Книги по психологии

АУТОГЕННАЯ ТРЕНИРОВКА В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С НЕВРОТИЧЕСКИМИ И СОМАТОФОРМНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ
Периодика - Вестник психотерапии

Н. Н. Некрасова

Котласская центральная городская больница, Архангельская обл.

Введение

В течение 14 лет мы занимаемся психотерапией в поликлинике мно­гопрофильной больницы. Значительное место в этой работе отводится групповой терапии, в частности, аутогенной тренировке (АТ) в группах.

Вначале занятия проводились по методике И. Шульца. В дальней­шем, для адаптации метода к конкретным формам и синдромам психопа­тологии, техника была изменена и последние 5 лет применяется в моди­фицированном виде.

В рамках данной работы предпринимается попытка оценить эффек­тивность АТ при лечении больных невротическими и соматоформными расстройствами в амбулаторных условиях.

Методика проведения занятий

Пациенты для групповой психотерапии отбираются из числа лиц, приходящих на амбулаторный прием, иногда – во время консультаций в стационаре. Показания к групповой психотерапии на основе АТ являются:

- невротические расстройства (астенический, тревожный, тревожно-депрессивный синдромы);

- соматоформные расстрйства (диссомнический синдром, хрониче­ское болевое расстройство: головная боль, боль в спине, абдоминальная боль).

На занятия приглашаются пациенты обоего пола, возраст составляет от 18 до 55–60 лет. Большое внимание уделяется созданию мотивации к занятиям. Перед групповой работой с каждым будущим участником про­водится индивидуальное собеседование, где объясняются цели группы и методы их достижения в процессе работы.

Количество пациентов в группе составляет от 8 до 12, психотера­певтическая сессия – 10 занятий. Занятия организуются три раза в 1 нед. Длительность каждого занятия – 1,0–1,5 ч. Помещение для групповой психотерапии оборудовано в цокольном этаже поликлиники, где обеспе­чивается относительная тишина. Пол застелен ковровым покрытием. В начале сессии психотерапевт и пациенты снимают обувь, и дальнейшее занятие проходит без обуви.

Стадии групповой сессии

Описание хода собственно групповой сессии условно разделено на три стадии.

I Стадия (предварительная)

На первом занятии психотерапевт проводит пациентов в комнату для занятий. Как правило, пациенты хорошо знакомы с психотерапевтом и нет необходимости представляться.

Психотерапевт кратко озвучивает цели и задачи группы доступным языком. Основной упор делается на то, что это обучающий курс. Он со­стоит из коллективных и индивидуальных занятий. Коллективные занятия проводятся через день в одно и то же время в течение 21–28 дн. Само­стоятельное повторение занятий (собственно аутотренинг) в процессе обучающего курса рекомендуется проводить ежедневно не менее трех раз в день. Основная задача обучающего курса состоит в постепенном развитии у пациентов навыков самовоздействия [ 6 ].

До сведения пациентов доводится, каких результатов можно до­биться регулярно и систематически занимаясь АТ: нормализация сна, стула; уменьшение и исчезновение болевых синдромов, симптомов трево­ги; улучшение общего самочувствия, повышение иммунитета и т. п. Им важно понять, что «… базисные упражнения аутогенной тренировки в значительной степени только развивают способность и создают возмож­ности для целенаправленного самовоздействия, играя роль "инструмента", которым нужно еще научить пользоваться» [ 6 ].Озвучивается принцип добровольности посещения группы, групповые правила и нормы.

Затем психотерапевт просит представиться всех членов группы. Предлагается назвать имя и дать краткую информацию о себе. Например: «Какие качества помогают Вам в общении?», «Что Вам нравится в себе больше всего?», «Что помогает Вам справляться с проблемами?» Подоб­ные вопросы помогают раскрыться пациенту, создать доверительную ат­мосферу в группе.

Последующие занятия I стадии начинаются с краткого определения самочувствия членов группы. Каждый пациент в нескольких словах гово­рит о том, как он сейчас себя чувствует и насколько он готов к занятию.

Затем психотерапевт проводит с группой психогимнастические уп­ражнения, мобилизующие внимание, интеллектуальную активность или помогающие снять усталость, создающие условия для эмоциональной разрядки. Чаще всего применяются следующие упражнения: «Ручеек», «Путанка», «Подарки», «Испорченный телефон» [ 3 ]. Также применяют­ся упражнения на представление и визуализацию, например. «Закрыть глаза и в течение минуты представить себя каким-то животным (деревом, цветком и т. д.), затем рассказать о своих ощущениях».

II Стадия (основная) В это время и проводится собственно АТ. Пациентам предлагается по желанию лечь на кушетку или остаться в кресле, принять удобную для занятия позу, закрыть глаза. После этого психотерапевт дает установку: «Итак, приняли удобную, свободную позу, настроились на приятный ле­чебный отдых. Приступаем к занятию …» [ 6 ]. Пациентам внушаются формулы упражнений, которые условно можно разделить на следующие комплексы:

1) общее успокоение (приводится образ зеленого луга, песчаного пляжа и т. п.);

2) вызывание ощущений тепла и расслабления (вместо тяжести) в конечностях: верхних (по отдельности, в правой и левой руках) и нижних (также вначале в правой, затем левой ногах);

3) вызывание ощущений тепла в позвоночнике, расслабления око­лопозвоночных мышц («Как будто бы сбросили тяжелый груз со своей спины…»);

4) вызывание ощущений тепла в солнечном сплетении, регуляция деятельности органов желудочно-кишечного тракта и малого таза;

5) регуляция ритма и частоты дыхания;

6) регуляция деятельности сердечно-сосудистой системы;

7) регуляция деятельности сосудов и коры головного мозга («Нор­мализуется кровоснабжение головного мозга, улучшается память, питание клеток головного мозга» и т. д.);

8) общее укрепление эмоционально-волевой сферы;

9) мобилизующие упражнения.

В нашей практике все эти комплексы упражнений проводятся, на­чиная с первого занятия на протяжении всего курса.

В результате проведенных упражнений пациент входит в так назы­ваемое «аутогенное состояние» – «специфический вид активности, на­правленность которой сознательно переносится с внешней на внутрен­нюю сферу интерорецептивных ощущений и интрапсихических взаимо­действий» [ 6 ].

Именно во время аутогенного состояния наиболее действенно пси­хотерапевтическое лечение, которое реализуется преимущественно с по­мощью приемов самовнушения, сенсорной репродукции, а также «разви­тия способности к целенаправленной регуляции … вегетативных и сома­тических функций на основе вербально-висцеральных и сенсорно-репродуктивно-висцеральных рефлексов» [ 6 ].

Специальные упражнения и психотерапевтические приемы выпол­няются после общего укрепления эмоционально-волевой сферы перед комплексом «мобилизация».

Применяются упражнения, способствующие гармонизации психи­ческого состояния и личностному росту. Прежде всего, это методика психосинтеза. По мнению Р. Ассаджиоли «практические занятия психосинте­зом позволяют достичь совершенства в несовершенстве» [12].

Чаще всего применяются в группах и дают хороший эффект упраж­нения: «Диалог с внутренним источником мудрости», «Воспитание спо­койствия», «Цветение розы» [12], «Лестница».

На заключительном занятии практически всегда используется уп­ражнение «Освобождение»: пациенты сбрасывают в глубокую яму свои болезни, сомнения, неразрешимые проблемы и т. п. и засыпают яму зем­лей, опавшей листвой, ветками.

Это упражнение позволяет подвести некоторый итог работе в груп­пе и настроить участников на позитивное мышление и самостоятельную работу.

III Стадия (заключительная)

Это время предназначено для подведения итогов, анализа, результа­та встречи.

Каждый участник кратко рассказывает о своем самочувствии: Уда­лось ли ему достичь ощущений тепла и релаксации в теле, спокойствия? Были ли неприятные ощущения и чувства? Возникали ли внушаемые об­разы и картины?

Психотерапевт отвечает на вопросы пациентов, при необходимости дает объяснение возникающих психологических феноменов, поощряет членов группы за проявление активного отношения к своему состоянию. Дается мотивация к самостоятельной работе дома, напоминание о време­ни следующей встречи.

На последнем занятии помимо обычного содержания заключитель­ной стадии проводятся итоги обучающего курса. Психотерапевт говорит об окончании коллективных занятий аутогенной тренировкой, самостоя­тельные занятия пациентам рекомендуется продолжать до 3 – 4 мес еже­дневно. Для облегчения проведения таких занятий по желанию пациента дается аудиокассета с записью сеанса аутотренинга.

Психотерапевт просит пациентов высказать пожелания, предложе­ния, претензии по проведению занятий «на будущее», которые им фикси­руются и, возможно, реализуются в следующих группах.

Оценка эффективности По клиническим проявлениям пациенты разделены на 2 группы: 1 - я – с тревожным и 2-я – с диссомническим синдромом. В каждой группе бы­ло по 60 человек (всего обследовано 120 человек). Каждая группа разде­лена на 3 подгруппы: «а» – лица, получающие только фармакотерапию; «б» – лица, получающие фармакотерапию и аутогенную тренировку; «в» – лица, получающие только аутогенную тренировку. В каждой подгруппе было по 20 человек. Эффективность АТ оценивалась по выраженности клинических проявлений до начала лечения, через 1 и 3 мес лечения.

Оценка тревожного синдрома у пациентов проводилась в баллах по шкале Шихана. Две трети из числа обследуемых получали психофармако­терапию (антидепрессанты, транквилизаторы). Данные исследования представлены в табл. 1.

Таблица 1 Динамика уровня тревоги пациентов по шкале Шихана (балл)

Период

Подгруппа

До лечения

50

50

40

Через 1 мес от начала лечения

30

20

20

Через 3 мес от начала лечения

20

10

15

Как видно из табл. 1, 1в подгруппа изначально отличалась более низким уровнем тревоги (в среднем 40 баллов). Наилучший результат че­рез 3 мес лечения был достигнут в 1б группе, получающей комплексное лечение (психофармакотерапия и АТ). Уровень тревоги здесь снизился на 80 % от исходного. Результаты лечения в 1а и 1в подгруппах приблизи­тельно одинаковые: отмечается снижение уровня тревоги на 60 и 62,5 % соответственно.

Отмечена также эффективность АТ при лечении пациентов с дис-сомническим синдромом (табл. 2). Следует уточнить, что 2а и 2б под­группы пациентов получали психофармакотерапию (снотворные, седа-тивные препараты, транквилизаторы) в течение 1 мес с начала лечения, затем данные препараты были постепенно (в течение 1–2 нед) отменены.

Таблица 2 Динамика количества пациентов с нарушением сна (%)

Период

Подгруппа

До лечения

100

100

100

Через 1 мес от начала лечения

10

0

25

Через 3 мес от начала лечения

50

10

20

Наибольшая эффективность лечения была выявлена во 2б подгруп­пе: 18 пациентов, или 90 % восстановили сон. Во 2а группе после отмены фармакологических препаратов только у 10 пациентов (50 %) отмечалось улучшение. Во 2в подгруппе сон был восстановлен в 80 % случаев, или у 16 пациентов.

Заключение

Обобщая вышеприведенные данные, можно сделать вывод, что применение АТ у больных с невротическими и соматоформными рас­стройствами дает выраженный лечебный эффект, способствует личност­ному росту пациентов, развитию у них навыков самовоздействия и ответ­ственности за свое функциональное состояние.

Следует отметить, что наилучшие результаты были достигнуты при сочетании занятий АТ и психофармакотерапии. Эффективность данного комплексного подхода была доказана при лечении пациентов с тревож­ным и диссомническим синдромами.

Использование этой методики в лечении больных неврозами в ам­булаторных условиях экономически оправдано благодаря ее доступности, краткосрочности, незначительным финансовым затратам, практическому отсутствию противопоказаний и побочных действий.

Литература

1. Бурно М. Е. Справочник по клинической психотерапии / М. Е. Бурно. – М. : Рос. об-во медиков-литераторов, 1995. – 76 с.

2. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. / под ред. А. М. Вейна. – М. : МИА, 2003. – 779 с.

3. Игры: обучение, тренинг, досуг / под ред. В. В. Петрусинского. – М. : Новая школа, 1994. – 364 с.

4. Карвасарский Б. Д. Неврозы / В. Д. Карвасарский. – 2-е изд. – М. : Медицина, 1990. – 576 с.

5. Курпатов А. В. Психотерапевтическая диагностика тревоги / А. В. Курпатов / Вестн. психотерапии. – 2003. – № 9(14). – С. 44-54.

6. Лобзин В. С. Аутогенная тренировка / В. С. Лобзин, М. М. Решет­ников. – Л. : Медицина, 1986. – 290 с.

7. Нюхалов Г. А. Групповая психотерапия экзистенциальной направ­ленности в системе лечения и реабилитации пациентов с эндогенными расстройствами / Г. А. Нюхалов, С. М. Бабин / Вестн. психотерапии. – 2006. – № 16(21). – С. 9-19.

8. Пахомова И. В. Эффективность сочетанного применения аутоген­ной тренировки и психофармакотерапии в восстановительном лечении больных синдромом раздраженного кишечника / И. В. Пахомова / Вестн. восстановит. медицины. – 2008. – № 2. – С. 55–58.

9. Психогимнастика в тренинге : каталог : в 2 / Макшанов С. И., Хрящева Н. Ю., Сидоренко Е. В. – СПб., 1993. – Ч. 1. – 106 с. ; Ч. 2. – 91 с.

10. Рудестам К. Групповая психотерапия : пер. с англ. / К. Руде-
стам. – СПб. : Питер, 1998. – 384 с.

11. Свядощ А. М. Неврозы (руководство для врачей) / А. М. Свядощ. – СПб. : Питер, 1998. – 448 с.

12. Сборник практических занятий по психосинтезу : пер. с англ. / сост. и ред. Дж. Томас. – Саратов : Эхо, 1996. – 31 с.

13. Ташлыков В. А. Психологическая защита у больных неврозами и с психосоматическими расстройствами / В. А. Ташлыков. – СПб. : МАПО, 1997. – 23 с.

14. Умярова Р. С. Смехотерапия / Р. С. Умярова // Моск. психотера­певт. журн. – 2008 – № 1 (56). – С. 137–143.

15. Федоров А. П. Групповая психотерапия при неврозах / А. П. Фе­доров, Э. Г. Эйдемиллер. – СПб. : МАПО, 1997. – 22 с.