ПСИХОТЕРАПИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

А. А. Александров

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Прежде к психосоматическим относили три группы расстройств: собственно психосоматические заболевания (эссенциальная гипертония, бронхиальная астма и др.), «органные неврозы» и конверсионные расстройства. Однако с течением времени становилось все более очевидным, что психические факторы в той или иной мере вовлекаются в болезненный процесс при любом заболевании. Таким образом, психосоматическая медицина, ориентированная сначала на изучение ограниченного числа расстройств, связанных с психическими влияниями, постепенно трансформировалась в универсальный принцип (парадигму) всей медицины, предполагающий при анализе любого заболевания подходить к пациенту как биопсихосоциальной целостности [ 5 ]. Традиционная естественнонаучная парадигма медицины была дополнена психосоциальной составляющей, а психосоматическая медицина стала трактоваться как «метод исследования взаимодействия психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой» [ 1 ].

В связи с такой эволюцией взглядов интересно проанализировать некоторые положения психологии отношений В. Н. Мясищева и разработанной им патогенетической психотерапии неврозов применительно к психосоматическим расстройствам. Полвека назад В. Н. Мясищев писал, что многие медики обычно биологизируют представления о человеке. В то же время некоторые психологи понимают отношения односторонне, как только социально-этические, между тем эти последние представляют собой хотя важную, но все же не единственную часть отношений. Исследование соотношений психики и соматики показывает, что нарушение отношений человека может повлечь за собой серьезные нарушения всей жизнедеятельности организма. В. Н. Мясищевым и его коллективом было показано их значение не только для неврозов, но и для Всех заболеваний вообще [ 3 ].

Согласно В. Н. Мясищеву психотерапия во всех ее видах является методом воздействия не только на психику, но и через психику на организм человека. Практическое и теоретическое медицинское значение этой проблемы нельзя переоценить, потому что теория медицины и понимание роли соотношения соматических и психических условий в развитии болезни, ее предупреждении и излечении занимает важнейшее место. К сожалению, – отмечал В. Н. Мясищев, – лишь немногие ученые правильно понимают невризм Боткина–Сеченова. Смысл его заключается в том, что высшие сложнейшие образования, возникая на основе простых и низших, в свою очередь становятся их регулятором. Совершенно ясно, что существует зависимость болезни от личности больного. Нужна еще большая работа для того, чтобы деятели медицины усвоили, что В болезни организма всегда в какой-то степени (и иногда определяющей) участвует вся личность больного. Об этом писал Мясищев 50 лет назад!

Вопрос о соотношении психогении и других условий возникновения невротических расстройств, а именно «почвы», предрасполагающих факторов, «факторов риска», решался В. Н. Мясищевым следующим образом: неврозы человека являются результатом сочетания психогении и со-матогении, при этом соматический фактор создает лишь болезненную основу, а психогения – саму болезнь [ 3 ].

Поскольку термин психогения, первоначально применяемый для обозначения различных форм психических расстройств, со временем приобрел более широкое толкование, охватывая и ряд висцеральных и соматических нарушений, то возник вопрос о выработке критериев, позволяющих отграничить психогенное от непсихогенного. Согласно В. Н. Мя-сищеву, Психогения проявляется лишь в соответствии со значимым отношением личности к определенным обстоятельствам, неспособностью личности найти возможности разрешения конфликтной ситуации. Психогенез неврозов обусловливается, с одной стороны, ситуацией, патоген-ность которой определяется индивидуальной ее значимостью, и, с другой стороны, реакцией на эту ситуацию, переживаниями больного, которые являются следствием всего прошлого его жизненного опыта, сложившейся системой отношений, особенностями его личности. Специфичность патогенной ситуации и патогенных переживаний заключается в наличии у больных субъективно трудно разрешимых интрапсихических конфликтов, которые представляют собой «несовместимость, столкновение противоречивых отношений личности».

В. Н. Мясищев указывал, что сложившимися отношениями определяется особенность переработки человеком всех обстоятельств жизни, нормальный и продуктивный выход из создавшегося положения или патологическая реакция и невротическая декомпенсация. «Ситуация должна подойти к личности как ключ к замку» – удачная метафора Кречмера, если осмыслить ее по-новому, понимая под личностью не совокупность конституционально-биологических черт, а систему социальных связей.

Степень участия личности в патогенезе различных форм невротических расстройств, однако, различна. На это указывала сподвижница В. Н. Мясищева Е. К. Яковлева [ 8 ]. Исследуя невроз навязчивых состояний, она выделяла две формы этого заболевания – реактивную форму и форму развития. Если при реактивных формах относительно большее значение приобретает ситуационный фактор, то при формах развития его роль выступает менее отчетливо, а большее значение имеют особенности личности больного и условия их формирования.

В. Н. Мясищев подчеркивал, что психогении не исчерпываются областью психоневрологии, но имеют широкое распространение и в области соматических заболеваний, причем в меньшей части случаев преобладающее значение имеет «потрясение» или острая психическая травма, в большей же части случаев главную роль играют особенности личности больного и длительная патогенная ситуация, нередко связанная с этими особенностями. К таким Персоногенным Соматическим заболеваниям он относил многие сердечно-сосудистые, кожные, половые, урологические, желудочно-кишечные болезни. При этом отмечал, что особенности личности играют решающую роль в возникновении подобных болезней и могут быть источником психогенных осложнений как при нервно-психической, так и при соматической патологии.

Одной из теорий этиопатогенеза психосоматических заболеваний является нейрогуморальная теория (теория стресса). Согласно взглядам Ричарда Лазаруса [ 9 ] психосоматическая болезнь – это результат взаимодействия между личностью и окружающей средой. Характер и выраженность психосоматических расстройств определяется структурой личности, ее ценностями и мотивами. Стрессовой реакции не возникает, если человек не воспринимает нечто как стрессор. Стрессовая ситуация расценивается как процесс преодоления или изменения ее воздействий при мобилизации копинг-ресурсов личности. Это важное положение теории Р. Лазаруса полностью совпадает с основными идеями В. Н. Мясищева, а именно об индивидуальной значимости ситуации как одном из условий развития психогенного расстройства и об особенностях личности, способствующих (или препятствующих) конструктивному решению возникающих в значимой ситуации мотивационных конфликтов.

На основе концепции Р. Лазаруса для лечения психосоматических нарушений разрабатываются программы, сочетающие релаксационные методы с методами когнитивного реструктурирования. На основе психологии отношений В. Н. Мясищевым создана патогенетическая психотерапия неврозов, развитая в последующем в личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию Карвасарского–Исуриной–Ташлыкова [ 2 ]. Классическое определение невроза, данное В. Н. Мясищевым [ 3 ] как психогенного (как правило, конфликтогенного) нервно-психического расстройства, возникающего в результате нарушений особо значимых жизненных отношений личности, содержит ряд элементов, которые являются общими (универсальными) для психосоматических заболеваний.

В литературе предложены интегративные модели психосоматических заболеваний. В них, среди прочих звеньев указываются и такие как «личностные особенности», «неблагоприятный социальный и семейный фон», «особенности психотравмирующих событий» и т. п. Недостаток этих моделей состоит в том, что апелляция к личности без акцентирования особо значимых отношений является малопродуктивной. Источником стресса является внутренний конфликт, который возникает в сфере особо значимых отношений. Человек не в состоянии решить этот конфликт рационально в силу особенностей своей личности. Поэтому описание личностных характеристик пациента «вообще», как «фона», способствующего возникновению психосоматического заболевания, недостаточно, это не самоцель. Работа с пациентом должна быть нацелена на изучение истории его жизни, формирования его системы отношений, анализа конкретной жизненной ситуации, выявления ее противоречивых отношений, болезненных конфликтных переживаний, вскрытия содержательной стороны конфликта, и только после этого тех конкретных личностных особенностей, которые мешают решению этого конфликта, или, выражаясь языком «стресса», совладанию со стрессом.

В связи с этим трудно, в частности, согласиться с концепцией невроза и психотерапии А. Эллиса. Поскольку методы когнитивной психотерапии часто используются у нас в последнее время, или, по меньшей мере, рекомендуются к использованию в комплексных программах лечения психосоматических заболеваний, а также в лечении неврозов, необходимо выработать более дифференцированный подход к тем рекомендациям, которые исходят из этой концепции. Прежде всего надо заметить, что при описании своей концепции А. Эллис фактически избегает понятия «невроз», но использует такие расплывчатые и, строго говоря, не вполне клинические понятия, как «эмоциональное расстройство», «эмоциональное состояние», «эмоциональный дистресс», «эмоциональные проблемы». Собственно говоря, речь скорее идет о «концепции эмоциональных проблем», рассматриваемых с чисто психологических позиций, нежели о «концепции невроза» с клинико-психологических позиций. Поэтому разработанная им система скорее отвечает потребностям психологического консультирования, нежели психотерапии психогенных расстройств. Это надо иметь в виду при выборе рационально-эмотивной терапии (РЭТ) в качестве основного метода лечения неврозов.

Главный принцип РЭТ гласит, что в основе патологии эмоций и многих психопатологических состояний лежат нарушения мыслительных процессов – иррациональные суждения или убеждения. А. Эллис выделил некоторые конкретные иррациональные суждения, типичные для нашей культуры, которые, по его мнению, создают много эмоциональных проблем. Например, широко распространено мнение, что человек должен быть любим и понимаем всеми значимыми лицами из своего окружения. Это мнение иррационально, потому что просто невозможно, чтобы все значимые лица одобряли наше поведение. Поэтому убеждение в необходимости одобрения со стороны всех значимых лиц является непосредственной причиной тревоги [ 7 ]. Действительно, человек с высоким уровнем личностной тревоги, очевидно, так и будет реагировать на столь «широко распространенное мнение», но, согласитесь, трудно предположить, чтобы подобное суждение явилось причиной невроза или другого психопатологического состояния.

Цели же РЭТ А. Эллис формулирует следующим образом: «во-первых, помочь людям избавиться от эмоциональных блоков и расстройств; во-вторых, помочь людям стать более полно функционирующими, более самоактуализирующимися и более счастливыми» [ 11 ]. В другом месте А. Эллис пишет, что «когнитивные консультанты стремятся помочь своим клиентам стать более рациональными и отказаться от «ребяческой требовательности» – главного элемента эмоционального беспокойства» [ 10 ]. Как видно, речь идет не о неврозе, как таковом, а об «эмоциональном беспокойстве», т. е. о психическом состоянии.

Сам Эллис и его приверженцы неоднократно подчеркивали, что РЭТ «более эффективна при работе с клиентами с умеренно выраженной тревогой и с теми людьми, у которых имеется один основной симптом (например, сексуальная неадекватность), чем при работе с клиентами, имеющими серьезные нарушения». В последних случаях консультантам намного труднее помочь клиентам измениться, так как предполагается, что причины иррациональных убеждений (прежде всего, перфекционист-ские установки долженствования) и эмоциональных нарушений в значительной степени связаны с генетическими факторами [ 4 ].

Обсуждая ограничения РЭТ, А. Эллис перечисляет 15 черт, «помогающих людям противостоять благотворным переменам». Часть этих «зловредных качеств» приводит в своей книге Е. Т. Соколова [ 6 ] с последующим красноречивым комментарием: «Возникает вопрос, если людям с подобным набором черт (отчасти невротического, а в совокупности скорее уже пограничного уровня) РЭТ не может помочь, то кому же она может помочь и нужна ли она вообще? Сам Эллис утверждает, что его метод наиболее эффективен при работе с умными, образованными, с высокой мотивацией клиентами. Говоря о сфере применения, указывает сферы образования, общения, бизнеса; клиника им не упоминается и, похоже, неслучайно, поскольку именно там размещаются все те, кто столь неразумно сопротивляется благотворному воздействию РЭТ!»

Однако нельзя упускать из вида одного важного обстоятельства: РЭТ широко использует техники поведенческой терапии, что значительно усиливает ее лечебный потенциал за счет симптоматической ориентации. РЭТ использует ролевую игру, тренинг ассертивного поведения, десенси-тизацию, оперантное обусловливание, внушение, поддержку и, как пишет Эллис в свойственной ему американской псевдодемократической манере, «полный мешок других трюков». Ссылаясь на «мультимодальную терапию» Арнольда Лазаруса, он отмечает, что такой широкий набор методов наиболее эффективен в помощи пациенту в достижении глубоких когнитивных изменений. По уверениям Эллиса РЭТ на самом деле не ориентирована на снятие симптома, за исключением случаев, когда это становится единственным способом достижения изменений. Эта терапия изначально задумана как способ побуждения человека к исследованию и изменению некоторых своих базальных ценностей – особенно тех, которые ведут к эмоциональным нарушениям. Если, например, клиент испытывает сильный страх потерпеть фиаско на работе, рационально-эмотивный терапевт не просто поможет ему избавиться от этого симптома, но попытается показать, как свести к минимуму тенденции клиента к катастрофиза-ции. В обзорной статье, написанной для 4-го издания «Современной психотерапии» Раймонда Корзини [ 10 ], А. Эллис следующим образом формулирует главную цель РЭТ. Цель не сводятся к простому снятию симптомов, необходимо помочь пациентам избавиться от своих симптомов, а также, что еще важнее, изменить лежащие в их основе установки.

В соответствии с этим А. Эллис выделяет две формы РЭТ: 1) общая, или обычная РЭТ (general), которая, согласно Эллису, является «синонимом когнитивно-поведенческой терапии» и 2) предпочтительная РЭТ (preferential), которая включает обычную РЭТ, но которая также подчеркивает когнитивное или философское реструктурирование и которая стремится к наиболее элегантному решению эмоционального расстройства. Обычная РЭТ обучает клиентов рациональному или адекватному поведению; предпочтительная РЭТ обучает их тому, как оспаривать иррациональные идеи и неадекватное поведение и усваивать правила логики и научного метода.

Как видим, рационально-эмотивная терапия А. Эллиса представляет собой эклектическое соединение двух начал: поведенческой психотерапии (симптомоцентрированной) и когнитивного реструктурирования (личностно-ориентированного подхода). В связи с этим открытым остается вопрос, в какой степени когнитивные техники, используемые А. Элли-сом, являются эффективными в борьбе с невротическими расстройствами, а тем более с психосоматическими заболеваниями.

Идея о том, что причиной невроза являются иррациональные суждения, не убедительна, особенно, если учесть, что описанные А. Эллисом иррациональные суждения, не что иное, как максималистские установки подросткового возраста. Они, действительно, могут создать проблемы у школьников, студентов, молодых людей, но с годами дезактуализируют-ся. Если эти установки (отношения) становятся устойчивыми структурными элементами личности (Карен Хорни, например, рассматривала пер-фекционизм в качестве одной из основных черт «невротической структуры» личности), то и тогда наличие такой структуры является лишь предпосылкой, а не причиной психосоматических расстройств. Причиной невроза, как уже указывалось выше, является неосознанный внутриличност-ный конфликт, возникающий в сфере особо значимых жизненных отношений личности. Без осознания пациентом внутреннего конфликта и анализа отношений, лежащих в его основе, терапия, направленная на выявление и реконструкцию иррациональных убеждений, равносильна стрельбе из пушек по воробьям.

В связи с вышесказанным фактор особой значимости, по нашему убеждению, является sine qua non в генезе психосоматических расстройств; без учета этого фактора (как при исследовании личности, так и при составлении психотерапевтических и психокоррекционных программ) проводимая психотерапия не может рассматриваться как Патогенетическая. В виде эскиза нами предлагается следующая интегративная модель патогенеза психосоматических заболеваний (с позиций психологии отношений), которая содержит следующие обязательные факторы:

1) генетическая предрасположенность;

2) нейродинамические сдвиги;

3) специфическая органная предрасположенность;

4) конфликтогенная психотравмирующая ситуация;

5) нарушение особо значимых отношений личности.

Литература

1. Бройтигам В. Психосоматическая медицина / В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад. – М., 1999.

2. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова // Психотерапевтическая энциклопедия. – СПб. : Питер, 2000. – С. 322–331.

3. Мясищев В. Н. Личность и неврозы / В. Н. Мясищев. – Л., 1960.

4. Нельсон-Джоунс Н. Теория и практика консультирования / Н. Нельсон-Джоунс. – СПб. : Питер, 2000.

5. Плотников В. В. Психосоматическая медицина: устаревший термин или новая парадигма / В. В. Плотников, А. А. Северьянова, Д. В. Плотников // Психические расстройства в общей медицине. – 2008. – № 1. – С. 12–18.

6. Соколова Е. Т. Психотерапия: теория и практика / Е. Т. Соколова. М., 2000. – 167 с.

7. Уолен С. Рационально-эмотивная психотерапия / С. Уолен, Р. Ди-Гусепп, Р. Уэсслер. – М., 1997.

8. Яковлева Е. К. Патогенез и терапия невроза навязчивых состояний и психастении / Е. К. Яковлева. – Л., 1958.

9. Lazarus R. S. Stress, appraisal and coping / R. S. Lazarus, S. Folkman. – N. Y. : Springer, 1984

10. Ellis A. Rational-Emotive Therapy / A. Ellis // Corsini R. J. Current Psychotherapies. – F. E. Peacock Publisher, I. N.C. Itasca Illinois, 1989. – P. 197–238.

11. Ellis A. The revised ABC’s of RET / A. Ellis // J. of Rational Emotive & Cognitive Behavior Therapy. – 1991. – Vol. 9. – P. 139–172.