СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СТРЕСС-ПРЕОДОЛЕВАЮЩЕГО ПОВЕДЕНИЯ (КОПИНГА) У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ И ХРОНИЧЕСКИМ ТЕЧЕНИЕМ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Д. О. Белогорцев, А. В. Васильева, Б. Д. Карвасарский, Е. А. Колотильщикова, Е. И. Чехлатый

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический

Институт им. В. М. Бехтерева

Введение

Социально-экономическим переменам и изменению привычных со-циальных стереотипов сопутствовал рост числа затяжных невротических форм. Актуальность изучения затяжных невротических расстройств во многом обусловлена недостаточной разработанностью вопросов, связан-ных с механизмами формирования и лечения этих нарушений, и специаль-но факторов риска хронизации болезни в разных аспектах: биологическом, психологическом и социальном. В результате больные не получают свое-временного адекватного лечения и попадают в поле зрения врачей-психотерапевтов на отдаленных этапах заболевания, когда в клинической картине начинают проявляться нарастающие изменения личности, приво-дящие к социальной дезадаптации, что ухудшает прогноз лечения.

Цель настоящей работы – изучение особенностей использования ко-пинг-стратегий больными с острыми и хроническими невротическими рас-стройствами, которые могут выступать в качестве факторов их хронизации.

Материал и методы

Обследованы 60 больных с невротическими расстройствами (муж-чин было 12, женщин – 48), находившихся на стационарном лечении в от-делении неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследо-вательского психоневрологического института В. М. Бехтерева. Возраст больных составлял от 18 до 48 лет, средний возраст – (34,8 ± 1,7) года, длительность заболевания – от 1 мес до 15 лет. Все больные обследовались на ранних этапах госпитализации, до начала активной фармакотерапии.

Исходя из общепринятой классификации невротических расстройств [4], пациенты были распределены на две группы:

1-я – с острым невротическим расстройством (37 больных с длитель-ностью заболевания от 1 до 12 мес, средний возраст – (33,7 ± 1,9) года;

2-я – с затяжным невротическим расстройством (23 пациента с дли-тельностью заболевания от 1 года до свыше 5 лет; средний возраст – (37,4 ± 2,9) года.

В исследовании была использована адаптированная на отечествен-ной популяции методика E. Heim (1988) для определения характера ко-пинг-поведения [7]. Математическая обработка осуществлялась с помо-щью углового преобразования Фишера (φ*) и коэффициента ранговой кор-реляции Спирмена (rs).

Результаты и их анализ

В табл. 1, 2 представлены распределения больных по основным ти-пам невротических расстройств и ведущим синдромам.

Таблица 1 Распределение больных по типу невротического расстройства

Можно отметить преобладание в 1-й группе истерического типа нев-ротических расстройств (45,9 %), а в группе с хроническим течением исте-рического (39,1 %) и астенического типов (39,1 %).

Таблица 2 Основные синдромы невротических расстройств

Как видно из табл. 2, в 1-й группе чаще диагностировался тревож-ный, во 2-й – тревожный и астенический синдромы.

Больные с острыми невротическими расстройствами практически с одинаковой частотой используют как адаптивные, так и неадаптивные когнитивные копинг-стратегии. Из адаптивных форм чаще встречаются: «установка собственной ценности» и «проблемный анализ». Значительное число пациентов отдавали предпочтение неадаптивному копинг-механизму «растерянность». Таким образом, в начале заболевания для большинства обследованных больных (51,4 %) характерными являются либо интеллектуальные усилия, направленные на повышение самоуваже-ния, более глубокое осознание собственной ценности как личности; либо они находятся в состоянии замешательства и смятения. Однако необходи-мо отметить, что в тексте методики E. Heim копинг-стратегию «установка собственной ценности» характеризует следующее утверждение: «В данное время я полностью не могу преодолеть эти трудности, но со временем смо-гу справиться и с ними, и с более сложными». Можно предположить что, оказавшись в ситуации возникновения и нарастания невротических сим-птомов, связанных с резким повышением эмоционального напряжения и психологического дискомфорта, пациенты, использующие «установку соб-ственной ценности», применяют ее не для позитивной переоценки своих возможностей, а с целью откладывания на неопределенное время конст-руктивного поиска решения проблемы. С этой точки зрения, анализ совла-дающего поведения больных с острыми невротическими расстройствами показывает что, несмотря на номинальное преобладание адаптивных ког-нитивных копинг-механизмов, фактически незначительная часть пациен-тов эффективно использует свои интеллектуальные ресурсы. Так, содержа-тельный анализ проблемы (например, оценка причин и условий развития невротического расстройства на основе большого количества имеющейся в настоящее время доступной информации) осуществляет только 10,8 % об-следованных, а формы поведения, направленные на увеличение самокон-троля и самообладания, реализуют 5,4 % исследованных больных.

В эмоциональной сфере у пациентов с острыми невротическими рас-стройствами также примерно в равной мере встречаются и неадаптивные, и адаптивные копинг-стратегии. Среди отдельных копинг-механизмов преобладают «оптимизм», «пассивная кооперация» и «подавление эмо-ций». Из этого следует, что немалая часть обследованных демонстрирует уверенность в преодолении трудной ситуации, применительно к болезни – веру в выздоровление. В то же время, в структуре эмоционального копинг-поведения высока доля разнообразных неадаптивных стратегий: доверие с передачей ответственности врачу; подавление, недопущение чувств, адек-ватных ситуации; самообвинение, возложение вины на себя и пр.

В поведенческой сфере у больных с острыми невротическими рас-стройствами доминируют относительно адаптивные копинги, среди кото-рых ведущими являются «компенсация» и «отвлечение». Неадаптивный копинг-механизм «активное избегание» используют 13,5 % пациентов. Та-ким образом, анализируя поведенческий аспект совладания со стрессовы-ми ситуациями у больных с острой формой течения болезни, можно кон-статировать, что демонстрируемые действия мало способствуют эффек-тивному разрешению проблемы. Исследованные пациенты довольно редко применяют активные стратегии, позволяющие управлять психотравми-рующей ситуацией и упреждать их повторение, например сотрудничество со значимыми людьми, ответственное участие в диагностических и лечеб-ных процессах (10,8 %) или обращение за советом и поддержкой (10,8 %). Как правило, привлекается широкий спектр способов, не имеющих отно-шения к конкретному стрессовому состоянию (ситуация болезни), – отвле-чение и расслабление (с помощью алкоголя, успокоительных средств, вкусной еды и т. п.), занятие любимым делом в попытке забыть о трудно-стях, а также непосредственное избегание размышлений, сосредоточения на анализе возникших проблем.

С целью более дифференцированного и глубокого понимания осо-бенностей психосоциальной адаптации в период воздействия стресса у больных с невротическими расстройствами был проведен корреляционный анализ отдельных клинических и социальных показателей с копинг-стратегиями. Табл. 3 содержит коэффициенты корреляции со значимостью р < 0,05). Оказалось, чем моложе были обследованные больные, тем реже у них встречался «проблемный анализ» (rs = –0,460), в то время как более старшие по возрасту пациенты с острыми невротическими расстройствами склонны чаще использовать «оптимизм» (rs = 0,357) в затруднительных си-туациях. При этом если первый факт находит свое объяснение в общих возрастных закономерностях формирования копинг-поведения (с годами развивается более взвешенное и рациональное отношение к стрессовым событиям), то для того, чтобы интерпретировать второй феномен, требу-ются более тщательные повторные исследования.

У больных с обсессивным типом острых невротических расстройств наблюдаются положительные корреляции с копинг-механизмами «сохра-нение самообладания» (rs = 0,697) и «подавление эмоций» (rs = 0,379). Ис-следованные пациенты имеют тенденцию справляться с такими психопа-тологическими явлениями, как навязчивости (преимущественно в интел-лектуально-аффективной сфере), с помощью увеличения контроля над своим эмоциональным состоянием. Для них повышение самообладания связано с попытками сохранять хладнокровие, спокойствие и выдержан-ность за счет волевого подавления выраженных аффектов.

Таблица 3 Взаимосвязи между клиническими показателями и ведущими Копинг-стратегиями у больных с острыми невротическими расстройствами

Единственной копинг-стратегией, достоверно положительно корре-лирующей с фобическим типом острых невротических расстройств, оказа-лась «относительность» (rs = 0,345) – вариант переоценки стрессовой си-туации, когда собственные трудности кажутся не столь значительными в сравнении с проблемами других людей.

Гораздо больше значимых положительных корреляций определяется у больных с астеническим типом невротического расстройства. Несмотря на относительно нетяжелый в симптоматическом отношении вариант про-текания болезни, эти пациенты склонны использовать копинг-стратегии, традиционно относящиеся к неадаптивным – «диссимуляция» (rs = 0,345), «агрессивность» (rs = 0,345) и «отвлечение» (rs = 0,402). Больные, психопа-тологическое состояние которых характеризуется слабостью, повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью, нарушениями сна и пр., в состоянии стресса становятся раздражительными и более агрессивными или стараются «забыть» о трудностях, погружаясь в любимое дело, пыта-ясь внушить себе, что «не все так плохо, в основном все хорошо». Стоит отметить, что часть исследователей считает, что в случае агрессии индивид не сосредоточен на своих недостатках и переживании невозможности справиться с ситуацией, кроме того, агрессия, направленная на других, по-рождает конфронтацию как способ изменения обстоятельств [3].

У пациентов с острыми невротическим расстройствами с ведущим тревожным синдромом обнаруживаются достоверные положительные кор-реляции с адаптивными поведенческими копинг-стратегиями (rs = 0,365) и отрицательные – с неадаптивными эмоциональными копингами (rs = –0,345), определяется также положительная взаимосвязь с механизмом «пассивная кооперация» (rs = 0,444). Исходя из полученных данных, мож-но говорить о том, что больные с высоким уровнем тревоги (аффектом, возникающим в ожидании неопределенной опасности, неблагоприятного развития событий) в целом демонстрируют адаптивное совладающее пове-дение, однако и им свойственно пассивное сотрудничество-доверие с пе-редачей ответственности медицинскому персоналу.

Достаточно эффективные (согласно критериям, принятым в методи-ке Э. Хайма) копинг-стратегии используют и пациенты с ведущим фобиче-ским синдромом: выявляются отрицательные корреляции с неадаптивны-ми когнитивными копинг-стратегими (rs = –0,377) и «растерянностью» (rs = –0,417) и положительные взаимосвязи с копинг-механизмами «религиоз-ность» (rs = 0,325) и «эмоциональная разгрузка» (rs = 0,325). Согласно по-лученным данным, описываемые больные, несмотря на свои интенсивные и непреодолимые страхи, сохраняют способность рационально оценивать стрессовую ситуацию, справляться с состоянием беспомощности и заме-шательства, они не склонны подавлять и избыточно контролировать свои эмоции, демонстрируя стойкость в вере при столкновении со сложными проблемами.

У больных с ведущим астеническим синдромом обнаружены прак-тически те же корреляционные взаимосвязи с копинг-стратегиями, что и у пациентов с астеническим типом острых невротических расстройств. От-мечаются еще более тесные корреляции с «отвлечением» (rs = 0,648) и «аг-рессивностью» (rs = 0,495).

Для обследованных пациентов с ведущим депрессивным синдромом характерны формы поведения, связанные с «активным избеганием» (rs = 0,422) и «покорностью» (rs = 0,561). Полученные данные согласуются с встречающейся в литературе информацией о том, что лица, склонные к де-прессии, не способны активно воздействовать на даже поддающиеся влия-нию, управляемые стрессоры. Депрессивные больные недооценивают контролируемость и преобразуемость стрессоров и потому более пассивны в совладающем поведении [1].

В целом копинг-стратегии больных с острыми невротическими рас-стройствами во всех трех сферах психического функционирования лично-сти следует признать неадаптивным и неэффективным применительно к ситуации болезни. Психологический смысл диагностированного «совлада-ния» преимущественно сводится к многообразным формам отвлечения и избегания. Исходя из концепции R. Lazarus и S. Folkman (1984, 1988), об-следованные пациенты применяют субъективно-ориентированный стиль поведения в стрессе (emotion-focused), который является следствием эмо-ционального реагирования на ситуацию и не сопровождается конкретными действиями по преодолению и управлению травмирующими факторами [8, 9]. Корреляционное исследование показывает, что в обследованной нозо-логической группе самые неэффективные (согласно критериям адаптивно-сти – неадаптивности методики E. Heim) копинг-механизмы встречаются у больных с астеническим типом невротических расстройств и с этим же ве-дущим синдромом, их совладающее поведение сопряжено с повышенной агрессией и игнорированием болезни. У пациентов с определяющим де-прессивным синдромом они демонстрируют покорность и бездеятель-ность. Больные с ведущим тревожным и фобическим синдромами в целом склонны использовать адаптивные поведенческие, когнитивные и эмоцио-нальные копинг-стратегии.

Пациенты с хроническими невротическими расстройствами адаптив-ные когнитивные копинг-механизмы используют в 2 раза чаще, чем не-адаптивные. С высокой частотой встречается весь спектр адаптивных ко-пинг-стратегий – «сохранение самообладания», «проблемный анализ» и «установка собственной ценности». В то же время у 21,7 % больных диаг-ностируется неадаптивный механизм «растерянность». Таким образом, совладающее поведение в когнитивной сфере у больных с хроническими невротическими расстройствами, на первый взгляд, выглядит эффектив-ным и адаптивным, так как связано с самоуважением, более глубоким осознанием собственной ценности как личности, верой в себя при разре-шении трудностей.

Сравнительный анализ различий особенностей совладающего со стрессом поведения между больными с острыми и хроническими невроти-ческими расстройствами показывает, что последние достоверно чаще ис-пользуют такую адаптивную копинг-стратегию, как «сохранение самооб-ладания» (р < 0,05) (табл. 4). Более того, если обратиться к ранее получен-ным данным [6], то окажется, что у пациентов с хроническим протеканием болезни адаптивные когнитивные копинг-механизмы встречаются чаще, чем у здоровых людей (60,9 % и 40 % соответственно).

Таблица 4 Копинг-стратегии у больных с острыми и хроническими невротическими

Расстройствами (%)

В эмоциональной сфере основной копинг-стратегией служит «опти-мизм». Помимо нее, в исследованной группе часто встречаются относи-тельно адаптивные механизмы «эмоциональная разгрузка» и «пассивная кооперация», из неадаптивных – «подавление эмоций». В целом у обсле-дованных пациентов неадаптивное совладающее поведение встречается несколько чаще, чем адаптивное. Достоверных различий в использовании эмоциональных стратегий между больными с острыми и хроническими невротическими расстройствами получено не было, однако из табл. 4 вид-но, что пациенты, болеющие 5 лет и более, чаще применяют «оптимизм» (адаптивный вариант), реже – «подавление эмоций» и «пассивная коопера-ция» (неадаптивные формы копинг-поведения). Больные с хроническим типом течения невротических расстройств используют «оптимизм» почти так же часто, как и здоровые лица (34,8 и 42 % соответственно), но при этом, в отличие от последних, при столкновении с трудностями у обследо-ванных пациентов не встречается «протест» (0 и 20 % соответственно).

В поведенческой сфере у больных с хроническими невротическими расстройствами доминирующими копинг-механизмами являются адаптив-ные – «обращение» и «сотрудничество», неадаптивный – «отступление» и относительно адаптивный – «компенсация». Адаптивное совладание встречается более чем в половине процентов случаев, тогда как неадаптив-ное и относительно адаптивное – только в 21,7 %. При сравнении частоты использования тех или иных вариантов поведенческих копинг-стратегий у пациентов с острым и хроническим типом течения болезни получены сле-дующие различия. Больные с хроническими невротическими расстрой-ствами достоверно чаще (р < 0,05) применяют адаптивные и относительно адаптивные формы совладающего поведения, у них также значительно больше (р < 0,05), чем у пациентов с острыми состояниями значения по копинг-механизму «обращение». Аналогично предыдущим двум сферам функционирования личности, структура копинг-поведения больных с хро-ническими невротическими расстройствами приближается к таковой у здоровых. В контрольной группе испытуемые также выбирали прежде все-го адаптивные копинг-стратегии (56 %), из которых преобладающими яв-лялись «обращение» (28 %) и «сотрудничество» (18 %). Однако здоровые люди отличались меньшим использованием неадаптивной формы копинг-поведения «отступление» (6 %).

Итак, проведенный сравнительный анализ совладающего со стрессом поведения больных с острыми и хроническими невротическими расстрой-ствами, а также здоровых лиц, показывает, что если придерживаться тра-диционных критериев адаптивности, то наиболее неадаптивные копинги во всех сферах психического функционирования диагностируются у паци-ентов с острым типом течения болезни. Причем самые неэффективные механизмы отмечаются у больных с относительно благоприятным астениче-ским типом течения и у больных с ведущим депрессивным синдромом. Общая структура адаптивного копинг-поведения больных с хроническими невротическими расстройствами практически близка к совладанию у здо-ровых лиц. Исследованные пациенты при столкновении с трудностями также склонны с оптимизмом смотреть в будущее, обращаться за эмоцио-нальной и инструментальной поддержкой к компетентным лицам, они пы-таются контролировать свое аффективное состояние и на этом фоне про-водить анализ сложившейся проблемной ситуации с целью поиска выхода из нее.

Вероятно, полученные результаты имеют достаточно много объяс-няющих причин, однако нам представляется важным выделить следующие.

У больных с невротическими расстройствами в структуре совла-дающего поведения, наряду с адаптивными копинг-стратегиями, высока частота использования неадаптивных механизмов, особенно у пациентов с хроническим типом течения; у здоровых людей копинг-поведение более сбалансировано и целостно, неадаптивные механизмы в этой группе встре-чаются значительно реже. Например, в поведенческой сфере у больных с хроническими невротическими расстройствами основным копингом явля-ется «обращение» (37,8 %) (у здоровых – 28 %), но на втором месте по сте-пени выраженности находится «отступление» (21,7 %), здоровые же этот механизм используют только в 6 %. Подобные закономерности наблюда-ются во всех трех исследуемых сферах. Кроме того, адаптивное копинг-поведение здоровых людей отличается более широким репертуаром, на-пример, в эмоциональной сфере встречается и «оптимизм» (42 %) и «про-тест» (20 %), тогда как больные с хроническими невротическими рас-стройствами применяют только «оптимизм» (34,8 %, «протест» – 0 %). Можно сделать вывод о том, что совладающее со стрессом поведение у больных с невротическими расстройствами должно рассматриваться цело-стно, с учетом частоты использования не только ведущей копинг-стратегии, но и сопутствующих. Только такой многомерный анализ позво-ляет понять причины и характер декомпенсации пациентов.

В отличие от больных с острыми невротическими расстройствами, пациенты с хроническим типом течения на момент поступления в отделе-ние неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева, как правило, имеют опыт работы с психотерапевтами, психофармакологами, психоло-гами и другими профильными специалистами. Они более информированы о закономерностях развития своего заболевания, а также об общих прин-ципах здорового образа жизни, в том числе психического. В результате у них формируется представление о том, как нужно «правильно» реагиро-вать в стрессовых обстоятельствах, однако эти взгляды скорее заимствованы пациентами с невротическими расстройствами, но не интериоризиро-ваны, не осмыслены и не переоценены собственным опытом. Больные с хроническими невротическими расстройствами понимают, что нужно по-вышать свой уровень личностной и социальной компетентности или со-хранять позитивный взгляд на происходящие жизненные события, но про-стое осознание не приводит к глубоким личностным трансформациям. Ни когнитивный, ни эмоциональный, ни поведенческий стиль реагирования в сущности не изменяется, из-за чего и сохраняются, а в некоторых случаях нарастают невротические симптомы. Полученные данные заставляют пе-ресмотреть организацию психопрофилактических и психогигиенических мероприятий, в частности, подача психологической и психотерапевтиче-ской информации в СМИ не должна носить упрощенного характера и по-даваться в виде однозначных советов и рекомендаций к действию.

Многочисленные исследователи указывают, что формирование функционально-адекватного, адаптивного совладания зависит от ситуации и может изменяться по ходу ее развития [1, 5, 9, 10]. В связи с этим к кри-териям адаптивности – неадаптивности копинг-поведения следует отно-ситься с осторожностью. Утверждать, какая из стратегий «хороша или плоха», можно только в случае многомерного рассмотрения конкретной проблемы и актуального состояния ресурсной системы личности. Напри-мер, использование агрессивности и здоровой доли игнорирования болезни пациентами с астеническим типом течения невротического расстройства может быть вполне оправданным, поскольку умение проявлять негативные эмоции является одной из целей психотерапии больных с невротическими расстройствами. Или, несмотря на то что копинг-механизм «сохранение самообладания» считается адаптивным, применение его пациентами с об-сессивным синдромом может способствовать нарастанию психопатологи-ческих симптомов, так как затрудняет свободное самовыражение личности из-за избыточного контроля над собственным поведением и эмоциями. В последнее время основным фактором эффективного преодоления стресса, а также показателем психического здоровья считают умение руководство-ваться правилами поведения, соответствующими объективным признакам и особенностям ситуации, правильное тестирование реальности [10]. В этой связи можно предполагать, что «адаптивное» копинг-поведение боль-ных с хроническими невротическими расстройствами с их позитивным мировосприятием и стремлением повышать самооценку является лишь формой и способом сохранять психологический комфорт и игнорировать имеющиеся хронические проблемы и трудности.

Заключение

Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы:

1. Копинг-стратегии больных с острыми невротическими расстрой-ствами в трех сферах психического функционирования (когнитивной, эмо-циональной, поведенческой) неадаптивны и неэффективны применительно к ситуации болезни. Используемый стиль поведения в стрессе является следствием эмоционального реагирования на ситуацию и не сопровожда-ется конкретными действиями по преодолению и управлению психотрав-мирующими факторами;

2. Проведенное корреляционное исследование показывает, что самые неадаптивные копинг-механизмы встречаются у больных с астеническим типом острых невротических расстройств и с этим же ведущим синдро-мом. Их совладающее поведение сопряжено с повышенным уровнем аг-рессии и игнорирования болезни. Это же относится к пациентам с опреде-ляющим депрессивным синдромом, они демонстрируют покорность и без-деятельность. Больные с ведущими тревожным и фобическим синдромами в целом склонны использовать адаптивные поведенческие, когнитивные и эмоциональные копинг-стратегии;

3. Общая структура адаптивного копинг-поведения больных с хро-ническими невротическими расстройствами близка к совладанию здоро-вых лиц. При возникновении трудностей обследованные нами пациенты также склонны с оптимизмом смотреть в будущее, обращаться за эмоцио-нальной и инструментальной поддержкой к компетентным лицам, они пы-таются контролировать свое аффективное состояние и на этом фоне про-водить анализ сложившейся проблемной ситуации с целью поиска выхода из нее;

4. Полагаем, что у больных с невротическими расстройствами, наря-ду с адаптивными копинг-стратегиями, высока частота использования не-адаптивных механизмов, особенно у пациентов с хроническим типом тече-ния. У здоровых людей копинг-поведение более сбалансировано и целост-но, неадаптивные механизмы у них встречаются значительно реже. Все-сторонний анализ позволяет понять причины и характер декомпенсации пациентов. С течением заболевания и в ходе лечения у больных с хрониче-скими невротическими расстройствами формируется представление о том, как нужно «правильно» реагировать в стрессовых обстоятельствах, однако эти взгляды скорее заимствованы пациентами с невротическими расстрой-ствами, но не интериоризированы, не осмыслены и не переоценены собст-венным опытом. К критериям адаптивности – неадаптивности копинг-поведения следует относиться с осторожностью; утверждать, какая из стратегий является более эффективной, можно только в случае многомерного рассмотрения конкретной проблемы и актуального состояния ресурс-ной системы личности.

Литература

1. Абабков В. А. Систематическое исследование семейного стресса и копинга / В. А. Абабков, М. Перре, Б. Планшерел // Обозр. психиатрии и мед. психологии им. В. М. Бехтерева. – 1998. – № 2. – С. 4–8.

2. Абабков В. А. Адаптация к стрессу. Проблемы теории, диагностики, терапии / В. А. Абабков, М. Перре. – СПб. : Изд-во СПбГУ, 2004. – 340 с.

3. Грановская Р. М. Психологическая защита / Р. М. Грановская. – СПб. : Речь, 2007. – 476 с.

4. Карвасарский Б. Д. Неврозы / Б. Д. Карвасарский. – 2-е изд., пере-раб. и доп. – М. : Медицина, 1990. – 576 с.

5. Особенности Базисных копинг-стратегий в структуре копинг-
поведения молодых врачей и студентов медицинского института /
В. М. Ялтонский, Н. А. Сирота, А. А. Чазова [и др.] // Обозр. психиатрии и
мед. психологии им. В. М. Бехтерева. – 1996. – № 3/4. – С. 145–147.

6. Чехлатый Е. И. Личностная и межличностная конфликтность и ко-пинг-поведение у больных неврозами и их динамика под влиянием груп-повой психотерапии: автореф. дис. … канд. мед. наук / Чехлатый Е. И. – СПб., 1994. – 24 с.

7. Heim E. Coping und Adaptivitat: Gibt es Geeignetes oder Ungeeignetes Coping? / E. Heim // Psychoter. Psychosom. Med. Psychol. – 1988. – N. 1. – S. 8–17.

8. Lazarus R. Stress, Appraisal and Coping / R. Lazarus, S. Folkman. – N. Y. : Springer Pub., 1984. – 218 p.

9. Lazarus R. Manual for Ways of Coping Questionnaire / R. Lazarus, S. Folkman. – Palo Alto, CA : Consulting Psychologists Press, 1988. – 412 p.

10. Perrez M. Stress, coping, and Health. A Situation-Behavior Approach.
Theory, Methods, Applications / M. Perrez, M. Reicherts. – Seattle, 1992. – 233 p.