Книги по психологии

КОРРЕКЦИЯ ПСИХОНЕЙРОИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ В ПРОЦЕССЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Периодика - Вестник психотерапии

Р. Н. Назаров

Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург

Развитие психонейроэндокриноиммунологии позволяет интегриро­вать различные гипотезы патогенеза атопического дерматита (АД) (имму­нологической, блокады ß-адренергических рецепторов, нервно-психологических факторов) и оптимизировать процесс комплексного лече­ния [ 9 ].

Доказано, что основным биохимическим субстратом нейроиммун-ного взаимодействия являются нейропептиды, которые продуцируются в нервной и иммунной системах и выполняют функции нейромедиаторов, нейромодуляторов, внутрииммунных регуляторов, обеспечивают двуна­правленную связь между иммунной и нейроэндокринной системами [ 5 ]. В коже нейропептиды продуцируются С-волокнами, которые представ­ляют собой вегетативные нервные волокна так называемой «нехолинер-гической – неадренергической» иннервации [ 6 ].

Внешние стрессорные воздействия и длительно текущее заболева­ние, сопровождающееся зудом, бессонницей на фоне наследственных особенностей нервной системы больных АД приводит к развитию психо­эмоциональных нарушений, которые характерны для 53–93 % пациентов [ 3 ]. Такие пациенты эмоционально лабильны, сверхчувствительны, со склонностью к ипохондрической и психастенической фиксации, депрес­сивным и астеническим реакциям. У больных АД значительно повышена ситуационная и личностная тревожность, снижено качество жизни, напря­жены защитные психологические механизмы отрицания и рационализации.

Изучение состояния вегетативной нервной системы у больных АД современными методами, такими как спектральный анализ ритма сердца, вызванный кожный вегетативный потенциал показывает наличие у 92 % больных АД вегетативных нарушений. Это повышенная эрготропная (симпатическая) и трофотропная (парасимпатическая) активность вегета­тивных центров в состоянии покоя, избыточное вегетативное обеспечение деятельности, нарушение вегетативных рефлексов [ 3 ]. Данные расстрой­ства носят неспецифический характер и отражают нарушение течения процесса адаптации с истощением функциональных резервов организма.

В коже у больных атопическим дерматитом определяется повышен­ное содержание такого нейропептида как субстанция Р, изучение которой позволило прояснить механизмы «нейрогенного» воспаления [ 8 ]. Акти­вация корковых областей при стрессе приводит к стимуляции выработки субстанции P надпочечниками и нисходящими вегетативными волокнами [ 9 ]. При этом субстанция Р накапливается в нервных окончаниях немие-линизированных волокон С-типа кожи и высвобождаясь действует на клетки эндотелия, макрофаги, лимфоциты, синовиоциты, тучные клетки [ 6 ].

Субстанция Р – мощный сосудорасширяющий и увеличивающий проницаемость кровеносных сосудов эффект (в 100 раз более мощное действие, чем гистамин); стимулирует секрецию тучных клеток; увеличи­вает приток и накопление лейкоцитов в тканях; стимулирует дозозависи-мое производство H2O2 нейтрофилами; усиливает фагоцитоз макрофагов и нейтрофилов; может увеличивать in vitro производство IgA лимфоцита­ми; стимулирует митогенез T-клеток; может усиливать действия других медиаторов (брадикинина и простагландина E). Субстанция P – мощный фармакологический медиатор зуда и играет ключевую роль в ощущении боли [ 7 ].

Основные медиаторы воспаления, имеющие при атопическом дер­матите ключевое значение, условно можно разделить на клеточные и ней-ромедиаторы. Первые, в свою очередь, разделяют на запасаемые и неза-пасаемые медиаторы аллергии. Основным представителем запасаемых медиаторов является гистамин, синтезируемый тучными клетками и ба-зофилами, накапливающийся в соответствующих гранулах и высвобож­даемый при получении специфического сигнала рецепторами на цито-плазматической мембране (например, классическое взаимодействие анти­гена с комплексом IgE – рецептор). Механизм действия гистамина на эф-фекторный орган хорошо изучен и результатом его является повышение проницаемости сосудов и сокращение гладкой мускулатуры. Среди неза-пасаемых медиаторов наибольшее значение придают лейкотриенам, яв­ляющимся метаболитами арахидоновой кислоты. Основное значение имеют лейкотриены С4, D4, E4, B4. Первые три обладают свойством вызы­вать выраженное сокращение гладкой мускулатуры, спазм кровеносных сосудов. В отличие от них лейкотриен В4 является мощным хемотаксиче-ским фактором для нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов, фибробла-стов, т. е. активирует клетки, участвующие в воспалении [ 9 ].

Полученные нами результаты исследования больных атопическим дерматитом свидетельствуют, что до 92 % пациентов нуждаются в ком­плексном лечении, направленном на устранение психонейроиммунных нарушений. Основными направлениями коррекции являются фармакоте­рапия, психологическая коррекция и физиотерапия.

Выбор препарата фармакотерапии зависит от спектра нарушений и индивидуально-личностных особенностей пациента. В комплексном ле­чении больных атопическим дерматитом применяем:

- «дневные» транквилизаторы грандаксин, атаракс, оказывающие выраженное стресспротекторное, вегеторегулирующее действие и проти-вотревожный эффект;

- снотворные – золпидем, мелатонин;

- нейролептик – сонапакс, оказывающий «регулирующее» влияние на ЦНС, антидепрессивный и стимулирующий эффекты;

- антидепрессанты иксел, триттико, леривон, оказывающие антиде­прессивное действие;

- иммуномодуляторы – иммуномакс, омега 3 ПНЖК, ликопид, пи-рогенал.

Вторым направлением нормализации психонейроиммунных нару­шений у больных АД является психологическая коррекция. В комплекс­ном лечении больных АД нами используется курс занятий по системной поведенческой психотерапии, разработанный в Городском психотерапев­тическом центре на базе клиники неврозов имени И. П. Павлова и орга­нично включающий в себя наиболее эффективные элементы большинства основных психокоррекционных методик. Психотерапевтические техники направлены на изменение основных аспектов поведения, рассмотренных в трудах И. М. Сеченова, И. П. Павлова, А. А. Ухтомского и Л. С. Выготского [ 1 ].

Третьим направлением нормализации психонейроиммунных нару­шений у больных АД является транскраниальная электростимуляция (ТЭС). При ТЭС происходит воздействие на антиноцицептивные структу­ры головного мозга. Помимо опиоидэргического, активируются также се-ротонинэргический и холинэргический механизмы регуляции функций головного мозга. В результате формируются антистрессовый, анальгети-ческий, вегеторегулирующий, иммуномодулирующий, антиаллергиче­ский, противозудный и репаративно-регенеративный лечебные эффекты ТЭС [ 4 ].

Общая стандартная терапия больных АД, применяемая нами, вклю­чает в себя инъекции раствора тиосульфата натрия (5–7) и препаратов кальция (10–15), курсы антигистаминных препаратов (зиртек, телфаст, кестин, эриус, ксизал, лоратадин), курс стабилизатора мембран тучных клеток (кетотифен) (2–3 мес), ангиопротекторы (ксантинола никотинат, пентоксифиллин), витаминотерапию (цианокобаламин, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота). В стадии разрешения и ремиссии применяется ло­кальное и общее УФО.

Наружная терапия АД соответствует стадии процесса. В стадии «мокнутия» нами используются примочки с 1–2 % раствором борной ки­слоты, дезинфицирующие средства при вторичной инфекции, затем кре­мы с добавлением кортикостероидных препаратов. Наружная терапия яв­ляется неотъемлемой частью комплексного лечения АД. С помощью ме­стного лечения достигается ряд эффектов: подавление признаков воспа­ления кожи, устранение сухости, восстановление поврежденного эпите­лия, улучшение барьерных функций кожи.

Наиболее эффективными в наружной терапии АД остаются корти-костероидные препараты. Глюкокортикоиды обладают мощным противо­воспалительным действием. Они уменьшают количество иммунокомпе-тентных клеток и макрофагов в крови, угнетают образование простаглан-динов, лейкотриенов и фактора активации тромбоцитов, являющихся ме­диаторами воспаления. Гидрокортизон и синтетические глюкокортикоиды проникают в клетки-мишени, где связываются с цитоплазматическими глюкокортикоидными рецепторами. Активный комплекс глюкокортико-ид-рецептор входит в ядро клетки и связывается со специфическим глю-кокортикоидным регуляторным элементом молекулы ДНК, усиливая или угнетая процессы транскрипции генов [ 2 ].

Важным элементом наружной терапии АД является коррекция су­хости кожи. Микротрещины – ворота для проникновения в кожу патоге­нов, раздражителей и аллергенов. Барьерная функция рогового слоя зави­сит от эпидермальных липидов (интерстициальные липиды рогового слоя) и включений кератиноцитов. Липиды связаны с секрецией ламеляр-ных телец (Одланда) зернистого слоя, которые выделяют керамиды для смазки при перемещении клеток относительно друг друга. Керамиды и липиды кожного сала не связаны между собой [ 10 ].

Для коррекции сухости кожи мы применяем различные крема охла­ждающие крема типа «масло в воде» (кольд-крем), содержащий в равных частях ланолин, воду и растительное масло. В состав таких кремов целе­сообразно включать мочевину, витамин РР, окись цинка.

Таким образом, многогранность патогенеза атопического дермати­та, наличие психонейроиммунных нарушений у больных определяет не­обходимость системного, комплексного подхода к лечению таких пациен­тов, который и реализован в нашей клинике.

Анализ динамики психологического состояния, состояния вегета­тивной нервной системы, индексов SCORAD больных атопическим дер­матитом в процессе лечения свидетельствует о достоверно большей эффективности комплексного лечения (p < 0,05). Уже на 7–10-й день лече­ния у больных улучшается психологическое состояние, качество жизни, нормализуется состояние вегетативной нервной системы. При этом на 5 – 7 дней сокращаются сроки разрешения кожного процесса.

Литература

1. Курпатов А. В. Руководство по системной поведенческой психоте­рапии / А. В. Курпатов, Г. Г. Аверьянов. – М. : ОЛМА Медиа, 2006. – 576 с.

2. Машковский М. Д. Лекарственные средства : в 2 т. / М. Д. Маш-ковский. – 14-е изд., перераб., испр. и доп. – М. : Новая Волна, 2002. – Т. 2. – 608 с.

3. Сухарев А. В. Введение в психосоматическую дерматологию : учеб.-метод. рекомендации / А. В. Сухарев, Р. Н. Назаров, А. В. Стаценко, О. И. Бондарь. – СПб., 2006. – 39 с.

4. Транскраниальная Электростимуляция : экспериментально-кли­нические исследования / под ред. В. П. Лебедева. – СПб., 2001. – 528 с.

5. Blalock E. J. A molecular basis for bidimensional communication be­tween the immune and neuroendocrine systems / E. J. Blalock // Physiol. Rev. – 1989. – Vol. 69. – P. 1–32.

6. Geppetti P. A. Neurogenic inflammation / P. A. Geppetti, P. Holzer. – Boca Raton: CRC Press, 1996.

7. McDonald D. M. Neurogenic in-flammation: a model for studying e f - ferent actions of sensory nerves / D. M. McDonald [et al.] // Adv. Exp. Med. Biol. – 1996. – Vol. 410. – P. 453–462.

8. Meggs W. J. Neurogenic switching: a hypothesis for a mechanism for shifting the site of inflammation in allergy and chemical sensitivity / W. J. Meggs // Environ Health Persp. – 1995. – Vol. 103. – P. 54–56.

9. Panconesi E. Psychophysiology of stress in dermatology: the psycho-biologic pattern of psychosomatics / E. Panconesi, G. Hautmann // Dermatol. Clin. – 1996. – Vol. 14, N 3. – P. 399–422.

10. Williams H. New treatments for atopic dermatitis / H. Williams // Br. Med. J. – 2002. – Vol. 324. – P. 1533–1534.