Книги по психологии

АНАЛИЗ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ С ПОЗИЦИЙ ПСИХОДИНАМИЧЕСКОГО ПОДХОДА
Периодика - Вестник психотерапии

А. А. Александров

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

З. Фрейд неоднократно признавался в том, что он мог свободно по­стулировать любую концепцию, пока наука не опровергла ее или не при­знала негодной. С течением времени, однако, чисто умозрительное реше­ние Фрейдом проблемы человеческой психики приходило в вопиющее противоречие с накапливающимися научными фактами, что обусловило в вначале ревизию, а затем и реформирование психоанализа с возникнове­нием множества его модификаций. В России работа по преодолению фрейдизма была проделана еще в 1930-е годы, когда В. Н. Мясищевым [ 3 ] была разработана патогенетическая психотерапия, а в 1970-е годы на ее основе создана личностно-ориентированная (реконструктивная) психо­терапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова [ 2 ]. Тем не менее, про­фессор С. Ледер – большой друг и в прошлом частый гость Института им В. М. Бехтерева – называл патогенетическую психотерапию не иначе, как «советский психоанализ»! В какой степени это заявление соответствует истине, к какому направлению мировой психотерапии следует отнести патогенетическую психотерапию, и каковы перспективы дальнейшего ее развития – вот те вопросы, на которые мы пытаемся ответить.

В. Н. Мясищев отвергал основные, неприемлемые для научного объ­яснения положения Фрейда: основанную на инстинктах теорию личности, пансексуализм, антагонизм сознания и бессознательного. Что же касается таких понятий психоанализа, как вытеснение, перенос, сопротивление, сублимация и др., то в неопубликованной статье 1949 г. В. Н. Мясищев обращает внимание на внутренние противоречия психоанализа, постоян­но подчеркивая сочетание в этих концепциях «истинного и ложного», «проницательности и слепоты», «сильной и слабой стороны». Им отме­чаются «большие заслуги» психоанализа в открытии этих явлений и в то же время «чрезмерная переоценка» их. Собственно говоря, не феномены, открытые Фрейдом, а их метафорическая трактовка вызывала несогласие В. Н. Мясищева, ибо ученому-психологу трудно выйти за рамки строгой академической науки.

Анализ эволюции психоанализа от ортодоксального фрейдизма до патогенетической психотерапии В. Н. Мясищева позволяет выделить три этапа в «преодолении фрейдизма».

1-Й этап – отказ от родового бессознательного. Ревизия ортодок­сального психоанализа эго-психологами, отказ от таких архаических тео­рий, как миф о первобытной орде, теории о врожденном изначальном языке, филогенетических воспоминаниях и родовом бессознательном. Ре­визия касалась функций Эго и шла в двух направлениях. Одно разрабаты­вало фрейдовскую идею о защитных механизмах как функции Эго. Это направление возглавила Анна Фрейд. Другое занималось вторичными функциями Эго: рациональным мышлением и действиями, восприятием, вниманием, познанием, памятью и т. п. Глава этого направления – Хайнц Гартман. Ревизованный психоанализ – шаг в направлении отказа от тео­рии инстинктивных сексуально-агрессивных влечений.

2-Й этап – отказ от врожденных бессознательных психических структур – это реформация психоанализа неофрейдистами. Карен Хорни, Гарри Салливен и Эрих Фромм принесли в жертву то, что ортодоксаль­ные аналитики и аналитики-ревизионисты считали основой фрейдизма: врожденные воспоминания, структуры и предопределения. Отказ от чрез­мерного подчеркивания биологического происхождения психических яв­лений. Признание культурных и социальных факторов в происхождении неврозов. Отказ от предпосылок, сделавших психоанализ инстинктивной и генетической психологией: отказ от теории либидо; теории инстинкта смерти; теории предопределяющей роли детства с его инфантильно-сексуальными фазами; концепции нарциссизма; эдипова комплекса и т. п.

3-Й этап – отказ от универсализации бессознательных комплексов. В этом заключается принципиальное отличие патогенетической психоте­рапии от неофрейдизма как предшествующего этапа преодоления фрей­дизма. Патогенной основой невроза, по Мясищеву, является конфликт, который возникает в тех случаях, когда жизненные обстоятельства затра­гивают особо значимые, эмоционально насыщенные отношения личности. Индивидуальные особенности таких отношений обусловливают ее невы­носливость в той или иной ситуации. В каждом конкретном случае кон­фликт имеет индивидуальное, конкретное содержание, выявление которо­го очень важно для психотерапии.

Представители ревизованного и реформированного психоанализа, так же как и теоретики объектных отношений, не смогли преодолеть по­следнего заблуждения фрейдизма: они пытались за внешним многообра­зием причинных факторов психических расстройств найти «единый стер­жень», который они, однако, односторонне переоценивали и генерализо-вывали. Это образование они называли по-разному: «эдипов комплекс», «комплекс неполноценности», «базальная тревога», «задержанный сим-биотический комплекс» и т. п. Этот основной комплекс, будучи врожден­ным, или детерминированным социо-культурными факторами, фатально противостоит социуму как силе, враждебной человеку и его потребно­стям. Патогенетический психотерапевт изначально не наполняет отноше­ния и конфликты каким-либо конкретным содержанием; наполнение их конкретным содержанием происходит в процессе психотерапии, это со­держание психотерапевт черпает из анализа реальных жизненных отношений пациента, что и является одной из важнейших задач патогенетиче­ской психотерапии; конечная же ее цель – реконструкция нарушенной системы отношений пациента, его перевоспитание. Кстати отметим, что в начале своей деятельности Фрейд описывал случаи, в основе которых ле­жат конфликты реального, а не мифологического содержания, случаи, при которых вскрыты истинные, а не вымышленные и навязанные пациентам, причины заболевания.

По нашему убеждению, многие из описанных в рамках психоанали­тических концепций комплексы, освобожденные от биологических, архаи­ческих, иррациональных пут, могут рассматриваться как частные случаи нарушенных отношений. В силу этого патогенетическая психотерапия по сути своей должна стать интегративной, ибо на ее язык, как говорил В. Лаутербах [ 7 ], может быть переведено основное содержание большинст­ва личностно-ориентированных систем западной психотерапии. Является ли патогенетическая психотерапия разновидностью психоанализа?

С психоаналитической точки зрения патогенетическая психотера­пия была рассмотрена и оценена Исидором Зиферштейном. Зиферштейн с 1959 по 1971 г. неоднократно приезжал из Соединенных Штатов в Рос­сию, в Институт им. Бехтерева и, познакомившись с патогенетической психотерапией, сразу оценил ее как динамическую или раскрывающую психотерапию. В течение 1963–1964 гг. он провел несколько месяцев на отделении неврозов, ежедневно наблюдая за психотерапевтическим лече­нием нескольких пациентов. До этого в течение двух лет, участвуя в ис­следовательском проекте «Изучение психотерапевтического процесса», он наблюдал психоанализ и психоаналитическую психотерапию в Инсти­туте психиатрических и психосоматических исследований в Лос Анжеле-се. Сравнение этих двух наблюдений вскрыли некоторые специфические характеристики патогенетической психотерапии, а результаты были опубликованы в Соединенных Штатах в 1976 г. в книге «Психиатрия и психология в СССР» [ 8 ]. Его наблюдения представляют для нас особый интерес, не только потому, что они отражают взгляд профессионального психоаналитика-исследователя процесса психотерапии, но и потому, что это единственно существующее описание способа проведения патогене­тической психотерапии. Итак, обратимся к его клиническим наблюдениям и тем выводам, к которым он приходит.

Речь идет о пациентке 34 лет, которая приехала на лечение в Инсти­тут им. Бехтерева из другого города. Наблюдение длилось на протяжении всего периода ее госпитализации в течение 2,5 мес. Проведено 38 тера­певтических сессий. Основные жалобы: приступы слабости, головокру­жения, «дурноты», ощущения «ватных ног», которые начались три года назад и в результате которых развился страх выходить из дома одной. Те­рапевтом была пожилая сотрудница отделения с многолетним стажем психотерапевтической работы. Шестая сессия оказалась решающей. В ходе сессии наблюдателю стало очевидно, что терапевт тщательно продума­ла стратегию анализа и постоянно двигалась в нужном направлении. За­дача терапевта осложнялась чрезмерной разговорчивостью и обстоятель­ностью пациентки, что служило сильным средством сопротивления паци­ентки целям психотерапии. По этой причине сессия длилась 1 ч 45 мин. Однако, несмотря на сопротивление, был достигнут значительный тера­певтический прогресс и рост осознания пациентки, что явилось поворот­ным пунктом в ее выздоровлении.

Терапевт начала сессию, спросив пациентку, занимается ли она, бу­дучи учительницей, воспитательной работой. Это сразу создало позитив­ную атмосферу, в которой пациентка с радостью и гордостью очень об­стоятельно начала рассказывать о двух случаях ее успешной работы с двумя наиболее трудными учениками. Терапевт затем искусно подвела пациентку к заключению о том, что личность человека может меняться не только в раннем возрасте, но и позднее время на протяжении жизни. Ис­ходя из этого, терапевт подвела пациентку к переоценке тех личностных черт, которые с точки зрения пациентки стоит изменить (эта тема уже за­трагивалась на предыдущей сессии).

Пациентка воскликнула: «Я забыла упомянуть главный недостаток – ревность!» В связи с этим она вспоминает инцидент, когда подруга не пригласила ее на футбольный матч, а пошла с другой подругой. После этого она не разговаривала с ней целый год. В этом месте терапевт дает решающую генетическую интерпретацию: она соединяет представленную черту пациентки с ее ревностью к младшему брату, который родился, ко­гда ей было пять лет, и когда она не могла отказаться от привилегирован­ной позиции единственного ребенка. Здесь терапевт сослалась на матери­ал, который был получен раньше, а именно, на то, что пациентка «слу­чайно» наступила на руки брата, как тот начал ползать. То, что эта интер­претация попала в цель, демонстрируется тем, что пациентка начала про­дуцировать подтверждающие ассоциации: например, она вспоминает, как насильно поворачивала лицо бабушки к себе, когда та заговаривала с другими людьми, вместо того, чтобы уделять исключительное внима­ние пациентке.

Далее терапевт привязывает это к актуальной жизненной проблеме, которую пациентка считает главным источником ее болезни, – неразре­шимой, как ей кажется, борьбе «не на жизнь, а на смерть» с родственни­ками мужа. Терапевт утверждает, хотя несомненно родственники мужа очень трудные люди, тем не менее ревность пациентки и ее желание, что­бы муж полностью принадлежал ей, играет главную роль в ее конфликте с ним, и, особенно, в том, что пациентка так остро и такими сильными нев­ротическими симптомами реагирует на этот конфликт. Терапевт предла­гает пациентке научиться жить в одном городе даже с такими «плохими людьми», как родные ее мужа, вместо того чтобы страдать от невротических симптомов. В этом месте сопротивление пациентки, которое до этого скрывалось под маской сотрудничества и выражалось в чрезмерной раз­говорчивости и обстоятельности, принимает открытую, сознательную форму. Лицо пациентки принимает жесткое, неподвижное выражение. Она мрачно смотрит вниз, отказывается поднять глаза на терапевта, пла­чет от досады, гнева, жалости к себе. Как и на протяжении предшествую­щих сессий, она с сильным чувством заявляет, что ни при каких обстоя­тельствах не примирится с «этими людьми», что скорее уйдет от мужа, или переедет с мужем и ребенком в другой город. Она повторяет, что родные мужа оказывают на него дурное влияние, что с их подсказки он даже начал бить ее и ребенка, чтобы показать, кто в доме хозяин. Стало ясным, что эта сессия задела фундаментальную черту ее характера, лежа­щую в основе невроза. Попытка показать, что ее болезнь детерминирова­на изначально особенностями ее личности, а не внешними обстоятельст­вами или другими людьми, и что избежание этих обстоятельств не решит ее проблему, вызвало крайнее сопротивление. Она решительно отказыва­ется обсуждать любые аспекты примирения с родственниками мужа.

И для патогенетического психотерапевта, и для американского пси­хоаналитика, – комментирует Зиферштейн, – этот тип сопротивления ста­новится сильной преградой, которую нельзя преодолеть в одну или две сессии. Но здесь есть различия в подходах преодоления сопротивления. Как патогенетический психотерапевт завершает сессию в этом случае? Сознавая, что произошла перемена в климате, что пациент теперь имеет негативное отношение к терапевту и терапии, терапевт решает по первому побуждению возвратить позитивные чувства пациента. Эти побуждения начинаются на этой шестой сессии и продолжаются на последующих. Ви­дя, что пациентка очень расстроена, врач смотрит на нее с любовью, тре­плет за руки и говорит с большим чувством: «Я совсем истощила Вас, бедняжка!» Затем берет руки пациентки в свои и в характерной манере приближает их к себе, таким образом, приближая пациентку, и почти принуждая ее поднять взгляд, говорит: «Завтра мы детально обсудим, как наилучшим образом наладить жизнь с мужем и ребенком, не касаясь этих ужасных конфликтов с его родственниками» (обещание помощи и руко­водства). Терапевт завершает сессию поддерживающим и ободряющим заявлением: «Ваш муж любит Вас и Вы любите его», и она опять треплет руки пациентки и с любовью смотрит ей в глаза. Однако последнее слово за пациенткой. Она готова согласиться, что муж любит ее, но сомневается в последней части заявления терапевта: «Предположим, я люблю мужа. Я просто не могу примириться с такими людьми, как его родители и сестра».

Борьба между сопротивлением пациентки и попытками терапевта преодолеть его продолжаются несколько сессий. Один пример: на сле­дующей сессии терапевт сообщает пациентке, что утром она возьмет ее первой на беседу. Это своего рода предложение мира, уступка потребности пациентки в особом признании. Но сопротивление пациентки усили­вается. Она противится, жалуясь на более сильное головокружение. Она рассказывает сон: «Я видела похоронную процессию. Женщина лежала в гробу с поднятой в воздухе рукой и к ним были подведены электроды». Ассоциация: «Женщина умерла в результате электроэнцефалографии». Пациентке делали ЭЭГ как раз перед шестой сессией, и она говорит: «Это лечение убьет меня!» Терапевт не интерпретирует, но противодействует: «Вы социально сознательный и активный человек. Вы занимаетесь воспи­танием молодежи, через которую мы обретаем бессмертие!» Наблюдатель отмечает, что патогенетические психотерапевты не интерпретируют сно­видения вербально, но обращаются к его латентному содержанию, как в этом примере.

Подытоживая, Зиферштейн следующим образом классифицирует виды вмешательства патогенетического психотерапевта.

1. Усилия, направленные на поддержку позитивного терапевтиче­ского отношения, предоставления пациентке заботы, внимания, уважения и высокой оценки ее позитивных качеств. Например, в 12-й сессии паци­ентка жалуется, что директор школы, в которой она работает, создает трудности для нее. Так, он написал ей, что она не должна отсутствовать в школе в связи с лечением больше одного месяца, иначе она должна пре­доставить специальную справку от врача. Психотерапевт обыгрывает это обстоятельство, говоря, что директор высоко ценит ее и поэтому оказыва­ет давление, чтобы она скорее вернулась в школу. Здесь опять терапевт работает с сопротивлением пациентки. Пациентка же противится этому мотиву, ссылаясь на высказывание одного врача о том, что у нее слабая нервная система и ей лучше оставить такую напряженную деятельность, как преподавание в школе, и перейти на работу в библиотеку. Терапевт в ответ выражает изумление и уверяет ее, что будет большой потерей, если она оставит профессию учителя.

2. Усилия по оказанию помощи пациентке путем прямых советов и руководства действиями, направленными на совладание с ее жизненными проблемами. Это включает, например, детальное обсуждение того, как пациентка реагирует и как она должна реагировать, когда друзья сообща­ют ей о порочащих ее замечаниях родственников мужа.

3. Интерпретации невротического поведения и симптомов и кон­фронтация сопротивлению пациентки психотерапии. Например, когда те­рапевт показывает пациентке, что она не сотрудничает в психотерапии, пациентка протестует, заявляя, что, напротив, она прилагает максимум усилий к сотрудничеству. Пациентка приводит в качестве доказательства, что когда она была в другой больнице, она охотно соглашалась на все инъекции, хотя очень боится уколов. Тогда терапевт говорит, что паци­ентка меньше сопротивляется физической боли от соматического лече­ния, чем психической боли, связанной с осознанием.

Из этих трех видов интервенции первые два наиболее характерны, по мнению наблюдателя, для патогенетической психотерапии. Перечис­ленные усилия терапевта оказываются эффективными. Постепенно тера­певт достигает своей цели – восстановления позитивного отношения и значительного уменьшения сопротивления пациентки. В результате спус­тя 2,5 мес после начала лечения пациентка была выписана со значитель­ным симптоматическим улучшением, более теплым отношением к мужу и более разумным отношением к родственникам мужа. Катамнестические сведения, полученные по письмам пациентки через 12 лет после выписки, показывают, что достигнутые результаты сохраняются.

Американские психотерапевты, – сообщает далее наблюдатель, – применили бы те же три типа вмешательства: поддержку, перевоспитание и интерпретацию. Но они в большей степени акцентировали бы третий элемент – интерпретацию. В случае психоаналитического лечения акцент почти исключительно ставился бы на интерпретации; поддержка же и пе­ревоспитание использовались бы в очень малых и непрямо выраженных дозах. Главное усилие в работе с сопротивлением пациентки было бы на­правлено на конфронтацию с пациенткой, с тем фактом, что она сопро­тивляется; психоаналитик показывал бы снова и снова множество форм ее сопротивления, интерпретируя затем значение и источники сопротивле­ния. Например, на седьмой сессии терапевт спрашивает пациентку, раз­мышляла ли она над тем, что обсуждалось на седьмой сессии. Пациентка отвечает отрицательно, ссылаясь на слова терапевта о том, что обсужде­ние будет продолжено на следующий день. Точно так же, когда пациентке сообщили, что принимаемое ею лекарство (Phenigamma) отменяется из-за выявленных побочных действий, она говорит: «Тогда это значит, что те­перь у меня вообще не будет никакого лечения!», таким образом, полно­стью отрицая психотерапию как форму лечения.

Американский аналитически ориентированный психотерапевт ско­рее всего конфронтировал бы пациентку с этими свидетельствами ее со­противления. Сновидение о женщине, убитой ЭЭГ, вероятно, было бы ис­пользовано, чтобы показать пациентке ее смертельный страх перед тера­пией. Дальнейшие ассоциации могли бы привести к открытию страха возмездия (убийства) со стороны матери за враждебные чувства к брату. Наконец, интерпретация переноса могла бы быть сформулирована так: «Вы хотите быть единственным ребенком терапевта», подкрепленная примерами проявления чувства обиды, злобы, возмущения и конкуренции с другими пациентами. «Так же, как Вы хотите быть единственным ре­бенком Ваших родителей и родителей мужа, Вы хотите быть центральной фигурой, находясь между Вашим мужем и Вашими родителями, и между Вашим мужем и его родителями». Главный симптом пациентки – чувство головокружения и дереализации, вероятно, был бы проинтерпретирован как отказ от принятия существующей реальности, в которой она – одна среди многих, и как желание через болезнь заставить мир быть другим, повернуть жизнь вспять, к тому времени, когда брата еще не было, и она была единственным ребенком в семье.

Характеризуя патогенетическую психотерапию, Зиферштейн, преж­де всего, обращает внимание на активность психотерапевта. Занимая по­зицию эксперта, психотерапевт в ответе за все в течение всего курса тера­пии. Проводя психотерапию, терапевт решает после первых двух-трех ис­следовательских сессий, какие у пациента главные проблемные области. Затем он обсуждает с пациентом цели лечения и направляет содержание и форму каждой сессии, так чтобы систематически разбирать каждую про­блему по очереди.

Психотерапевт верит, что на враче лежит ответственность за созда­ние позитивного климата – климата, в котором пациент развивает дове­рие, уважение и любовь к доктору. Если климат не позитивный или паци­ент развивает негативные чувства, то это расценивается как результат до­пущенных врачом ошибок. Врач ответственен за активные действия, на­правленные на вызов или возвращение позитивных чувств пациента. По­этому патогенетический психотерапевт очень активен в предоставлении пациенту эмоциональной поддержки и повышении самоуважения пациен­та. Доктор без колебаний дает пациенту совет и оказывает помощь в ре­шении текущих проблем. Его усилия по реконструкции нездоровой структуры личности включают активное перевоспитание; пациенту пред­лагаются те ценности и стандарты поведения, которые считаются пра­вильными, реалистичными и социально желаемыми.

Комментируя приведенные наблюдения американского психотера­певта, отметим следующее:

1) за прошедшие полвека произошли существенные изменения, ко­торые коснулись как патогенетической психотерапии, так и психоанализа. Эти изменения связаны с широким распространением и признанием гу­манистических принципов отношения «терапевт – пациент». В результате ассимиляции этих принципов патогенетическая психотерапия отказалась от директивности, а психоанализ стал использовать эмпатию и другие со­ставляющие «триады Роджерса» в качестве действенных лечебных факто­ров психотерапии;

2) интерпретация – патогенетический анализ предупреждает против поспешных толкований. Отказ от несвоевременных интерпретаций – принципиальная позиция патогенетической психотерапии, которая и при­вела уже в наше время к широкому внедрению в практику патогенетиче­ской психотерапии гештальт-экспериментов. «Мы считаем, – пишет Е. К. Яковлева, – что не следует врачу самому разъяснять больному причины развития у него заболевания, особенно, не следует это делать поспешно, желательно добиться понимания их самим больным. Нельзя подлинное объяснение, основанное на глубоком понимании патогенеза невроза, подменить внешними и скороспелыми разъяснениями, что, к сожалению, не­редко делается». Говоря о возможной интерпретации сновидения паци­ентки американскими психоаналитиками, Зиферштейн, сам того не ведая, показывает, как, исходя из ограниченного набора психоаналитических схем, психоаналитик «навязывает» пациенту определенное знание, свя­занное с переживаниями человека в раннем возрасте (например, открытие страха убийства матерью, – во что пациентка должна поверить).

Отказ от интерпретаций как возможных собственных проекций ин­терпретатора и как навязывание готовых универсальных схем – один из основных принципов гештальт-терапии. Вместо техники свободных ассо­циаций с последующей их интерпретацией в понятиях психоаналитиче­ских инфантильно-сексуальных концепций, мы используем психодрама­тические техники гештальт-терапии, допуская, когда это необходимо, ос­торожную интерпретацию в рамках реальных жизненных отношений;

3) перенос – под этим термином вслед за С. Кратохвилом [ 6 ] мы понимаем «проекции прошлого опыта», подчеркивая тем самым, что пе­реносятся не только инфантильно-сексуальные чувства, а самый широкий спектр отношений. В психоанализе понятие «проекция» используется как защитный механизм, посредством которого человек приписывает другим людям свои мысли, чувства и поступки, заведомо для них не характерные. Проекция предохраняет человека от чувства подавленности и тоски, кото­рые могут возникнуть вследствие внутреннего конфликта. Кратохвил же применяет понятие «проекции прошлого опыта» не в приведенном узком, психоаналитическом смысле, а в значении известном в психологии под названием «проективные методы», когда пациенту предлагается «неопре­деленно стимульный материал», в котором так или иначе отражаются различные давние переживания пациента, и он реагирует на него, исходя из своего прошлого опыта.

Близка нам и позиция Хорни [ 5 ], которая рассматривает анализ пе­реноса как «подробное изучение взаимоотношений между пациентом и аналитиком в целях выяснения характера отношений пациента с другими людьми». Отношения терапевт-пациент рассматриваются нами как реаль­ные, но в этих отношениях отражается прежний опыт и срабатывают при­вычные эмоциональные стереотипы и способы поведения. Такое толкова­ние, на наш взгляд, способствует демистификации «переноса» и техник, направленных на его усиление и развитие в лечебных целях «трансфе-рентного невроза». Как и в отношении других феноменов, возникающих в процессе психотерапии, и описанных психоаналитиками, перенос не яв­ляется обязательной ступенью психотерапевтического процесса. Если в реальных отношениях «терапевт – пациент» замечаются переносные эле­менты, проекции прежних переживаний, тогда, естественно, их необхо­димо проанализировать. Гораздо важнее не принимать реальные отношения между терапевтом и пациентом за переносные с последующим навя­зыванием пациенту анализа вымышленных связей.

Б. Д. Карвасарский [ 2 ] считает, что в отличие от психоанализа, при личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии речь идет о расширении сферы осознаваемого не на основе прямого анализа бессоз­нательного и его антагонистического взаимодействия с сознанием, а по­средством поиска связей между разобщенными прежде в сознании боль­ного представлениями, точной вербализации неясных переживаний и по­нятий. Кроме того, в психоанализе смысл нового знания, понимания с по­мощью интерпретаций в определенной мере «навязываются» пациенту психоаналитиком, который исходит из довольно ограниченного набора жестких схем, прямо или косвенно связанных с сексуальностью человека в течение всей его жизни, особенно в раннем возрасте. При личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии пациент в сотрудни­честве с психотерапевтом реконструирует самосознание, оставаясь в мире реальных событий и понятий.

Итак, является ли патогенетическая психотерапия психоанализом? Отвечая на этой вопрос в рамках той схемы, которой придерживалась Хорни, отвечая на тот же вопрос, надо сказать так: «Ответ зависит от то­го, что считать главным в психоанализе. Если представлять, что психо­анализ складывается из всех теорий, выдвинутых Фрейдом, тогда то, что представляет патогенетическая психотерапия, не психоанализ. Далее, ес­ли считать, что основу психоанализа составляет метод, предназначенный для осознания бессознательных процессов, который включает подробное изучение жизни пациента и особенностей его личности, интерпретацию, конфронтацию, анализ сопротивления и переноса, то, безусловно, психо­анализ оказал заметное влияние на метод патогенетической психотерапии».

Патогенетическая психотерапия пришла на смену психоанализу, о ее родстве с ним напоминают некоторые общие позиции: признание роли бессознательных психических процессов в детерминации мыслей, чувств и поведения человека; признание ряда психологических явлений, откры­тых Фрейдом – вытеснения, сублимации, сопротивления, переноса и др.; использование в практике психотерапии некоторых элементов психоана­литического метода. В практическом отношении сходство, как показал Зиферштейн, заметно невооруженным глазом, однако, теоретические ос­новы психоанализа и патогенетической психотерапии настолько разнятся методологически, что отнесение патогенетической психотерапии к раз­новидности психоанализа вызывает сомнение. Дело в том, что сам вопрос об отнесении к психоанализу не совсем корректен, поскольку психоанализ развивался в направлении преодоления «фрейдизма». К концу жизни, – пишет Уэллс [ 4 ], – Фрейд, радуясь популярности своей системы в Со­единенных Штатах, горько сетовал на то, что ее серьезно «выхолостили». Последовательность этапов «выхолащивания», или «преодоления фрейдизма», предстает в следующем виде: ортодоксальный психоанализ («фрейдизм») – ревизованный психоанализ («классический») – реформи­рованный психоанализ («неофрейдизм», «неопсихоанализ») – патогенети­ческая психотерапия. В этой цепи система Хорни, например, является промежуточным этапом преодоления, патогенетическая же психотерапия – завершающим. Таким образом, патогенетическую психотерапию надо воспринимать как «преодоленный психоанализ». Патогенетическая пси­хотерапия преодолела не только заблуждения классического психоанали­за, но и вскрыла «основной дефект», характерный для всех динамических систем, будь то индивидуальная психология Адлера, анализ Хорни, ин­терперсональная психотерапия Салливена, динамическая психиатрия Ам-мона и др.

Патогенетическая психотерапия – это развивающаяся система, от­крытая для интеграции с другими методами на основе ее теоретических основ, целей и задач. Интегрировав групповую динамику, что позволило ей расширить терапевтический потенциал для реконструкции нарушенной системы отношений, она преобразилась в личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию Карвасарского, Исуриной, Ташлыко-ва. Современный этап характеризуется движением в направлении созда­ния интегративной модели личностно-ориентированной (реконструктив­ной) психотерапии [ 1 ].

1. Александров А. А. Психотерапия : учеб. пособие / А. А. Александ­ров. – СПб. [и др.] : Питер, 2004.

2. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова // Психотерапевтическая энцикло­педия / под ред. Б. Д. Карвасарского. – СПб. [и др.] : Питер, 2000.

3. Мясищев В. Н. Личность и неврозы / В. Н. Мясицев. – Л., 1960.

4. Уэллс Г. Крах психоанализа / Г. Уэллс. – М., 1968.

5. Horney K. New Ways in Psychoanalysis / К. Horney. – New York : Norton, 1939.

6. Kratochvil S. Skupinova psychoterapie neuros / S. Kratochvil. – Praha : Avicenum, 1978.

7. Lauterbach W. Psychotherapie in der Sowjetunion / W. Lauterbach. – Munchen-Wien-Baltimore : Urban & Schwarzenberg, 1978.

8. Psychiatry And Psychology in the USSR / S. A. Corson [et al.]. – Ple­num Press, 1976.