РАЗМЫШЛЕНИЯ О «ПСИХОЭКОНОМИКЕ»

Я. О. Федоров

Городской психоневрологический диспансер № 7, Восточно-Европейский институт психоанализа, Санкт-Петербург

Введение

Финансы всегда были движущей силой позитивных изменений, в том числе и в медицине, поэтому исследования экономических отношений в психотерапии являются актуальными, создавая возможность максималь-но продуктивно использовать этот ресурс. Хорошо известно понятие фар-макоэкономики, под которым понимается фармацевтическая наука, имею-щая целью экономическую оценку эффективности использования ресурсов здравоохранения, направленных на фармакотерапию, другие медицинские и фармацевтические услуги. В настоящей статье делается попытка иссле-довать новое понятие «психоэкономики», которое отражает характер эко-номических отношений субъектов психотерапевтической деятельности и оценивает экономическую эффективность использования психотерапевти-ческих ресурсов.

В силу особенностей современной ситуации, в частности, роста психологической культуры населения, активного развития реабилитации в структуре психиатрической помощи, встает вопрос об эффективном ис-пользовании психотерапии в комплексном лечении различных психопато-логических состояний, что невозможно без понимания и анализа экономи-ческой составляющей лечебного процесса. Вопросу финансовых отноше-ний в области психотерапии уделяется неоправданно мало внимания в оте-чественной научной литературе. Попытка найти информацию на данную тему за последние десять лет ограничилась единичными работами, так или иначе затрагивающими этот вопрос [4, 5].

Проблема психического здоровья общества является актуальной для всех слоев населения в благополучное время и обостряется в период эко-номического кризиса. Психологическими проблемами, подчас серьезными, подвержены и генеральный директор холдинга, и мать-одиночка. Только у первого есть материальные возможности «забаррикадировать» проблему активным отдыхом (часто экстремальным), феерическими поездками на отдых или «народным транквилизатором» – алкоголем. Для бизнесмена иметь проблемы с психикой «несолидно», и поэтому их решение отклады-вается на долгое «потом» или они переходят на психосоматический уро-вень. А у матери-одиночки, с ее минимальными возможностями к подоб-ной компенсации, путь к психотерапевту (или психиатру) бывает довольно коротким, но и возможности к реабилитации, в силу социальных причин, низкие. Психологические и психиатрические проблемы близки всем слоям населения.

Исторически сложилось так, что исследуются разные вопросы пси-хотерапевтического процесса – различные техники и подходы, их клини-ческая эффективность, но не сама экономическая сторона, возможно, в си-лу ее деликатности. Хотя именно здесь имеется значительный ресурс как для пользователей психотерапевтической помощи, так и для самих специа-листов. Цель статьи – поделиться собственным взглядом на возможности улучшения психотерапевтической работы за счет экономического фактора.

Методические проблемы исследования

Провести разносторонний анализ этой проблемы по аналогии с тер-мином «фармакоэкономика» не позволяет формат публикации. Вместе с тем, исследование эффективности результатов психотерапии, проведение сравнительного анализа различных подходов при различных психических нарушениях, определение экономических затрат на проведение психотера-пии представляют отдельный научно-практический интерес. Предмет рас-смотрения данной работы – узкая область денежных отношений в системе «психотерапевт – клиент – государство». Эта система, которая в настоящее время кажется несовершенной, имеет возможность улучшения во всех ее узлах. Условно вопрос денежных отношений можно разделить на две группы: это отношения «психотерапевт – клиент» и «психотерапевт – государство».

Психотерапевт – клиент

Товарно-денежный характер отношений между клиентом и психоте-рапевтом имел место с самого начала зарождения психотерапии, если за точку отсчета взять время появления психоанализа (конец XIX в.), пусть это никогда не было абсолютным правилом. Так, сам З. Фрейд оказывал финансовую поддержку своему клиенту Панкееву, когда у последнего бы-ли финансовые затруднения [3]. Но, как правило, психотерапевт получает гонорар за свой труд, причем из рук клиента, за исключением психотера-певтов государственных структур.

Однако справедливости ради надо сказать, что в последнем случае помощь оказывается в режиме краткосрочной терапии, которая редко бы-вает эффективной с психиатрическими, химическизависимыми или психо-соматическими пациентами, и в случае отсутствия эффекта от проводимой психотерапии врач предпочитает переходить «от разговоров» к психофар-макологии. Впрочем, такая тенденция свойственна и частным медицинским центрам, хотя психотерапевт, как правило, имеет психиатрическое образование.

Размер гонорара является темой деликатной и часто болезненной как для психотерапевта, так и для клиента. Психотерапевт, с одной стороны, заинтересован получить соответствующий своему образованию и статусу гонорар, но с другой – он принимает во внимание возможности клиента. Часто вопрос адекватной для себя оплаты у российского специалиста как раз идет в сторону понижения, как в силу исторических причин («раньше медицина была бесплатной», «мне трудно брать деньги за разговоры»), так и социальных (часть клиентов, остро нуждающихся в психологической помощи, не имеют возможности платить адекватно).

Гонорар психотерапевта зависит и от опытности, и от «раскрученно-сти» и уверенности психотерапевта, и от контингента пациентов или ста-туса медицинского учреждения, где он принимает. Не стоит забывать и о больших материальных затратах на обучение психотерапии, которые хо-чется компенсировать в процессе практики. Можно сказать, что гонорар соответствует психическому здоровью самого психотерапевта, с учетом необходимости запрашивать адекватную своему труду сумму, размер ко-торой дает возможность эффективно работать на благо клиента и восста-навливать свои эмоциональные и физические ресурсы.

Клиент с низкой психологической культурой часто негативно вос-принимает размер гонорара, так как он платит за «разговор», за который ему обычно не надо платить (с близкими, друзьями и знакомыми). При этом таких клиентов редко смущает, что гонорар парикмахера или няни зачастую аналогичен, а затраты на образование у последних на порядок меньше как по времени, так и по деньгам. Работа психотерапевта, фор-мально заключающаяся в умении слушать и говорить, часто не восприни-мается как труд. Клиент с высокой психологической культурой принимает, что он платит не только за время работы специалиста, но и за свое психи-ческое (телесное, социальное) здоровье, которое, по сути, бесценно.

Колебания «чаши весов» желаний и возможностей клиента и психо-терапевта устанавливаются в пределах от 300 до 3000 р. для большинства случаев. Однако есть отдельные специалисты с более высокими гонорара-ми, но здесь уже речь идет о людях-брендах и тех потребителях психоте-рапевтических услуг, для которых вопрос соотношения цены и качества не актуален, хотя во время экономического кризиса таких людей становится все меньше.

Психотерапевт – государство Этот параграф по большей мере будет посвящен проблемам эконо-мического и профессионального функционирования той части психотерапевтов, которые работают в системе государственного здравоохранения. На основании собственного опыта и опыта коллег складывается впечатле-ние, что этот профессиональный ресурс используется недостаточно, в том числе, а может, и в первую очередь, из-за такой деликатной области, как материальная сторона отношений «клиент – специалист – государство». А так как психическое здоровье населения имеет непосредственное отноше-ние к здоровью общества вообще, вряд ли стоит пренебрегать возможно-стью здесь что-то позитивно изменить, тем более что для этого не требует-ся дополнительных затрат. Вероятно, эти вопросы будут не менее близки и представителям других медицинских специальностей.

Следует признать, что значительная часть психотерапевтического бизнеса является теневой, то есть скрытой от контроля государства. И для этого есть целый ряд причин:

• во-первых, психотерапевт во многом «скрыт» желанием конфиден-циальности самого клиента (пациента) и проблема жалоб в различные ор-ганы крайне мала, даже при некомпетентном лечении. Да и доказать, что терапевт работал плохо – непросто;

• во-вторых, специалисту для его профессионального роста прихо-дится тратить значительные средства, а полученные знания используются в повседневной медицинской практике (когда специалист работает в сис-теме государственного здравоохранения). Так что психотерапевт может считать, что свой налог он уже платит, оказывая гражданам дополнитель-ную услугу (например, психоаналитической направленности);

• в-третьих, даже при желании стать частнопрактикующим психоте-рапевтом приходится сталкиваться с рядом сложностей (первичные фи-нансовые затраты, налоговые органы, лицензирование, аренда помещения и др.). Примечательно, что даже в лицензионной палате некоторое время назад желающим стать частными врачами, советовали «не морочить голо-ву и работать по-тихому, как все».

В результате теневой характер психотерапевтического бизнеса соз-дает ряд сложностей для государства, психотерапевтов и самих пользова-телей психотерапевтической помощи. На первый взгляд, наведение циви-лизованных отношений в этой области может показаться не столь актуаль-ной задачей в настоящее сложное время. Однако, учитывая, что конечным продуктом взаимодействие психотерапевта и пациента является душевное здоровье населения, это не так. К сожалению, мы не настолько богаты и здоровы, чтобы пренебрегать возможностью позитивных изменений в этой сфере. Ведь из таких небольших «шажков» в различных областях форми-руется позитивная динамика национального здоровья.

Разрешительный характер частной практики

Учитывая социальную значимость, представляется целесообразным ввести разрешительный характер для частной психотерапевтической прак-тики, который, с одной стороны, будет подразумевать ответственность специалиста перед государством в виде налоговых отчислений, а с другой – даст ему возможность «облегченного» вхождения в статус частнопракти-кующего врача. Разрешительный характер означает, что сертификат спе-циалиста дает профессиональную возможность заниматься медицинской деятельностью в своей области, налоговые отчисления по ниже предлагае-мой схеме легализуют его деятельность перед государством, а такие второ-степенные вопросы, как требования к помещению, оборудованию и т. п., не рассматриваются.

Вопрос, подходит ли конкретное помещение для оказания психоте-рапевтических услуг, вообще представляется абсурдным, так как помеще-ние, где два или более человек могут разговаривать, требует такие же меры безопасности, как, например, жилое. И контроль над этой областью только создает коррупционные соблазны для известных структур. Да и сам психо-терапевт заинтересован не только в пожарной безопасности и гигиенично-сти своего рабочего места, но и в эстетической привлекательности и функ-циональности. От этого непосредственно зависит его имидж, а значит, и заработок.

Возможно, такой разрешительный характер получения частнопрак-тикующего статуса должен накладывать некоторые ограничения на функ-ционирование психотерапевта как врача, в частности, в отношении выпи-сывания листков нетрудоспособности, рецептов. Нельзя не подчеркнуть, что эти упомянутые «атрибуты» доктора, как правило, привносят лишние сложности в отношения «клиент – специалист», так что ими можно было бы пренебречь без ущерба для всех сторон (клиент, специалист, государство).

Такой подход способствовал бы и более конструктивным отношени-ям с администрацией больниц, поликлиник, диспансеров, где врачи уже работают и на базе которых они могли бы иметь дополнительный зарабо-ток. Психотерапевт смог бы брать в аренду свой кабинет в нерабочее вре-мя за небольшую плату в кассу учреждения, принося ему прибыль. Хотя и сейчас существует практика оказания платных медицинских услуг в госу-дарственных учреждениях, но реальная выплата врачу за подобную работу составляет не более 10–30 % от суммы, уплаченной пациентом. Стоит ли удивляться, что эта система не работает, если психотерапевт имеет воз-можность в медицинском центре принять этого же пациента за 50–75 % от суммы гонорара или за 100 % – в своем кабинете. Но в последнем случае такая консультация будет омрачаться тревогой специалиста по поводу те-невого характера услуги и возможных негативных последствий.

Другой вариант – работа по договору с администрацией учреждения, что позволяет избежать хлопотного лицензирования, но найти коллег, ко-торые поступают таким образом, не удалось.

«Гильдейство» в психотерапии: за и против Здесь будет уместна небольшая историческая справка. Купеческие гильдии существовали в России с 1785 г. Городское население было разде-лено на мещан и собственно купцов в зависимости от имеющегося капита-ла. Купцы были поделены на три гильдии. Принадлежность к гильдии да-вала сословные и хозяйственные привилегии. Для записи в гильдии уста-навливались размеры капитала, например: 1-я гильдия – 10 тыс. р. и более; 2-я гильдия – 1–10 тыс. р.; 3-я гильдия – от 500 до 1000 р. В дальнейшем для приписки к купцам соответствующей гильдии размеры минимально объявленного капитала менялись. Купцы 1-й гильдии имели преимущест-венное право на занятие крупной внутренней и внешней торговли, 2-й – на занятие крупной внутренней торговли, 3-й – на занятия мелкой торговлей. Гильдейское купечество с 1775 г. было обязано платить в казну гильдей-скую подать (процент с объявленного капитала). Его размеры с 1775 по 1821 г. увеличились в 8 раз, достигнув 5,2 %. Кроме того, купечество пла-тило и другие налоги. И что хочется особо отметить – упадок гильдейской организации русского купечества начался с введения в 1885 г. системы пропорционального обложения гильдейских партий. После этого роль гильдейского купечества стала постепенно падать [6].

Важно применить такую систему взимания налога, чтобы она была предельно простой, – например, отчисление в налоговые органы конкрет-ной суммы дохода. Основная идея заключается в том, что психотерапевт сам выбирает его размер, и это Не контролируется Государством. То есть государство априорно доверяет социально значимому налогоплательщику, что его отчисления соответствуют и пропорциональны его доходу от част-ной практики. С другой стороны, этот налог косвенным образом указывает на его профессиональную успешность. Например, налог может составлять 1000 р. – «пятый ранг», 10 000 р. – «четвертый ранг» и т. д.

Заплатив определенную сумму, специалист получает и соответст-вующий документ по типу сертификата с указанием его «ранга», по анало-гии с купеческой гильдией. Это создает предпосылку платить адекватно доходу, чтобы иметь больший вес, престиж от «ранга», который косвен-ным, но весомым образом отражает его финансовое благополучие, а зна-чит, и профессиональную успешность. Также «гильдия» демонстрирует легальность, что тоже является положительным знаком для клиента. Ко-нечно же, вопросы о минимальной и максимальной суммах налога, о числе таких «рангов» должен решаться совместно с экономистами. Главная идея заключается в том, ввести для деятельности разрешительный характер – позволить уже работающим специалистам легализовать свою деятельность максимально упрощенным образом и работать на благо общественного здоровья законно и спокойно.

Конечно, доверие к честности налогоплательщика имеет сомнение. Обладая возможностью платить меньше – трудно платить «как надо», ре-ально отражая свои доходы. Но если учесть, что конечная цель – улучше-ние здоровья населения – будет достигаться за счет повышения качества психотерапевтической помощи, государство все равно заработает вторич-но (за счет уменьшения числа нетрудоспособных, уменьшения инвалиди-зации, повышения качества жизни граждан и соответственно качества их труда), а не столько от прямых налоговых сборов.

Есть опасение, что такой разрешительный характер для частной пси-хотерапевтической практики столкнется с рядом административных труд-ностей, даже несмотря на то внимание которое обращает Правительство РФ к развитию малого бизнеса. В частности, можно предполагать опасения контролирующих органов, что, с одной стороны, будет снижено качество психотерапевтической помощи, а с другой – нанесен экономический ущерб государству за счет сокрытия реального дохода. На что можно вы-двинуть несколько контраргументов.

Во-первых, в отношении качества медицинской помощи – нет пред-посылок для ее снижения, так как ее будут оказывать все те же врачи, ко-торые имеют необходимые дипломы и сертификаты, то есть их деятель-ность уже разрешена государством. Да и было бы странно полагать, что труд за подобающее вознаграждение будет более низкого качества. К тому же и клиент, который платит свои деньги, все равно «проголосует ногами» за более эффективного специалиста.

Во-вторых, значительное число врачей, причем высококлассных, де-факто работают частным образом (это даже больше характерно для других медицинских специальностей). Если им предоставить возможность облег-ченным путем легализовать свою деятельность, для многих это будет за-манчивым предложением. Таким образом, государство сможет получить деньги, которые сейчас ему не поступают. А если применить эффективную систему налогообложения, чтобы специалисту было выгоднее платить, чем не платить, то в этой области государство потратило бы меньше средств на контроль (что автоматически снизило бы коррупционный потенциал этой сферы). Возможность легализоваться, платить небольшой налог с мини-мальной отчетностью и минимальной системой контроля оказалась при-влекательной для большинства опрошенных автором специалистов.

В-третьих, система снижения налогового бремени законными или «около законными» способами, вероятно, есть во многих организациях, которые производят, перепродают, консультируют и т. д. Почему не по-зволить самому производителю психотерапевтической услуги сэкономить законно, тем более что в конечном итоге его продукт – это улучшение пси-хического здоровья граждан, из чего складывается и уровень национально-го здоровья в целом? Сама система психотерапевтического образования требует больших финансовых затрат, и большинство средств тратится пси-хотерапевтом уже после пОЛучения специального образования на семина-ры, тренинги, супервизии1. Зачастую приходится получать второе высшее образование в смежной области (психоанализа, гештальта или гуманисти-ческой психотерапии), так как современная система медицинской подго-товки дает только общие представления о психотерапии. Естественно, что финансирование своего профессионального роста психотерапевт осущест-вляет самостоятельно.

Таким образом, даже если психотерапевт меньше заплатит государ-ству, то значительную часть этих средств он вложит в расширение своих профессиональных возможностей, что улучшит качество его работы, а значит, и психологическое и социальное функционирование пациента, и в конечном итоге эти деньги будут так или иначе вложены в национальное здоровье.

В-четвертых, это позволило бы удержать потенциально активных и эффективных специалистов в рамках государственного здравоохранения, что автоматически подняло бы качество обслуживания населения за счет уменьшения оттока специалистов в частную медицину.

Выгода от подобной системы кажется очевидной, но возможность ее появления – сомнительной, так как российской ментальности разреши-тельные меры даются нелегко, особенно в области здоровья. Трудно ска-зать, насколько предлагаемый выше подход можно применить к медицине в целом, но для психотерапевтической отрасли он назрел в том числе и по-тому, что существует параллельный профессиональный психотерапевтиче-ский рынок – психологического консультирования. И здесь психологи имеют куда больше преимуществ, де-факто они работают как психотера-певты, но при этом освобождены от лицензирования своей деятельности, так как проводят консультирование в области социальной, психологиче-ской, семейной жизни и т. д. А если это не лечение – то лицензирования и сертификации не требуется. Но реально они решают те же самые вопросы, что и любой другой психотерапевт, – помогают преодолеть психологиче-ские проблемы, разрешить внутриличностные и межличностные конфлик-ты и т. д. Получается, что специалисты, наделенные большей ответственность, имеют меньше возможностей или эти возможности приносят боль-ше хлопот. Где же логика?

Не хотелось бы, чтобы вышесказанное оценивалось как критика профессиональных возможностей психологов. На практике наши коллеги-психологи часто демонстрируют даже более высокий уровень профессио-нального мастерства, и это непосредственно связано с самой системой об-разования. Если врач в течение минимум семи лет обучения (шесть курсов и интернатура) занимается изучением душевной жизни максимум 11/2 года, то психолог – около 3/4 своего шестилетнего образования. К тому же меди-цинское образование не предусматривает рефлексивного изучения собст-венной психической жизни. Психологу же приходится сталкиваться с изу-чением собственной психической жизни и решением своих психологиче-ских проблем в ходе тренингов, личного анализа и т. д. Так, современная система психоаналитического образования, принятая в НФП-ЕКПП2, пре-дусматрИВает, помимо теореТИческого курса, минимум 250 ч тренингового анализа3, 150 ч интервизий4 и супервизий и даже практику работы в пси-хиатрии. Собственную психоаналитическую практику можно начать толь-ко при условии выполнения указанных требований.

Заключение

Перед тем как начать работу над этой статьей, было много сомнений, стоит ли это делать, в силу деликатности, если не интимности проблемы. Хотя, с другой стороны, денежные отношения в сфере «врач – пациент – государство» вряд ли для кого являются тайной. Материальные средства могут быть как тормозом прогресса (даже при их избытке), так и его ис-точником. Сейчас, когда медицина все еще финансируется недостаточно, психиатрия в ней – по остаточному принципу, а психотерапия в ней – по остаточному от остаточного, самое время использовать все возможные меха-низмы для стимулирования этого перспективного направления.

Собственный опыт и опыт коллег подтверждает эффективность этой медицинской (и не только медицинской, если мы говорим о психологиче-ской помощи вообще) специальности в различных областях, где, еще не-давно казалось, она не «работает» (психотерапия психозов, психосомати-ческих заболеваний, онкологии и др.). Психотерапевтическая помощь и психологическая реабилитация уже весомо себя зарекомендовали в медицине катастроф и увеличивают свое влияние в современной российской медицине и психиатрии в частности [1, 2]. И если государство не может финансово поддерживать и развивать этот ресурс, оно могло бы стимули-ровать его вышеуказанным образом за счет «самофинансирования».

P. S. Психоанализ предусматривает внимательное отношение к соб-ственным чувствам, возникающими в работе с клиентами, – так называе-мый контрперенос. Как автор «с отягощенным анамнезом» – психоанали-тическим образованием, не могу не поделиться одним переживанием, поя-вившимся в процессе написания этой статьи: было крайне трудно сформу-лировать на вербальном уровне идею, что государство может доверять на-логоплательщику (психотерапевту). Словно вносится предложение сделать нечто одновременно непристойное и невозможное, что-то типа «украсть воздух». Вероятно, еще действует «крепостная психология», мешающая нашему современнику просить у власти из-за уверенности, что не будешь услышан, или из-за страха быть наказанным за инициативу.

Литература

1. Вид В. Д. Психотерапия шизофрении / В. Д. Вид. – СПб. : Питер, 2001 – 431с.

2. Очерки динамической психиатрии. Транскультуральное исследо-вание / Под ред. М. М. Кабанова, Н. Г. Незнанова ; С.-Петерб. науч.-исслед. психоневрол. ин-т им. В. М. Бехтерева. – СПб., 2003. – 438 с.

3. Панкеев С. Мемуары Человека-волка / С. Панкеев // Фрейд З. Собр. соч. : В 26 т. – СПб. : Вост.-Европ. ин-т психоанализа, 2007. – Т. 4 : Невроз навязчивости. Человек-волк. Человек-крыса. – С. 255–262.

4. Решетников М. М. Психотерапия – государственная, страховая, частная? // Трудности и типичные ошибки начала терапии / М. М. Решет-ников. – СПб. : Вост.-Европ. ин-т психоанализа, 2009. – С. 197–206.

5. Федоров Я. О. Частная психиатрия – ресурс или опасность? / Я. О. Федоров // Вестн. психотерапии. – 2008. – № 28 (33). – С. 87–93.

6. Сайт Российского университета дружбы народов [Электронный ресурс] // Http://www. humanities. edu. ru/db/msg/37979, вход свободный.