ВЛИЯНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ВОСПРИЯТИЯ БОЛЕЗНИ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Л. С. Сергеева

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Введение

В настоящее время наиболее частыми причинами инвалидизации и смертности среди населения являются онкологические, сердечно-сосудистые заболевания, а также сахарный диабет. У пациентов с метаболическим синдромом (МС), представляющим собой совокупность ассоциированных заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, сахарный диабет и ожирение, риск инвалидизации увеличивается в несколько раз, снижается трудоспособность и сокращается продолжительность жизни в среднем на 7–12 лет [ 3 ].

Анализ опубликованных литературных данных показал, что работ, посвященных изучению индивидуально-психологических характеристик пациентов с МС, их влияния на качество жизни (КЖ) в настоящее время недостаточно.

КЖ представляет собой интегральную характеристику физического, психического и социального функционирования пациента, основанную на его субъективном восприятии, и отражающую степень жизненного комфорта и уровень бытовой и трудовой активности. Медицинские аспекты КЖ включают влияние самого заболевания, лечения и наступающего в результате болезни ограничения функциональной способности в повседневной жизнедеятельности больного [ 2, 5 ].

Принципиально важным отличием КЖ является то, что оценка состояния больного базируется на его субъективном восприятии, которое не всегда совпадает с мнением врача и окружающих. Некоторые исследователи считают, что показатель КЖ предпочтительнее для оценки успешности лечения хронических заболеваний по сравнению с традиционными показателями (выживаемость, частота госпитализаций, инвалидизация больных и др.). Он в большей степени коррелирует с работоспособностью пациента и риском смерти, чем с рядом объективных параметров функционирования сердца [ 1, 11 ].

Учет клинических и психологических особенностей больных с МС является важной предпосылкой разработки адекватной программы реабилитации и может способствовать повышению эффективности лечения, снижению уровня инвалидности и социальной адаптации больного.

Целью настоящего исследования является изучение оценки КЖ, влияния на нее занятости и отношения к болезни пациентов с МС в связи с задачами психологической реабилитации этих больных.

Материал и методы исследования

Проведено исследование КЖ у 48 пациентов, из них 35 женщин и 13 мужчин, страдающих МС в возрасте от 32 до 60 лет, средний возраст (51,5 ± 3,4) года, госпитализированных в психосоматическое отделение городской больницы г. Санкт-Петербурга. Для изучения влияния на КЖ занятости пациентов и специфики восприятия болезни, обследованные лица были разделены на две группы - работающие (Р) и неработающие (Н) на момент обследования. Группа Н (23 чел.) состояла из лиц, неработающих по семейным обстоятельствам, в связи с инвалидностью или уходом на пенсию.

Контрольную группу составили 42 больных гипертонической болезнью, проходивших лечение в тот же период времени в психосоматическом отделении. Данная группа имела половозрастные характеристики, а также соотношение числа работающих и неработающих пациентов, аналогичные основной группе.

Диагноз МС ставился на основании рабочего определения МС, принятого ВОЗ [ 3 ]. Согласно ему пациент должен иметь нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2-го типа и/или инсулинорези-стентность и два или более из следующих показателей: артериальная ги-пертензия, дислипидемия, центральное ожирение, микроальбуминурия.

Все больные были обследованы в соответствии со стандартами клинической практики (клинические и биохимические анализы крови и мочи, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости и почек), консультированы эндокринологом, психиатром, психотерапевтом, офтальмологом и другими специалистами в соответствии с требованиями лечебной задачи.

Ожирение 1-й ст. было выявлено у 77,1 %, ожирение 2-й ст. – у 14,3, ожирение 3-й ст. – у 8,6 % обследуемых лиц. У всех больных диагностирована гипертоническая болезнь II–III ст., сахарный диабет 2-го типа, не осложненное течение. Динамическое наблюдение за больными осуществлялось кардиологом в условиях психосоматического стационара кардиологического профиля.

Для изучения состояния здоровья, отношения к болезни и связанных с ней ограничений использовались следующие методы исследования:

- клинико-психопатологический метод;

- изучение медицинской документации (медицинские карты стационарного больного, медицинские карты амбулаторного больного, справки о группе инвалидности);

- экспериментально-психологическое обследование, включающее изучение самооценки КЖ с применением опросника SF-36 [ 9, 10, 12 ], определение типа отношения к болезни с помощью опросника для психологической диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ) [ 8 ], изучение индивидуально-психологических характеристик личности с помощью опросника личностной и ситуационной тревожности Спилбергера-Ханина (СПХ), госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), шкалы Монтгомери-Асберг (MADRS) и шкалы Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) [ 7 ].

Опросник SF-36 включает 36 вопросов и позволяет оценить КЖ по следующим шкалам:

1) General Health (GH) – общее состояние здоровья – оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент;

2) Physical Functioning (PF) – физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т. п.);

3) Role-Physical (RP) – ролевое физическое функционирование – ограничение выполнения повседневной и профессиональной работы в зависимости от физического недостатка;

4) Role-Emotional (RE) – влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая увеличение затрат времени, уменьшение объема выполненной работы, снижение качества ее выполнения и т. п.);

5) Social Functioning (SF) – социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение);

6) Bodily Pain (BP) – интенсивность болевого синдрома и его влияния на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома;

7) Vitality (VT) – жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным);

8) Mental Health (MH) – самооценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций).

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью программы Statistica for Windows 6.0 с использованием параметрических и непараметрических методов и критериев.

Результаты и их обсуждение

Анализ полученных характеристик КЖ пациентов с МС показал их существенное снижение по всем шкалам опросника SF-36 в сравнении с опубликованными данными других авторов по обследованию здоровых лиц [4, 6]. В связи с наличием инвалидизирующих ассоциированных заболеваний, таких как ожирение, гипертоническая болезнь и сахарный диабет, у больных с МС более всего понижаются самооценка общего состояния здоровья, физической и социальной активности, субъективная оценка эмоционального состояния, порога восприятия болевых ощущении и их влияния на жизнедеятельность.

Сравнение структуры самооценки КЖ больных с МС и больных гипертонической болезнью (ГБ) выявило некоторые особенности, представленные в табл. 1.

В группе больных МС по сравнению с данными больных ГБ выявлено достоверное снижение (р < 0,05) усредненного показателя оценки физической работоспособности (PF), показателей оценки влияния физического (RP), эмоционального (RE) состояния и интенсивности болевых ощущений на повседневную и профессиональную деятельность (BP), что свидетельствует об ухудшении самочувствия пациентов с МС, возможно, вследствие присоединения таких ассоциированных заболеваний, как сахарный диабет и ожирение. Вместе с тем, обращает на себя внимание, что оценка общего состояния здоровья (GH) и жизнеспособности (VT) у этих больных выше, чем у пациентов с ГБ.

Таблица 1 Оценка КЖ по шкалам SF-36 у больных МС и ГБ (M ± m)

Примечание: * - не значимые различия в группах ГБ и МС, Р и Н,

Все остальные различия в группах значимые, при P < 0,05

С целью установления причины подобной диспропорции оценки КЖ у пациентов с МС проведены внутригрупповые сравнения (см. табл. 1). В группе Н установлено достоверное снижение усредненного показателя самооценки КЖ по всем шкалам, за исключением шкалы самооценки психического здоровья (MH), характеризующей настроение. Таким образом, лица, продолжающиеся трудиться, оценивают свое общее состояние здоровья, жизнеспособность, физическую и социальную активность зна-

Экспериментально-психологическое обследование больных с МС с помощью опросников личностной и ситуационной тревожности Спилбер-гера-Ханина (СПХ), HADS, MADRS, HDRS для оценки депрессии позволило установить у неработающих лиц (группа Н) повышение уровня тревоги и депрессии (табл. 2).

Наличие инвалидизирующих заболеваний, утрата трудоспособности, отсутствие возможности самореализации приводят к появлению суб-клинически проявляющихся тревожно-депрессивных расстройств у пациентов обеих подгрупп, более выраженных в подгруппе неработающих (группа Н). Результаты психологического тестирования дополняют данные клинического обследования и свидетельствуют о том, что усиление выраженности клинических симптомов у больных с МС приводит к снижению КЖ, нарушению психической адаптации и «уходу в болезнь». Особенно значимо снижено КЖ у неработающих пациентов.

Таблица 2 Уровень тревоги и депрессии по данным тестов у больных с МС (M ± m)

Примечание: * - уровень значимости различий в группах при P < 0,05.

Больные с МС остро переживают ощущение изменения своего социального статуса, зависимость от окружающих, финансовую нестабильность. Отсутствие возможности реализовать накопленный опыт, знания, умения в профессиональной деятельности является для них дополнительным фактором, приводящим к стрессу. Работающие же больные сожалеют о том, что не в состоянии работать с полной отдачей. Страх, связанный с ощущением непреодолимости существующих проблем, накладывает отпечаток на их жизнедеятельность, снижая настроение, вызывая ощущение бесперспективности и бесполезности затраченных усилий, приводя к защитной реакции ограничительного поведения.

Вместе с тем больные вынуждены следовать медицинским рекомендациям, предписывающим необходимость постоянного соблюдения диеты и режима, контроля артериального давления и уровня сахара в крови, ежедневного употребления лекарственных препаратов, занятий физкультурой и т. п. Для этих больных проблема комплайенса наиболее значима, и ведущую роль в ее решении играют тип отношения пациента к заболеванию и умение принять себя в новом социальном статусе.

Исследование типов отношения к болезни на основании профилей шкальных оценок опросника ТОБОЛ у пациентов с МС позволило выявить преобладание в группе Н диффузного типа отношения к болезни (у 73 % респондентов), по сравнению с группой Р, для которой характерны наряду с диффузным типом (48 % случаев) преимущественно эргопатиче-ский тип отношения к заболеванию.

Для эргопатического типа свойственно снижение критичности к своему состоянию, «уход в работу», нарушение рекомендаций врача при отсутствии выраженных проявлений психической дезадаптации. Диффузный тип включает тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и сенситивный типы отношения, для которых типична интрапсихическая направленность личностного реагирования на болезнь, обусловливающая нарушение социальной адаптации и проявляющаяся в дезадаптивном поведении больных: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном состоянии, «уходом в болезнь», отказом от борьбы с последствиями заболевания.

Такой тип отношения к болезни влияет на КЖ больных с МС, ограничивает их жизнедеятельность и диктует необходимость проведения психологической реабилитации и мер профилактики. Психологическая реабилитация должна быть направлена на формирование адекватной психологической реакции на болезнь, принятие пациентом себя в новом социальном статусе, убеждение в необходимости соблюдения медицинских рекомендаций.

Для выполнения поставленной цели необходимы разъяснение сущности заболевания, значения лечебных мероприятий и мер вторичной профилактики, формирование правильного отношения к своему здоровью и адекватного отношения к себе и своему заболеванию, перестройка внутренней картины болезни, коррекция поведенческих и аффективных расстройств, настрой пациента на выполнение всей программы реабилитации и преодоление социальных последствий заболевания.

Выводы

1. Наличие в структуре МС инвалидизирующих ассоциированных заболеваний, таких как ожирение, гипертоническая болезнь и сахарный диабет, снижает КЖ пациентов, определяемое более всего по изменению субъективного восприятия физической работоспособности и влияния физического состояния и интенсивности болевых ощущений на повседневную и профессиональную деятельность.

2. У пациентов с МС, неработающих на момент обследования, выявляется более выраженный уровень тревожно-депрессивных расстройств и снижение КЖ по сравнению с работающими. Для неработающих лиц характерен диффузный тип отношения к болезни, включающий тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и сенситивный типы, определяющие нарушение психосоциальной адаптации больных.

3. Для улучшения КЖ больных с МС, наряду с медицинской, необходимо проведение психологической реабилитации, наиболее важным звеном которой является формирование адекватного отношения к себе и перестройка внутренней картины болезни.

4. Необходимо дифференцированно подходить к решению проблемы комплайенса, учитывая данные клинико-психологического обследования, тип отношения к болезни и профессиональную занятость больных с МС.

Литература

1. Беленков Ю. Н. Определение качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью / Ю. Н. Беленков // Кардиология. – 1993. – Т. 33, № 2. – С. 85–88.

2. Колпакова Е. В. Качество жизни и артериальная гипертония: роль оценки качества жизни в клинических исследованиях и практической деятельности врача / Е. В. Колпакова // Терапевтический архив. – 2000. – Т. 72, № 4. – С. 71–74.

3. Метаболический Синдром у женщин / В. А. Беляков [и др.]. – СПб. : СПбМАПО, 2005. – 440 с.

4. Новик А. А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А. А. Новик, Т. И. Ионова. – СПб. : Нева ; М. : ОЛМА–ПРЕСС, 2002. – 320 с.

5. Оценка Качества жизни больного в медицине / А. А. Новик [и др.]. // Клин. медицина. – 2000. – № 2. – С. 10–13.

6. Рябов С. И. Качество жизни больных, находящихся на лечении гемодиализом / С. И. Рябов, Н. Н. Петрова, И. А.Васильева // Клин. медицина. – 1996. – № 8. – С. 29–31.

7. Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине : рук. для врачей – / А. Б. Смулевич. – М. : Мед. информ. агентство, 2001. – 256 с.

8. Усовершенствованный Вариант опросника для психологической диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ) : метод. рек. / Л. И. Вассерман [и др.] ; С.-Петерб. науч.-исслед. психоневрол. ин-т им. В. М. Бехтерева. – СПб., 2001. – 33 с.

9. Jenkinson C. Short form 36 (SF–36) health survey questionnaire: normative data for adults of working age / Jenkinson C., Coulter A., Wright L. // British Medical Journal. – 29 May 1993. – Vol. 306. – Р. 1437–1440.

10. McHorney C. A. The MOS 36–item short–form health survey: II. Psychometric and clinical tests of validity in measuring physical and mental health constructs / C. A. McHorney, J. E. Ware, A. E. Raczek. // Medical Care. –1993. – Vol. 31. – P. 247–263.

11. Sullivan M. Quality of life assessments make sense – do they make difference? / M. Sullivan // Quality of Life and Regulatory Issues: Quality of life news-letter, special Issue. - March 1998. – P. 5.

12. Ware J. E. The MOS 36-item short–form health survey (SF–36). I. Conceptual framework and item selection / J. E. Ware, C. D. Sherbourne. // Medical Care. –1992. – Vol. 30. – P. 473–483.