Книги по психологии

ВЛИЯНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ВОСПРИЯТИЯ БОЛЕЗНИ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Периодика - Вестник психотерапии

Л. С. Сергеева

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Введение

В настоящее время наиболее частыми причинами инвалидизации и смертности среди населения являются онкологические, сердечно-сосу­дистые заболевания, а также сахарный диабет. У пациентов с метаболиче­ским синдромом (МС), представляющим собой совокупность ассоцииро­ванных заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, сахарный диа­бет и ожирение, риск инвалидизации увеличивается в несколько раз, сни­жается трудоспособность и сокращается продолжительность жизни в сред­нем на 7–12 лет [ 3 ].

Анализ опубликованных литературных данных показал, что работ, посвященных изучению индивидуально-психологических характеристик пациентов с МС, их влияния на качество жизни (КЖ) в настоящее время недостаточно.

КЖ представляет собой интегральную характеристику физического, психического и социального функционирования пациента, основанную на его субъективном восприятии, и отражающую степень жизненного ком­форта и уровень бытовой и трудовой активности. Медицинские аспекты КЖ включают влияние самого заболевания, лечения и наступающего в ре­зультате болезни ограничения функциональной способности в повседнев­ной жизнедеятельности больного [ 2, 5 ].

Принципиально важным отличием КЖ является то, что оценка со­стояния больного базируется на его субъективном восприятии, которое не всегда совпадает с мнением врача и окружающих. Некоторые исследова­тели считают, что показатель КЖ предпочтительнее для оценки успешно­сти лечения хронических заболеваний по сравнению с традиционными показателями (выживаемость, частота госпитализаций, инвалидизация больных и др.). Он в большей степени коррелирует с работоспособностью пациента и риском смерти, чем с рядом объективных параметров функ­ционирования сердца [ 1, 11 ].

Учет клинических и психологических особенностей больных с МС является важной предпосылкой разработки адекватной программы реаби­литации и может способствовать повышению эффективности лечения, снижению уровня инвалидности и социальной адаптации больного.

Целью настоящего исследования является изучение оценки КЖ, влияния на нее занятости и отношения к болезни пациентов с МС в связи с задачами психологической реабилитации этих больных.

Материал и методы исследования

Проведено исследование КЖ у 48 пациентов, из них 35 женщин и 13 мужчин, страдающих МС в возрасте от 32 до 60 лет, средний возраст (51,5 ± 3,4) года, госпитализированных в психосоматическое отделение город­ской больницы г. Санкт-Петербурга. Для изучения влияния на КЖ занято­сти пациентов и специфики восприятия болезни, обследованные лица бы­ли разделены на две группы - работающие (Р) и неработающие (Н) на мо­мент обследования. Группа Н (23 чел.) состояла из лиц, неработающих по семейным обстоятельствам, в связи с инвалидностью или уходом на пенсию.

Контрольную группу составили 42 больных гипертонической бо­лезнью, проходивших лечение в тот же период времени в психосоматиче­ском отделении. Данная группа имела половозрастные характеристики, а также соотношение числа работающих и неработающих пациентов, анало­гичные основной группе.

Диагноз МС ставился на основании рабочего определения МС, при­нятого ВОЗ [ 3 ]. Согласно ему пациент должен иметь нарушение толе­рантности к глюкозе или сахарный диабет 2-го типа и/или инсулинорези-стентность и два или более из следующих показателей: артериальная ги-пертензия, дислипидемия, центральное ожирение, микроальбуминурия.

Все больные были обследованы в соответствии со стандартами кли­нической практики (клинические и биохимические анализы крови и мочи, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости и почек), консультированы эндокринологом, психиатром, психотерапевтом, офтальмологом и другими специалистами в соответствии с требованиями лечебной задачи.

Ожирение 1-й ст. было выявлено у 77,1 %, ожирение 2-й ст. – у 14,3, ожирение 3-й ст. – у 8,6 % обследуемых лиц. У всех больных диагностиро­вана гипертоническая болезнь II–III ст., сахарный диабет 2-го типа, не ос­ложненное течение. Динамическое наблюдение за больными осуществля­лось кардиологом в условиях психосоматического стационара кардиологи­ческого профиля.

Для изучения состояния здоровья, отношения к болезни и связан­ных с ней ограничений использовались следующие методы исследования:

- клинико-психопатологический метод;

- изучение медицинской документации (медицинские карты стацио­нарного больного, медицинские карты амбулаторного больного, справки о группе инвалидности);

- экспериментально-психологическое обследование, включающее изучение самооценки КЖ с применением опросника SF-36 [ 9, 10, 12 ], определение типа отношения к болезни с помощью опросника для психо­логической диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ) [ 8 ], изу­чение индивидуально-психологических характеристик личности с помо­щью опросника личностной и ситуационной тревожности Спилбергера-Ханина (СПХ), госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), шкалы Монтгомери-Асберг (MADRS) и шкалы Гамильтона для оценки депрес­сии (HDRS) [ 7 ].

Опросник SF-36 включает 36 вопросов и позволяет оценить КЖ по следующим шкалам:

1) General Health (GH) – общее состояние здоровья – оценка боль­ным своего состояния здоровья в настоящий момент;

2) Physical Functioning (PF) – физическое функционирование, отра­жающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тя­жестей и т. п.);

3) Role-Physical (RP) – ролевое физическое функционирование – ог­раничение выполнения повседневной и профессиональной работы в зави­симости от физического недостатка;

4) Role-Emotional (RE) – влияние эмоционального состояния на ро­левое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмо­циональное состояние мешает выполнению работы или другой повсе­дневной деятельности (включая увеличение затрат времени, уменьшение объема выполненной работы, снижение качества ее выполнения и т. п.);

5) Social Functioning (SF) – социальное функционирование, опреде­ляется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ог­раничивает социальную активность (общение);

6) Bodily Pain (BP) – интенсивность болевого синдрома и его влия­ния на способность заниматься повседневной деятельностью, включая ра­боту по дому и вне дома;

7) Vitality (VT) – жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным);

8) Mental Health (MH) – самооценка психического здоровья, харак­теризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель по­ложительных эмоций).

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью программы Statistica for Windows 6.0 с использованием пара­метрических и непараметрических методов и критериев.

Результаты и их обсуждение

Анализ полученных характеристик КЖ пациентов с МС показал их существенное снижение по всем шкалам опросника SF-36 в сравнении с опубликованными данными других авторов по обследованию здоровых лиц [4, 6]. В связи с наличием инвалидизирующих ассоциированных за­болеваний, таких как ожирение, гипертоническая болезнь и сахарный диабет, у больных с МС более всего понижаются самооценка общего со­стояния здоровья, физической и социальной активности, субъективная оценка эмоционального состояния, порога восприятия болевых ощущении и их влияния на жизнедеятельность.

Сравнение структуры самооценки КЖ больных с МС и больных ги­пертонической болезнью (ГБ) выявило некоторые особенности, представ­ленные в табл. 1.

В группе больных МС по сравнению с данными больных ГБ выяв­лено достоверное снижение (р < 0,05) усредненного показателя оценки физической работоспособности (PF), показателей оценки влияния физи­ческого (RP), эмоционального (RE) состояния и интенсивности болевых ощущений на повседневную и профессиональную деятельность (BP), что свидетельствует об ухудшении самочувствия пациентов с МС, возможно, вследствие присоединения таких ассоциированных заболеваний, как са­харный диабет и ожирение. Вместе с тем, обращает на себя внимание, что оценка общего состояния здоровья (GH) и жизнеспособности (VT) у этих больных выше, чем у пациентов с ГБ.

Таблица 1 Оценка КЖ по шкалам SF-36 у больных МС и ГБ (M ± m)

Шкала SF-36

Показатель, балл

Больные ГБ

Больные МС

Группа Р

Группа Н

GH

39,9 ± 0,9

44,4 ± 1,3

48,3 ± 2,7

39,6 ± 2,2

PF

61,4 ± 3,3

48,0 ± 2,7

55,4 ± 1,3

44,3 ± 1,8

RP

31,2 ± 2,7

18,0 ± 1,6

43,0 ± 3,4

25,0 ± 2,7

RE

36,8 ± 1,1

31,6 ± 2,0

55,1 ± 2,3

43,7 ± 3,5

SF

44,6 ± 1,4*

48,3 ± 1,6*

53,1 ± 2,5

46,8 ± 1,3

BP

45,9 ± 1,4

40,3 ± 1,9

45,5 ± 1,6

33,8 ± 2,8

VT

38,2 ± 2,1

44,1 ± 2,5

51,5 ± 1,8

40,0 ± 3,4

MH

44,6 ± 0,4*

45,7 ± 0,6*

45,6 ± 0,2*

45,7 ± 0,8*

Примечание: * - не значимые различия в группах ГБ и МС, Р и Н,

Все остальные различия в группах значимые, при P < 0,05

С целью установления причины подобной диспропорции оценки КЖ у пациентов с МС проведены внутригрупповые сравнения (см. табл. 1). В группе Н установлено достоверное снижение усредненного показателя самооценки КЖ по всем шкалам, за исключением шкалы самооценки психического здоровья (MH), характеризующей настроение. Таким обра­зом, лица, продолжающиеся трудиться, оценивают свое общее состояние здоровья, жизнеспособность, физическую и социальную активность зна-

Экспериментально-психологическое обследование больных с МС с помощью опросников личностной и ситуационной тревожности Спилбер-гера-Ханина (СПХ), HADS, MADRS, HDRS для оценки депрессии позво­лило установить у неработающих лиц (группа Н) повышение уровня тре­воги и депрессии (табл. 2).

Наличие инвалидизирующих заболеваний, утрата трудоспособно­сти, отсутствие возможности самореализации приводят к появлению суб-клинически проявляющихся тревожно-депрессивных расстройств у паци­ентов обеих подгрупп, более выраженных в подгруппе неработающих (группа Н). Результаты психологического тестирования дополняют дан­ные клинического обследования и свидетельствуют о том, что усиление выраженности клинических симптомов у больных с МС приводит к сни­жению КЖ, нарушению психической адаптации и «уходу в болезнь». Особенно значимо снижено КЖ у неработающих пациентов.

Таблица 2 Уровень тревоги и депрессии по данным тестов у больных с МС (M ± m)

Тест

Группа Р

Группа Н

Показатель тревоги, балл

НADS-тр.

9,8 ± 0,9

10,6 ± 1,3

СПХ-Р

48,0 ± 2,3*

55,6 ± 1,9*

СПХ-Л

52,7 ± 3,3*

60,4 ±2,6*

Показатель депрессии, балл

НADS-депр.

7,3 ± 1,1

8,4 ± 1,3

MADRS

5,8 ± 1,4*

10,7 ± 1,7*

HDRS

8,4 ± 0,7*

12,6 ± 1,1*

Примечание: * - уровень значимости различий в группах при P < 0,05.

Больные с МС остро переживают ощущение изменения своего со­циального статуса, зависимость от окружающих, финансовую нестабиль­ность. Отсутствие возможности реализовать накопленный опыт, знания, умения в профессиональной деятельности является для них дополнитель­ным фактором, приводящим к стрессу. Работающие же больные сожалеют о том, что не в состоянии работать с полной отдачей. Страх, связанный с ощущением непреодолимости существующих проблем, накладывает от­печаток на их жизнедеятельность, снижая настроение, вызывая ощущение бесперспективности и бесполезности затраченных усилий, приводя к за­щитной реакции ограничительного поведения.

Вместе с тем больные вынуждены следовать медицинским реко­мендациям, предписывающим необходимость постоянного соблюдения диеты и режима, контроля артериального давления и уровня сахара в кро­ви, ежедневного употребления лекарственных препаратов, занятий физ­культурой и т. п. Для этих больных проблема комплайенса наиболее зна­чима, и ведущую роль в ее решении играют тип отношения пациента к за­болеванию и умение принять себя в новом социальном статусе.

Исследование типов отношения к болезни на основании профилей шкальных оценок опросника ТОБОЛ у пациентов с МС позволило вы­явить преобладание в группе Н диффузного типа отношения к болезни (у 73 % респондентов), по сравнению с группой Р, для которой характерны наряду с диффузным типом (48 % случаев) преимущественно эргопатиче-ский тип отношения к заболеванию.

Для эргопатического типа свойственно снижение критичности к своему состоянию, «уход в работу», нарушение рекомендаций врача при отсутствии выраженных проявлений психической дезадаптации. Диффуз­ный тип включает тревожный, ипохондрический, неврастенический, ме­ланхолический и сенситивный типы отношения, для которых типична интрапсихическая направленность личностного реагирования на болезнь, обусловливающая нарушение социальной адаптации и проявляющаяся в дезадаптивном поведении больных: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном состоянии, «уходом в болезнь», отка­зом от борьбы с последствиями заболевания.

Такой тип отношения к болезни влияет на КЖ больных с МС, огра­ничивает их жизнедеятельность и диктует необходимость проведения психологической реабилитации и мер профилактики. Психологическая реабилитация должна быть направлена на формирование адекватной пси­хологической реакции на болезнь, принятие пациентом себя в новом со­циальном статусе, убеждение в необходимости соблюдения медицинских рекомендаций.

Для выполнения поставленной цели необходимы разъяснение сущ­ности заболевания, значения лечебных мероприятий и мер вторичной профилактики, формирование правильного отношения к своему здоровью и адекватного отношения к себе и своему заболеванию, перестройка внутренней картины болезни, коррекция поведенческих и аффективных расстройств, настрой пациента на выполнение всей программы реабили­тации и преодоление социальных последствий заболевания.

Выводы

1. Наличие в структуре МС инвалидизирующих ассоциированных заболеваний, таких как ожирение, гипертоническая болезнь и сахарный диабет, снижает КЖ пациентов, определяемое более всего по изменению субъективного восприятия физической работоспособности и влияния фи­зического состояния и интенсивности болевых ощущений на повседнев­ную и профессиональную деятельность.

2. У пациентов с МС, неработающих на момент обследования, вы­является более выраженный уровень тревожно-депрессивных расстройств и снижение КЖ по сравнению с работающими. Для неработающих лиц характерен диффузный тип отношения к болезни, включающий тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и сенситивный ти­пы, определяющие нарушение психосоциальной адаптации больных.

3. Для улучшения КЖ больных с МС, наряду с медицинской, необ­ходимо проведение психологической реабилитации, наиболее важным звеном которой является формирование адекватного отношения к себе и перестройка внутренней картины болезни.

4. Необходимо дифференцированно подходить к решению проблемы комплайенса, учитывая данные клинико-психологического обследования, тип отношения к болезни и профессиональную занятость больных с МС.

Литература

1. Беленков Ю. Н. Определение качества жизни у больных с хрони­ческой сердечной недостаточностью / Ю. Н. Беленков // Кардиология. – 1993. – Т. 33, № 2. – С. 85–88.

2. Колпакова Е. В. Качество жизни и артериальная гипертония: роль оценки качества жизни в клинических исследованиях и практической дея­тельности врача / Е. В. Колпакова // Терапевтический архив. – 2000. – Т. 72, № 4. – С. 71–74.

3. Метаболический Синдром у женщин / В. А. Беляков [и др.]. – СПб. : СПбМАПО, 2005. – 440 с.

4. Новик А. А. Руководство по исследованию качества жизни в меди­цине / А. А. Новик, Т. И. Ионова. – СПб. : Нева ; М. : ОЛМА–ПРЕСС, 2002. – 320 с.

5. Оценка Качества жизни больного в медицине / А. А. Новик [и др.]. // Клин. медицина. – 2000. – № 2. – С. 10–13.

6. Рябов С. И. Качество жизни больных, находящихся на лечении гемодиализом / С. И. Рябов, Н. Н. Петрова, И. А.Васильева // Клин. меди­цина. – 1996. – № 8. – С. 29–31.

7. Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине : рук. для врачей – / А. Б. Смулевич. – М. : Мед. информ. агентство, 2001. – 256 с.

8. Усовершенствованный Вариант опросника для психологической диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ) : метод. рек. / Л. И. Вассерман [и др.] ; С.-Петерб. науч.-исслед. психоневрол. ин-т им. В. М. Бехтерева. – СПб., 2001. – 33 с.

9. Jenkinson C. Short form 36 (SF–36) health survey questionnaire: nor­mative data for adults of working age / Jenkinson C., Coulter A., Wright L. // British Medical Journal. – 29 May 1993. – Vol. 306. – Р. 1437–1440.

10. McHorney C. A. The MOS 36–item short–form health survey: II. Psy­chometric and clinical tests of validity in measuring physical and mental health constructs / C. A. McHorney, J. E. Ware, A. E. Raczek. // Medical Care. –1993. – Vol. 31. – P. 247–263.

11. Sullivan M. Quality of life assessments make sense – do they make difference? / M. Sullivan // Quality of Life and Regulatory Issues: Quality of life news-letter, special Issue. - March 1998. – P. 5.

12. Ware J. E. The MOS 36-item short–form health survey (SF–36). I. Conceptual framework and item selection / J. E. Ware, C. D. Sherbourne. // Medical Care. –1992. – Vol. 30. – P. 473–483.