СОМАТИЧЕСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ С ОТДАЛЕННЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

А. А. Краснов, К. А. Кобозова

Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург

Введение

По оценке ВОЗ число больных с отдаленными последствиями череп-но-мозговой травмы (ЧМТ) увеличивается в среднем на 2 % в год [5]. Осо-бую значимость рост травматических поражений головного мозга обретает в периоды вооруженных конфликтов. Согласно различным статистическим данным, черепно-мозговые ранения в масштабных войнах и локальных вооруженных конфликтах ХХ в. составляли от 8,9 % до 17,9 % всех видов ранений [2, 4, 7]. Отмечается также, что, несмотря на хорошие непосредст-венные результаты лечения ЧМТ, в периоде отдаленных последствий за-частую происходит ухудшение состояния больных за счет нарастания не только психоневрологических, но и соматических расстройств [3].

В ряде исследований отмечается определенная сопряженность между фактором травматического повреждения головного мозга и формирующи-мися впоследствии соматическими и психогенно обусловленными рас-стройствами [1]. В частности, указывается на патогенетические предпо-сылки к формированию соматовегетативных дисфункций за счет пораже-ния гипоталамуса вследствие «ликворного гидравлического удара» в дно III желудочка головного мозга в момент получения ЧМТ [6]. Вместе с тем, структура, особенности течения, факторы формирования сопутствующих соматических расстройств у лиц с последствиями ЧМТ нуждаются в даль-нейшем исследовании.

Цель исследования – изучить особенности соматического здоровья военнослужащих с отдаленными последствиями черепно-мозговых травм. Для достижения поставленной цели изучены уровень и структура сомати-ческой заболеваемости у военнослужащих с отдаленными последствиями ЧМТ, оценена значимость фактора травматического поражения головного мозга и психических нарушений периода отдаленных последствий в фор-мировании сопутствующей соматической заболеваемости.

Материал и методы

Обследовали 69 военнослужащих с отдаленными последствиями ЧМТ в возрасте от 23,6 до 40,8 года. Распределение черепно-мозговых травм, наблюдавшихся в исследуемой выборке, по степени тяжести было следующим: легкие сотрясения головного мозга (S 06.0 по МКБ-10) выяв-лялись у 26 человек (37,7 %), сотрясения головного мозга тяжелой степени – у 18 человек (26,1 %); контузии головного мозга – у 17 человек (24,6 %), контузии вследствие минно-взрывной травмы – у 8 человек (11,6 %).

Структура психической патологии отдаленных последствий ЧМТ включала такие диагностические категории, как: органическое астениче-ское расстройство (F 06.6 по МКБ-10) – 40,5 %; органическое расстройство личности (F 07.0) – 26,1 %; органическое аффективное расстройство (F 06.3) – 11,6 %; органическое тревожное расстройство (F 06.4) – 7,2 %; лег-кое когнитивное расстройство (F 06.7) – 4,3 %; травматическая деменция (F02.8х0) – 2,9 %; органическое бредовое расстройство (F 06.2) – 4,3 %; ор-ганический галлюциноз (F 06.0) – 2,9 %.

Все военнослужащие на момент проведения исследования освиде-тельствовались военно-врачебной комиссией (ВВК). В качестве ведущего диагноза, являвшегося причиной освидетельствования, выделялись отда-ленные последствия ЧМТ с психическими нарушениями.

Стандарт обследования включал осмотры терапевта, хирурга, оф-тальмолога, отоларинголога, невропатолога. Помимо специалистов ВВК, каждого из обследуемых военнослужащих консультировал медицинский психолог. После получения черепно-мозговой травмы до освидетельство-вания (4–9 лет) военнослужащие находились под динамическим наблюде-нием медицинской службы части, регулярно проходили углубленное ме-дицинское обследование и контрольные осмотры. Результаты динамиче-ского наблюдения также являлись материалом для исследования.

В исследовании использовали клинико-психопатологический, кли-нико-анамнестический, клинико-архивный методы. В обследовании учитывали результаты дополнительных инструментальных методов обследо-вания и степень тяжести выявленных заболеваний (легкая, средняя тя-жесть; часто рецидивирующая / редко рецидивирующая формы). Для оценки значимости фактора психической травмы определяли выражен-ность эмоционально-стрессовых переживаний и их взаимосвязь с сомати-ческой заболеваемостью. При этом использовали «Шкалу выраженности психотравмирующих воздействий для взрослых» (по DSM-III-R).

Полученные результаты сопоставляли с данными обследования кон-трольной группы (235 человек), включавшей военнослужащих аналогич-ной возрастной категории, находившихся в сходных профессионально-бытовых условиях, не имевших ЧМТ в анамнезе.

Математико-статистический анализ результатов осуществляли на осно-ве пакета прикладных статистических программ «Statistika 5.0 for Windows».

Результаты и их обсуждение

В ходе проводимого исследования в обследуемой группе у 51 воен-нослужащего (73,8 %) выявлены сопутствующие соматические заболева-ния, что значимо превышало аналогичный показатель контрольной группы (р ≤ 0,05; χ 2 = 7,2). Общее количество сопутствующих соматических забо-леваний в исследуемой группе составило 130 клинических наблюдений. В структуре сопутствующей соматической патологии преобладали заболева-ния, относимые к категории психогенно обусловленных расстройств. Па-тологические нарушения данного типа были выявлены у 38 военнослужа-щих (55,1 %) и составили 47,3 % всех выявленных заболеваний. Значи-тельную долю психогенно обусловленных расстройств составили рас-стройства вегетативной регуляции внутренних органов. Данного рода рас-стройства отмечались у 20 военнослужащих (29 %). У 19 пациентов выяв-лялась нейроциркуляторная дистония, у 2 – дискинезия желчевыводящих путей. В единичных наблюдениях отмечались функциональное расстрой-ство желудка, синдром раздраженного кишечника, дискинезия мочевого пузыря. Вегетативные расстройства характеризовались стойкостью, склон-ностью к прогрессированию, в ряде случаев отмечались осложнения веге-тативных дисфункций, преимущественно в форме частых приступов паро-ксизмальной тахикардии, наджелудочковых экстрасистолий, гастро-эзофагального рефлюкса.

Соматоформные расстройства в отдаленный период ЧМТ не ограни-чивались вегетативной сферой. Иногда клиническая картина осложнялось устойчивыми соматоформными болевыми расстройствами, характер которых имел отчетливый вычурный сверхценный оттенок, выходя за рамки классических клинических описаний, и не соответствовал данным объек-тивного обследования. В некоторых наблюдениях выявлялись дисфункции в виде гипервентиляционного синдрома и конверсионной амблиопии.

Другую группу соматических расстройств составили так называемые психосоматозы. Данного рода расстройства выявлялись у 25 военнослужа-щих (36,2 %) и характеризовались полимиорфизмом, например у 7 пациен-тов отмечались гипертоническая болезнь и хронический гастродуоденит; у 5 – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у 3 – бронхиальная астма; у 1 – сахарный диабет 2-го типа, у 4 – дисплазия щитовидной железы, у 2 – ишемическая болезнь сердца, у 3 –атопический дерматит.

Сравнительная оценка уровня заболеваемости соматическими рас-стройствами у обследованных военнослужащих в контрольной группе (рис. 1) позволила выявить статистически значимое увеличение уровня психосоматозов (р ≤ 0,01; χ 2 = 39,05) и соматоформных расстройств (р ≤ 0,01; χ 2 = 18,4) у военнослужащих с отдаленными последствиями ЧМТ.

Рис. 1. Уровнь заболеваемости Психогенно Обусловленными расстройствами у военнослужащих.

У 18 военнослужащих (26,1 %) отмечалось сочетание двух и более психогенно обусловленных расстройств (психосоматозов и сомато-вегетативных дисфункций). В таблице представлены основные варианты представленности и сочетаний сопутствующих соматических заболеваний. Среди сопутствующих заболеваний, не относящихся к категории психогенно обусловленных расстройств, наиболее часто выявлялись миопия, ос-теохондроз, жировой гепатоз.

Сопутствующие соматические заболевания у военнослужащих С отдаленными последствиями ЧМТ

На основе анамнестического метода проведен анализ соматической заболеваемости в исследуемой группе до и после ЧМТ (рис. 2).

Рис. 2 Уровень соматической заболеваемости В исследуемой группе до и после ЧМТ.

Отмечен значимый рост (р ≤ 0,01; χ 2 = 42,2) соматической заболеваемости после воздействия повреждающего травматического фактора на структуры ЦНС, пик которой приходился на период отдаленных последствий ЧМТ в среднем через (2,5 ± 1,2) года после ЧМТ.

Согласно проведенному анализу текущего состояния военнослужа-щих и анамнестических данных, хронические эмоционально-стрессовые переживания определялись у 18 пациентов обследованной группы (26,1 % обследованных). Выраженность психотравмирующих переживаний со-гласно критериям «Шкалы выраженности психотравмирующих воздейст-вий для взрослых» определялась как незначительная – у 7 пациентов; уме-ренная – у 3; выраженная – у 7; экстремальная – у одного. Структура пси-хотравмирующих переживаний включала незначительные или умеренные психотравмирующие обстоятельства (конфликты с начальством и сослу-живцами, конфликты в семье), выраженные и экстремальные психотрав-мирующие обстоятельства (переживания боевых действий, происходив-ших в прошлом, смерть близкого родственника и др.).

Следует отметить, что у 6 военнослужащих с верифицированными эмоционально-стрессовыми переживаниями не обнаруживались сопутст-вующие соматические заболевания. Таким образом, сопряженность сопут-ствующих соматических заболеваний с хроническими эмоционально-стрессовыми переживаниями отмечалась лишь у 12 военнослужащих (17,4 %). Анализ клинической картины показал, что процесс соматизации протекал на фоне психических нарушений отдаленного периода ЧМТ, включавших стойкую эмоциональную лабильность, искажение структуры эмоциональных реакций, аутохтонность дистимических колебаний, стой-кий тревожно-дисфорический фон настроения, ригидность психического возбуждения, вегетативную лабильность. Подобные психические рас-стройства могут рассматриваться как предрасполагающий фактор развития психогенно обусловленных расстройств даже при отсутствии значимого психотравмирующего воздействия.

Выводы

1. Травматическое повреждение головного мозга является сущест-венным фактором, способствующим развитию ряда соматических заболе-ваний. Согласно полученным данным, у 73,8 % обследованных военно-служащих в период отдаленных последствий ЧМТ выявлялась сопутст-вующая соматическая патология.

2. Основную долю в структуре сопутствующей соматической пато-логии в отдаленном периоде ЧМТ составили заболевания, относимые к ка-тегории психогенно обусловленных расстройств (55,1 %). Выявлено стати-стически значимое увеличение уровня психосоматозов (р ≤ 0,01; χ 2 = 39,05) и соматовегетативных расстройств (р ≤ 0,01; χ 2 = 18,4). При этом

Фактор психической травмы в формировании соматической патологии был несущественным и отмечался лишь в 17,4 % наблюдений.

Таким образом, лечение и диспансерное наблюдение военнослужа-щих с отдаленными последствиями ЧМТ нуждается в согласованном взаи-модействии специалистов психиатрического, неврологического и терапев-тического профиля.

Литература

1. Антропов Ю. Ф. Лечение детей с психосоматическими расстрой-ствами / Ю. Ф. Антропов, Ю. С. Шевченко. – СПб. : Речь, 2002. – 560 с.

2. Одинак М. М. Структура боевой травмы мозга и организация ока-зания неврологической помощи на этапах медицинской эвакуации в воо-руженных конфликтах / М. М. Одинак, А. Ю. Емельянов, П. А. Коваленко, А. Ю. Емелин // Воен.-мед. журн. – 1997. – № 1. – С. 56–61.

3. Петрюк П.Т. Психосоматические расстройства: вопросы дефини-ции и классификации / П.Т. Петрюк, И. А. Якущенко // Вестн. Ассоц. пси-хиатров Украины. – 2003. – № 3–4. – С. 133–140.

4. Самотокин Б. А. Статистические данные / Б. А. Самотокин // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг. – М., 1950. – Т. 4. – С. 51–60.

5. Теленгатор А. Я. Комплексная диагностика у больных с последст-виями сотрясения головного мозга / А. Я. Теленгатор, В. А. Готлиб // Журн. невропатол. и психиатрии. – 1992. – № 3. – С. 40–42.

6. Циркин В. И. Физиологические основы психической деятельности и поведения человека / В. И. Циркин, С. И. Трухина. – М. : Мед. книга, 2001. – 524 с.

7. Hammon W. M. Analysis of 2187 consecutive penetrating wounds of the brain from Vietnam / W. M. Hammon, M. C. Colonel // J. Neurosurg. – 1971. – Vol. 34, N 2. – P. 127–131.