ФЕНОМЕНОЛОГИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ (ОБЗОР ЗАРУБЕЖНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ВТОРОЙ ПОЛОВИНЫ XX – НАЧАЛА XXI ВЕКА)

Т. В. Чередникова

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева

…Не требует никаких доказательств, что о происхожде-нии какого бы то ни было явления можно говорить лишь после того, как явление описано.

В. Пропп. Морфология сказки

Введение

Пренебрежение нового поколения психиатров к клиническому опи-санию болезни вызвало у ведущих западных ученых беспокойство о том, что системы классификации и диагностики психических расстройств, по-добные DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), как ни парадоксально, могут привести к «смерти феноменологии» [7, 10, 13]. Соз-данные для повышения доказательности и надежности диагностических критериев, эти системные руководства сузили сферу психопатологических симптомов и признаков [42]. Замена общих описаний болезни кратким пе-речнем необходимых симптомов упростила картину заболеваний, что про-исходит при любом научном обобщении, но не требовала ограничиваться этим минимумом. Авторы DSM предполагали, что диагностические систе-мы будут использованы только в качестве отправной точки для дальней-ших клинических исследований [7].

Однако, несмотря все протесты, снижение интереса к клинической феноменологии продолжается, и не только в психопатологии, что обнажа-ет общий клинический кризис, имеющий во многом объективный харак-тер. Так, M. J. Cuesta и V. Peralta [21] подчеркивают, что истории болезни, признаки и симптомы, а также медицинские осмотры утрачивают свои по-зиции за счет развития дополнительных и высокотехнологичных инстру-ментальных исследований, которые порождают иллюзию не только боль-шей точности и надежности, но и абсолютной достаточности. Этот клинический скептицизм доведен до абсурда в многочисленных формулярах, за-полняющих истории болезни, где вместо картины заболевания фигуриру-ют даже не отдельные слова, написанные врачом в нужной графе, а только пометки и прочерки.

Разработчики DSM признали, что в отсутствие полноты знаний, уп-рощение клинической картины может привести к ее деформации, а также к злоупотреблениям в различных областях общественной практики, связан-ной с психиатрией [10]. Необходимость возврата к классической феноме-нологии и полноте описания симптомов отвечает не только потребностям практики. Она продиктована развитием науки – современным пониманием гетерогенности, плейотропии, неоднородности и сложности клинических проявлений психозов [22, 37, 42]. Их изучение требует стратегии, которая сочетает в себе многоосевой и полидиагностический подходы. Определе-ние клинических маркёров или фенотипов психических расстройств также предполагает широкий охват разнородных симптомов, и не только психо-патологии, но многих других аспектов заболевания: когнитивных, психо-логических, неврологических, демографических, преморбидных, терапев-тических и т. п. [10, 12, 13, 42]. Современные исследователи полагают, что пока наука не будет в состоянии определить проблему неоднородности психозов на клиническом уровне, то маловероятно, что могут быть решены вопросы их неоднородности на уровнях этиологии и патофизиологии [21].

N. Andreasen [10] возлагает надежды на создание международной конференции по феноменологии, которая может способствовать пробуж-дению и развитию интереса к классике психопатологии. M. Burgy [цит. по 42] также считает, что возвращение к феноменологическому наследию обеспечит пересмотр вопросов о конкретных симптомах шизофрении, не-обходимый для дальнейшего прогресса психиатрии. B. Nelson и соавт. об-ращают внимание на важность изучения субъективного опыта испытуе-мых, которое позволит расширить перспективы понимания болезни и об-легчить ее раннее выявление [43].

Так, исследования нарушений самосознания (элементов деперсона-лизации, расстройств потока сознания, искажений телесных переживаний, гиперрефлексивности, деавтоматизации действий и др.) показали, что они являются надежными маркёрами психотической уязвимости и предикто-рами будущего психоза. Феноменологические исследования повышают также надежность диагностики текущего процесса, например, распознава-ние «странных идей» становится продуктивнее, если учитывать не только их объективные признаки (физическую невозможность, культурное или историческое несоответствие), но и субъективные составляющие (особен-ности интерсубъективного опыта взаимодействия с психиатром при пере-даче ему «необычных» идей) [15]. Все это в целом способно также улучшить эффективность мероприятий, направленных на реабилитацию, уход и лечение больных шизофренией.

Однако в современной психиатрии, как отмечает Andreasen [10], термин «феноменология» относится не только к субъективному опыту, как у К. Ясперса, Э. Гуссерля, М. Хайдеггера, но и к психопатологии в широ-ком смысле, в том числе к объективно регистрируемым в поведении при-знакам, симптомам, а также лежащим в их основе мыслям и эмоциям. В изучении такого опыта феноменологический метод является незаменимым. P. E. Mullen определяет понятие феноменологии еще шире, включая в него технологии, методологию, системное понимание болезни и психотерапев-тическую практику [41]. Таким образом, феноменология представляет со-бой основу для нозологии, определения диагностических категорий, их многомерной классификации и проведения психотерапии.

Банкротство клинической феноменологии в равной степени косну-лось не только психиатрии и медицины в целом, но и патопсихологической науки. Здесь также отсутствует тщательное описание всего «пандемониу-ма» патологического мышления и его научная классификация, крайне не-обходимые для решения основополагающих вопросов патопсихологии ши-зофрении. В настоящей статье предлагается обзор наиболее важных дос-тижений зарубежной феноменологии патологического мышления, ее акту-альных проблем и перспектив.

Феноменология нарушений мышления при шизофрении

История вопроса. Нарушения мышления (НМ) со времен Э. Крепе-лина и Э. Блейлера традиционно рассматривались, наряду с другими пси-хопатологическими симптомами, как наиболее характерные и даже цен-тральные признаки шизофрении. Причины НМ классики определенно свя-зывали с расстройством ассоциаций – их «разрыхлением» (loosening) [6] и «расщеплением» (split, schizis) [2].

Такой взгляд на характер, причины и роль нарушений мышления при шизофрении просуществовал за рубежом, как считает J. H. Kleiger, до съез-да Американской психиатрической ассоциации (1939 г.), на котором рамки изучения патологии мышления были существенно раздвинуты за пределы только его ассоциативных расстройств [35]. Тогда же был переосмыслен вопрос о соотношении речи и мышления, которые H. S. Sallivan предложил рассматривать как разные, хотя и связанные между собой процессы [39, c. 4–17]. К «шизофреническим» расстройствам мышления K. Goldstein и J. S. Kasanin отнесли нарушения генерализации, или трудности абстрагирова-ния [39, c. 17–50], которые Kasanin объяснял неспособностью больных от-влечься от всех несущественных признаков, анализируемых одновремен-но. Нарушения границ между «эго» и внешним миром Goldstein связывал с трудностями разделения фона и фигуры у больных шизофренией. S. J. Beck [39, c. 91–104], изучив расстройства образов перцепции и воображения у больных шизофренией с помощью теста Роршаха, проницательно оценил их как результат искажений восприятия реальности, а не только болезнен-ной фантазии пациентов.

J. D. Benjamin [39, c. 65–91] указал на буквальность «шизофрениче-ского» мышления при объяснении пословиц, отказ больных понимать их переносный, символический смысл при одновременной способности ши-роко использовать символику в своей собственной речи.

A. Angyal [39, с. 115–124] подчеркнул, что, осознавая различные от-ношения между объектами, больные шизофренией не улавливают систем-ных связей, что приводит к обобщению внутри одного класса понятий, не связанных между собой вещей. E. von Damarus отметил расстройства логи-ки «шизофренического» мышления, когда выводы больными делаются не путем выведения частных посылок из более общих, а на основе случайных связей. [39, с. 104–115]. Среди речевых расстройств при шизофрении Salli-van, Angyal и Kasanin выделили странность, непонятность и «магический» характер высказываний больных, которые не стремились к тому, чтобы их речь выполняла свою коммуникативную функцию.

N. Cameron [39, с. 50–65] указал на неуместность и бессвязность «шизофренической» речи, которая бывает лишена единства и синтеза. Кроме того, он отметил употребление больными фраз, приблизительных по значению, неадекватных словесных замен, высказываний личного ха-рактера, не имеющих отношения к существу вопроса, а также «гибридных слов» (inter-words) и личных идиом, например «человеководство» и «зан-гези», – самую богатую иллюстрацию таких расстройств может предста-вить творчество известного русского поэта [4].

Терминология. Само понятие НМ постепенно развивалось, переходя от классических представлений о «расщеплении ассоциаций» – «расстрой-ствах концептуального мышления» [26] – к «странному, идиосинкратиче-скому мышлению» [30] – «дислогии» [9] – «дезорганизованному мышле-нию» и «формальным расстройствам мышления» [7]. Предлагалось даже заменить термин «нарушение мышления» (thought disorder), указывающий на дискретную природу расстройств, выражением «расстроенное мышле-ние» (disordered thinking), чтобы подчеркнуть его континуальный и про-цессуальный характер [30, 35]. Но традиция оказалась предпочтительней. И в настоящее время в англоязычной литературе закрепились три равно-ценных обозначения для патофеноменологии мышления: «позитивные расстройства мышления» (positive thought disorder), «расстройства фор-мального мышления» (formal thought disorder) и «нарушения мышления» (thought disorder). Для обозначения разновидностей НМ в зарубежных ис-точниках употребляются более сотни различных терминов.

Основные патологические феномены мышления. Среди множества исследуемых за рубежом НМ можно отметить около 70 различных по со-держанию феноменов. Они связаны в основном с нарушениями логики, ас-социативных процессов (словесных и образных), формального выражения мыслей в речи, их адекватности или особенностей содержания, продуктив-ности и динамики мышления, а также его коммуникативных (речевой дис-курс) и аффективных компонентов. Наиболее известны такие НМ, как со-скальзывания, странность и своеобразие мышления, алогизм, абсурдность, инкогерентность (бессвязность), туманность и непонятность высказыва-ний, контаминации и конфабуляторные образы, сверхвключения, бедность речи и блокирование высказываний, персеверации, стереотипии, обстоя-тельность, символизм, стильная или высокопарная речь, неологизмы, ссылки на себя, потеря целенаправленности и многие другие [9, 30–32, 34, 35, 45].

Некоторые классические термины НМ, плохо определяемые, нена-дежные или малоинформативные для диагностики шизофрении, уходят из научного лексикона, например «пустословие» Гризингера [5], «вихрь идей» [6], «кататимное мышление» [2] или восходящий к психоанализу концепт «мышление примитивных импульсов» (Primitive-Drive-Dominated Thinking) [25]. Отдельные из таких потерь бывают невосполнимы. Так, вместе с утраченными «вербигерациями» Гризингера ушло и различение специфики персевераций в речи и письме при шизофрении и органических психозах, на которые ясно указывал Блейлер [2].

В то же время, другие понятия продуктивно преобразуются и для них вводятся новая терминология или дополнительные значения. Среди таких НМ, например, «tangentiality» (уклончивость или отклонение ответа от су-щества вопроса), «poverty» (бедность содержания мыслей), позитивные расстройства мышления [9], дезорганизованное мышление [34] и др. Две последние категории являются обобщающими и объединяют несколько феноменов НМ, в различных количествах и сочетаниях у разных авторов. Следует отметить, что значительно меньше исследований связано с поис-ками новой симптоматики НМ, к которой можно отнести такие феномены, как патологический полисемантизм (многозначность значений слов, фраз) [51], неконвенциальность мышления, нарушение перспективы, идиосин-кратическое (своеобразное) мышление [30], нарушения здравого смысла и некоторые другие.

Разновидности НМ. Классические представления о НМ все больше детализируются. В настоящее время, например, в алогизме, кроме парало-гики (von Domarus) и палеологики (Arieti) – нарушений классической логики силлогизмов, выделяют иллогизм – любые нарушения формальной логики, странную логику, путаную и противоречивую логику [9], аутисти-ческую логику [30], абсурд [35]. Глоссоманию также подразделяют на два вида: семантическую [18] и звуковую (формальная игра слов или цепочки ассоциаций по созвучию) [9]. В сверхвключениях различают три подкате-гории: стимульное, концептуальное и поведенческое. При этом концепту-альное сверхвключение, в свою очередь, само разбивается на четыре под-вида [30]. Выделяют также разные виды неологизмов, например употреб-ление известных слов и фраз в необычном смысле, необычные сочетания известных слов (идиоматические обороты), конструирование новых, экс-периментальных форм слов с личным значением (идиом). Смысловая при-близительность используемых слов тоже относится к этой группе НМ [9]. При этом одна и та же категория НМ может иметь различные подвиды у разных авторов. Так, J. Kleiger различает вербальные, перцептивные и концептуальные контаминации, отмечая при этом, что Z. L. Lazar и F. Schwartz классифицируют их по-другому – на основании фрейдистского понятия «конденсации»: 1) контаминации симультанные; 2) контаминации слияния; 3) контаминации посредством действия [35].

Коморбидность НМ. Часто различные нарушения мышления прояв-ляются вместе, что вызывает вопрос об их связи, первичности или произ-водности. И хотя традиционно все НМ при шизофрении считались следст-вием одного расстройства – ассоциативных процессов («looseness») – большинство исследователей в настоящее время рассматривают многие НМ как следствия различных причин, основываясь на данных факторного анализа [8, 9, 30, 35, 50].

Сочетаемость различных НМ может быть разнообразной. Однако общие тенденции указывают на то, что отчетливые негативные расстрой-ства, такие как бедность содержания высказываний, бедность речи, бед-ность ассоциаций или слабая целенаправленность, редко сопровождаются выраженными НМ типа контаминаций, флюидного мышления, конфабуля-торных комбинаций или «странного идиосинкратического мышления» [9]. Было также отмечено, что выраженные НМ разного вида имеют тенден-цию встречаться вместе [30]. Однако специальных исследований на эту тему автору найти не удалось, в то время как имеющиеся немногочислен-ные данные факторных исследований, как отмечают М. А. Covington и со-авт. [46], довольно противоречивы. Они считают, что несогласованность результатов здесь может быть вызвана индивидуальными различиями, трудностями объективной диагностики НМ и методической неоднородно-стью исследований.

Совместное появление разных НМ в одном ответе или высказывании исследуемого делает их дифференциацию затруднительной [35]. Для таких случаев некоторые исследователи рекомендуют выделять доминирующее нарушение, особенно, если требуется одновременно и количественная оценка [50]. Но правомерность такой тактики может быть поставлена под сомнение [35], так как в некоторых случаях комбинация различных НМ в одном ответе может порождать новое качество нарушенного мышления. Например, любые сочетания из непонятности, пропусков логических звеньев или неконвенциальности суждения могут обусловить странность высказывания. Для квалификации этого нового вида НМ требуется учесть одновременно несколько патологических феноменов [24].

Классификации нарушений мышления

Общая номенклатура НМ. Такая систематика за рубежом отсутству-ет, однако в наибольшей степени, по мнению J. Kleiger [35], на ее роль могла бы претендовать оценочная система к тесту Роршаха «PRIPRO», ко-торую R. Holt [31] разработал для научных исследований на основе систе-мы D. Rapaport [45]. В «PRIPRO» (Scoring the Primary Process manifestation and their control in Rorschah responses – «Оценка манифестации первичных процессов и их контроля в ответах к Роршах-тесту») наиболее полно охва-чены разнообразные виды патологии мышления. В нее входит около 100 диагностически значимых феноменов НМ, классифицированных в соот-ветствии с психоаналитической концепцией «первичных процессов». Сре-ди них, например, такие как фрагментация, текучие (fluid) образы, образ-ные трансформации, неуместное вмешательство личного опыта (irrelevant intrusion), персеверации, словесная бессвязность (verbal incoherence), логи-ческая противоречивость, смешение воображения и реальности, обмолвки, своеобразная символика цвета и тени, ассоциации по созвучию, далекие (distant) ассоциации и др. Многие общие и единичные категории этой сис-темы под другими или теми же названиями входят во все зарубежные, а также отечественные списки нарушений мышления.

Современные классификации НМ за рубежом связаны с конкретны-ми методиками исследования, включающими в свои шкалы перечни либо образных и вербальных феноменов ПМ, либо вербальных и коммуника-тивных. К первым относятся наиболее известные оценочные системы к тесту Роршаха [25, 32, 45]. Самая востребованная из них TDI (Thought Disorder Index – «Индекс нарушений мышления») M. H. Johnston и P. S. Holz-man [32]. Система содержит список из 23 феноменов НМ, пять из них (не-адекватная дистанция, несовместимые комбинации, своеобразный симво-лизм, странные ответы и конфабуляции) разделяются на 16 подвидов, и в целом весь перечень составляют 34 НМ. Это самая широкая шкала оценки НМ среди всех, имеющих практическое применение за рубежом.

Ко второму типу относятся систематизации вербальных и коммуни-кативных феноменов НМ, например классификация расстройств вербаль-ных ассоциаций [30] или перечень феноменов странного идиосинкратиче-ского мышления – BIT (Bizarre Idiosyncratic Thinking) [24]. В первом спи-ске авторы выделяют 6 видов расстройств ассоциаций и помимо них такие коммуникативные и прочие НМ, как пропуски в коммуникации, личные значения, блокирование речи, бредовые мысли, туманность идей, наруше-ние временного согласования высказываний, повторы, персеверации, низ-кая продуктивность (всего 11 категорий). К этому типу классификаций можно отнести также TLC-номенклатуру (Thought, Language, and Communication) – систему оценки мышления, речи и коммуникации [9]. В нее входят 18 параметров. Модификация этой системы включает только 8 пунктов оценки НМ под тремя категориями: обеднение, дезорганизация и дизрегуляция [46].

Как видно, упомянутые систематики НМ сильно различаются по числу и составу наименований, количественной оценке и концептуальной интерпретации различных расстройств мышления. Основным принципами составления таких перечней, нередко взаимоисключающими, являются: 1) отбор наиболее часто наблюдаемых при шизофрении НМ и 2) выбор среди них самых информативных признаков. Так, Andreasen [9] в выборке из 45 больных шизофренией чаще всего наблюдала соскальзывания (derailment), потерю целенаправленности (loss of goal), бедность содержания (poverty of content), нестыковку ответа с вопросом (tangentiality) и другие, а реже всего – контаминации. По этой причине контаминации не были включены ею в перечень TLC, но они вошли в номенклатуру индекса TDI, как самые значимые для дифференциальной диагностики, хотя и самые редкие симптомы [11, 32].

Некоторые наименования в разных систематиках совпадают, но не всегда имеют одинаковое значение. Например, в системе TLI и BIT персе-верациями называются повторения идей и отдельно выделяются стереоти-пии, в то время как R. Eksner [25] и Andreasen [9] относят к персеверациям повторы самого разного рода (слов, словосочетаний, идей, целых ответов или поведенческих и моторных реакций). С другой стороны, как справед-ливо замечают многие авторы [30, 35], сходные по своей природе феноме-ны могут иметь разную номинацию. Например, Andreasen [9] обозначает ассоциации по созвучию термином glossomania, а соскальзывания – derailment, в то время как в системе TDI для этих НМ используются термины звуковой шум (clang) и расстройство ассоциаций (loosеness), соответствен-но. При этом разные авторы мало стремятся к согласованию терминов или описаний сходных феноменов, что не способствует достижению взаимо-понимания и единства в сравнении результатов различных исследований.

Причиной этих разногласий является конкуренция научных идей, в основ-ном психоаналитических и классических, которую Andreasen [10] образно обозначила как «Восход психоанализа и среднеатлантическая контррево-люция в Америке».

Сокращенные списки НМ, как поясняет Andreasen [9], есть отраже-ние чисто прагматического подхода к классификациям – стремления пре-вратить их в диагностический инструмент, предельно портативный и удобный в практическом применении, при сохранении максимума его ва-лидности и диагностической ценности.

Нарушения речи и мышления

Расстройства речи или мышления? Обзор феноменологии НМ был бы аналитически не полным без рассмотрения соотношений речи и мыш-ления при шизофрении. Часть исследователей, в основном из психиатри-ческой когорты, традиционно рассматривает нарушения речи при психозах как форму отражения расстройств мышления, по существу, в той или иной степени отождествляя расстройства языка, речевого общения и мышления [30, 32]. Другие авторы, например Andreasen [9], разделяют собственно языковые расстройства (дисфазия), расстройства речевой коммуникации и мышления (дислогия).

Исследования лингвистов, которые начала Е. O. Сhaika [16], подчер-кивают независимость расстройств речи от нарушений мышления на осно-вании многочисленных фактов из неврологической практики. Так, G. Pi-nard и A. R. Lecur отмечают, что шизафазия (или дисфазия), наблюдаемая при шизофрении, обнаруживает множественные отличия от афазии Верни-ке, жаргон-афазии или семантической афазии [цит. по 46]. Так, больные ши-зофренией понимают содержание слышимой речи и семантические отноше-ния; у них не страдает номинация, а неологизмы имеют грамматически пра-вильную форму, сложную морфологию и др. [46].

Лингвистический подход к расстройствам речи. Лингвисты опреде-ляют не два, а семь уровней изучения расстройств языка и речи [46]. На каждом из них (фонетическом, фонологическом, морфологическом, син-таксическом, семантическом, прагматическом и лексическом) выявляются специфические для шизофрении нарушения речи и различная их детерми-нация. Например, M. A. Covington и соавт. замечают, что, по мнению J. Stein, расстройства просодии и уплощение интонаций, наблюдаемые при шизофрении, связаны не с отсутствием эмоций, а с когнитивными наруше-ниями – неспособностью выражать в голосе эмоции (дисфункции слухо-моторной кординации) и различать интонационный рисунок речи (дефицит слухового восприятия) [46]. А по данным J. Stassen, фонетические рас-стройства (сужение звуковысотного диапазона и напряженность голоса больных шизофренией) коррелируют с психопатологическими симптома-ми, в то время как темпо-ритмические нарушения речи (частые паузы и колебания скорости) оказываются вызванными семантическим дефицитом – трудностями понимания смысла речи, то есть собственно с патологией мышления [46].

Меньше всего, считает Е. Chaikа [17], при шизофрении оказывается затронутой грамматика высказываний, а синтаксис отличается выражен-ным упрощением, особенно по мере нарастания хронического дефекта [46]. Но наибольшие расстройства находят в семантике речи (организации плана и структуры дискурса, интеграции отдельных частей и всего контек-ста высказываний в единое целое, понимании скрытого, переносного смысла), что позволяет рассматривать шизофрению как семиотическое по своей сути расстройство [17].

Не менее известны и расстройства речевой прагматики, одни из них описывает «Теория разума» (Theory оf Mind – TоM) как трудности пони-мания своих собственных ментальных состояний, а также мыслей, чувств, мотивов и поступков других людей, в том числе в их речевых или пись-менных высказываниях [14]. Другой вид расстройства речевой прагматики связан с нарушениями «когезии» (сцеплений между фразами с помощью указательных слов, местоимений, синонимов и других частей речи, заме-няющих уже однажды сказанные слова или словосочетания). В этих случа-ях больные шизофренией чаще используют прямые невербальные указания и референции, но не речь [19].

К чисто лексическим расстройствам лингвисты относят и многие классические феномены НМ, например очень стильную, искусственно-формальную речь, которую они объясняют «чрезмерной ограниченностью синтаксиса» [46]. Глоссомания при этом рассматривается как нарушение внутреннего слежения и контроля за собственной речью [18], а неологизмы, трудности поиска слов и приблизительность их употребления по смыслу – как нарушения доступа к лексикону [41]. Исследователи отмечают, что большие перспективы в лингвистических исследованиях шизофрении от-крывают современные компьютерные технологии, значительно ускоряю-щие обработку больших массивов звуковых и речевых данных [46].

Проблемы феноменологии нарушения мышления

Основной проблемой в этой области можно считать резкое снижение интереса к изучению собственно патологии мышления. За последнее деся-тилетие количество публикаций по этой теме насчитывает единицы. При-чины этого, возможно, связаны с ненадежностью клинической оценки НМ и неясностью их дефиниций [9, 47]. Происходящая при этом подмена изу-чения НМ нейрокогнитивными исследованиями целого ряда других познавательных процессов (перцепции, памяти и др.) вряд ли правомерна. Во-первых, мышление является самостоятельным когнитивным процессом, имеющим свою содержательную, функциональную и структурную специ-фику, а во-вторых, оно принципиально не сводимо к элементарным когни-тивным функциям как высший и ведущий уровень во всей иерархии по-знавательных структур [3].

Существование обширной и пестрой картины патологии мышления настоятельно требует ее наиболее полного обобщения и систематизации. A. Fotopoulou [27] полагает, что отсутствие общей номенклатуры НМ соз-дает ряд трудноразрешимых проблем их диагностики. Многие феномены НМ нуждаются в пересмотре, не только для повышения объективности ка-чественного описания и количественной оценки, но и детализации содер-жания каждого из них. Так, например, недавнее уточнение разных ошибок в толковании пословиц и метафор позволило устранить многие неясности и противоречия в их оценке, а также выявить специфические для шизоф-рении категории ответов [33].

Решение проблемы точных дефиниций НМ нуждается в привлечении теорий более продуктивных, чем психоаналитические, На ограниченность которых справедливо указывает Andreasen [10].

Кроме того, существуют известные феноменологические пробелы обозримого поля НМ в разных научных школах. Например, хорошо из-вестные в российской патопсихологии, благодаря работам Г. Биренбаум, М. Кононовой, Т. Тепеницыной, С. Лонгиновой, Б. Зейгарник, Ю. Поляко-ва, Б. Херсонского и др., нарушения вербального мышления типа актуали-зации «слабых» свойств, пустой символики, парадигматической формы ре-зонерства, парадоксальности, претенциозности и других – в зарубежных исследованиях либо вовсе не упоминаются, либо рассматриваются совер-шенно с иных позиций.

Здесь можно назвать также многочисленные графические и цвето-графические феномены, всесторонне изученные при шизофрении у детей С. А. Болдыревой, М. Кононовой, Э. А. Вачнадзе, Т. В. Чередниковой, а у взрослых – Б. Г. Херсонским и др. К ним, кроме широко известных на За-паде по тесту Роршаха образных нарушений, подробно анализируемых в обзоре Б. Белого [1], Относятся и такие феномены НМ, как псевдоабстракт-ность образов, избегание прорисовки лиц, различные неоморфизмы (чудо-вищные новообразования, искажения пропорций, уродство и др.), умноже-ние, бессвязность объектов композиции, их фрагментарность, неподвиж-ность, искажение пространственных характеристик, декоративность и не-адекватность цвета, монохромность изображений в рисунках больных и т. п.

В то же время в России не используются понятия концептуального и стимульного сверхвключения, смысловой приблизительности в употреблении слов, фразеологических неологизмов, магического мышления, на-рушения границ «эго» и др. Устоявшиеся научные традиции и разные тео-ретические подходы закрепляют проблемы, обедняя общее феноменологи-ческое поле исследований.

Заключение

Для наиболее полного охвата и систематизации всех известных НМ в перспективе, по-видимому, совершенно необходима реализация кросс-культурных подходов. Возможно, потребуется координация корпоратив-ных усилий научного сообщества в этой области и участие новых между-народных организаций, подобных MATRICS (National Institute of Mental Health’s Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia – Национальный институт измерений психического здоровья и те-рапевтических исследований, направленных на улучшение когнитивных способностей при шизофрении) или CNTRICS (Cognitive Neuroscience Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia – Изучение воз-можностей применения когнитивной нейронауки для улучшения когни-тивных способностей при шизофрении). Ежегодные международные съез-ды этих организаций, работа комитета независимых экспертов способст-вуют продуктивным начинаниям международного сотрудничества в облас-ти разработки общего банка валидных методов диагностики, лечения и реабилитации, а также их практического внедрения.

Полная систематизация и описание всех НМ не только являются обя-зательной и необходимой частью построения теоретического базиса науч-ного знания, они востребованы современной практикой – научно-иссле-довательской и клинической. Так, гетерогенность шизофрении, разнообра-зие ее симптомов в рамках различных форм, состояний, типов, длительно-сти течения и главное – индивидуальных случаев, связанных с наследст-венными особенностями патологии психики [49], требуют тонкой диффе-ренцировки всех известных НМ и обеспечения их индивидуальной психо-фармакологической и нейрокогнитивной коррекции [21]. Индивидуальную вариативность патологии мышления при шизофрении невозможно рас-крыть в ограниченном перечне симптомов НМ, наиболее выраженных и типичных для общей категории больных. Кроме того, для поиска нейроп-сихологических и нейрогенетических корреляций требуется соответствие дифференциальной точности методов нейронаук и патопсихологической диагностики [29, 49].

Не только систематизация уже известных НМ, но и постоянный мо-ниторинг всего поля феноменологии НМ, по-видимому, является необхо-димым. Во-первых, для выявления среди здоровой популяции мягких, пе-реходных форм НМ [21], а во-вторых, для поиска новых феноменов или их модификаций, связанных с индивидуальной вариативностью [42] и воз-можным влиянием различных факторов лекарственного, возрастного, со-циально-психологического и этнокультурного патоморфоза шизофрении.

Клиническая практика лечения и реабилитации душевнобольных также должна опираться на знание индивидуальных особенностей рас-стройств мышления в целях выбора адекватной тактики, методов и содер-жания психологической коррекции и врачебного вмешательства, составле-ния прогнозов функционального диагноза и социально-психологической адаптации.

Согласно убеждениям классиков, потеря связи с феноменологией – переживаниями и непосредственным поведением самих пациентов – ведет к мертвому формализму и бездушной схематизации, которые особенно опасны как науке о живом, страдающем и всегда изменяющемся человеке [10, 26, 37, 48].

Литература

1. Белый Б. Тест Роршаха: практика и теория / Б. Белый ; ред. Л. Н. Собчик. – СПб. : Дорваль, 1992. – 200 с.

2. Блейлер Э. Руководство по психиатрии / Э. Блейлер (Dr. E. Bleiler). – Берлинъ : Изд-во т-ва «Врач», 1920. – I–VI, 542 с.

3. Веккер Л.М. Психические процессы : в 3 т. / Л. М. Веккер.– Л. : Изд-во Лен. гос. ун-та, 1976. – Т. 2 : Мышление и интеллект. – 339 c.

4. Григорьев В. П. Будетлянин / В. П. Григорьев. – М. : Языки рус. культуры, 2000. – С. 293-383.

5. Канабих Ю. История психиатрии / Ю. Канабих. – Перепеч. с изд. 1928 г. / Ю. Канабих. – М. : ЦТР МГП ВОС, 1994. – 528 с.

6. Крепелинъ Э. Учебникъ психиатрiи : для врачей и студентовъ / Э. Крепелинъ. – М. : Изд. А. А. Карцева, 1910. – 468 с.

7. American Psychiatric Association Committee on Nomenclature and Statistics. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III). – Washington, DC : American Psychiatric Association, 1980. – 494 p.

8. Andreasen N. C. Positive and negative symptoms: assessment and validity / N. C. Andreasen, M. Flaum, S. Arndt // Positive versus Negative Schizophrenia / A. Marnerose, N. C. Andreasen, M. Tsuang, eds. – Bonn ; Heidelberg : Springer-Verlag. – 1991. – C. 28 –51.

9. Andreasen N. C. Scale for the Assessment of Thought, Language, and Communication (TLC) / N. C. Andreasen // Schizophr. Bull. – 1986. – Vol. 12. – P. 473–482.

10.Andreasen N. C. DSM and the death of phenomenology in America: an example of unintended consequences / N. C. Andreasen // Schizophr. Bull. – 2007. – Vol. 33. – P. 108–112.

11. Athey G. Manual for Scoring Thought Disorder on the research /
G. Athey, D. Colson, J. H. Klieger. – Topeca K. S. : The Meninger Clinic, 1992. –
193 р.

12. Barrera A. Two new scales of formal thought disorder in schizophrenia / A. Barrera, P. J. McKenna, G. E. Berrios // Psychiatr Res. – 2008. –Vol. 157. – P. 225–234.

13. Berrios G. E. Phenomenology and psychopathology: was there ever a relationship / G. E. Berrios // Compr. Psychiatry. – 1993. –Vol. 34. – P. 213–220.

14. BrЬne M. «Theory of Mind» in Schizophrenia: A Review of the Literature / M. Brьne // Schizophr. Bull. – 2005. – Vol. 31, N 1. – P. 21–42.

15. Cermolacce M. What is Bizarre in Bizarre Delusions? A Critical Review / M. Cermolacce, L. Sass, J. Parnas // Schizophr. Bull. – 2010. – Feb. 8. doi:10.1093/schbul/sbq001.

16. Chaika E.О. А linguist looks at «schizophrenic» language / E. О. Chaika // Brain Lang. – 1974. – Vol. 1. – P. 257–276.

17. Chaika E. Is schizophrenia a semiotic disorder? / E. Chaika, R. Lambe // Schizophr. Bull. – 1986. – Vol. 2. – P. 14–15.

18. Cohen B. D. Referent communication disturbances in acute schizophrenia / B. D. Cohen, G. Nachmani, S. Rosenber // J. Abnorm. Psychol. – 1974. – Vol. 83. – P. 1–13.

19. Conceptual Sequencing and Disordered Speech in Schizophrenia / N. M. Docherty, M. J. Hall, S. W. Qordinier, L. P. [et al.] // Schizophr. Bull. – 2000. – Vol. 26, N 3. – P. 723–735.

20. Crider А. Perseveration in Schizophrenia / А. Crider // Schizophr. Bull. – 1997. – Vol. 23, N 1. – P. 63–74.

21. Cuesta M. J. Current Psychopathological Issues in Psychosis: Towards a Phenomen-wide Scanning Approach / M. J. Cuesta, V. Peralta // Schi-zophr. Bull. – 2008. – Vol. 34, N 4. – P. 587–590.

22. Cutting J. Principles of Psychopathology: Two Worlds, Two Minds, Two Hemispheres / J. Cutting. – Oxford, New York : Oxford University Press, 1997. – 593 p.

23. DeLisi L. E. Speech disorder in schizophrenia: review of the literature and exploration of its relation to the uniquely human capacity for language / L. E. DeLisi // Schizophr. Bull. – 2001. – Vol. 27. – P. 481–496.

24. Evaluating bizarre-idiosyncratic thinking / J. T. Marengo, M. Harrow, I. Lanin-Kettering [et al.] // Schizophr. Bull. – 1986. – Vol. 1. – P. 497–509.

25. Exner J. E. The Rorschach: A Comprehensive System : in 3 vols. / J. E. Exner. –– John Wiley & Sons; 3 sub edition. – 1993. – Vol. 1: Basic Foundations. – 642 p.

26. Fish F. Clinical Psychopathology: Signs and symptoms in psychiatry / F. Fish. – Bristol, MD: John Wright, 1967. – 120 p.

27. Fotopoulou А. The affective neuropsychology of coonfabulation and delusion / А. Fotopoulou // Cog Neuropsychiatry. – 2010. –Vol. 15, N 1/3. – P. 38–63.

28. Goldberg T. E. Thought Disorder in Schizophrenia: A Reappraisal of Older Formulations aNd an Overview Of Some Recent Studies / T. E. Goldberg, D. R. Weinberger // Cog. Neuropsychiatry. – 2000. – Vol. 5, N 1. – P. 1–19.

29. Green M. F. Schizophrenia from a Neurocognitive PerspEctive. ProbIng thE ImpeneTrable Darkness / M. F. Green. – Allyn and Bacon, Boston, 1998. – 190 p.

30. Harrow M. Disordered thinking and schizophrenic psychopathology / M. Harrow, D. Quinlan. – New York : Gardner Press, 1985. – 461p.

31. Holt R. R. Manual for the scoring of primary process manifestations and their controls in Rorschach responses / R. R. Holt. – New York : Rеsearch center for mental health, 1970. – 324 p.

32. Johnston M. H. Assessing Schizophrenic Thinking. A Clinical and Research Instrument for Measuring Thought Disorder / M. H. Johnston, P. S. Holzman. – Jossey-Bass, San Francisco, 1979. – 279 p.

33. Iakimova G. [The understanding of metaphors in schizophrenia and depression. An experimental approach] / G. Iakimova, C. Passerieux, M. C. Hardy-Baylй // Encephal. – 2006. –Vol. 32, N 6. – P. 995–1002.

34. Kay S. R. A. Positive and Negative Syndromes in Schizophrenia (Clinical and Experimental Psychiatry) / Stanley R. Kay. –Toronto : Routledge, – 1991. – 283 р.

35. Kleiger J. H. Disordered Thinking and the Rorschach: theory, research, and differential diagnosis / J. H. Kleiger. – London : The Analytic Press, 1999. – 408 р.

36. Koistinen P. Thought Disorder and the Rorschach. – Oulu : Oulum Yliopistd, 1995. – 226 p.

37. Koning A. J.J. Phenomenology & Psychiatry / A. J.J. Koning, FA. Jenner. – London : Academic Press, 1982.

38. Kuperberg G. R. Reduced sensitivity to linguistic context in schizophrenic thought disorder: evidence from on-line monitoring for words in linguistically anomalous sentences / G. R. Kuperberg, P. K. McGuire, A. S. David // J. Abnorm. Psychology. – 1998. –Vol. 107. – P. 423–434.

39. Language and thought in schizophrenia / ed. J. S. Kasanin. – New-York : W. W. Norton &Company, Inc., 1964. – 133 p.

40. Neurocognition as a Treatment Target in Schizophrenia / S. R. Mard-er, C. M. Anderson, A. T. Bates [et al.] // Focus. – 2008. – Vol. 6, N 2. – P. 180– 183.

41. Minzenberg M. J. Semantic priming in schizophrenia: a review and synthesis / M. J. Minzenberg., B. A. Ober, S. Vinogradov // J. Int. Neuropsychol. Soc. – 2004. – Vol. 8. – P. 699–720.

42. Mullen P. E. A Modest Proposal for Another Phenomenological Approach to Psychopathology / P. E. Mullen // Schizophr. Bull. – 2007. – Vol. 33, N 1. – P. 113–121.

43. Nelson В. The Phenomenological Critique and Self-disturbance: Implications for Ultra-High Risk («Prodrome») / В. Nelson, A. R. Yung, А. Bech-dolf // Research. Schizophr. Bull. – 2008. – Vol. 34, N 2. – P. 381–392.

44. Peralta V. Thought disorder in schizophrenia: A factor analytic study / V. Peralta, M. J. Cuesta, J. de Leon // Compr. Psychiatry. – 1992. – Vol. 33, N 2. – P. 105–110.

45. Rapaport D. Diagnostic Psychological Testing, revised ed. / D. Ra-paport, M. Gill, R. Shafter ; ed. R. R. Holt. – New York : International University Press, 1968. – P. 5– 288.

46. Schizophrenia and the structure of language: The linguist’s view / M. A. Covington, C. He, C. Brown [et al.] / Schizophr. Res. – 2005. – Vol. 77. – P. 85–98.

47. Sims-Knight J. E. Logical and nonlogical classification systems: A look at the underlying complexity of overinclusion in schizophrenics / J. E. Sims-Knight, R. A. Knight // J. Clin. Psychology. – 1978. – Vol. 34, N 4. – P. 857–865.

48. Spiegelberg H. Phenomenology in Psychology and Psychiatry / H. Spiegelberg. – Evanston, IL: Northwestern University Press, 1972. – 411 p.

49. The Consortium on the Genetics of Schizophrenia: Neurocognitive Endophenotypes / R. E. Gur, M. E. Calkins, R. C. Gur [et al.] // Schizophr. Bull. – 2007. – Vol. 33. – P. 49–68.

50. The Thought Disorder Index: Short-form assessments / J. T. Carpenter, M. J. Coleman, C. Waternaux [et al.] // Psychol. Assess. – 1993. – Vol. 5. – P. 75–80.

51. Wrobel J. Language and Schizophrenia / J. Wrobel. Linguistic and Literary Studies in Eastern Europe. – Benjamins, Amsterdam, 1990. – P. 33–37.