Книги по психологии

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СУБЪЕКТИВНОЙ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ КАЧЕСТВОМ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Периодика - Вестник психотерапии

Н. В. Семенова, А. С. Киселев

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева

Введение

На современном этапе развития психиатрической помощи, в рамках ее ориентации на оказание медико-социальной услуги, усилия органов здравоохранения нацелены на создание системы управления качеством. Главным для обеспечения качества медицинской помощи считается со-вершенствование структуры, процесса и результата – ставшая уже класси-ческой «триада Донабедиана» [8–10].

Повышение качества медицинской помощи в психиатрических служ-бах предусматривает создание демократической атмосферы, широкое уча-стие пациента в процессе оказания помощи, более активную бригадную работу и постоянное повышение стандартов лечения [1, 4, 7].

Крайне важным для оценки качества психиатрической помощи ока-зывается применение клинико-социологических методов исследования, что позволяет выяснить общественное мнение о психиатрии, определить отношение пациентов и их родственников к психиатрическим учреждени-ям, установить степень удовлетворенности оказываемой помощью, а также выявить, каковы, с точки зрения респондентов, достоинства и недостатки оказываемой им помощи [5, 6].

Одним из основополагающих требований при создании современной системы управления качеством психиатрической помощи является участие в ее оценке потребителей этой помощи Пациентов и членов их семей [2, 3, 5]. Такой подход ориентирует работу медицинских служб прежде всего на удовлетворение нужд и потребностей конечного пользователя специа-лизированной (психиатрической) медицинской услуги. Оценка субъектив-ной удовлетворенности практически важна тем, что является не только одной из характеристик результата лечения, но и фактором, влияющим на дальнейший ход течения болезни в зависимости от положительного или отрицательного воздействия на комплайенс пациента после выписки [2]. Комплексная оценка субъективной удовлетворенности пациентов лечени-ем выявляет «слабые» стороны и недостатки в оказании больным психо-неврологической помощи. Полученная информация помогает сфокусиро-вать усилия врачей и руководителей лечебно-профилактического учрежде-ния на проблемных вопросах и повысить эффективность и качество оказы-ваемых населению медицинских услуг в данной области.

Материал и методы

Исследование субъективной удовлетворенности пациентов качест-вом оказываемой психоневрологической помощи проведено на базе Друж-носельской психиатрической больницы (ДПБ) Ленинградской области и Ленинградского областного психоневрологического диспансера (ЛОПНД). Общее число наблюдаемых составило 415 человек. Из них 341 человек об-следован в ДПБ с помощью «Опросника субъективной удовлетворенности лечением» (СУЛ), 30 пациентов ДПБ заполнили «Анкету изучения мнения пациента о качестве и доступности стационарной психоневрологической помощи» и 44 больных, наблюдающихся в ЛОПНД, ответили на вопросы «Анкеты изучения мнения пациента о качестве и доступности амбулатор-ной психоневрологической помощи».

Опросник СУЛ разработан в Санкт-Петербургском научно-иссле-довательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева [2, 3]. Он представляет собой самоотчет больных для раскрытия уровня и струк-туры удовлетворенности лечением, полученным в психиатрическом ста-ционаре. Четыре субшкалы опросника отражают основные составляющие структуры субъективной удовлетворенности: удовлетворенность взаимо-отношениями врач – больной; удовлетворенность результатом лечения; удовлетворенность бытовыми условиями и окружающей обстановкой, а также стигматизация. Опросник предназначен для использования врачами-психиатрами и организаторами здравоохранения в стационарах психиат-рического профиля для практической работы и проведения научных ис-следований. Опросник заполняется пациентом непосредственно перед вы-пиской из психиатрического стационара.

Статистический метод включал в себя расчет экстенсивных величин с определением достоверности их различий. В качестве статистических ха-рактеристик выборки использовались медиана, среднее, стандартная ошибка среднего. Для качественных и категориальных признаков были по-строены таблицы сопряженности. В рамках статистического метода ис-пользовалась проверка на нормальность при помощи теста Колмогорова– Смирнова и анализа гистограмм. Для переменных с распределением, соот-ветствующим нормальному, применялся дисперсионный анализ, для ос-тальных количественных показателей – непараметрический критерий Манна – Уитни. Различия признавались статистически достоверными при уровне значимости p < 0,05.

Результаты исследования

Из 30 пациентов ДПБ, которых обследовали с помощью «Анкеты изучения мнения пациента о качестве и доступности стационарной психо-неврологической помощи», 21 респондент, или 70 %, находился в прием-ном покое до направления на соответствующее отделение менее 1 ч. Каж-дый четвертый пациент (26,7 %) осматривается врачом несколько раз в день. 73,3 % респондентов отметили ежедневные осмотры лечащего врача, и лишь 3,3 % указали отсутствие ежедневных врачебных осмотров. В связи с этим вполне ожидаемыми оказались высокие оценки отношения лечащих врачей к пациентам. 73,3 % пациентов оценили его на 5 баллов, 26,7 % – на 4 балла и лишь 3,3 % – на 3 балла.

Почти 2/3 респондентов очень высоко (на 5 баллов) оценили отноше-ние к больным медсестер и младшего медперсонала, около 1/4 больных вы-ставили оценку 4 балла. Однако 10 % пациентов выбрали оценку 3 балла и ниже.

Достаточно высоко респондентами оценено и качество медицинской помощи, оказываемой в стационаре: 36,7 % опрошенных оценили его на 5 баллов, 46,7 % – на 4 балла и 16,6 % – на 3 балла и ниже.

Высоко была оценена и организация работы в больнице: лишь 6,7 % опрошенных дали оценки 2 балла и ниже, 13,4 % – 3 балла, а 43,3% рес-пондентов оценили ее на 4 балла и 36,7 % – на 5 баллов. Определенным подтверждением удовлетворенности полученной медицинской помощью является то, что 73,3 % пациентов отметили в анкетах намерение в даль-нейшем при необходимости продолжить лечение в данном стационаре. Однако 10 % респондентов предпочли бы другую больницу, а 16,7 % уча-стников не имели четкого мнения по данному вопросу.

Ранжирование причин неудовлетворенности пациентов показало, что наиболее часто в анкетах отмечаются плохое санитарно-гигиеническое со-стояние мест общего пользования (36,7 %) и палат (8,9 %), плохое качество питания (12,2 %), и недостаточное медикаментозное обеспечение (7,7 %). Эти результаты показывают, что пациентов волнуют не только качество лечения, но и условия пребывания в стационаре.

Из 44 больных, наблюдающихся в ЛОПНД и ответивших на вопросы «Анкеты изучения мнения пациента о качестве и доступности амбулатор-ной психоневрологической помощи», 39 пациентов, или 88,6 %, наблюда-ются ЛОПНД более 1 года, 45,4 % опрошенных тратит на дорогу более 2 ч и 43,2 % – от 1 до 2 ч, испытывая при этом небольшие (38,6 %), значитель-ные (59,1 %) и исключительные (2,3 %) затруднения.

Тратят не более 15 мин в ожидании очереди в регистратуру 90,1 % пациентов, в очереди на прием к врачу – 81,8 %. Однако 4,5 % опрошен-ных ожидают приема врача более 1 ч.

Почти половина респондентов считают, что им проведены все необ-ходимые диагностические процедуры (47,7 %) и правильно назначено ле-чение (52,3 %), однако существенная часть пациентов с этими утвержде-ниями не согласна (18,2 % и 25 % соответственно), а 34,1 % и 22,7 % соот-ветственно не имеют четкого мнения по этому поводу. Приобретение на-значенных лекарственных препаратов вызывает у большинства пациентов (56,8 %) значительные затруднения, у 31,8 % – небольшие затруднения, а по 5,7 % респондентов отметили «отсутствие трудностей» и «исключи-тельные затруднения».

При исследовании удовлетворенности отдельными характеристика-ми оказываемой помощи было установлено, что 68,2 % пациентов удовле-творены ими в средней и высокой степени, 18,2 % пациентов оценили свою удовлетворенность как низкую, а 13,6 % опрошенных не были удов-летворены исследуемыми параметрами медицинской помощи. При ранжи-ровании причин неудовлетворенности выявлено, что наиболее низкие оценки получили обеспечение медикаментами, оснащение ЛПУ диагно-стическим оборудованием и комфортность помещений. Наивысшие оцен-ки удовлетворенности получили отношение к пациентам врачей и медсе-стер, качество лечения и психологическая атмосфера в ЛПУ.

Лишь каждый пятый опрошенный (20,5 %) всегда обращается при ухудшении самочувствия в ЛОПНД, почти такой же удельный вес (22,7 %) респондентов, обращающихся за медицинской помощью почти всегда. В то же время половина участников опроса (50 %) призналась, что обраща-ются к врачу редко, а 6,8 % – не обращаются вообще. Большинство опро-шенных (65,9 %) часто испытывают побочное действие лекарств, почти все-гда – 11,4 %, столько же (11,4 %) – редко, 6,8 % – никогда и 4,5 % – всегда.

Тем не менее большинство опрошенных (79,5 %) показали, что хоте­ли бы продолжать лечение в данном медицинском учреждении. Выбор другого психиатрического учреждения предпочли бы 9,1 % респондентов, а не имеют четкого мнения по этому вопросу 11,4 % участников опроса.

C помощью методики СУЛ в ДПБ обследовали в I квартале 2010 г. 262 пациента, во II квартале - 79 пациентов. Общая характеристика паци­ентов по уровню удовлетворенности представлена в табл. 1. Как из нее видно, во II квартале 2010 г. изменилось процентное соотношение пациен­тов со средней и высокой степенью удовлетворенности. Низкий уровень удовлетворенности у пациентов отмечается в единичных случаях: у 2 че­ловек (1 %) в I квартале и у 1 человека (1 %) во II-м. Уменьшилась доля пациентов со средней степенью удовлетворенности с 35 % в I квартале до 10 % во II-м. Значительно выросла доля пациентов с высокой степенью удовлетворенности лечением - с 64 до 89 %.

Таблица 1 Распределение удовлетворенности по кварталам

Удовлетво-ренность

I квартал

II квартал

Всего

N

%

N

%

N

Низкая

2

0,76

1

1,27

3

Средняя

92

35,11

8

10,13

100

Высокая

168

64,12

70

88,61

238

Всего

262

100

79

100

341

Изменения основных показателей структуры субъективной удовле­творенности по данным СУЛ за 2 квартала представлены в табл. 2.

Таблица 2 Изменение основных показателей структуры субъективной Удовлетворенности (M ± m)

Квар-тал

Показатель СУЛ

Результаты лечения

Отношения

Врач-

Больной

Бытовые условия

И окружающая

Обстановка

Стигмати-зация

Суммарный показатель

I

33,87 ± 0,48

28,59 ± 0,42

19,42 ± 0,35

5,92 ± 0,16

87,80 ± 1,13

II

37,48 ± 0,65

31,97 ± 0,65

21,82 ± 0,62

5,68 ± 0,25

96,96 ± 1,68

PI–II

0,001

0,001

0,001

0,001

Как показывает табл. 2, во II квартале наблюдается достоверное по-вышение таких показателей, как «Результаты лечения», «Отношения врач – больной», «Бытовые условия и окружающая среда», а также суммарного показателя субъективной удовлетворенности. Показатель субшкалы «Стиг-матизация» достоверно не изменился. Повышение значений показателей «Результаты лечения», «Отношения врач – больной» может быть обуслов-лено тем, что врачи и медицинский персонал, получившие, согласно соб-ранным данным, информацию об удовлетворенности пациентов лечением, стали в во II квартале уделять больше внимания созданию психологически комфортной обстановки в отделениях, нуждам и потребностям пациентов, не связанным непосредственно с лечением. Это привело к улучшению адаптации пациентов, повышению доверия к врачам и, как следствие, к улучшению комплайенса. Изменения показателя «Бытовые условия и ок-ружающая обстановка» объясняются скорее всего происходящими ре-монтными работами, улучшением качества питания, улучшением санитар-ного состояния палат и мест общего пользования и т. п.

Наиболее высокую оценку у пациентов в I квартале получил показа-тель «Отношения врач – больной» (высокий уровень удовлетворенности). На втором месте находится показатель «Результаты лечения» (также высо-кий уровень удовлетворенности). Значения показателей «Бытовые условия и окружающая среда» и «Стигматизация» находятся на 3-й позиции и по-падают в диапазон средней степени удовлетворенности.

Во II квартале также наибольшие оценки получил показатель «От-ношения врач – больной» (высокий уровень удовлетворенности), на 2-м месте по-прежнему находится показатель «Результаты лечения» (высокий уровень удовлетворенности). Достоверное повышение показателя «Быто-вые условия и окружающая среда» позволило ему оказаться на 3-м месте и перейти в диапазон высокой степени удовлетворенности. По-прежнему наиболее низкие оценки определяются по субшкале «Стигматизация», ко-торая находится на 4-м месте (средний уровень удовлетворенности).

Гендерный анализ удовлетворенности представлен в табл. 3. Как по-казывает эта таблица, в I квартале оценки женщин по всем показателям были достоверно выше, чем у мужчин. Во II квартале эти различия стано-вятся статистически незначимыми. Изменения произошли только за счет пациентов мужского пола: при сравнении показателей за I и II кварталы среди мужчин выявлено достоверное улучшение по всем показателям, за исключением субшкалы «Стигматизация». Среди женщин при сравнении показателей за I и II кварталы статистически значимых изменений, за исключением достоверного снижения показателя «Бытовые условия и окру­жающая обстановка» во II квартале, не выявлено.

Таблица 3 Гендерные различия показателей удовлетворенности по кварталам (M ± m)

Квар­тал

Пол

Число паци­ентов

Результаты Отношения лечения врач-больной

Бытовые ус­ловия и ок­ружающая обстановка

Стигма­тизация

Суммар­ный пока­затель

I

Ж

77

37,78 ± 0,65

31,92 ± 0,54

23,17 ± 0,59

6,70±0,28

99,57±1,57

I

М

85

32,25 ± 0,58

27,20 ± 0,52

17,86 ± 0,38

5,59±0,18

82,90±1,31

II

Ж

29

36,52 ± 1,23

30,62 ± 1,40

20,72 ± 1,19

5,86±0,44

93,72±3,38

II

М

50

38,04 ± 0,74

32,76 ± 0,61

22,46 ± 0,70

5,58±0,31

98,84±1,78

I, рМ-Ж

0,001

0,001

0,001

0,001

0,001

II, рМ-Ж

-

-

-

-

-

Ж, рI-II

-

-

-

-

-

М, рI-II

0,001

0,001

0,001

-

0,001

Обсуждение и выводы

Проведенное исследование показывает, что наиболее высоко паци­енты оценивают удовлетворенность теми характеристиками психиатриче­ской помощи, которые связаны с межличностными отношениями в систе­ме «потребитель - поставщик» (врач - больной): с отношением врачей и медицинского персонала, их внимательностью, эмпатичностью, общей психологической атмосферой в медицинском учреждении. Также довольно высоко пациенты как амбулаторной, так и стационарной служб оценива­ют удовлетворенность непосредственными результатами обследования и лечения.

Ряд индикаторов «качества структуры», отражающих материально-техническое и лекарственное обеспечение, удобство территориального расположения, состояние и комфортность помещений, а также возмож­ность приобретать необходимые медикаменты, получили у пациентов наи­более низкие оценки. Также обращает на себя внимание то, что в наи­меньшей степени больные удовлетворены отношением социума к психиат­рии в целом и к своему статусу психиатрического пациента. Стабильно низкие оценки по субшкале «Стигматизация» отражают опасения респон­дентов, что контакт с психиатрией может негативно отражаться на их учебной или производственной ситуации, жизненных планах, отношении к ним окружающих и приводить к возможным профессиональным и право-вым ограничениям.

Таким образом, проведение регулярных социологических опросов и мониторинг субъективной удовлетворенности пациентов лечением в учре-ждениях психиатрического профиля могут использоваться для формиро-вания системы управления качеством психиатрической помощи.

Литература

1. ВОЗ. Доклад о состоянии здоровья в мире, 2001. Психическое здо-ровье: новое понимание, новая надежда. – М. : Весь Мир, 2001. – 215 с.

2. Лутова Н. Б. Оценка субъективной удовлетворенности больного лечением в психиатрическом стационаре: состояние вопроса. Сообщение 1 / Н. Б. Лутова, А. В. Борцов, В. Д. Вид // Обозр. психиатрии и мед. психологии им. В. М. Бехтерева. – 2007. – Т. 2, № 1. – С. 7–9.

3. Лутова Н. Б. Оценка субъективной удовлетворенности больного лечением в психиатрическом стационаре: разработка измерительного ин-струмента. Сообщение 2 / Н. Б. Лутова, А. В. Борцов, В. Д. Вид // Обозр. пси-хиатрии и мед. психологии им. В. М. Бехтерева. – 2007. – Т. 4, № 2. – С. 8– 10.

4. Солохина Т. А. Качество психиатрической помощи (организацион-ные и экономические аспекты) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Солохина Т. А. – М., 2003. – 46 с.

5. Солохина Т. А. Управление качеством психиатрической помощи (результаты социологического исследования) / Т. А. Солохина // Психиат-рия. – 2003. – № 4. – С. 63–70.

6. Сосновский А. Ю. Удовлетворенность пациентов психиатрической помощью, как критерий ее качества (клинико-социологическое исследова-ние) : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Сосновский А. Ю. – М., 1995. – 20 с.

7. Ястребов В. С. Основные положения концепции обеспечения каче-ства психиатрической помощи / В. С. Ястребов, Т. А. Солохина // Журн. нев-рологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2003. – Т. 103, № 5. – С. 4–10.

8. Donabedian A. Explorations in Quality Assessment and Monitoring. Vol. 1. The Definition of Quality and Approaches to Its Assessment / A. Donabedian. – Michigan : Health Administration Press, 1980. – 457 p.

9. Donabedian A. The Methods and Findings of Quality Assessment and Monitoring / A. Donabedian. – Michigan : Health Administration Press. 1985. – 900 p.

10. Donabedian A. The Criteria and Standards of Quality / A. Dona-bedian // JAMA. – 1988. – Vol. 260. – P. 1743–1748.