СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФАРМАКОТЕРАПИИ И КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ СО СМЕШАННЫМ ТРЕВОЖНЫМ И ДЕПРЕССИВНЫМ РАССТРОЙСТВОМ НЕВРОТИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ

Н. А. Забылина, С. В. Полторак

Новосибирская областная клиническаябольница;

Санкт-Петербургский психоневрологический научно-исследовательский

Институт им. В. М. Бехтерева

Депрессия и тревожные расстройства занимают одно из первых мест среди самых распространенных заболеваний в популяции. По данным В. Г. Ротштейна и соавт., в России 6–7 % населения страдает депрессивны-ми и тревожными расстройствами [7]. Депрессия и тревога в значительной мере перекрывают друг друга по клиническим симптомам и патофизиоло-гическим механизмам. Известно, что частота симптомов тревоги в струк-туре депрессивного синдрома распределяется следующим образом: в 72 % случаев присутствует беспредметное беспокойство вплоть до ажитации, в 62% – психическая тревога, в 42 % – соматическая тревога [8].

В настоящее время наметились принципиально новые подходы к систематике, патогенезу и лечению тревожно-депрессивных нарушений [6]. Так, в МКБ-10 появилась рубрика F 41.2 «Смешанное тревожное и де-прессивное расстройство», а в DSM-IV – «Смешанное тревожно-депрессивное расстройство», помещено в диагностический класс «Тре-вожные расстройства», где приведены исследовательские критерии. По данным A. Ferriman, T. W. Strine и соавт., смешанное тревожное и депрес-сивное расстройство в 12 % случаев проявляется у женщин и в 7 % – у мужчин [9, 10]. Сосуществование депрессии и тревоги часто предопреде-ляет более тяжелое течение, хронизацию заболевания, более длительный курс лечения и снижение эффективности лечения [5].

Основным методом терапии тревожно-депрессивных расстройств является фармакотерапия препаратами группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС): паксил, сертралин, феварин, цита-лопрам, флувоксамин, флуоксетин. При тревожно-депрессивных состояниях часто необходимо назначение бензодиазепиновых транквилизаторов (феназепам, хлорпротиксен и др.), атипичных нейролептиков (сульпирид) и атипичных антипсихотиков (рисперидон, оланзепин и др.). Сложный ге-нез тревожно-депрессивных расстройств часто требует комбинирования психотерапии и психофармакотерапии [1]. Проводимая в комплексе с фар-макотерапией психотерапия (главным образом когнитивно-поведенческая) наиболее эффективна для устранения депрессивной, тревожной и ипохон-дрической симптоматики [8].

Цель исследования – сравнить эффективность психофармакотерапии препаратами группы СИОЗС и комбинированной терапии (когнитивно-поведенческая терапия и фармакотерапия препаратами группы СИОЗС) больных со смешанным тревожным и депрессивным расстройством.

Материалы и методы

В исследование включили 112 больных со смешанным тревожным и депрессивным расстройством невротической природы (амбулаторный при-ем). Диагноз «смешанное тревожное и депрессивное расстройство» выстав-лялся в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 (F41.2). Ди-агностический процесс основывался на критериях «негативной» и «пози-тивной» диагностики невротических расстройств [2]. В группу исследуе-мых больных не включали пациентов с психотическими расстройствами, при которых также может наблюдаться тревожно-депрессивная симптома-тика (шизофрения, аффективные, органические психические расстройства).

Завершили исследование 100 пациентов, из них женщин было 89, мужчин – 11. Из 12 пациентов, выбывших из исследования, 3 отказались от участия, 3 были госпитализированы в стационар, у 6 была изменена схема терапии. Отбор испытуемых производился методом случайной выборки: по возрасту – от 18 до 58 лет, по уровню образования – от среднего до высшего. В соответствии с целями и задачами исследования выделили две группы пациентов:

1-я группа (50 человек) – получала комбинированную терапию: ин-дивидуальную краткосрочную когнитивно-поведенческую психотерапию и фармакотерапию препаратами группы СИОЗС;

2-я группа (50 человек) – получала только фармакотерапию препара-тами группы СИОЗС.

Для оценки клинического состояния пациентов использовались:

• для выявления и сравнения степени тяжести тревоги и депрессии стандартная Госпитальная шкала тревоги и депрессии – HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale), субшкала депрессии HADS-D и субшкала тревоги HADS-А [2];

• для оценки тяжести депрессии Шкала депрессии Бека BDI (Beck depression inventory). Оценивались общий балл BDI и субшкалы: «Когни-тивно-аффективная» (К-А) и «Соматические проявления депрессии» (СПД) [2];

• для исследования степени выраженности депрессии и динамики изменения состояния пациентов Шкала Гамильтона для оценки депрессии – HDRS-17 (Hamilton depression rating scale-17) [2];

• для исследования степени выраженности тревоги и динамики из-менения состояния пациентов Шкала Гамильтона для оценки тревоги – HАRS (Hamilton anxiety rating scale). Оценивались общий балл HАRS и субшкалы: «Соматическая тревога» (СТ) и «Психическая тревога» (ПТ) [2].

По данным клинико-психологических исследований до лечения у больных, вошедших в разные экспериментальные группы, была диагно-стирована умеренно выраженная тревога, не достигающая степени тре-вожного состояния, характерного для панического расстройства или гене-рализованного тревожного расстройства, но отражающая наличие клини-ческих симптомов тревоги (без достоверных различий между группами). Тяжесть депрессивного состояния у больных, вошедших в разные экспе-риментальные группы, расценивалась как умеренная степень выраженно-сти заболевания (без достоверных различий между группами).

При смешанном тревожном и депрессивном расстройстве целью фармакотерапии являлось снижение уровня тревоги и депрессии. Назна-чаемые препараты должны были обладать выраженным антидепрессивным и анксиолитическим действием. Поэтому препаратами выбора для фарма-котерапии были антидепрессанты группы СИОЗС – паксил, сертралин, фе-варин. На начальном этапе терапии всем пациентам коротким курсом (14-17 дней) назначался атипичный нейролептик сульпирид (эглонил, про-сульпин). Курс индивидуальной краткосрочной когнитивно-поведенческой терапии составил 12–15 сессий при кратности встреч 2-3 раза в 1 неделю.

Исходя из целей и задач, клинико-психологические исследование пациентов проводилось дважды: на момент первичного осмотра и через 6 недель терапии (окончание курса амбулаторного наблюдения).

Результаты и их анализ

По окончании лечения в обеих группах было отмечено весьма суще-ственное улучшение. Достоверность различий по всем диагностическим шкалам составила p < 0,001.

Так, показатели депрессии по основным шкалам у больных в 1-й груп-пе, получавшей комбинированную терапию, до лечения соответствовали диапазону «умеренной степени выраженности депрессивного состояния» (HADS-D, BDI, HDRS-17), а после лечения стали укладываться в диапазон «отсутствие клинически выраженной депрессии», тогда как во 2-й группе, получавшей только фармакотерапию, показатели депрессии до лечения, так-же отражавшие уровень «умеренной степени выраженности депрессивного состояния», снизились до уровней «легкая степень выраженности депрессии» или «отсутствие клинически выраженной депрессии» (рисунок).

Показатели шкал тревоги до лечения в обеих экспериментальных группах соответствовали области «симптомов тревоги» или умеренной тревоге. После лечения в 1-й группе пациентов, получавших комбинированную тера-пию, показатели стали соответствовать области «отсутствие тревожного со-стояния» или минимальной степени выраженности тревоги, тогда как во 2-й группе, получавшей только фармакотерапию, показатели тревоги соответствовали области умеренно выраженной тревоги, не достигающей тревожного состояния, но отражающей наличие симптомов тревоги (см. рис.).

16,0

14,0

12,0

10,0

8,0

6,0

4,0

2,0

0,0

HADS-D HADS-A BDI К-А BDI СГД BDI HDRS-17 HARS ПТ HARS СТ HARS

Шкалы

В 1 - я группа до лечения Б 1 - я группа после лечения

И 2-я группа до лечения ■ 2-я группа после лечения

Показатели выраженности депрессии и тревоги у пациентов Со смешанным тревожным и депрессивным расстройством

Между группами была зафиксирована существенная разница в сте-пени редукции тревожно-депрессивной симптоматики. Из диаграммы вид-но, что выраженность депрессивного и тревожного состояний достоверно ниже (p < 0,001) в 1-й группе больных со смешанным тревожным и депрессивным расстройством, прошедших комбинированную терапию, по сравнению со 2-й группой пациентов, получавших только фармакотера-пию. Соматические проявления тревоги и депрессии в 1-й группе больных, получавших, кроме препаратов, еще и психотерапевтическую помощь, также оказались достоверно ниже (p < 0,001), чем у пациентов 2-й группы, только принимавших медикаменты.

Таким образом, после лечения симптоматическое улучшение было более заметным у 1-й группы пациентов, получавших комбинированную терапию, чем у пациентов 2-й группы, лечившихся только препаратами.

Заключение

Основным методом терапии тревожно-депрессивных состояний яв-ляется фармакотерапия. Препаратами выбора являются антидепрессанты группы СИОЗС (паксил, феварин, сертралин), обладающие тимоаналепт-ческим и анксиолитическим эффектами. Фармакотерапия приводит к значи-тельной редукции тревожно-депрессивной симптоматики, причем более вы-раженным является антидепрессивный эффект. Однако у ряда пациентов остается выраженный фон резидуальных симптомов тревоги и депрессии, включая соматические симптомы (сердечно-сосудистые, вегетативные сим-птомы и т. д.). Комбинированная терапия, включающая, помимо аналогичной фармакотерапии, еще и когнитивно-поведенческую терапию, приводит к полной редукции депрессивной симптоматики и редукции или значительному снижению тревожной симптоматики у большинства пациентов.

Литература

1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства / А. Ю. Александровский. –М. : Медицина, 1993. -400 с.

2. Вассерман Л. И. Медицинская психодиагностика: теория, практи-ка и обучение / Л. И. Вассерман, О. Ю. Щелкова. - СПб. : Изд-во С.-Петерб. гос. ун-та, 2004.–736 с.

3. Карвасарскш Б. Д. Неврозы / Б. Д. Карвасарский. – М. : Медицина, 1990. - С. 33–57.

4. Международная Классификация болезней (10-й пересмотр): клас-сификация психических и поведенческих расстройств. Клинические опи-сания и указания по диагностике / под ред. Ю. Л. Нуллера, СЮ. Циркина. – СПб.:АДИС,1994.–303с.

5. Мосолов С. Н. Тревожные и депрессивные расстройства: коморбид-ность и терапия / С. Н. Мосолов. – М. : Артинфо Паблишинг, 2007. – 61 с.

6. Мосолов С. Н. Тревога и депрессия: проблемы диагностики и те-рапии / С. Н. Мосолов // Психофармакотерапия депрессии. - 2005. – № 4. – С. 1–15.

7. РотштейнВ. Г. Теоретический аспект эпидемиологии тревожных и аффективных расстройств / В. Г. Ротштейн, М. Н. Богдан, М. Е. Суетин // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2005. - Т. 7, № 2. – С. 32–43.

8. Смулевич А. Б. Тревожные депрессии / А. Б. Смулевич, Э. Б. Дуб-ницкая//Мед. газета.–2004 -№2.

9. Associations Of self-reported anxiety symptoms with health-related quality of life and health behaviors / T. W. Strine [et al.] // Social Psychiatry, Psychiatry, Epidemiology. - 2005. - Vol. 40, N. 6. - P. 324-325.

10. Ferriman A. Levels of neurosis remained statistic in the 1990-s /
A. Ferriman // British Medical Journal. - 2001. - Vol. 323. - P. 130.