Книги по психологии

ИНТЕГРАТИВНАЯ ГРУППОВАЯ ЛИЧНОСТНО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПСИХОГИМНАСТИЧЕСКИХ ТЕХНИК
Периодика - Вестник психотерапии

В. И. Курпатов, С. А. Осипова, А. П.Федоров

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Введение

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия раз­рабатывалась Карвасарским Б. Д., Исуриной Г. Л., Ташлыковым В. А. в от­делении неврозов и психотерапии Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева. Представляя собой дальнейшее развитие учения В. Н. Мя-сищева о неврозах и их психотерапии, она может быть отнесена к психо­динамическому направлению в психотерапии [ 5 ].

Основной целью личностно-ориентированной индивидуальной и групповой психотерапии является достижение позитивных личностных изменений, что ведет как к улучшению субъективного самочувствия па­циента и устранению симптоматики, так и к восстановлению полноценно­го функционирования личности [ 5 ]. Коррекция нарушенной системы от­ношений проводится в трех направлениях: работа с неадекватными ког­нитивными, эмоциональными и поведенческими стереотипами. В процес­се психотерапии основной упор делается на реконструкцию особо значи­мых отношений личности, которые являются ведущим фактором в разви­тии невротического расстройства. В целом групповая психотерапия при неврозах выглядит как серия межличностных интеракций, нацеленных на создание адекватной самооценки и целостной «Я-концепции», конфрон­тацию со своими личностными проблемами, раскрытие переживании и их вербализацию, устранение рассогласованности компонентов в системе отношений личности, осознание противоречивости мотивации, лежащей в основе невротических конфликтов, а также рост социальной компетенции и приобретение опыта построения отношений с другими людьми во вза­имно удовлетворяющей манере [ 7 ].

При лечении неврозов групповая личностно-ориентированная (ре­конструктивная) психотерапия из-за своей высокой эффективности вы­ступает в качестве одного из ведущих методов. Однако в своей работе мы не раз сталкивались с тем, что для достижения основной цели в группо­вом варианте психотерапии требуется порядка 10 час. на человека, что в современных экономических условиях становится существенным недос­татком данного направления. Неоднократно проводились попытки соз­дать краткосрочный вариант групповой патогенетической психотерапии [ 4, 7, 8 ].

С помощью интеграции в нее методов из других видов психотера­пии удалось добиться сокращения временного параметра до 3 – 6 час. на каждого участника группы, что позволяет проводить групповую патоге­нетическую психотерапию в стационарах со средней продолжительно­стью пребывания в один месяц.

Разработан также форсированный вариант 24-часового «Марафона» [ 2, 3 ]. В ходе исследований было подтверждено мнение о том, что де-привация сна, беспрерывная и длительная деятельность в психотера­певтической группе, приводящая к усталости и сонливости, продолжи­тельному тесному контакту, эмоциональному напряжению способствует сближению и сплоченности членов группы, вызывает чувство раскован­ности, ослабляет самоконтроль. За счет этих процессов динамика группо­вых взаимоотношений ускоряется, что позволяет в короткий срок решить многие личностно-значимые проблемы пациента [ 2 ]. В связи со своей трудоемкостью данный метод не получил широкого распространения. В настоящий момент кафедра психотерапии Санкт-Петербургской меди­цинской академии последипломного образования является практически единственным медицинским учреждением, проводящим «Марафоны».

Методические аспекты проведения групповой личностно-

Согласно нашему опыту целесообразно проводить групповые заня­тия ежедневно, для того чтобы усилить групповую динамику и в некото­рой степени блокировать возможность эмоциональной разрядки вне груп­пы. Оптимальная продолжительность одной групповой сессии составляет 90 мин. При необходимости можно проводить более длительные сеансы и каждые полтора часа необходимо делать перерыв на 10–15 мин.

Мы придерживаемся позиции ведения группы двумя разнополыми ведущими. Например, один из ведущих может исполнять роль истинного члена группы, а второй – роль эксперта. На наш взгляд, это способствует рождению проекций и при их проработке – большей эффективности лече­ния. Конечно, данный стиль способствует также и профессиональному росту самих терапевтов, так как у них всегда есть возможность получить обратную связь от специалиста.

Численность группы в начале терапии составляет обычно 10–12 че­ловек, с расчетом на то, что возможно 1–2 участника покинут группу. Ве­дение группы с меньшим числом участников создает ряд проблем, в числе которых малая альтернативность обратной связи и повышенный риск распада группы. В процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии группа выступает в качестве «модели реальной жизни», а групповая ситуация является ситуа­цией многопланового, реального, эмоционального межличностного взаи­модействия, поэтому состав группы должен быть гетерогенным по полу и возрасту, чтобы у каждого участника была возможность переноса нару­шенных значимых отношений из реальной жизни в группу [ 4 ].

В процессе психотерапии группа проходит через ряд стадий разви­тия. Зная особенности каждой фазы, можно усиливать взаимодействия членов группы на этой стадии развития или же продвигать участников вперед, применяя упражнения, вскрывающие конфликты следующего этапа. Однако сразу хотелось бы предостеречь от слишком авторитарного продвижения группы. Ни одна из стадий развития не является более цен­ной, чем другая. Весьма распространенным заблуждением может быть представление о том, что для создания «хорошей» группы, необходимо достичь более высокого уровня её развития и в дальнейшем его поддер­живать. Для многих пациентов это сопряжено с постановкой таких задач, решить которые они не способны в принципе. Более корректным следует считать такой подход, который позволяет соотносить возможности членов группы с необходимостью достижения группой более высокого уровня развития [ 6 ].

В данной статье мы рассмотрим фазы развития закрытой (изолиро­ванной) группы в соотнесении с теми упражнениями, которые можно применять в этих стадиях для интенсификации психотерапевтического процесса. Среди имеющихся классификаций стадий развития группы лучше всего, на наш взгляд, отражают динамику подходы С. Кратохвила [ 1 ].

1. Фаза ориентации и зависимости. В начальной стадии члены группы еще ориентируются: «о чем идет речь», «к чему это» и «как мне это поможет». Участие в группе стоит под сомнением, ищется обыкно­венный смысл. Группа встревожена, обеспокоена, неуверенна и одновре­менно зависима. Ожидая, что ими будут руководить, члены требуют по­лучения хоть малейшей информации. Скрыто или открыто ищут руково­дителя, лидера, обращаются к нему за инструкциями и ответом, за при­знанием и одобрением своих поступков. Члены группы ведут себя так, как будто «спасение» зависит только от психотерапевта, словно «все недуги пройдут», стоит им только правильно понять, что он от них хочет. Они идеализируют его и переоценивают. Постоянно жаждут деятельности, объяснения цели, намерений и планов, советов и решения своих неприят­ностей и проблем. Одновременно все члены ориентируются в группе: принимают друг друга или отвергают, выискивают общие черты, точки соприкосновения и различия, каждый выясняет, хочет ли он «внутрь или наружу».

Содержание и стиль общения в начальной стадии уподобляется по­вседневному человеческому общению, обсуждаются часто неопределен­ные, второстепенные или общеизвестные вещи, наблюдается осторожное взаимное «прощупывание». В психотерапевтической группе пациенты за­частую начинают рассказывать о своих проблемах и говорить о пред­стоящем лечении.

В начальной фазе, возможно, также стремление и поиск пациентами взаимного контакта, средств лечения при помощи взаимных советов. Так или иначе, члены группы вначале слишком недооценивают возможности группового лечения, не уверены в том, что такое постижение людей «мо­жет им чем-нибудь помочь», и надеются на психотерапевта.

В классическом варианте групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии психотерапевт чаще не проявляет ак­тивности, занимает выжидательную позицию, наблюдая за групповым процессом, и придерживаяется принципа спонтанного развития событий. В краткосрочном варианте психотерапевт предлагает ряд упражнений для снижения напряженности в группе, интенсификации групповой сплочен­ности, создания благоприятного эмоционального климата и атмосферы безопасности, способствующих скорейшему самораскрытию участников, а также с целью демонстрации пациентам потенциальных возможностей групповой психотерапии и формирования у них мотивации к дальнейшей работе.

Для знакомства участников группы, уменьшения дистанции в груп­пе, можно применять упражнения с постепенным переходом от вербаль­ного контакта к телесному взаимодействию. Например, знакомство в па­рах с представлением собеседника группе, невербальное отражение кого-либо из участников группы, представление своего лучшего и худшего ка­чества характера, передача посланий по кругу и т. п. Для улучшения по­нимания вербального и невербального языков членов группы можно ис­пользовать разыгрывание группой привычных жизненных ситуаций:

1) детские игры в детском садике;

2) попросить у кого-нибудь что-нибудь;

3) выбрать и преподнести подарок;

4) обратить на себя внимание;

5) сделать для партнера что-нибудь удивительное;

6) отношение к авторитетам и авторитета к участникам;

7) проиграть дорогу на работу и деятельность на работе;

8) возвращение с работы домой;

9) разговор через стекло.

Лучшему пониманию друг друга способствуют информационные упражнения: «А ещё у меня …», «А ещё я …», снижению уровня тревоги – любые активные игры, ритмичные движения, танцевальные игры. Это мо­гут быть упражнения, связанные с передачей ритма по кругу и усложнением его каждым участником, «Молекулы», «Третий лишний», «Мостик», «Пятнашки», «Светофор» и другие. Эти же техники можно использовать для поднятия работоспособности в начале каждого занятия. Снятию тре­воги также будут способствовать задания, связанные с творческим вовле­чением участников в процесс. Наиболее показательным, на наш взгляд, является упражнение «Режиссер». В этом упражнении у участников уже в первой фазе развития группы появляется возможность выбора той или иной роли с апробированием её во время представления. Эта задача со­пряжена с получением каждым членом группы обратной связи о произво­димом им первом впечатлении у окружающих. Другими творческими за­даниями могут быть «бал-маскарад», когда каждый показывает свою мас­ку, или «цирк» (зоопарк) – участник группы выбирает свою роль или представляет животное.

На этом этапе важно представить ряд упражнений по обучению па­циентов взаимодействовать друг с другом, давать правильную обратную связь и удерживаться в ситуации «здесь и теперь». Закреплению получен­ных навыков будут помогать упражнения, направленные на развитие ин­терперсональных отношений в группе. Такими заданиями могут быть [ 1 ]:

1) социограмма (выбор значимых партнеров);

2) выражение отношения к ко всем членам группы или выражение свого отношения к человеку в центре круга;

3) убеждение остальных идти со мной или можно заставить сидя­щих встать;

4) все члены группы убеждают одного присоединиться к ним;

5) показ того, что я хочу от группы;

6) чувства перед групповым сеансом и после него с направлением к участникам, вызывающим эти чувства;

7) желание вести себя так, чтобы все поняли – важно мне их присут­ствие или нет;

8) ощущение того, что кто-то мне здесь мешает;

9) кидание мяча от одного к другому как проявление симпатии, же­лание преподнести его как подарок;

10) изображение мячом кого-то из группы (например терапевта): что бы я с ним сделал;

11) катание мяча к самому вам симпатичному, к тому, кто больше всех нуждается в помощи, кто самый замкнутый и т. п.

Помочь участникам лучше ориентироваться в психотерапевтиче­ском процессе помогут упражнения на дифференцировку внутреннего опыта. Целью их является обучение пациентов умению различать в пото­ке сознания восприятия, мысли, собственные намерения, ожидания окру­жающих.

Вербальные коммуникативные игры помогают понять разные уров­ни словесных коммуникаций, происходящих в группе, почувствовать раз­ную степень ответственности, принимаемой пациентом за них. Выполняя эти упражнения, пациент должен фокусироваться на эмоциях тревоги – безопасности, испытываемых при разных словесных высказываниях, от­давать себе отчет, насколько он ощущает себя вовлеченным во взаимо­действие со своим партнером, чувствует его, соответствует ли поведение его словесным высказываниям (изменяется ли поза, дистанция, устанав­ливается ли зрительный контакт и т. д.) [ 7 ].

На этом этапе могут потребоваться упражнения на преодоление трудностей, связанных с вербализацией эмоций. В таких ситуациях при­меняется создание эмоционального словаря участниками группы с даль­нейшим невербальным изображением этих эмоций. Переходными к сле­дующей фазе развития группы являются техники, направленные на про­явление агрессии. Для этого можно использовать любые игры с ограниче­нием времени на исполнение или же на наказание для проигравших лиц.

Познакомившись со всеми участниками и определившись с той ро­лью в группе, которую они могут занять, участники начинают понимать, что на эту роль есть и другие претенденты. Осознание ситуации приводит к рождению конфликтов между участниками группы. Примерно в это же время формируется протест против ведущих, которые оказываются не столь «всемогущими», как казалось в начале терапии. Эти и другие фак­торы приводят группу во вторую фазу психотерапевтического процесса.

2. Фаза конфликтов и протестов. Для второй фазы характерны конфликты между членами группы и между группой и формальным лиде­ром. Проявляется тенденция к самоутверждению, соперничеству, наблю­дается «борьба за власть», кристаллизация ролей на активные и пассив­ные, доминирующие и подчиняющиеся, каждый член пытается завладеть инициативой и вниманием. Возникает иерархия ролей, «распределение мест наверху или внизу», негативные комментарии и критика между чле­нами, они готовы проявлять эмоциональные реакции, прежде всего враж­дебного характера. Если групповой сеанс будет целиком посвящен обсу­ждению какого-то одного члена, то, без сомнения, напомнит многим «то­варищеский суд». Могут появляться и критические замечания по поводу психического «раздевания» в группе, против выявления настоящих, ис­кренних чувств и против сопоставления своих проблем с проблемами ос­тальных людей. Встречаются попытки оставить группу, где нормальная атмосфера воспринимается как напряженная и неудовлетворительная.

Если в первой фазе группа стремится вознести терапевта на пьеде­стал и повысить его авторитет, то во второй фазе она восстает против него и пытается досадить ему и расстроить его. Ожидания и надежды на него бывают настолько велики, что члены группы чувствуют ужасное разоча­рование по поводу их необоснованности. Агрессивные чувства против психотерапевта возникают либо тогда, когда вся группа признает и при­нимает авторитарную роль лидера, который и провоцирует протест, либо когда психотерапевт отказывается традиционным способом руководить группой и предоставляет ее собственной инициативе. Группа переносит на него ответственность за свое разочарование, она может его изолиро­вать и исключить из своей среды. Существенным для развития группы является тот факт, что она обязательно должна пройти через прямую, от­крытую конфронтацию с психотерапевтом, который обязан всеми силами это не только позволить, но даже поддерживать. Конструктивным разре­шением кризисной ситуации считается открытое выражение пациентами своих негативных чувств по отношению к ведущему и обсуждение вопро­сов, связанных с проблемами авторитета, зависимости, самостоятельности и ответственности.

Упражнения, предлагаемые на этом этапе, способствуют более пря­мому выражению эмоций как негативного, так и позитивного плана. Они помогают обострить процесс принятия решений в «круге», лучше осоз­нать роли, занимаемые членами группы.

Для того чтобы интенсифицировать проявления конфликтов между участниками, предлагается ряд упражнений, связанных с физической аг­рессией: толкание в парах, разжимание кулака, столкновение с места, же­лание прорваться в круг, вырваться из круга, пробраться сквозь густые за­росли, пройти по краю обрыва или через препятствия к цели. Уместны также упражнения, которые выявляют моральные общечеловеческие кон­фликты: разминуться вдвоем на узком мостике над пропастью, выразить отрицательное отношение, кого-то обидеть, потребовать от участника группы отказаться от чего-то дорогого, выразить несогласие в ситуации, когда это означало бы неприятность, разыграть конфликт с начальником.

Для прояснения сознательного или бессознательного желания уча­стников занять ту или иную роль в группе используются структурирую­щие упражнения. Они могут применяться и во второй фазе, и для перехо­да к третьей фазе, и непосредственно в самой третьей стадии развития. Структурирующие задания предполагают построение всеми участниками некоего объекта, содержащего в себе разные роли. Вариантами могут быть «Тройка», «Наша группа», «Корабль», «Дерево» и др. В своей рабо­те мы обратили внимание на то, что лучше всего использовать динамиче­ские объекты, которые позволяют проверить прочность конструкции в движении.

3. Фаза развития групповой сплоченности и сотрудничества. В этой фазе снижается напряжение, серьезность и количество конфликтов, возрастает сплоченность, потребность в чувстве собственной принадлеж­ности к группе, сознание всеобщего «мы». Наступает консолидация и уравнивание общих норм и ценностей. Теряет свое значение проблема ав­торитета и лидера, повышается ответственность и активность членов группы, способность к групповой объединенной акции и совместной ра­боте. Главным вопросом становится «далеко» и «близко», главным инте­ресом группы – интимность, близость и взаимное согласие.

На этой стадии группа часто подавляет свои отрицательные эмоции ради снижения напряжения. Центральной темой является разговор о себе и остальных членах группы с открытым высказыванием чувств, размыш­лений о сущности и характере процессов и изменений, происходящих у всех членов группы одновременно. Группа вселяет в индивидуума чувст­во безопасности, уверенности в себе, предоставляет своеобразную защи­ту, чтобы каждый мог «открыться». Темами групповой дискуссии в дан­ной фазе могут стать [ 4 ]:

1) доверия – недоверия;

2) симпатии – антипатии участников группы;

3) исследование рассогласований между представлениями потреб­ностей друг друга;

4) анализ ожиданий одного пациента по отношению к другому с обязательным проведением параллелей с реальными значимыми отноше­ниями каждого участника вне группы.

Для усиления сплоченности в данной фазе проводят следующие уп­ражнения: пройти по краю пропасти, «Режиссер», общий рисунок, ор­кестр, общая скульптура. Уместными здесь будут также упражнения на развитие чувства доверия: «Маятник», «Свободное падение», «Слепой-поводырь», «Мой главный секрет» и др.

Находясь в созданных для себя «тепличных» условиях, группа са­мостоятельно или при помощи ведущих приходит к выводу, что без нега­тива невозможно полноценно прорабатывать, а чаще даже и выявлять про­блемные зоны. Подавив негативные эмоции на психотерапевтическую нор­му и открыто выражая свои чувства, группа переходит к четвертой фазе.

4. Фаза целенаправленной деятельности. Группа функционирует как единая рабочая группа, размышляет, советуется, критикует, принима­ет решение. Тем не менее в группе преобладает психотерапевтическая ра­бота, в смысле достижения необходимого психического состояния и об­ратной связи. Группа уже не подавляет отрицательные эмоции, наоборот, сознательно допускает проявление враждебности, чтобы конструктивно переработать в себе эти враждебные чувства. Создана определенная структура с множеством изменяемых ролей. Подобное состояние длится все оставшееся время существования группы с периодическими, довольно краткими, кризисами, напоминающими некоторые проявления предыду­щих фаз.

Члены группы на этом этапе периодически обращаются за поддерж­кой и одобрением к лидеру, однако, они уже способны действовать само­стоятельно. Группа на этапе рабочей фазы характеризуется взаимным до­верием, уважением и способностью ее участников принимать разные точки зрения и амбивалентные чувства. На этом этапе, как правило, проясня­ется связь между ситуацией, предшествовавшей болезни и возникновени­ем, развитием и поддержанием ее симптомов. Проясняется мера своего участия в возникновении, повторении и сохранении конфликтных и трав­мирующих ситуаций, а также происходит понимание того, каким путем можно предотвратить повторение конфликтных ситуаций через другое поведение и другие отношения.

В этой фазе психотерапевт применяет вспомогательные приемы и техники различных психотерапевтических школ и направлений. Напри­мер, разыгрываются ролевые ситуации «трудный разговор», «пустой стул», создаются скульптуры, построение континуума характеров участ­ников группы; поощряется выражение чувств человеку, который нравится участнику группы, но он боится ему это показать и т. д. Не менее важны­ми на данном этапе будут упражнения, направленные на принятие ответ­ственности: «10 шагов», построение дерева, дома с предварительным об­думыванием места, которое хотели бы занять участники группы в этом доме или дереве. Эти упражнения ориентированы на обязательное осоз­нание своей цели, путей её достижения и причин не достижения.

В каждом конкретном случае подбор технических приемов произ­водится индивидуально в зависимости от характера проблем каждого па­циента. Многие авторы останавливаются в описании групповой динамики на этом этапе развития. Однако практика показывает, что на 1–2 послед­них занятиях группа переходит в следующую стадию.

5. Фаза терминации и расставания [ 6 ]. Это фаза завершения пси­хотерапевтического процесса. На этом этапе пациенты делятся друг с другом тем, какие цели они для себя ставили, чего достигли или не дос­тигли в ходе работы группы. При этом участники уже способны само­стоятельно понять и раскрыть свою долю ответственности за полученный результат. Члены группы, как правило, сами предлагают те или иные уп­ражнения. Наиболее часто обращаются к группе с просьбой получить об­ратную связь от всех участников, выразить эмоцию по отношению к од­ному человеку в центре круга.

Заключение

Считаем необходимым еще раз остановиться на том, что выделен­ные стадии групповой личностно-ориентированной психотерапии дина­мичны и в своем развитии психотерапевтическая группа может возвра­щаться на предшествующие стадии. Данный факт является лишним пово­дом для переоценки действий психотерапевта или нового анализа ситуа­ции в группе.

Каждый участник психотерапевтического процесса для проработки своей проблемы стремиться выбрать ту фазу развития группы, в которой его переживания становятся наиболее актуальными. Поэтому важным является постоянное отслеживание динамики группы. Совмещая данный факт с пониманием возможностей каждой техники (упражнения), можно осознанно влиять на психотерапевтический процесс.

Литература

1. Кратохвил С. Групповая психотерапия неврозов / С. Кратохвил. – Прага : Авиценум : Здравотнике Накладе, 1978. – 311 с.

2. Курпатов В. И. Профилактика, лечение и реабилитация психоген­но обусловленных расстройств у плавсостава военно-морского флота : ав-тореф. дис. … д-ра мед. наук : спец. : 14.00.32, 14.00.18 / Курпатов В. И. – СПб., 1994. – 42 с.

3. Курпатов В. И. Интегративная модель патогенетической реконст­руктивной психотерапии в условиях специализированного отделения нев­розов / В. И. Курпатов // Избранные лекции по клинической, экстремаль­ной и военной психиатрии : учеб. пособие / под ред. В. К. Шамрея. – М. : ПАГРИ-Принт, 2007. – С. 291–304.

4. Мизинова Е. Б. Краткосрочная групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия при невротических расстройствах : автореф. дис. … канд. психол. наук : спец.: 19.00.04 / Ми-зинова Е. Б. – СПб., 2004. – 34 с.

5. Психотерапевтическая Энциклопедия / под ред. Б. Д. Карвасар-ского. – 3-е изд., перераб. и доп. – СПб. : Питер, 2006. – 944 с.

6. Рутан Дж. Психодинамическая групповая психотерапия / Дж. Рутан, У. Стоун. – СПб. : Питер, 2002. – 400 с.

7. Федоров А. П. Групповая психотерапия при неврозах : учеб. посо­бие / А. П Федоров, Э. Г. Эйдемиллер. – Л. : Изд-во ЛГИДУВ, 1988. – 22 с.

8. Федоров А. П. Затяжные неврозы и их психотерапия : автореф. дис. … д-ра мед. наук : спец.: 14.00.18. / Федоров А. П. – СПб., 1995. – 39 с.