АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АМБУЛАТОРНОГО ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЦЕНТРА (ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ, ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ)

А. К. Королев

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева

Одной из важнейших задач психотерапии в нашей стране является более полная интеграция психотерапии в медицину и здравоохранение, создание условий для освоения пространства охраны психического здоровья и широкого внедрения психотерапии для лечения и реабилитации психических расстройств [ 2, 3, 5, 9 ].

В последнее время мы наблюдаем значительные изменения в содержании деятельности врача-психотерапевта в России. Освоив достижения мировой психотерапии, российские психотерапевты вступили в новый период – творческого развития специальности с учетом особенностей здравоохранения, нынешней социально-экономической ситуации, отечественной медицины и психологии, обращения к своим историческим корням [ 1, 8, 10 ].

Важнейшим стимулом для исследований содержания психотерапевтического процесса является усовершенствование организационной структуры психотерапевтической помощи в здравоохранении и различных ее форм: амбулаторной, стационарной и внебольничной. при понимании ведущего значения амбулаторной психотерапии.

Значение амбулаторной психотерапии, как основного системообразующего элемента всей психотерапевтической службы, еще больше возрастает в связи с проводимой реформой медицинской помощи в нашей стране, значительным изменением содержания психотерапевтической деятельности в целом, новой ролью психотерапевтических кабинетов в условиях первичной медицинской сети, их сотрудничество с врачами общей практики – семейными врачами [ 5 ].

Цель настоящего исследования состояла в изучении организационных, эпидемиологических и клинико-терапевтических аспектов деятельности амбулаторного психотерапевтического центра.

Материал и методы исследования

По результатам статистического учета работы психотерапевтического центра «Эйдос» с 1995 по 2006 г. изучены 6650 первичных консультаций. Все пациенты были распределены на клинико-статистические группы, по которым затем производилось изучение специфики и динамики первичных обращений за психотерапевтической помощью.

Клиническое обследование с изучением анамнеза, постановки диагноза и заполнением соответствующей медицинской документации (история болезни и др.) было проведено пациентам, которые остались в центре на психотерапевтическое лечение. Всего обследован 1731 пациент.

В работе использовались клинико-эпидемиологический, клинико-психопатологический и экспериментально-психологический методы.

1. Клинический метод. Для характеристики общей обращаемости за психотерапевтической помощью в специально разработанной карте фиксировались клинический диагноз и диагноз по МКБ-10, форма и стадия заболевания, ведущий и сопутствующий синдромы, продолжительность расстройства, причины обращения, содержание и характер проводимой терапии (планируемая и реальная индивидуальная психотерапевтическая программа), общая эффективность лечения.

В катамнестической карте, кроме того, фиксировались общая оценка самочувствия и выраженность симптоматики на момент катамнестиче-ского обследования, особенности и динамика социального функционирования после проведенного лечения, краткий самоотчет пациента о причинах изменения состояния и понимании им роли психотерапии и личностных изменений состояния его личностного и социального функционирования, тип и количество обращений за медицинской и психологической помощью в катамнестическом периоде.

2. Экспериментально-психологический метод. Оценка степени выраженности невротической симптоматики изучалась при помощи опросника Е. Александровича. Опросник состоит из 138 утверждений, отражающих характерную для невроза симптоматику и ее динамику в процессе психотерапии.

Для определения мотивации при обращении применялся опросник, разработанный в Варшавском психоневрологическом институте; для выявления интрапсихических механизмов неврозов –опросник С. Ледера и сотр.; для изучения стадии психотерапии – опросник URIKA Дж. Прохаз-ки и сотр.

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи компьютерной программы Statistica 6.0.

Организация амбулаторной психотерапевтической помощи в г. Тольятти и психотерапевтическом центре «Эйдос»

До 1995 г. в Тольятти психотерапевтическая помощь осуществлялась кабинетами психотерапии в территориальных общесоматических поликлиниках. Последующие изменения структуры психотерапевтической помощи и сокращение числа психотерапевтических кабинетов в территориальных общесоматических поликлиниках с 12 в 1995 г. до шести в 1998 г., а позже до четырех в 2000 г. и одного в 2003 г., были обусловлены реформированием системы городского здравоохранения. В настоящее время в г. Тольятти функционируют шесть психотерапевтических кабинетов и центров: один – государственный на базе городского психоневрологического диспансера, все остальные психотерапевтические кабинеты и центры функционируют как негосударственные юридические лица, из них: один – на базе медсанчасти Волжского автомобильного завода, один – на базе городской поликлиники, четыре – размещаются в самостоятельных помещениях на условиях долгосрочной аренды или собственности. Кроме того, психотерапевтическая служба г. Тольятти включает в себя также 8 кабинетов медицинских (клинических) психологов, работа которых курируется врачами-психотерапевтами психотерапевтических кабинетов.

Необходимость оказания психотерапевтической помощи жителям города побудила группу специалистов создать негосударственный психотерапевтический центр, в котором по настоящее время проводится амбулаторная психотерапевтическая помощь. Учитывая значительную роль, которую психотерапевтический центр начал играть с момента своего создания и возросший объем задач, в 1999 г. решением Департамента здравоохранения Мэрии г. Тольятти он стал выполнять функции городского психотерапевтического центра, а его руководитель (автор статьи) – главного внештатного специалиста по психотерапии. В штате центра работают три врача-психотерапевта, пять медицинских (клинических) психологов и два психолога (их функции – обработка и организация потока обратившихся пациентов).

Функциями и задачами психотерапевтического центра являются:

- оказание амбулаторной помощи пациентам, обращающимся в лечебно-профилактические учреждения города по вопросам психотерапии и медицинской (клинической) психологии;

- координация деятельности психотерапевтической, медико-психологической службы на территории города, содействие в работе психотерапевтическим кабинетам лечебно-профилактических учреждений, кабинетам медицинских (клинических) психологов;

- подготовка инструктивно-методических материалов;

- организация обучения и повышения квалификации врачей-психотерапевтов и медицинских (клинических) психологов, подготовка супервизоров.

Клиническими задачами центра являются:

- проведение дифференциально-диагностических психотерапевтических мероприятий;

- внедрение в практику новейших достижений в области психотерапии и медицинской (клинической) психологии;

- научно-исследовательская работа по вопросам психотерапии и медицинской (клинической) психологии.

Клиническая (психотерапевтическая) и научно-организационная деятельность психотерапевтического центра осуществляется на хозрасчетной основе.

Клинико-эпидемиологические исследования

В специально разработанной анкете для впервые обратившихся на предварительную консультацию пациентов фиксировались жалобы, причина обращения, длительность затруднений. На основании первичных клинических бесед и применения соответствующих методов математической статистики, были выделены следующие клинико-статистические психотерапевтические группы пациентов:

- без патологии, обратившиеся по поводу родственника, нуждающегося в психотерапии;

- с психологическими затруднениями;

- с расстройствами адаптации;

- с расстройствами адаптации на фоне акцентуации личности;

- с личностными расстройствами;

- с невротическими расстройствами;

- с патологическими зависимостями;

- с другими пограничными расстройствами;

- с психическими расстройствами;

- с психосоматическими заболеваниями;

- с другими заболеваниями, в том числе коморбидными состояниями.
Клиническая характеристика всех пациентов по МКБ-10 представ
лена в таблице.

Таблица Клинические характеристики пациентов, обратившихся в психотерапевтический центр «Эйдос» г. Тольятти

При изучении контингентов, обратившихся в психотерапевтический центр, установлено, что их число обнаруживает определенную волновую динамику, включающую в себя периоды нарастания и спадов. Часть волнообразных колебаний количества обращающихся напрямую связана с календарными характеристиками рабочего года, отпускных и праздничных традиций. В частности, на протяжении 12 лет выявлены типичные периоды подъема – с апреля по май и с сентября по ноябрь, и периоды спада – с декабря по февраль и с июня по август. Такая динамика определялась на протяжении всего времени наблюдения и по результатам статистической обработки обнаруживает высокую надежность (с учетом статистического критерия гармоничной функции) и соответствует статистической значимости принятой в медицинских исследованиях (р < 0,05).

Часть колебаний потока обращений за психотерапевтической помощью обусловливается социально-экономическими фактора. Например, были зарегистрированы нетипичные спады обращений, произошедшие после приостановки Волжского автомобильного завода и ряда его производственных комплексов в 1998, 2004 и 2006 гг. Эти спады в целом продолжались по 3 – 6 мес., затрагивали соответственно 10, 12 и 14 % от общего числа пациентов. Как правило, после каждого такого спада отмечался нетипичный подъем первичных обращений, который в то же время не компенсировал общего их количества.

Еще одной причиной колебания числа обратившихся были спланированные рекламные компании психотерапевтического центра, которые в 2000, 2001 и в 2005 гг. отмечались повышением общего числа пациентов в течение первых 2 – 3 мес. на 4 – 6 %, но в целом не изменивших общие календарные характеристики спадов и подъемов.

Наряду с периодическими колебаниями у лиц, впервые обратившихся за медицинской помощью, отмечалась и специфическая динамика в структуре клинико-статистических групп. Так, на протяжении всего времени регистрации первичного потока выявлено постепенное уменьшение доли практически здоровых с 52 % в 1996 г. до 33 % в 2006 г. Такая динамика, возможно, определяется в основном лечебной, а не консультационной работой психотерапевтического центра.

Другими специфическими особенностями динамики клинико-статистических групп являются: значительное возрастание пациентов с различными типами зависимостей с 11,2 % в 1997 г. до 32 % в 2001 г., а затем их резким снижением до 5,1 % в 2004 г.; нетипичная кривая колебаний обращений пациентов с психосоматическими расстройствами; меньшая сглаженность календарных колебаний первичных обращений пациентов с психическими расстройствами; всплески обращений пациентов с пограничными расстройствами (например нервной анорексии); повышение относительной частоты обращений пациентов с расстройствами адаптации.

Наиболее часто обращались в центр пациенты с невротическими расстройствами, связанные со стрессом (панические, генерализованные и смешанные тревожные и депрессивные расстройства), и соматоформные расстройства. Они составляли 66,9 % от общего количества пролеченных лиц (см. табл.).

Второй значимой группой является группа больных с зависимостями (13,2 %, см. табл.). Доля их постепенно уменьшается. В структуре пациентов с зависимостями, начиная с 2003 года, резко уменьшилось число лиц с героиновой наркоманией и увеличилось – с нехимическими зависимостями. В целом отмечается уменьшение числа пролеченных пациентов с зависимостями (в том числе алкогольной) на протяжении последних четырех лет.

Следующая по величине клиническая группа – пациенты с поведенческими нарушениями, связанными с физиологическими и физическими факторами (9,6 % ) . Число таких пациентов постепенно увеличивается.

Значительную долю пациентов, проходящих лечение в психотерапевтическом центре, составляли больные шизофренией, шизотипически-ми и бредовыми расстройствами (5,0 %). В структуре этой группы преобладали параноидные варианты в состоянии неполной ремиссии. Такие пациенты обращались чаще вместе с родственниками, длительно лечились психофармакотерапевтическими препаратами и имели высокую мотивацию к психосоциальной адаптации (см. табл.).

Относительно незначительную часть составили пациенты с диагнозом органического заболевания (2,0 % ) . Среди них наиболее частыми были органические тревожные и органические эмоционально-лабильные расстройства (см. табл.). Аффективная и личностная патология и личностные расстройства выявлены у 1,2 % пациентов (см. табл.).

Система амбулаторной психотерапевтической помощи, разработанная в психотерапевтическом центре «Эйдос»

За годы работы амбулаторная психотерапевтическая помощь в психотерапевтическом центре сложилась в систему. Были определены организационные принципы работы, нагрузка на врача-психотерапевта, медицинского (клинического) психолога, налажено взаимодействие с государственными (муниципальными) и негосударственными лечебно-профилактическими учреждениями. Предложена документация для более подробной фиксации всех компонентов амбулаторной психотерапевтической помощи, определены мишени психотерапевтических воздействий, разработаны ориентиры индивидуальных психотерапевтических программ для пациентов различных клинических групп, критерии оценки эффективности работы, что позволило более четко структурировать и оценивать деятельность специалистов.

С самого начала своей деятельности специалисты психотерапевтического центра выбрали психотерапию в качестве ведущего метода лечения, который применяется для всех обращающихся больных, включая пациентов с личностными расстройствами и психотическими состояниями. Работая в тесном сотрудничестве с психиатрической службой, психотерапия, проводимая сотрудниками центра, была интегрирована в комплексное лечение психозов, при котором психофармакотерапия проводилась психиатрами. В случае первичного обращения пациентов с психическими расстройствами, требующими психофармакотерапевтического лечения, администрация психотерапевтического центра либо приглашала к себе врача-психиатра психиатрической службы, либо направляла пациентов на консультацию к врачу-психиатру для получения рекомендации на психотерапевтическое лечение. В таких случаях ведение больных осуществлялось на бригадной основе совместно врачами-психотерапевтами психотерапевтического центра и врачами-психиатрами городского психоневрологического диспансера. За все время работы центра было осуществлено пять госпитализаций пациентов в психиатрическую клинику, три из которых были принудительными по отношению к пациентам с ауто - и гетеро-агрессивными тенденциями.

В отличие от традиционных моделей осуществления амбулаторной психотерапевтической работы, еще зачастую практикующейся в государственных (муниципальных) психотерапевтических кабинетах, когда все мероприятия проводит один врач-психотерапевт, с учетом широкого спектра клинических форм пациентов психотерапевтического центра (см. таблицу) более эффективной и целесообразной оказалась амбулаторная психотерапия, осуществляемая многопрофильной бригадой специалистов, в которой объемы бригадного сотрудничества определялись клиническим состоянием пациентов. Основными моделями бригадного ведения амбулаторной психотерапии в наших условиях были психотерапевтические бригады:

- в составе врача-психотерапевта (с хорошей психиатрической подготовкой и стажем психиатрической работы более 10 лет) и медицинского (клинического) психолога;

- с приглашением врача-психиатра при лечении психозов;

- с участием специалиста по применению вспомогательных методов психотерапии (как правило, медицинского (клинического) психолога по арт-терапии, телесно-ориентированной психотерапии, танцевально-двигательной психотерапии и др.) для лечения затяжных невротических и личностных расстройств;

- для дневного пребывания пациентов в кризисном состоянии в связи с утратой или резким изменением социального функционирования;

- с приглашением на заключительных этапах лечения специалиста по коучингу – современной модели трудовой адаптации.

При проведении психотерапии чаще всего использовались сочетания методов и техник различных психотерапевтических направлений, объединенных единой задачей и организационной структурой работы, т. е. подобная психотерапия изначально носила комплексный характер. Основой интеграции всех элементов психотерапевтической программы во всех случаях являлась личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия.

Система психотерапии в психотерапевтическом центре включает:

1) отбор лиц, обратившихся за психотерапевтической помощью, с учетом мотивации пациента, выбора специалиста, четкого предъявления жалоб и запроса на психотерапевтическую помощь. Причинами отказа в психотерапевтической помощи могут быть, в частности, отсутствие понимания необходимости психотерапии (отсутствие объекта психотерапии), которое может выражаться в констатировании жалоб с неверным указанием источника собственного расстройства (непослушный ребенок, алкоголизирующийся родственник), острое психотическое состояние, острое соматическое заболевание, низкий интеллектуальный уровень;

2) подготовку к психотерапии и заключение психотерапевтического контракта (пояснение пациенту сути психотерапевтической работы, определение глубины вмешательства, определение целей, задач, мишеней психотерапии; формы взаимодействия: индивидуальная, групповая, семейная психотерапия, их сочетание; частота и продолжительность сессий; условия отмены сессий; финансовая сторона лечения);

3) терапевтическую интервенцию;

4) реконструкцию системы отношений, моделей поведения, способов эмоционального реагирования, смыслов;

5) завершение психотерапии: формирование конструктивных планов на будущее.

Первоначально работа в психотерапевтическом центре (1995–1999 гг.) характеризовалась следующими данными. Из всех обратившихся за психотерапевтической помощью после первичной консультации более 70 % пациентов с различными типами расстройств либо не начинали лечение, либо прерывали его на ранних этапах. С целью улучшения функционирования психотерапевтического центра была проведена алгоритмизация психотерапевтической помощи экспертным и опытным путями и введены следующие показатели работы: первичное обращение по телефону с целью получения информации и записи на первичную консультацию (Т) и первичные консультации, не являющиеся психотерапией и не оплачивающиеся пациентами (ПК). Следующим элементами были: первая психотерапевтическая (рабочая и оплачиваемая) встреча (П-1); психодиагностическая встреча медицинского (клинического) психолога (ПД); 5-я психотерапевтическая встреча (П-5) и 10-я психотерапевтическая встреча (П-10). При этом получены такие показатели: из 100 обратившихся по Т на ПК записывалось (52,0 ± 2,5) % пациентов; из 100 пациентов, пришедших на ПК, только (42,0 ± 3,1) % обращались на П-1. До П-5 доходили только 12 % от всех обратившихся на прием, а к П-10 – только 2,5 %. В связи с малочисленностью лиц, остававшихся на психотерапии, о клинико-психологическом исследовании для оценки результативности работы в динамике не могло быть и речи.

Основной причиной таких низких показателей являлся экономический фактор. В психотерапевтическом центре прием платный и пациенты ожидали более высокого качества помощи. Имело значение несовершенство организации работы с пациентами. Для улучшения ее качества были проведены следующие изменения:

1) вместо медицинской сестры, обслуживающей первичные обращения по телефону, введены должности психологов, которые имели специальную подготовку по профессиональной коммуникации и должны были мотивировать пациентов для обращения на ПК. Кроме того, были изъяты их обязанности по описанию предстоящей психотерапии, поскольку не ясны были ожидания пациентов, не была проведена клиническая и психологическая диагностика, не был определен функциональный диагноз;

2) ПК завершалась стратегическим психотерапевтическим контрактом, в целом описывающим предстоящий этап работы (диагностика, интервенция и пр.), ответственность пациента и психотерапевта, глубину вмешательства, временные и финансовые аспекты индивидуальной психотерапевтической программы;

3) индивидуальная психотерапевтическая программа формировалась в течение всего диагностического этапа и согласовывалась с пациентом. После ее принятия пациент знал предполагаемую продолжительность лечения, необходимость сочетания индивидуальной, семейной и групповой форм психотерапии, участия в группах дневного пребывания, поддерживающей психотерапии и т. п.;

4) направление пациента к другим специалистам проводилось только в условиях очного знакомства в присутствии лечащего врача.

В результате проведенных мероприятий показатели деятельности психотерапевтического центра значительно улучшились, что привело к увеличению объема психотерапевтической работы. При введении в действие этого алгоритма были получены такие показатели: из 100 обратившихся по Т на ПК записывалось (58,0 ± 2,2) % пациентов (больше на 6 %); из 100 пациентов, пришедших на ПК, уже (63,0 ± 2,1) % приходили на П-1 (больше на 21 % ) . На этапе П-5 оставалось уже 46,2 % от всех обратившихся на прием (больше на 34,2 % ) , а к П-10 их было 7,5 % (больше на 5 % ) .

Для объективизации степени симптоматического улучшения пациентов с невротическими расстройствами использован опросник Е. Александровича. Сравнивались средние величины показателей в начале лечения в психотерапевтическом центре после завершения индивидуальной психотерапевтической программы у 50 пациентов с невротическими расстройствами. Значительное улучшение средних значений по всем шкалам опросника (коэффициент различий по Стьюденту р < 0,001) свидетельствует о высокой эффективности проводимого лечения.

Отмечено следующее снижение средних суммарных значений симптоматического опросника по шкалам: общая сумма баллов – на 40,0 %, страх и фобии – на 46,1, депрессивное расстройство – на 37,0, беспокойство, напряжение – на 58,0, нарушения сна – на 44,5, истерические расстройства – на 44,2, неврастенические расстройства – на 46,0, сексуальные расстройства – на 22,9, дереализация – на 36,7, навязчивости – на 40,5, трудности в социальных контактах – на 29,4, ипохондрические расстройства – на 27,1, психастенические нарушения – на 28,7, соматические нарушения – на 39,5 %.

Несмотря на выраженное снижение показателей по всем шкалам опросника, можно констатировать, что более существенно уменьшаются значения, отражающие преимущественно острую невротическую симптоматику – беспокойство и напряжение, фобии, астенические, истерические и депрессивные расстройства и др. Проявления, характеризующие затяжную картину невроза, определенные личностные изменения, такие как ипохондрические и психастенические нарушения, так же как и признаки, описывающие межличностную проблематику пациентов (трудности в социальных контактах) элиминировались в меньшей степени и более медленными темпами.

Литература

1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства / А. Ю. Александровский. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 720 с.

2. Дмитриева Т. Б. Социальная психиатрия : руководство для врачей / Т. Б. Дмитриева [и др.]. – М. : Медицина, 2001. – 558 с.

3. Кабанов М. М. Психосоциальная реабилитация и социальная психотерапия / М. М. Кабанов. – СПб., 1998. – 255 с.

4. Карвасарский Б. Д. Неврозы : руководство / Б. Д. Карвасарский. – М. : Медицина, 1990. – 576 с.

5. Клиническая Психотерапия в общей врачебной практике / под ред. Б. Д. Карвасарского. – СПб. : Питер, 2008. – 540 с.

6. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста / В. В. Ковалев. – М. : Медицина, 1979. – 608 с.

7. Лакосина Н. Д. Неврозы, невротическое развитие личности / Н. Д. Лакосина, М. М. Трунова. – М. : Медицина, 1984. – 192 с.

8. Назыров Р. К. Динамика психотерапевтической помощи в Российской Федерации в условиях реформирования здравоохранения / Р. К. На-зыров // Психоневрология в современном мире. – СПб. : Из-во НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2007. – С. 265–266.

9. Незнанов Н. Г. Проблема комплайнса в клинической психиатрии / Н. Г. Незнанов, В. Д. Вид // Психиатрия и психофармакология. – 2004. – Т. 6, № 4. – С. 159–162.

10. Чуркин А. А. Состояние и перспективы эпидемиологии психиче
ских расстройств в России / А. А. Чуркин // Социальная и судебная психи
атрия: история и современность. – М. : Изд-во НЦ им. В. П. Сербского,
1996. – С. 88–91.