Книги по психологии

КОМАНДНЫЙ ФАКТОР В ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
Периодика - Вестник психотерапии

Я. О. Федоров

Восточно-Европейский институт психоанализа, Санкт-Петербург

Введение

Перспективы развития российской психиатрии вызывают горячие дискуссии в обществе. Например, Т. Б. Дмитриева (2007) на заседании общественного совета по вопросам психического здоровья указывает, что развитие психиатрической помощи пойдет в сторону ее «амбулаториза-ции», основным компонентом которой видится расширение психотера­певтической помощи. Это ставит перед психиатрической и психотерапев­тической службами важные задачи, решение которых невозможно без эффективной кадровой политики. Полагаясь на собственный опыт, можно с уверенностью сказать, что создание хорошей терапевтической команды – это нечто большее, чем просто достаточное количество хорошо подготов­ленных специалистов.

В статье представлен подход к формированию команды в коллекти­ве дневного стационара психоневрологического диспансера (ПНД). Це­лью статьи явилось желание показать, что при хорошей организации ра­боты отделения удается не только выполнять задачи на высоком профес­сиональном уровне, но, что не менее важно, разрешать проблему профес­сиональной деформации личности специалистов. Создание высокопро­фессионального коллектива психиатров, психологов и психотерапевтов, оказывающих помощь психиатрическим пациентам, представляется не простой, но вполне осуществимой задачей. В нашем отделении психоте­рапевтической работе уделяется много внимания, поэтому уместно гово­рить о созданной команде, как о психотерапевтической.

Исторически сложилось, что в дневном стационаре психотерапев­тическая работа зародилась еще в начале 90-х гг. прошлого века, на фоне общего интереса к психологии и психотерапии. Интерес к ней активно поддерживался как врачами и психологами отделения, так и руково­дством ПНД. С этого времени на отделении активно работала психотера­певтическая группа с больными дневного стационара (преобладали паци­енты с диагнозом шизофрения) и клуб бывших пациентов «Ступени», в котором с пациентами занимались рисованием, вокалом, гимнастикой, музыкотерапией. Работа психотерапевтической группы, а также индиви­дуальная психотерапевтическая и психокоррекционная помощь больным отделения, положительно отражалась на состоянии пациентов [ 4 ].

Вместе с тем, только с 2005 г. стало возможным говорить о коллек­тиве дневного стационара как об эффективной группе специалистов. Пси-

103


Хиатры, психотерапевты и психологи отделения стали сплоченным сооб­ществом, основанным на взаимопомощи и уважении. Если проанализиро­вать составляющие эффективной работы, или почему определенное коли­чество людей перешло в новое качество – «команду», то условно их мож­но разделить на четыре направления: личная терапия и образование, ин-тервизии и супервизии, личные качества специалистов, взаимодействие со средним и младшим персоналом.

Личная терапия и образование

Базисным фактором профессиональной эффективности является под­готовленный, то есть «хорошо пролеченный» психотерапевт в ходе собст­венного тренингового психоанализа (или другого направления психотера­пии). Это особенно важно при работе с нарушенными пациентами, так как они вызывают сильные чувства в контрпереносе1. Если психотерапевт пло­хо понял себя в ходе личной терапии, то существует опасность, что контр­перенос из сильнейшего союзника станет мощным противником терапии. В работе с тяжело нарушенными пациентами необходимо иметь для самого психотерапевта постоянный анализ, поэтому все специалисты стационара имеют собственную индивидуальную и/или групповую терапию.

Врачи и психологи отделения прошли различную школу, главным образом классического психоанализа, гештальт-терапии, рациональной психотерапии, системной терапии и др. К сожалению, в рамках перечис­ленных подходов не удалось оказывать существенной поддержки психи­чески больным или эффект был непродолжительным. Поэтому с течением времени (примерно десятилетия) основной терапевтической моделью стал современный психоанализ, который положительно зарекомендовал себя в практике отделения [2, 3]. Почему указанный подход имеет преимущества для лечения2 дУшевно больных – тема для отдельного разговора. Но в не­скольких словах можно сказать, что современный психоанализ рассмат­ривает тяжело нарушенного пациента (с психотической симптоматикой, зависимостями, расстройствами характера и др.), как человека не способ­ного проявить агрессию и направляющего эту агрессию на самого себя, что вызывает в личности целый каскад изменений, кажущихся, на первый взгляд, необратимыми. Техники современного психоанализа позволяют перенаправить агрессию с Эго пациента на психотерапевта. Этот процесс происходит постепенно в течение нескольких лет, за счет специальных методик (техник), которые помогают пациенту вербализировать свою аг­рессию в рамках кабинета. Отсюда становится понятным, что в силу этих негативных чувств пациента, психотерапевт подвержен профессиональ­ному выгоранию и профессиональной деформации личности. Вот почему вопрос психопрофилактики специалистов данного профиля особенно ва­жен [ 1 ]. В ходе этого терапевтического процесса неконструктивные фор­мы защиты пациента постепенно меняются на более адаптивные, умень­шается выраженность психических нарушений, растет социализация.

Интервизии3 и супервизии4

Хорошие образование и опыт теряют свою ценность в процессе ра­боты, если нет возможности «настраивать» себя на нужный профессио­нальный лад, так как пациенты постоянно оказывают эмоциональное воз­действие и «сбивают» эти настройки. Необходимо понимать и исправлять собственные ошибки, преодолевать сложности в работе с пациентами тем более, что эти сложности всегда в той или иной степени резонируют с проблемами самого терапевта. Для решения этого вопроса важным сред­ством поддержки, кроме собственной терапии, является супервизия. В дневном стационаре удалось организовать постоянные еженедельные су-первизии с иностранным коллегой, используя Интернет (программа Skype). До этого была возможность получать супервизии только 2–3 раза в год, когда приезжал наш наставник.

Указанные супервизии проходят в группе, состоящей из 8–12 чело­век, длительностью 1½ часа. Важной особенностью данных супервизий является их фокусная направленность на решение конкретной проблемы, что позволяет за одну сессию дать совет всем участникам группы. К тому же каждый специалист имеет уникальную возможность учиться на чужих ошибках. Несмотря на то, что подробного разбора каждого случая не про­водится, подобный подход в супервизии доказал свою эффективность, ес­ли психотерапевт следовал рекомендациям супервизора.

Однако и до этого при отсутствии регулярных супервизий исполь­зовались интервизии. Они были организованы в виде еженедельных сбо­ров Балинтовской группы5 И интервизий, базирующихся на системной модели так называемые расстановки6. Балинтовская группа в нашей рабо­те имеет свою модификацию и представляет собой полуторачасовой раз­бор случая, точнее, разбор сложностей в работе психотерапевта (психоло­га, врача) с пациентом. Докладчик описывает случай и формулирует запрос к коллегам, как правило, просьбу о помощи в отношении данного пациента или своих чувств по отношению к нему. По очереди задаются вопросы, на которые отвечает докладчик. В финале заявитель запроса снова его формулирует и получает рекомендации по решению проблемы. При этом дискуссия не проводится, докладчик принимает сказанное как частное мнение каждого и использует его настолько – насколько считает нужным. При этом сам пациент, естественно, не участвует в разборе.

Расстановка, используемая для краткосрочной семейной терапии, нашла у нас неожиданное применение – метод стал использоваться для интервизий. Расстановка формально похожа на психодраму, однако, важ­ным фактором является исследование чувств (перенос, контрперенос) участников. Это позволяет в наглядной форме (в прямом смысле слова – динамике движений заместителей7, Мимики, эмоций) увидеть особенности отношений и переживаний в системах «пациент – психотерапевт», «паци­ент – семья» и др. Заявитель проблемы выбирает себе терапевта из при­сутствующих лиц, который руководит ходом процесса. После самой рас­становки проходит обсуждение, где есть место свободному обмену мне­ниями и дискуссии.

Личные качества терапевта

Описание следующей составляющей формирования команды явля­ется наиболее сложным, но не указывать на нее – значит упустить важное. Можно сказать, что в команде нет случайных людей, для которых меди­цина, психотерапия – только интересная работа или труд, за который пла­тят деньги. Это всегда нечто большее, если угодно – призвание (невоз­можность заниматься другим делом, пусть и более привлекательным). Наличие определенных человеческих качеств обусловливает, войдет ли человек в коллектив, или нет. Не всегда решающим фактором является его профессиональный уровень. Если попытаться выделить некую ре­зультирующую характеристику, то можно сказать, что решающим каче­ством является способность к сотрудничеству. Это означает для каждого члена команды право сказать, быть услышанным и понятым, а также по­требность услышать и понять другого. Указанное качество позволяет команде осуществлять обмен мнениями без давления и подавления, проявлять творчество, без которого невозможна лечебная практика. Про­ходит год – два прежде чем кто-то принимается в команду. За это время можно понять, соответствует ли рассматриваемый специалист неписан-ным требованиям.

Возможно, главным следствием такого подбора персонала является отсутствие зависти в команде, а присутствует конкуренция, как желание сделать лучше свою работу и помочь сделать ее лучше коллеге. Взаимо - помощь является искренней и обыденной частью нашего взаимодействия. Конечно, в команде бывают конфликты, но они разрешаются открыто, не с целью найти правых и виноватых, а уяснить, почему мы не всегда хо­рошо понимаем друг друга. Может быть, мы так же неправильно понима­ем и наших пациентов? Указанное уже имеет непосредственное отноше­ние к нашему профессионализму.

Еще одним дополнительным фактором, который позволяет восста­навливать психологическую форму сотрудника и снимать последствия острого и хронического стресса, является физическая активность. К сожа­лению, этот ресурс используется нерегулярно отдельными сотрудниками, несмотря на его доступность и эффективность. Так, еженедельный трех­разовый полуторачасовой физический тренинг способен хорошо снимать психическое напряжение, увеличивать «кабинетную» работоспособность специалиста на 2–3 ч в день.

Взаимодействие со средним и младшим персоналом

Врачи (психиатры, психотерапевты) и психологи являются ядром коллектива, именно для них использовалось понятие «команда». Кроме того, на отделении есть еще средний, младший персонал, социальные ра­ботники и проблема эффективного взаимодействия с ними существует, и они также подвергаются отрицательному эмоциональному влиянию со стороны пациентов. Однако в силу своего профессионального образова­ния, которое недооценивает указанное влияние, у них меньше ресурса, чтобы противостоять этому процессу.

Для увеличения эффективности взаимодействия с данной частью коллектива проводятся еженедельные собрания всего состава дневного стационара. Их формальной целью является обсуждение поведения и со­стояния пациентов вне кабинета врача (в палате, комнате отдыха, столо­вой, на занятиях в клубе и т. д.), а также решение текущих вопросов. По­путно решается не менее важная задача – вербализация недовольства друг другом, непонимания, конфликтов и т. п. Это позволяет снизить напряже­ние на отделении между сотрудниками. Можно с уверенностью сказать, что в формировании негативных процессов у медсестер, санитарок, соци­альных работников лежат, в том числе и контрпереносные чувства, «наве­денные» пациентами. Стоит отметить, что если ранее эта часть персонала негативно относилась к предложению профессиональной поддержки (на­пример, групповой терапии), то теперь они принимают данное предложе­ние. И этот ресурс мы сейчас стараемся реализовать.

Заключение

Основой нашей работы, без сомнения, остаются клинические и фармакологические аспекты, без которых невозможна сегодняшняя пси­хиатрия. Использование современных препаратов, активная инфузионная терапия, комплексное ведение больного (психиатр, психотерапевт, тера­певт, физиотерапевт, социальный работник и др.), клинические разборы для нашего отделения являются рутинной практикой, как и для других стационаров и полустационаров. Но придание психиатрическому отделе­нию психотерапевтической составляющей работы существенно обогатило и привнесло качественные изменения в его функционирование.

В ходе организации работы отделения сложилось мнение, что ре­шение проблемы эффективной психиатрической и психотерапевтической помощи во многом лежит над самой системой (лечебное учреждение, об­разование, отношениями врач-пациент). Основной фундамент эффектив­ной работы видится в формировании терапевтической команды, в тех че­тырех аспектах, которые были перечислены выше. Такая организация ра­боты позволяет параллельно решать проблему профессиональной дефор­мации личности специалистов, используя в качестве ресурса характер и особенности дополнительного образования врачей и психологов. На при­мере коллектива дневного стационара психоневрологического диспансера Санкт-Петербурга, можно утверждать, что это возможно в современных, не самых простых для отечественной психиатрии, условиях.

Литература

1. Решетников М. М. Одержимость и паранойя / М. М. Решетников // Фрейд З. Одержимость дьяволом. Паранойя. – СПб. : Вост.-Европ. ин-т психоанализа, 2006. – С. 5–24.

2. Спотниц Х. Современный психоанализ шизофренического паци­ента: теория, техника / Х. Спотниц. – СПб. : Вост.-Европ. ин-т психоана­лиза, 2004. – 296 с.

3. Стерн Х. Кушетка: ее значение и использование в психотерапии / Х. Стерн. – СПб. : Вост.-Европ. ин-т психоанализа, 2002. – С. 188–206.

4. Федоров Я. О. Психотерапия пограничного пациента: случай из практики / Я. О. Федоров // Вестн. психотерапии. – 2006. – № 16(21). – С. 32–46.