ПРИМЕНЕНИЕ ТЕХНИК МОТИВАЦИОННОГО ИНТЕРВЬЮВ РАБОТЕ С «ТРУДНЫМИ» ПАЦИЕНТАМИ НА ПРИМЕРЕ КОМБАТАНТОВ

ГУЗ Волгоградский областной клинический госпиталь ветеранов войн

Введение

Ветераны боевых действий (ВБД) относятся к контингенту, который особенно нуждается в психологической помощи [1], при этом отмечается низкая обращаемость комбатантов к психологам и высокий процент ранне-го выхода из программ психологической коррекции и лечения [27]. Мно-гими клиницистами категория комбатантов признается «неудобной» для терапии [5]. Трудности психологической работы с ветеранами войн обу-словлены многими факторами, среди которых их личностные патологиче-ские изменения, появляющиеся в результате влияния боевого [6] и других стрессов [2].

Специфические характерологические аномалии, такие как враждеб-ность, гневливость, агрессивность, деперсонализация, отсутствие навыков кооперации и другие, мешают установлению и поддержанию значимых те-рапевтических отношений. При этом необходимо учитывать, что устойчи-вый союз между психотерапевтом и пациентом является одной из главных составляющих эффективной психотерапии и служит основой для построе-ния действенной лечебной работы в любом теоретическом направлении [27]. В реабилитации и коррекции ВБД эта ключевая часть психотерапев-тического процесса является самой критической областью.

«Трудными» пациентами их делает также наличие низкой мотивации на поведенческие и личностные изменения. Следует отметить, что в пси-хотерапии и психологическом консультировании ВБД нет универсальных методов, действенных при всех признаках боевого стресса, применяются методы различных теоретических направлений, которые эффективно воз-действуют на ограниченное число симптомов [1, 6], поэтому в практиче-ской работе обычно применяется комбинация различных терапевтических приемов: поддерживающих техник, интерпретационных, метафорических, парадоксальных, когнитивных.

Таким образом, для психотерапии и психологического консультиро-вания ВБД необходима модель лечения, которая учитывала бы их индиви-дуальные трансформации, повышала бы мотивацию к лечению, а также позволяла бы интегрировать методы психотерапии различных теоретиче-ских направлений. С нашей точки зрения, в этом случае наиболее оптимальным выбором будет использование внетеоретической стадийной мо-дели готовности к изменению J. Prochaska & C. DiClemente (1983), позво-ляющей выстроить алгоритм применения психотехнологий в зависимости от уровня готовности ВБД к трансформациям [20], а также модифициро-ванной нами для данного контингента методики «мотивационного интер-вью» (МИ), которая используется в современной психологической практи-ке психотерапии и консультирования для повышения мотивации пациен-тов к изменению [16].

Этапы готовности комбатантов к психологическому изменению

Теоретической основой методики является концепция изменений как стадийного феномена, процесса последовательного движения через уровни от полного неосознавания проблем и отсутствия мотивации до реальных психотерапевтических достижений. На каждом этапе пациенту необходи-мы специфичные для него психологические и психотерапевтические под-ходы и методы для усиления его мотивации, преодоления сопротивления и увеличения способности изменить свое поведение. Понимание и правиль-ная диагностика психических процессов, через которые проходят комба-танты, пытаясь измениться, являются отправными точками для специа-листов при оказании максимально эффективной психотерапевтической помощи.

Как видно из приведенной таблицы, в каждой стадии изменениям соответствуют психические состояния, поведенческий паттерн, в том чис-ле при лечении, а также необходимость применения тех или иных страте-гий лечения.

1-я ступень методики обозначается как стадия «Предразмышления». Обычно на этой стадии ВБД не считают свое психическое состояние или поведение проблемой, для них характерны непонимание или нежелание работать с проблемами, недостаточная активность. Чаще всего они попа-дают на терапию под давлением окружающих, которым ясно, что необхо-дима специализированная помощь. Как правило, ВБД занимают роль оп-позиционеров, и в этом состоянии они обычно постоянно спорят, опровер-гают, контраргументируют, кажутся клиницисту безнадежными в отноше-нии положительной динамики. Естественной реакцией специалиста на та-кое поведение комбатанта будет активная попытка убедить его в необхо-димости изменений. Противодействие убеждениям ВБД является кон-фронтацией, но в данном контексте, с учетом стадии готовности к измене-нию (анозогнозической), такая тактика является в современном понимании ошибочной и порождает ответное активное сопротивление.

На следующей, 2-й стадии – «Размышления» – ВБД уже частично или полностью осознают свою проблему. При этом их внутреннюю позицию можно было объяснить так: «…они знают, куда им надо идти, но не готовы туда двигаться», их гложут сомнения о том, способны ли они измениться, не станет ли им хуже и т. п. На этом этапе обдумывания необходимости и воз-можности перемен индивидуум может находиться в течение многих лет.

Далее комбатант вступает в 3-ю стадию – «Подготовка к измене-нию», которая связана с серьезными намерениями и принятием решений о необходимости действий. Комбатант на этом этапе уже готов измениться и даже предпринимает отдельные, несистематизированные и слабые попыт-ки действий, часто им даже назначаются определенные даты, с которых начнется его «новая жизнь». Но все же на данной стадии заметна огромная разница по сравнению с последующей стадией действия, хотя ВБД значи-тельно больше говорят об изменениях, чем делают что-то реальное.

После этого наступает 4-я стадия – «Действий». В это время проис-ходят очевидные поведенческие изменения, модификация проблемы наи-более видима и получает максимальное внешнее признание. Необходимо отметить, что действия и усилия, направленные на трансформацию, не равнозначны самому изменению.

5-я стадия – «Сохранения результатов» – представляет собой непре-рывную деятельность, направленную на закрепление новых форм поведе-ния и восприятия. Здесь перед ВБД стоит задача сохранить достигнутые личностные и поведенческие изменения. Комбатант при этом сталкивается со специфическими проблемами, обычно он пытается выявить и преодо-леть многочисленные провоцирующие его на рецидив факторы: межлич-ностные, стрессовые, профессиональные и т. п. Часто это морально и фи-зически более затратная для ВБД по сравнению с предыдущим уровнем ступень (см. таблицу).

6-я стадия – «Срыв» – является практически неизбежной частью процесса трансформации. Обычно любому человеку необходимо несколь-ко попыток, чтобы окончательно справиться с проблемой. Рецидив воз-вращает ВБД на 1-ю стадию и воспроизводит защитное «неуспешное» Я-поведение, связанное с отрицанием проблемы.

Затем вновь начинается быстрое или медленное продвижение по описанным выше стадиям, но уже с новым опытом. Таким образом, пози-тивные изменения в проблемном поведении проходят по определенным стадиям и по спирали, с каждым витком повторений выводя личность на новый уровень достижений. При анализе стадий изменений необходимо учитывать, что в отношении различных аспектов своего поведения комба-тант может находиться на разных уровнях готовности к трансформации.

Из приведенной информации понятно, что применять к человеку, на-ходящемуся, например, на 2-й стадии трансформации, техники «предписа-ния домашних заданий» и т. п. будет бесполезным занятием, каждая сту-пень требует своей терапевтической тактики.

Выявить уровень, на котором находится человек в отношении готов-ности к изменению, можно многими способами. Существует психологиче-ский опросник для исследования стадий психотерапии URIKA (the University of Rhode Island Change Assessment Scale), который дает возможность определить 4 терапевтические стадии изменений: предразмышление, раз-мышление, действие и сохранение. В условиях консультирования можно использовать метод шкалирования, когда пациенту предлагают субъектив-но по 10-балльной шкале оценить свою готовность к изменениям. Резуль-тат 0 до 4 баллов означает нахождение на 1-й стадии, от 5 до 7 – на 2-й, от 8 до 9 баллов – на 3-й, 10 баллов – конкретные действия либо стадию под-держания изменений [16].

Пациенты, находящиеся на первых двух стадиях процесса достиже-ния изменений, обычно являются «трудными» для врачей и психологов. Большинство ВБД, попадающих в поле зрения специалистов, находятся именно на этих уровнях, что отражает их низкую мотивацию, высокий уровень сопротивления и диктует необходимость применения специаль-ных техник для вовлечения их в процесс психологической коррекции.

Как видно из приведенной таблицы, наиболее приемлемым методом в этом случае является метод мотивированного интервью (МИ). W. R. Miller и S. Rollnick впервые начали применять этот метод к больным алкоголизмом, продемонстрировав, что недирективный стиль взаимодей-ствия приводил к уменьшению употребления спиртного, тогда как кон-фронтационный стиль провоцировал увеличение злоупотребления алкого-лем [16]. МИ включает эмпатию и комбинацию рефлексивного слушания с ключевыми вопросами так, что клиницисты одновременно демонстрируют клиент-центрированный и директивный подходы. Рандомизированные контролируемые исследования доказательно подтвердили высокую эффек-тивность такого подхода, сопоставимого, по меньшей мере, с эффектом от применения когнитивно-поведенческих техник [17, 22]. Очень важным свойством этой технологии является ее гибкость, МИ возможно адаптировать к любым проблемам, с которыми сталкивается психолог и психотерапевт в своей практике, в том числе к психологической работе с комбатантами.

Особенности применения мотивационного интервью у ВБД

МИ представляет собой неконфронтационный способ ведения бесе-ды и взаимодействия с пациентом, предполагающий передачу информации в форме, избегающей или снижающей его сопротивление. Сами авторы определяли его как способ, который помогает клиентам эксплорировать и разрешать их амбивалентность [16].

В этой технологии вместо прямого убеждения «трудного клиента» психотерапевт последовательно, применяя специальные техники, получает от ВБД нужную информацию и подкрепляет основания для его озабочен-ности наличием проблемы и стремления к изменению.

При проведении МИ специалисту настоятельно рекомендуют избе-гать открытой конфронтации, предполагается, что любой совет и даже ми-нимально выраженное давление на пациента могут вызвать у того обрат-ную негативную реакцию отторжения. Информирование, которое часто подспудно подразумевает неявное «запугивание» пациента, также является неприемлемым в данном контексте, к тому же разработчики МИ считают, что знание практически не коррелированно с поведением, направленным на изменение.

Общие рекомендации для специалиста при проведении МИ также включают: максимальное проявление эмпатии и поддержки, необходи-мость отражать больного в диалоге (и слова, и эмоции, и поведение), при-менение так называемых открытых вопросов, фиксирование и использова-ние самомотивационных утверждений больных. Особенно стоит подчерк-нуть отношение МИ к сопротивлению, как процессу, к которому необхо-димо присоединяться, играть с ним в унисон, что значительно снижает ин-тенсивность оппозиционных взаимоотношений. Специфическим для МИ является также тактика развития несоответствия, когда акцентируется внимание на контрасте между настоящими паттернами поведения комба-танта и его стремлениями, желаниями и целями на будущее.

Психотерапия и консультирование на стадии «Предразмышления»

На этом этапе перед специалистом стоят две цели. Первая из них состоит в установлении и поддержании доверительных терапевтических отношений, что, как уже указывалось, является критической проблемой в психологической коррекции ВБД. Эта задача будет актуальной на всем протяжении психокоррекционной работы, и клиницист должен постоян-но уделять этой теме особое внимание, периодически возвращаться к вопросу о взаимных ожиданиях от терапии и/или консультирования так, чтобы ни комбатант, ни клиницист не попали в ситуацию фрустрации (обескураженности).

Для достижения этой цели в основном используются различные тех-нологии рефлексивного, недирективного слушания. Задача именно такого поведения специалиста состоит в том, чтобы подтвердить внутреннее со-стояние комбатанта, дать ему информацию, что его поняли и приняли без осуждения. При этом желательно добиться от него конгруэнтного, одно-значного согласия, признания, что психотерапевт (консультант) верно и правильно его отражает. В метафорической форме такая отражающая по-зиция для клинициста может быть обозначена как «зеркало», «эхо» и т. п. Рефлексивное слушание может осуществляться на нескольких уровнях:

– содержание: «Вы видите связь между своим курением и возможно-стью Возникновения Сердечного приступа»;

– чувства: «Вы Боитесь, что, если Вы продолжите курить, у Вас мо-жет быть повторный сердечный приступ»;

– значение: «Ваши Дети важны Для Вас, и Вы хотите подать им пример здорового образа жизни»;

– поведение: «Вы, как Марк Твен, легко Бросали Курить – до двадца-ти раз за один день».

Наиболее простой по описанию, но не выполнению является техника отражения, которое может быть разным:

• прямое;

• акцентированное (избирательное);

• усиленное;

• двухстороннее;

• акцентированное на одной из противоположностей. Рассмотрим более подробно эти варианты.

Для достижения обозначенной выше цели – поддержания и укрепле-ния терапевтических взаимоотношений – обычно достаточно правильного применения двух первых вариантов отражения.

Прямое отражение. Цель этой техники, как и всего поведения отра-жения, – передать комбатанту безоценочное принятие (позитивное, без осуждения) его самого, его убеждений, сопротивления, поведения, эмоций. В этой технике необходимо использовать собственные слова ВБД и ста-раться произносить их нейтральным тоном, не привнося в них своего от-ношения и эмоций, что часто оказывается самым трудным, так как комба-танты вызывают у работающих с ними специалистов мощные реакции контрпереноса [3]. Поэтому применение этого приема невозможно без тщательной проработки специалистом контртрансфера.

Вариант применения простого отражения может использоваться для того, чтобы помочь ВБД продолжать говорить при возникновении дли-тельной паузы, тогда психотерапевт повторяет последние сказанные собеседником слова, мимикой и повышением интонации голоса побуждая его к продолжению.

Пример.

Комбатант: «Я даже не знаю. о чем говорить, что начинать рассказы-вать…» (пауза).

Психотерапевт: «Итак, вы не знаете как начать разговор…» (мими-кой побуждая того продолжить мысль).

Избирательное (акцентированное) отражение. В этом случае пси-хотерапевт и/или консультант повторяет слова собеседника с ударением на тех моментах, которые он хотел бы в процессе консультации обсудить бо-лее подробно. Обычно эта техника используется для того, чтобы помочь ВБД глубже рассмотреть те или иные вопросы. В русском языке для выде-ления и подчеркивания особого смысла слов обычно переносят их в конец предложения.

Пример.

Комбатант: «У меня все хорошо, я даже не знаю о чем говорить, что начинать рассказывать…» (пауза).

Психотерапевт (вариант 1): «Итак, вы не знаете с чего начать разго-вор, потому что у Вас все Хорошо».

Психотерапевт (вариант 2): «Итак, у Вас все хорошо, и, о чем гово-рить, Вы Не знаете».

Перефразирование Применяется в начальных стадиях психотерапии ВБД. Цель данной техники состоит не просто в передаче обратной связи, а в уведомлении ВБД о том, что специалист правильно понял главный смысл его сообщения, его суть. Считается, что эта форма ответа особенно полез-на, когда пациента захлестывают эмоции, что часто случается с участни-ками войн, это помогает им сфокусировать свои мысли. Но эта же методи-ка может быть и совершенно непродуктивна, если используется попугай-ски, монотонно, механически [9]. Если перефразирование проведено пра-вильно, то комбатант не просто слышит сказанное им самим со стороны, но в большей степени сосредоточивается на смысле произнесенных слов, а не на форме их выражения. Консультант (психотерапевт) меняет форму или средства изложения, например, используя отличные, но близкие по смыслу слова. Перефразирование может быть общим, а также осуществ-ляться либо на основе сенсорных модальностей, либо в метафорической (образной) манере.

Пример общего перефразирования.

ВБД: «Так происходит с каждым заданием на работе, я дотягиваю до последнего момента, а затем как ошпаренный начинаю ее выполнять. Мне кажется, результат от этого сильно страдает».

Психотерапевт: «Вы считаете, что это вошло у Вас в привычку, и думаете, что из-за этого успехи на работе не так хороши, как могли бы быть».

Пример модального перефразирования.

Комбатант: «Когда я Вижу, что нахожусь в напряженной ситуации, моя рука сама тянется к сигарете, и я закуриваю».

Психотерапевт: «Вы Рассматриваете Различные ситуации, в кото-рых начинаете курить».

Пример образного (метафорического) перефразирования.

Комбатант: «Моя жена очень придирчивая, она постоянно твердит мне, чтобы я не задерживался на работе, не курил и не пил. Особенно меня достает, когда она делает это при гостях, за общим столом».

Психотерапевт: «Вы словно молодой солдат, а она как поучающий и строгий сержант».

Комментарий. Применение метафор наиболее эффективно, когда используются образы, исходящие от самого ВБД, либо необходимо приме-нять такие, которые соответствуют его жизненному или профессиональ-ному опыту. В данном случае приведена метафора, которая может быть связана с его военной службой, что повышает вероятность ее принятия.

Применение технологии перефразирования наиболее приемлемо в начале процесса психотерапии (консультирования), обычно оно побуждает комбатанта более открыто обсуждать свои проблемы. Но у этой техники есть и ограничения, например она недостаточно углубляет диалог. Однако характерная для ВБД повышенная подозрительность, определяет для кли-ницистов рекомендацию не торопиться слишком быстро устанавливать до-верительные отношения, так что в этом контексте данное ограничение яв-ляется плюсом. Перефразирование особенно полезно, если ВБД высказы-вается расплывчато, абстрактно, неопределенно, оно конкретизирует, кри-сталлизует для самого ВБД его мысли.

Часто бывает необходимо повести перефразирование проблемы из того, как ее видит ветеран, в терапевтическую гипотезу с целью сделать ее разрешение более реальным.

Пример.

Комбатант: «Я хочу, чтобы жена считалась со мной» (Такая цель психотерапии недостижима, так как психотерапевт не может помочь изме-нить в чем-либо другого человека).

Психотерапевт (вариант 1): «Вы хотели бы разобраться, что застав-ляет жену спорить с вами».

Психотерапевт (вариант 2): «Вы хотели бы что-то изменить в себе, чтобы жена стала вас уважать».

Итоговое отражение или обобщение. Эта техника важна для кон-сультанта (психотерапевта) со многих сторон. Ее применение способствует запоминанию содержания консультации, а также позволяет сохранять кон-троль за беседой, не оказывая при этом на ВБД давления. Так, например, в итоговом отражении комбатанту может быть показан его уход от болез-ненных тем: «Итак, сначала вы говорили о том, что Вас раздражает жена и ребенок, которые не хотят подчиняться вашим правилам, после этого Вы озаботились тем, что мы уже слишком долго разговариваем и пора завер-шить беседу».

Обобщение устанавливает связи между отдельными темами, которые упоминались в ходе интервью психотерапевтом или ВБД. Применяться обобщение может на разных этапах сессии. Например, когда специалист хочет структурировать начало беседы, чтобы объединить ее с темами прежних встреч, в ситуации, когда комбатант говорит очень долго и запу-танно, когда одна тема беседы уже исчерпана и намечается переход к сле-дующей теме или следующему этапу диалога, при стремлении придать не-кое направление беседе. Оно используется в конце встречи при стремле-нии подчеркнуть существенные моменты беседы и дать задание на проме-жуток времени до следующей встречи. Принципы проведения обобщения:

• неформальность, есть масса различных способов, чтобы подвести итоги: перечислить их по пунктам, объединить единым знаменателем и т. д.;

• интерактивность, желательно, чтобы комбатант начал обобщение (в любой форме и объеме) первым;

• оказание поддержки ВБД, например, «Вы столько рассказали…».
Чаще всего при проведении обобщения клиницист выбирает главное,

Наиболее значительное из сказанного ВБД, сжато и четко передает содер-жание своими словами, тем самым проясняя и структурируя сказанное, как для самого себя, так и для ВБД. Такое резюме объясняет комбатанту, что именно различные заявления означают для него самого и, возможно, для окружающих. При этом происходит неявное обучение ВБД тому, как структурировать и анализировать свои проблемы [4], то, что в стратегиче-ской системной психотерапии называется мета-коммуникацией.

Обобщение неразрывно взаимосвязано с подведением итогов, что является крайне важной технологией в МИ. Эта значимость определяется тем, что позволяет передать ВБД ответственность за любое свое поведе-ние, решение и выбор, повысить его интернальность, а локус контроля, как известно, есть наиважнейший компонент эффективного личностного реа-гирования. При подведении итогов и обобщении разговора с участниками войн на стадии «Предразмышления» сосредотачиваются на утверждениях относительно признания ими проблемы и необходимости, причин для из-менения. При этом вне зависимости от его ответов, даже связанных с сопротивлением, без осуждения и давления подчеркивают, что это только его решение и его выбор. После получения подтверждения правильности сде-ланного резюме, описывающего позицию ВБД, можно попросить его по-вторить своими словами итог беседы, прибавив к этому вербальную тех-нику из гештальт-подхода: «…и это Я, и это мой выбор». Одновременно, если комбатанта не удалось мотивировать на действия, необходимо «оста-вить дверь открытой», даже если ВБД отказывается продолжать процесс изменения: «Я знаю, что Вы взрослый и ответственный человек и сами сможете решить, когда начинать борьбу со своими проблемами».

Прояснение. Это активный вид получения психотерапевтом обратной связи от комбатанта на свои реакции. Если в других вариантах активного слушания побуждение ВБД к ответу только подразумевается и давление при этом минимальное, то в этом случае специалист открыто побуждает его реагировать на высказывания и поведение. Эта техника ярко иллюст-рирует двойственность всей описываемой нами технологии: с одной сто-роны, следования за клиентом, с другой – давления на него. Обмен посла-ниями в форме обратной связи и попыткой безоценочного понимания яв-ляется клиент-центрированным подходом, а прямое побуждение давать обратную связь – принуждением, что противоречит принципам следования за больным.

Наиболее часто форма прояснения состоит из двух частей: повторе-ния сказанного ВБД и уточняющего вопроса. Прояснение может осущест-вляться в нескольких формах;

1-я – повторение сказанного в сочетании с предшествующим или по-следующим вопросом. Пример: «Если я Вас правильно понял, вы хотели бы продолжать употреблять спиртное, но делать это понемногу, не теряя контроля?»;

2-я – альтернативный вопрос. Пример: «Так Вы хотите совершенно прекратить употребление спиртного или уменьшить количество выпивае-мого?»;

3-я основная – позиция непонимания. Пример: «Кажется, я не совсем Вас понял, не могли бы Вы уточнить, что именно имели в виду?». Этот ва-риант является более предпочтительным в связи с тем, что применяется так называемый открытый, «раскрывающий» вопрос.

Описанная проверка эмпатического понимания подразумевает, что если комбатант после вопроса психотерапевта (консультанта) о том, пра-вильной ли (тактичной, корректной) по его личному восприятию была по-пытка отражения, отвечает как о неудачной и/или плохой, специалисту не-обходимо просить его описать проблему еще раз, изменяя и улучшая при этом процесс своей эмпатии. Необходимо еще внимательнее слушать и смотреть как на невербальные, так и вербальные проявления, оценивать

Соответствие (конгруэнтность), подтверждение или не подтверждение об-ратной связи. Обычно этот прием применяется после любых техник реф-лексивного слушания. Часто при использовании прояснения задают допол-нительный открытый вопрос о том, может ли ветеран что-то добавить к ска-занному (отражению, перефразированию, обобщению) психотерапевтом.

Следующая группа техник отражения сосредотачивается на уровне эмоций и чувств.

Недирективное отражение (или базовая эмпатия). Многие специа-листы, особенно экзистенциально-гуманистического направления считают, что это больше, чем психотехника. J. Bugental (1987) очень образно срав-нивал эмоции в консультировании и психотерапии с кровью в хирургии, считал их неизбежными, а также выполняющими, как и кровь, очиститель-ную, стимулирующую и заживляющую функцию [9].

Понятно, что при этом происходит не просто сосредоточение на аф-фекте. В отличие от перефразирования, фокусирующегося на содержании, отраженные чувства показывают ВБД, что на самом деле скрывается за высказанными им мыслями. Необходимо учитывать, что при вопросе о чувствах ВБД часто рассказывает факты из своей жизни, но когда мы спрашиваем его о жизненных перипетиях, он никогда не раскрывает своих чувств.

Цель данной техники – это эмоционально ориентированное перефра-зирование для сообщения о настройке в процессе лечебного взаимодейст-вия. Отражать необходимо только те чувства, которые, как кажется спе-циалисту, он понял совершенно ясно. При отражении эмоций необходима максимальная точность передачи как содержания, так и интенсивности, чтобы ВБД в психотерапевте, как в зеркале, смог увидеть смысл и значе-ние собственных чувств.

Общие правила применения приема. Нет необходимости отражать каждое чувство ВБД, обязательно это делать в следующих случаях: когда эмоции вызывают проблемы в процессе консультирования (сессии), когда эти отраженные аффекты могут поддержать комбатанта, реально помочь ему.

Эта техника может оказаться сложной для применения, так как спо-собность отражать все нюансы эмоций и чувств комбатанта требует от психотерапевта (консультанта) собственного большого аффективного спектра, а если он незначителен, то выполнение этой методики затруднено, если вообще возможно. Чаще всего речь идет об отражении основных, так называемых культурально свободных эмоций, которые понимаются оди-наково всеми людьми вне зависимости от пола, возраста, расы, вероиспо-ведания и т. п. [14].

Пример недирективного отражения чувств.

Комбатант: «Эта медсестра меня достала, когда сказала, что это я разбил флакон с физраствором. Я чуть ей в морду не заехал».

Психотерапевт (перефразирование содержания): «Похоже, это вы-звало у тебя некоторое раздражение» (Нейтрально).

Комбатант: «Какое, блин, раздражение! Она меня достала».

Психотерапевт (недирективное отражение чувств): «Так ты гово-ришь, она тебя достала» (интонационно соответствует эмоциональному окрасу слов ВБД).

Комбатант: «Конкретно» (удовлетворенно).

При удачном применении этого приема обогащается эмпатический опыт ВБД и стимулируется дальнейшее выражение им своих эмоций. Это, в свою очередь, помогает им разобраться в себе, а также углублять, допол-нять и расширять область своих чувств, что крайне важно именно для ВБД, так как эмоциональное оскудение, чувственный дефицит, неспособность проявлять любовь, сочувствие, сопереживание и т. п. являются одним из главных симптомов в психопатологии боевой травмы.

При неправильном отражении чувств происходит прямо противопо-ложная реакция, комбатант замыкается и может вообще прекратить разго-вор, что соответственно увеличивает его эмоциональный дефицит, подоз-рительность и ведет к распаду терапевтического альянса. Чтобы снизить эти риски, применяется так называемое пробное отражение чувств [21], которое фактические соответствует технике прояснения в отражении на уровне содержания.

K. Rogers уточнял у своих клиентов, адекватно ли его эмоциональное отражение их чувствам, после этого корректировал свою обратную связь. Такое уточнение (прояснение) позволяет проверить точность эмпатическо-го отклика психотерапевта (консультанта) [21]. При этом следует ориенти-роваться не только на вербальный ответ ВБД, но и на невербальное под-тверждение – минимальные сигналы доступа. Такими ответами могут быть: молчание и заметное мимическое удовлетворение клиента, которое часто сопровождается расслаблением всего тела и углублением дыхания, расширением глазной щели, ослаблением круговых мускулов рта и т. п. Признаками неправильности эмпатического понимания служат попытки ВБД повториться, проявляемая им сконфуженность, увеличение напряже-ния, в том числе мышечного и т. п.

При вербальном и/или невербальном подтверждении неточности от-клика, психотерапевту необходимо переформулирование, переотражение, модификация или исправление своей обратной связи с последующей по-вторной проверкой правильности. Типичными ошибками эмпатического отражения будут следующие фразы: «Я знаю, что вы чувствуете» или «Я понимаю», «Я тоже через это прошел», «Должно быть, это было кошмар-но», «Бедняга» или «Это страшно. Вы мужественный человек, если смогли через это пройти».

Комбатанту в случае правильного применения данных методик кли-ницистом очень трудно сохранять противостояние и оппозиционность, ему приходится следовать в направлении углубления контакта и взаимодействия.

Дополнительно на этой стадии, если, применяя ранее описанные приемы, удалось добиться приемлемого контакта, можно в том же контек-сте перейти к обсуждению проблемных паттернов ВБД.

Техника «измерения проблемности». В ситуации, когда окружающие воспринимают какое-то поведение ВБД как патологическое, а он так не считает, продуктивной может оказаться техника «определения проблемно-сти (дисфункциональности)» симптома [16]. Во-первых, в этой технике при оценке каких-то аспектов выражения личности ориентируются на час-тоту проявления, значимость последствий и реальность достигаемых таким поведением целей. Например, гнев, который эпизодически, не более одно-го раза в месяц, возникает в ситуациях явной несправедливости и необхо-димости защитить более слабого, нельзя назвать дисфункциональным. Гнев, который возникает ежедневно, как на работе, так и в семье, который вместо восстановления справедливости приводит к нарушению межлично-стных отношений и социальной изоляции, является дезадаптивным и пато-логическим, требующим коррекции. В этой технике ВБД буквально просят вспомнить количество и интенсивность проявления патологических пат-тернов за последние несколько месяцев, а затем дать им оценку. И в этом случае комбатанты часто стремятся преуменьшить информацию об этом, поэтому завершать этот подход необходимо обобщением и подведением итогов.

Второй главной целью на стадии «Предразмышления» является не-посредственная работа с сопротивлением, которое связано с анозогнозией и часто наличием так называемой неявной или вторичной выгоды от сим-птома. Основная тактика в рамках МИ при этом состоит в выявлении и расстановке акцентов на всех проявлениях несоответствия и двойственных реакций ВБД. Такое сопротивление основано на амбивалентных тенденци-ях в психике: пока одна часть личности протестует против изменений, дру-гая этого страстно желает.

Психотерапевт может сосредоточить внимание на контрасте между проблемным поведением ВБД в настоящее время и его ценностями, каки-ми могут быть сексуальная привлекательность, финансовая независимость, высокий профессиональный и социальный статус и т. п., а также те цели, которых он хочет достичь в жизни. Взгляд под таким углом может ока-заться сильной мотивирующей силой для движения к следующей стадии изменения (расхождения между его поведением на данный момент, реаль-ным Я и желанными целями, идеальным Я). Чем сильнее такое разделение, тем выше возможность запуска поведенческих изменений. Возможные ва-рианты открытых вопросов в рамках этого подхода: «Что-то мешает дости-гать Вам цели? Что мешает Вам сейчас получить то, что Вы хотите?». Как проблема (или, точнее, поведение, «не являющееся проблемой») влияет на общение с родственниками, женой, детьми, родителями? общение на рабо-те? на занимаемое социальное место, возможность находиться в компании, принадлежать к группе? привлекательность для противоположного пола? на достижение жизненных целей: финансовое благополучие, карьера, со-циальное положение и т. п.

Такое вызванное или спонтанное двойственное отношение обычно проявляется в форме неконгруэнтности, например возникает разница в значениях вербальной и невербальной информации, когда интонации голо-са, движения, мимика не соответствуют его высказываниям. Существуют различные подходы психологического реагирования на противоположные сигналы пациентов. Один из них состоит в том, что после идентификации таких проявлений просто обращают на этот паттерн поведения внимание клиента: «Вы только что изменили тему разговора», «Вы опять переклю-чили внимание с себя на меня, но при этом выглядите совсем не заинтере-сованным».

Мнения психотерапевтов по поводу эффективности данной техники расходятся. I. D. Yalom (2003) считал, что это часто побуждает клиента к анализу своего поведения и конструктивным переменам [26]. A. Fuhrinan и соавт. (1986) включили описанный прием в свою интегрированную систе-му эффективных техник фокусирования при психологическом консульти-ровании. Когда пациент «топчется на месте», специалист постоянно воз-вращает его к одной и то же теме, чтобы обеспечить поступательное дви-жение: «Я заметил, что вы говорите о чем угодно, только не о том, что вас ко мне привело» [11].

L. Cameron-Bandler (1978) отмечала, что простое комментирование психотерапевтом неконгруэнтности пациента (мета-комментирование) может вызывать его ответное агрессивное поведение [10]. Учитывая лич-ные изменения у ВБД, особенно наличие деструктивного нарциссизма и повышенной подозрительности, можно с высокой вероятностью прогнози-ровать их негативные реакции на такую простую обратную связь, что по нашему опыту часто и происходит. Но и игнорировать такие проявления амбивалентности также нецелесообразно, так как в этом случае терапия просто останавливается.

С нашей точки зрения, оптимальным в этом случае будет примене-ние специальных форм отражения на уровне содержания, таких, как уже упомянутое выше усиленное и двухстороннее отражение в рамках техно-логии МИ.

Усиленное отражение заключается в повторении утверждений ВБД с преувеличением, эмоциональным или содержательным. При этой технике особенно необходимо чувство меры и настроенность на реакции ветерана, так как легко вызвать его гнев–агрессию–враждебность. Эта техника по-зволяет перевести неконгруэнтное поведение в однозначное и искреннее, часто с аргументами так называемой вторичной выгоды.

Пример.

Комбатант: «Людям нельзя доверять».

Психотерапевт: «Действительно, Никому Из людей доверять нельзя».

При двухстороннем (двухфазном, двойном) отражении, специали-стом повторяются в одной фразе оба противоположных заявления участ-ника войны о своей проблеме, которые он обычно разделяет в конструкции « Да, но…». Консультант (психотерапевт) соединяет их в своей обратной связи союзом «и», подчеркивая этим противоречия между желаемым и ре-альным. Обязательное условие данной техники – сохранение нейтрального тона при произнесении обеих высказанных частей. Двойное отражение указывает на амбивалентность и при этом признает ее правомерность: «Вы говорите, что хотите сохранить работу, И (без «но» и «однако», явного противопоставления) при этом за последнюю неделю дважды опоздали на нее». Это компромиссный (смягченный) вариант комментирования амби-валентности ВБД. Большее принятие такой обратной связи обеспечивает не противопоставление, а соединение проявлений различных частей лич-ности ветерана союзом «и», что создает контекст кооперации, а не кон-фронтации.

Пример.

Комбатант: «Я хотел бы уменьшить свой гнев, Но Не могу этого сде-лать, люди перестанут уважать меня».

Психотерапевт: «Вы хотите уменьшить свой гнев И Не можете этого сделать, потому что потеряете уважение окружающих».

Следующая применяемая в данном случае и в контексте МИ техника относится к парадоксальным технологиям.

Отражение противоположного (идентификация контрмотиви-рующей частью). При выполнении этого приема, специалист фиксируется и отражает только ту часть высказывания, которое противоположно изме-нению, то есть именно той, которая следует после «но» в конструкции «Да, но…».

Пример.

Комбатант: «Я хотел бы уменьшить свой гнев, но не могу этого сде-лать, люди перестанут уважать меня».

Психотерапевт: «Нет необходимости уменьшать гнев, чтобы не по-терять уважение людей, а это действительно важно для Вас».

Эта процедура является частью техники «адвоката дьявола» [12]. Специалист при этом выдвигает аргументы против изменения и привер-женности терапии, поскольку изменение болезненно и требует больших усилий. В идеале ВБД при этом должен занять диаметрально противопо-ложную позицию и отстаивать необходимость изменения и лечения. Чтобы достичь такого результата, необходимо соблюдать определенные требова-ния. Психотерапевт должен создать убедительную картину собственной прямолинейности и довольно наивного экспрессивного стиля, но его пози-ция должна быть достаточно обоснованной, чтобы казаться ВБД «реаль-ной», но вместе с тем достаточно нарочитой для того, чтобы вызвать его противодействие. Идеальной будет позиция, которая одновременно при-знает приверженность комбатанта к определенной идее и отрицает ее смысл [15]. Правильное применение этой технологии позволяет получить так называемые самомотивирующие утверждения комбатанта, которые следует зафиксировать и пользоваться ими в дальнейшем для углубления несоответствия между различными частями личности ВБД.

Интерпретативное отражение чувств. Так как для многих ВБД при проявлении двойственности характерно расхождение между поведе-нием и чувствами, то отражающие техники должны включать отражение на уровне эмоций. Техника, которая обнажает частично осознаваемые эмоции, в разных литературных источниках называется по-разному: ин-терпретативное отражение чувств или продвинутая эмпатия [24]. Интер-претативной эта техника является, потому что трансформирует неосозна-ваемое в осознанное, но, как любая интерпретация, должна применяться очень осторожно, своевременно, когда ВБД будет к этому готов, так как одно из правил правильного применения интерпретации гласит, что слиш-ком точное интерпретирование приводит к усилению сопротивления. Обо-значение аффекта в этом случае состоит в том, чтобы объяснить, что именно означают высказывания комбатанта о своих переживаниях.

Смысл такого поведения психолога состоит в том, чтобы помочь ВБД понять свои эмоции, вербализуя их. Отражение в данном случае со-стоит в определении того чувства (страх гнев, удовольствие), которое опо-средует высказывания и поведение клиента. Психотерапевт помогает по-нять ветерану, как именно эмоционально окрашено его поведение. Это достаточно сложная техника, так как предполагает проявление развитого (опережающего) уровня эмпатии, когда отражается не только то, что ком-батант говорит, но и те эмоции, что он одновременно испытывает, но осоз-нает лишь отчасти. Например, гнев выражается многими способами. Ино-гда он виден по выражению лица, по взгляду или телодвижениям. ВБД может вовсе отказаться говорить или отвечать односложно, только «да» или «нет». Состояние гнева может проявляться в восприятии ВБД вопро-сов специалиста как враждебных и реагирования на них с неожиданной, чрезмерной злостью. В этом случае он обычно превратно истолковывает слова консультанта, который при этом часто может и не узнать, что имен-но имел в виду ВБД, отвечая на поставленный вопрос. Гнев не позволяет участнику боевых действий говорить то, что клиницисту действительно нужно знать, и вынуждает отвечать заранее заготовленным рассказом, не имеющим никакого отношения к действительности. Он может опоздать или вовсе не прийти на прием. И т. д. и т. п. При этом ветераны демонст-рируют признаки гнева, хотя и не любят признаваться в этом.

Пример (этот диалог уже использовался ранее, в данном случае он частично повторяется, чтобы подчеркнуть разницу между обычным и ин-терпретативным отражением чувств – базовой и опережающей эмпатией).

Комбатант: «Конкретно».

Психотерапевт (интерпретативное отражение чувств): «Мне кажется, что ее слова вызвали у Вас еще какие-то чувства. Может быть, Вы обиде-лись, что она не верит и не доверяет Вам?».

Эта техника близка к так называемому многомодальному отражению чувств. Моноэмоции – достаточно редкое явление у комбатантов, обычно это целый комплекс взаимосвязанных аффектов, которые и отражаются. Например, «Значит, вы сердитесь, когда начальник просит делать что-то неправильное, а гнев вызывает у вас чувство вины за то, что вы боитесь возразить ему».

Отражение таких опосредованно проявляемых чувств может быть полезно во многих аспектах. Безоценочная фраза «Вы сейчас на меня сильно злы!», показывает, что, во-первых, сердиться и гневаться можно, во-вторых, психотерапевт-консультант не боится гнева ВБД, и, в третьих, что назвать гнев своим именем – значит сделать первый шаг к овладению этим состоянием. Отражение не выраженных чувств может быть полезным для перевода он (она, они) – когда комбатант убежден, что источник его проблем в другом человеке – в Я-утверждения, то есть перевода локуса контроля вовнутрь.

Пример.

Комбатант: «Моя проблема в том, что жена совершенно меня не по-нимает, я прихожу уставший домой, она начинает ругаться, говорить, что я не уделяю времени семье, плохой отец, мало зарабатываю».

Психотерапевт: «Наверно, это Вас злит…».

Комбатант: «Да, я временами готов убить ее…».

Начало предложения с Я-фразы для ВБД – это первый шаг к осозна-нию того, что и сама проблема, и ее решение заключаются в нем самом. Необходимо отметить, что и такое опережающее отражение чувств должно быть как можно более точным. Как уже указывалось выше, реакция психо-терапевта на чувства клиента должна отражать не только саму эмоцию, но и ее интенсивность.

На этом этапе вполне возможно соединять различные техники, обычно опережающее отражение чувств комбинируется с обобщением. Например: «Судя по всему, Вас страшно злит, когда кто-то пытается жить не по правилам, и Вам хочется сразу резко ответить».

Желательно эффективно поддерживать баланс обмена посланиями с ВБД, так как наряду с неконгруэнтным поведением ВБД демонстрирует и другие аспекты поведения, полезные для терапии, например сообщая тера-певту о своих чувствах, открываясь. Специалисту необходимо обязательно замечать и реагировать, подкреплять такие позитивные «проблески» в те-рапевтических отношениях.

Более эффективными в ситуации неконгруэнтности L. Cameron-Bandler (1978) считает вопросы к пациенту о том, все ли части его лично-сти (психики) согласны с его высказыванием, или есть что-то внутри, что противостоит этому высказыванию [10]. Такой подход практикуется и в других психотерапевтических направлениях. I. D. Yalom в диалоге с амби-валентными клиентами разделяет эти части: «Сейчас я хотел бы погово-рить с той Вашей частью, которая привела вас сюда» [26]. Этот прием бли-зок к детально разработанным техникам реагирования (играм, эксперимен-там) в гештальт-психотерапии. ВБД можно предложить усилить невер-бальную часть его сообщения в качестве игры или эксперимента [19], предварительно проведя прием «присоединения к контрмотивирующей части». На этой технологии хотелось бы остановиться подробнее.

С одной стороны, при таком подходе обращается внимание на ис-ключительную важность телесных проявлений в психотерапии, а F. Perls считал, что сопротивление у человека выражается исключительно в виде «мышечной брони», и придавал особое значение в преодолении сопротив-ления клиента работе с его телом [19].

С другой стороны, при этом используется методика «предписания симптома», являющегося одним из основных приемов парадоксальных психотерапевтических техник [25], когда больного просят сознательно осуществлять то, что он делает бессознательно, часто с незначительными вариациями, в данном случае – просьбой об усилении симптома. При этом пациент попадает в ситуацию «двойной связки» [13] и необходимости при любом выборе включиться в терапевтический процесс, что и является це-лью на данном этапе «Предразмышления». Не согласиться с предложением специалиста – это прекратить невербальное сопротивление, а согласиться означает начать сотрудничать с психотерапевтом в рамках собственного сопротивления и одновременно прийти к инсайту (осознанию) в отноше-нии своей проблемы и продвинуться на следующий уровень, в процесс трансформации «Размышления».

В этой связи необходимо отметить, что в психотерапевтической ли-тературе до сих пор встречается отношение к парадоксальным техникам психотерапии как к нетрадиционным методам, хотя они часто включаются в различные традиционные психотерапевтические программы как первич-ный (начальный) метод, позволяющий вызывать минимальные изменения у пациента. Они также используются как вспомогательные процедуры для установления отношений сотрудничества с клиентами [8].

Первым, кто систематически предложил применять парадоксальную стратегию, был А. Adler (1956), который развивал свой вариант психоана-литического направления – индивидуальную терапию и в значительной степени базировался не только на гипотезах З. Фрейда, но и на идеях диа-лектики Гегеля для создания собственной концепции парадокса. Он синте-зировал на этой основе много парадоксальных приемов и методов [18] и рекомендовал использовать их врачам для «борьбы за власть» с пациентом во время терапии. А. Adler указывал, что комплекс негативного, сопротив-ляющегося поведения пациента дает врачу шанс упрочить способность па-циента к сотрудничеству и конструктивному взаимодействию [7].

Парадоксальные техники особенно эффективны, когда имеют дело с жесткими поведенческими образцами и высоким уровнем сопротивления, которое препятствует эффективному применению других психотерапевти-ческих или консультативных техник [23], это как раз поведение, являю-щееся характерным для ВБД, находящихся на первых двух уровнях про-цесса трансформации.

Первый обязательный шаг в парадоксальном применении техник со-стоит в позитивном переопределении симптома для ВБД. Если первона-чально это переопределение профессионал должен провести для себя, то в дальнейшем он это делает для комбатанта. Каждый негативный или сим-птоматический поведенческий образец несет в себе позитивные и конст-руктивные возможности, так, например, гнев участника локальных кон-фликтов создает значительное напряжение во время психотерапии и одно - временно подавляет страх, мешающий его раскрытию и вовлечению в бо-лее глубокие терапевтические отношения, уменьшает сопротивление, свя-занное с тревогой, делает его более искренним. Отношение психотерапевта к сопротивлению комбатанта как к желанию сотрудничать также является парадоксальным. Главное же при предписании симптома – не иронизиро-вать, не раздражаться, это не должно выглядеть критикой, унижающей ВБД. Более выгодна, по нашему опыту, в данном контексте позиция любо-пытства, интереса. Правильное применение парадоксальных техник для «трудного» поведения участников боевых действий дает значительное улучшение терапевтических отношений и развития психотерапевтического процесса.

J. Bugental (1989), так же как и L. Cameron-Bandler (1978), полагал, что простое вербальное описание (обратная связь) клиенту его паттерна сопротивления скорее всего не будет значимым. J. Bugental считал, что бо-лее эффективным будет не просто раскрытие самого факта сопротивления, но его психологической цены, осознание пациентом констелляции паттер-нов в их связи с более глубокими структурами потребностей [9]. Думается, что такая стратегия для ВБД более полезна на продвинутых стадиях пси-хотерапии и психологического консультирования. При хорошем осознании ветераном своего сопротивления и его хорошем контакте со специалистом возможна интерпретация сопротивления и прямое объяснение специали-стом факта и причин негативного поведения.

Например, I. D. Yalom (2003) на этой стадии терапии/консультиро-вания предлагает обсуждать с клиентом вопрос о том, почему в сопротив-лении возникла необходимость. Пример: «Очевидно, вы не хотите гово-рить о смерти. Давайте лучше обсудим, почему Вам так трудно об этом го-ворить» [26]. Более щадящим является проективный вариант техники «Как если бы» из адлеровской индивидуальной терапии. «Что бы произошло, если бы Вы все-таки стали говорить о смерти?» [7]. I. D. Yalom (2005) об-ращает особое внимание на важность формулирования вопроса. Вопросы безадресные и бесполезные: «Почему Вы нарушаете правила терапии?» – не приводят к терапевтическому результату [26]. К тому же можно заме-тить, что их подтекст носит обвинительный характер. А вот задав вопрос: «Как получается, что вы саботируете свое собственное лечение?», можно получить возможность проникнуть в самую сердцевину сопротивления.

Таким образом, реализация описанных выше психологических тех-ник, направленных на акцентирование амбивалентности, часто помогает переместить ВБД на другой уровень изменения, со стадии «предразмыш-ления» на стадию «размышления», от «нет» к «я буду об этом думать».

Психотерапия и консультирование на стадии «Размышления»

Эта стадия характеризуется значительной противоречивостью. Как уже говорилось ранее, на всех стадиях необходимо заботиться о поддер-жании и укреплении контакта, поэтому первым шагом будет отражение и принятие двойственной позиции: «Я понял, что Вы думаете о том, что надо уменьшить гнев, но Вы определенно не готовы принимать какие-то меры прямо сейчас».

В рамках МИ на этой стадии проводится техника «про-» и «контра-» («за» и «против», «плюсов» и «минусов»). Эта техника облегчается приме-нением листка бумаги, где комбатант в виде таблицы отмечает все «за» и «против» проблемного поведения, после этого он может четко увидеть, ка-кие плюсы и минусы есть в том, чтобы или изменить, или оставить при се-бе деструктивное поведение.

Так, например, гнев приводит к социальной изоляции, но при этом экономит душевные силы, которые требуются на поддержание теплых и близких взаимоотношений. Из-за гнева можно потерять работу, но одно-временно получить удовольствие от высказанного в глаза начальнику сво-его мнения о нем. Сначала гнев поднимает самооценку, но затем чувство вины опускает ее ниже исходного уровня; гнев помогает преодолевать страх, но заводит при этом в рискованные и опасные ситуации. Гнев при-водит к сердечно-сосудистым заболеваниям, но кардиологические болезни помогут досрочно выйти на пенсию с хорошим выходным пособием и т. д.

Такая инвентаризация не только помогает принятию решения об из-менениях, но и часто ведет к личностно значимым инсайтам, а также за счет большей осмысленности помогает ветеранам принять или повысить ответственность за свое поведение. При этом выполняется двойная задача, одна – сделать выбор в пользу изменения, другая – разработать контраргу-менты сомнениям, которые неизбежно существуют на этой стадии готов-ности к изменениям. Тонкость применения этого метода психотерапевтом состоит в том, что в данном случае он соединяется с мотивирующей ча-стью и следит за тем, чтобы доводов у нее было больше. Ему необходимо постараться связать «плюсы» с жизненными паттернами ВБД, реалистиче-скими ожиданиями будущего и реалистическими ожиданиями от измене-ния поведения. Необходимо поощрять и поддерживать стремление к ВБД к самоисследованию.

На этой же стадии можно поговорить о ресурсах ВБД: «Да, это труд-но. Каких трудных вещей Вы достигли в прошлом? Как Вам это удалось?», расспросить пациентов об их предыдущих попытках и применяемых ими методах как-либо изменить свое проблемное поведение. Это может вы-явить барьеры и пробелы в их знаниях, что даст пищу для дальнейшего об-суждения.

На последующих стадиях готовности к изменению применяются другие техники психотерапии.

Заключение

В заключение хочется подчеркнуть, что описанная технология не яв-ляется панацеей и не всегда приводит к продвижению по стадиям процесса изменений, но систематическое применение МИ, техник присоединения и ведения комбатанта, значительно улучшает терапевтический альянс, по-вышает готовность ВБД, снижает сопротивление, конфликтность, умень-шает опасность неконтролируемых действий со стороны ВБД. Поэтому описанная технология может быть рекомендована для широкого применения с «трудными», сопротивляющимися пациентами, в том числе комбатантами.

Литература

1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства : руководство для врачей / Ю. А. Александровский. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 720 с.

2. Колов С. А. К вопросу о системной (биопсихосоциальной) модели психопатологических нарушений у ветеранов боевых действий / С. А. Ко-лов // Фундаментальные науки и практика: с материалами 1-й междунар. телеконференции. – Томск : Крокус, 2010. – С. 48–50.

3. Колов С. А. Контрперенос и терапевтические отношения в психоте-рапии и психологическом консультировании ветеранов боевых действий // Вестн. психотерапии. – 2009. – № 31 (36) – С. 58–67.

4. Мишина Т. М. Исследование семьи в клинике и коррекция семей-ных отношений // Методы психологической диагностики и коррекции в клинике/ М. М. Кабанов, А. Е. Личко, В. М. Смирнов. – Л. : Медицина, 1983. – С. 255–281.

5. Решетников М. М. Психическая травма / М. М. Решетников. –
СПб., 2006. – 322 с.

6. Снедков Е. В. Реакции боевого стресса : учеб. пособие / Е. В. Снед-ков, А. М. Резник, С. А. Трущелев. – М. : Медкнига, 2007. – 272 с.

7. Adler A. The individual psychology of Alfred Adler / A. Adler ; Eds. H. L. Ansbacher, R. R. Ansbacher. – N. Y. : Harper & Row, 1956. – 282 р.

8. Ascher L. M. Paradoxical Intention and Re ated Techniques / L. M. Ascher // Encyclopedia of cognitive behavior therapy // Eds. Freeman S. H. [at al.]. – Springer US, 2006. – Р. 264–268.

9. Bugental J. The Art of the Psychotherapist / J. Bugental. – N. Y. : London : W. W. Norton & Company, 1987. – 321 p.

10. Cameron-Bandler L. They Lived Happily Ever After / L. Cameron-
Bandler. – Cupertino, CA, Meta Publications, 1978. – 278 р.

11. Fuhriman A. Eclectic Time-Limited Therapy / A. Fuhriman, S. Paul,
G. Burlingame // Handbook of Eclectic Psychotherapy / ed. J. Norcross. – N. Y. :
Brunner/Mazel, 1986. – P. 226–259.

12. Goldfried M. R. Reduction of test anxiety through cognitive
restructuring / M. R. Goldfried, M. M. Linehan, J. L. Smith // J. Cons. Clin. Psy-
chol. – 1978 – Vol. 46, N 1. – Р. 32–39.

13. Haley J. Uncommon Therapy: The Psychiatric. Techniques of Milton H. Erickson / J. Haley. – N. Y. : W. W. Norton, 1973. – 299 р.

14. Izard C. E. Basic emotions, relations among emotions, and emotion-cognition relations / C. E. Izard // Psychol. Rev. – 1992. – N 99. – Р. 561–565.

15. Linehan M. M. Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder / M. M. Linehan. – N. Y. : Guilford Press, 2002. – 558 р.

16. Miller W. R. Motivational Interviewing: Preparing People for Change / W. R. Miller, S. Rollnick. – N. Y. : Guilford Press, 2002. – 325 р.

17. Motivational interviewing to improve adherence to a behavioral
weight-control program for older obese women with NIDDM. A pilot stud y /
D. E. Smith [at al.] // Diabet. Care. – 1997. – N 20. – Р. 52–54

18. Mozdzierz G. The paradox in psychotherapy: An Adlerian perspective / G. Mozdzierz, F. Macchitelli, J. Lisiecki // J. Indiv. Psychol. – 1976. – N 32. – Р. 169–184.

19. Perls F. S. The Gestalt Approach and Eyewitness to Therapy / F. S. Perls. – London : Science and Behavior Books, 1973. – 121 р.

20. Prochaska J. O. Stages and processes of self-change of smoking: Toward an integrative model of change / J. O.Prochaska, C. C. DiClemente // J. Cons. Clin. Psychol. – 1983. – N 51. – Р. 390–395.

21. Rogers K. Client-Centered Therapy / K. Rogers. – Boston : Houghton Mifflin Company, 1951. – 251 р.

22. Rollnick S. Helping smokers make decisions: the enhancement of brief intervention for general medical practice / S. Rollnick, C. C. Butler, N. C. Stott // Patient Educ Couns. – 1997. – N 31. – Р. 191–203.

23. Sherman R. Handbook of structured techniques in marriage and family therapy / R. Sherman, N. Fredman. – N. Y. : Brunner/Mazel, 1986. – 250 р.

24. Sommers-Flanagan J. Clinical Interviewing / J. Sommers-Flanagan, R. Sommers-Flanagan. – 3rd Ed. – NJ. : Hardcover : John Wiley & Sons, 2002. – 456 p.

25. Weeks G. R. Paradoxical psychotherapy: Theory and practice with individuals, couples, and families / G. R. Weeks, L. L'Abate. – N. Y. : Brun-ner/Mazel, 1982. – 345 р.

26. Yalom I. D. The Gift of Therapy: An Open Letter to a New Generation of Therapists and Their Patients / I. D. Yalom. – N. Y. : Hardcover, 2003. – 288 р.

27. Yalom I. D. The theory and practice of group psychotherapy / I. D. Ya-lom. – 4th ed. – N. Y., 1995. – 595 р.