровня реактивной и личностной тревожности Ч. Д. Спилбергера, Ю. Л. Ханина; 8-цветового теста М. Люшера; шкалы для оценки депрессии Зунга (ШОД Зунга); опросника депрессивности Бека (Beck Depression Inventory – BDI).

Для статистической обработки данных исследования использовался пакет статистических программ Statistica 6.0.

Результаты и их обсуждение

Клиническая оценка результатов лечения. При первичном неврологическом осмотре пациентами наиболее часто предъявлялись жалобы на головные боли, нарушения сна, плохую переносимость психических и физических нагрузок, сужение сферы общения и круга интересов, фиксации на проблемах, подавленность, тревожные опасения, снижение памяти, рассеянность.

При исследовании структуры субъективной симптоматики до и после лечения выявлено, что наиболее часто встречались жалобы на утомляемость, головные боли, нарушения сна. Большое число больных в нашем исследовании имели выступающие на первый план нарушения памяти.

На фоне лечения значительная положительная динамика частоты отмечена в структуре следующих показателей самочувствия: повышенной утомляемости, снижения трудоспособности, бессонницы, головных болей, ухудшения памяти и внимания, вялости, «комка» в горле, выпадения волос, болей в спине, болей в сердце, что было подтверждено критерием Вилкоксона при парном сравнении (табл. 1). При оценке жалоб по окончании лечения наблюдалось достоверное снижение частоты и выраженности как психоэмоциональных, так и соматических жалоб.

Таблица 1 Динамика симптомов самочувствия при лечении симбалтой

Клиническая картина была представлена преимущественно аффективными нарушениями (депрессивными, тревожными, дистимическими), соматовегетативными, когнитивными на фоне двигательных, чувствительных, координаторных и других органических синдромов, соответствующих проявлениям дисциркуляторной энцефалопатии. Депрессия проявлялась в основном соматизированным ее вариантом; превалировали астенические синдромы: быстрая истощаемость, сенситивность, гиподинамия, ассоциативная заторможенность на фоне общего соматического дискомфорта, снижения трудоспособности, повышенной утомляемости.

Средний балл по шкале CES-D при первом посещении был (26,7 ± 1,1) балла, что свидетельствовало о депрессии средней тяжести, после лечения он снизился до (17,9 ± 1,4) балла (сравнения по критерию Вилкок-сона р < 0,0001), что соответствовало легкой степени депрессии, а выраженность депрессивных проявлений значительно уменьшилась (рис. 1). Наиболее значимые изменения в динамике в сторону улучшения состояния отмечены у пациентов с более тяжелыми депрессивными нарушениями.

Рис. 1. Структура депрессии до и после лечения симбалтой.

При оценке самочувствия пациентом по 10-бальной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) средний показатель в баллах до лечения составил (6,2 ± 0,2) балла, после лечения - (4,2 ± 0,3) балла (р < 0,0001).

Субъективные критерии эффективности лечения выявили ее положительную оценку у 84,8 % больных; 15,2 % отметили отсутствие положительных эффектов и ухудшение. Переносимость как отличную, хорошую и удовлетворительную отметили в целом 90,6 % пациентов, плохую -9,6 %. Переносимость как отличная, хорошая и удовлетворительная отмечена врачами объективно в 91,9 % случаев. Продолжить лечение после двухмесячного курса выразили желание 45,7 % больных.

Трое пациентов из 35 (8,7 %) преждевременно закончили лечение из-за побочных эффектов. В число побочных эффектов входили тошнота, сухость во рту и запоры.

Результаты психодиагностического исследования. При первичном обследовании было установлено, что все пациенты были правильно ориентированы во времени и пространстве, проявляя достаточный уровень психического контроля, однако в некоторых случаях критика к своему состоянию была снижена. При этом все обследуемые были стойко ипохондрически фиксированы. Наряду с астеническими нарушениями у большинства больных определялся высокий уровень ситуационной и личностной тревожности (табл. 2).

Таблица 2 Уровень тревожности до и после лечения симбалтой, (М ± m)

После проведенного лечения данные личностной тревожности остались на уровне высоких показателей, а реактивная тревожность снизилась, из чего можно предположить, что актуальная ситуация воспринимается пациентами уже как благоприятная, не несущая «угрозы» их самооценке и самоуважению. Показатели уровня ситуационной тревожности по тесту М. Люшера также снизились (см. табл. 2).

Эмоциональное состояние в момент исследования характеризовалось отчетливым ощущением психологического дискомфорта, внутренней напряженности, озабоченности, беспокойства, нервозности, постоянной готовностью к восприятию отрицательных сигналов извне, неудовлетворенностью актуальной жизненной ситуацией, тревожной оценкой перспективы, сниженной самооценкой. По данным BDI и ШОД Зунга эмоциональные компоненты депрессии преобладали над ее соматическими проявлениями (табл. 3). Отмечалась достаточно выраженная склонность к формированию идей недостаточной ценности своей личности и чувства вины.

Межличностные отношения характеризовались ощущением недостаточной принятости окружающими, поисками эмоциональных контактов, удовлетворяющих чувство безопасности, помощи и поддержки. Выражена «социальная реакция защиты». Тревожность в максимальной степени проявлялась в сфере социальных отношений, социальная среда рассматривалась испытуемыми как основной источник напряженности и неуверенности в себе.

Таблица 3 Выраженность депрессии до и после лечения симбалтой, (М ± m)

После проведенного лечения абсолютное большинство обследуемых отмечало изменение общего состояния в виде повышения фона настроения, снижения интенсивности или исчезновения психологических переживаний, сопровождающих депрессивный аффект, ощущений психологического дискомфорта, беспокойства, социальной беспомощности. Настроение имело более ровный, устойчивый характер, уровень активности, работоспособности, интересов (эмоциональной вовлеченности), а также самооценки и уверенности в будущем субъективно оценивался достаточно позитивно. Заметно снизилась зависимость от положительных оценок окружающих и потребность в их поддержке и одобрении. По данным BDI можно судить о значительном снижении уровня выраженности когнитивно-аффективных и соматических компонентов депрессии. По результатам ШОД Зунга также было отмечено снижение уровня депрессии (см. табл. 3).

Важно отметить, что уменьшение выраженности депрессии наблюдались у пациентов с изначально разными степенями выраженности депрессивных расстройств (рис. 2).

До лечения у пациентов отмечались аффектогенные и органические изменения познавательной деятельности – ослабление как концентрации, так и переключения внимания, трудности в отделении главного от второстепенного, были подтверждены результатами обследования особенностей памяти, внимания, мышления. Выявлены выраженные нарушения всех видов памяти, из которых особенно низкими показателями отличались характеристики кратковременной механической (в среднем 46 % от максимальных значений при норме 80 %), словесно-логической (42 %), оперативной (60 %) и зрительной памяти (65 %). Относительно сохранными представлялись функции долговременной памяти.

Рис. 2. Данные шкалы депрессии Зунга до и после лечения.

Мыслительная деятельность осуществлялась на уровнях от легкой до значительной степени снижения процессов обобщения, сравнения и классификации с преобладанием оперирования конкретными понятиями на основе непосредственных представлений о них. Конкретность мышления, непонимание абстракции обнаруживались в том, что больные вместо задачи обобщения и выделения существенных признаков пытались идти по пути практического использования и ситуационного увязывания предметов, что свидетельствует о снижении уровня процессов анализа и синтеза. Выявлялась частичная невозможность сохранения алгоритма действий при выполнении длинного ряда задач, неравномерность распределения произвольного внимания, неспособность выполнить зачастую элементарные задания, что указывало на выраженные нарушения динамики мыслительной деятельности. Результаты исследования когнитивных функций свидетельствовали о сформировавшемся психоорганическом синдроме у большинства пациентов.

После лечения пациенты правильно и быстро воспринимали инструкции, были нацелены на успешное выполнение заданий, проявляя достаточно высокий уровень мотивации на достижение успеха, не испытывая при этом чувства усталости, которое было значительно выражено до приема антидепрессанта. В познавательной сфере выраженные положительные изменения встречались при исследовании словесно-логической (воспроизведение рассказов) и кратковременной памяти. Например, на рис. 3, 4 отмечается увеличение показателей кратковременной («Воспроизведение автоматизированных рядов») и оперативной («Диагностика оперативной памяти») памяти после лечения по сравнению с исходными.

Рис. 3. Показатели кратковременной памяти в результате

Терапии симбалтой.

Рис. 4. Показатели оперативной памяти в результате терапии симбалтой.

Положительная динамика наблюдалась при выполнении методик, измеряющих мыслительную деятельность («Исключение лишнего»), хотя в целом показатели мнестической сферы и аналитико-синтетических процессов продолжали оставаться в пределах от значительной до легкой степени снижения по конкретному типу.

В результате адекватного восприятия инструкций в процессе выполнения заданий обследуемые сохраняли устойчивый способ решения поставленных задач, проявляя настойчивость и целеустремленность. Полученные данные свидетельствуют о выраженном улучшении функций произвольного внимания, таких как распределение, концентрация, устойчивость и мотивационный компонент, что отразилось на состоянии общей психической работоспособности.

Таким образом, положительная динамика после лечения симбалтой была отмечена не только в субъективных ощущениях пациентов, выражающихся в улучшении качества жизни, характеристик когнитивных функций, снижении или редукции тревожных и депрессивных реакций, более устойчивом, уравновешенном рисунке поведения, отсутствии повышенной чувствительности, рефлексивности, социальной зависимости, конформности и сверхконтроля, что способствовало свободной саморегуляции, но и в объективной оценке результатов экспериментально-психологического обследования.

В соответствии с данными психодиагностических методик можно говорить о достоверно значимом улучшении качества кратковременной механической, оперативной памяти, показатели которой напрямую зависят от уровня сохранности аттенционных функций.

Улучшение вышеуказанных параметров памяти, а также повышение общей психической работоспособности, достаточная равномерность и устойчивый способ решения поставленных задач, целеустремленность в выполнении заданий свидетельствуют о выраженном улучшении качества распределения, концентрации, устойчивости и мотивационного компонента внимания. При этом без существенных изменений остались уровень личностной тревожности, как устойчивой характерологической черты, и показатели долговременной зрительной памяти.

В зарубежных работах по диагностике и оценке тяжести сосудистой депрессии основное место занимают шкалы и опросники. Некоторые шкалы доказали высокую чувствительность и специфичность в диагностике депрессии у больных инсультом. В наших исследованиях использование клинических критериев и шкалы (CES-D) на первом этапе исследования было, на наш взгляд, достаточным для диагностики и определении степени тяжести депрессии, а также для контроля состояния пациентов до и после лечения, что подтверждалось статистической достоверностью полученных результатов.

Результаты клинической беседы до и после лечения сопоставимы с показателями психодиагностических методик, что говорит о положительной динамике как субъективной оценки обследуемыми своего состояния, так и по критериям объективных данных экспериментальных исследований.

Полученные результаты исследования позволяют говорить о положительном действии препарата симбалта, эффективно влияющего на выраженность аффективных и когнитивных проявлений депрессии. Выявлено отчетливое улучшение функций кратковременной памяти, качественные характеристики которой тесно связаны с компонентами внимания. В связи с этим представляется целесообразным в дальнейшем включать в процедуру психодиагностического исследования при наличии тревожно-депрессивной симптоматики у пациентов с ДЭ методики, направленные на изучение аттенционной сферы.

Можно предположить, что повышение показателей методик, исследующих аналитико-синтетические процессы, следует расценивать как вторичный результат, на изменение которого, прежде всего, повлиял рост качества функций произвольного внимания, что требует дополнительных исследований, заключающихся в изучении аттенционной сферы и выявлении корреляционной связи между показателями. На наш взгляд наиболее информативным представляется использование результатов психодиагностических методик по исследованию внимания. В процедуру психологического обследования целесообразно включить некоторые нейропсихологи-ческие методики, предназначенные для изучения когнитивной сферы.

Таким образом, доказана высокая клиническая эффективность лечения тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ДЭ препаратом симбалта. Наиболее значимые положительные результаты выявлены у пациентов при выраженных тревожно-депрессивных нарушениях. Отмечена хорошая переносимость препарата.

В результате лечения наблюдалась достоверная положительная динамика – регресс когнитивных нарушений вследствие улучшения характеристик качества кратковременной и оперативной памяти, концентрации, устойчивости и мотивационного компонента внимания. Можно предположить патогенетическое действие симбалты на нейрохимические механизмы не только аффективных, но и когнитивных нарушений.

В соответствии с современными представлениями о нейрофизиологических, нейропсихологических, нейрохимических механизмах депрессии проведенные исследования позволяют считать симбалту патогенетически обоснованным, целесообразным, безопасным и эффективным препаратом для базовой фармакотерапии аффективных и когнитивных нарушений.

Литература

1. Бурцев Е. М. Дисциркуляторная (сосудистая) энцефалопатия / Е. М. Бурцев // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 1998. – № 1. – С. 45–48.

2. Левин О. С. Диффузные изменения белого вещества (лейкоарей-оз) и проблема сосудистой деменции / О. С. Левин, И. В. Дамулин // Достижения в нейрогериатрии / под ред. Н. Н. Яхно, И. В. Дамулина. – М., 1997. – С. 189–231.

3. Максудов Г. А. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга / Г. А. Максудов // Сосудистые заболевания нервной системы / под ред. Е. В. Шмидта. – М., 1976. – С. 11–19.

4. Румянцева Г. М. Применение коаксила для лечения аффективных нарушений при сосудистых заболеваниях головного мозга / Г. М. Румянцева, М. Г Артюхова // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2005. – № 6.

5. Челышева И. А. Нейропсихологические и нейровизуализацион-ные аспекты дисциркуляторной энцефалопатии в ракурсе структурно-функциональной модели головного мозга / И. А. Челышева, Н. С. Нагорный // Журн. неврологии и психиатрии. – 2005. – № 1.

6. Шмидт Е. В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга / Е. В. Шмидт // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 1985. – № 9. – С. 1284–1288.