ОЦЕНКА ФОРМИРОВАНИЯ СИНДРОМА ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ У ВРАЧЕЙ И ЕГО ПРОФИЛАКТИКА

В. И. Евдокимов, А. И. Губин

Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины

Им. А. М. Никифорова МЧС России, Санкт-Петербург;

Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко

Введение

В предыдущей публикации [9] нами была рассмотрена феноменоло-гия нарушений профессиональной адаптации у медицинских работников, цена которой ежегодная смертность от врачебных ошибок в России – 50– 90 тыс. человек, в США – около 98 тыс., в Великобритании – 40 тыс., в Германии – 25 тыс., в Австралии – 18 тыс. человек [6]. Грубость и низкая квалификация находятся на третьем месте по количеству жалоб пациентов на работу врачей.

Предметом настоящей статьи является системогенез возникновения синдрома профессионального выгорания (СПВ) у врачей, его оценка и профилактика. Следует также указать, что проблемы формирования струк-турных компонентов СПВ у медицинских работников достаточно широко освещаются на страницах журнала [7, 10, 18].

Анализ научной литературы позволяет предположить, что СПВ, в той или иной степени выраженности, может наблюдаться у 30–40 % спе-циалистов системы «субъект–субъектных» отношений (врачей, социаль-ных работников, педагогов, полицейских, юристов и др.) в степени доста-точной для нарушения их личного благополучия и профессиональной деятельности.

СПВ – это процесс развития хронического профессионального стрес-са умеренной интенсивности, вызывающий деформацию личности профес-сионала [9, 22].

По определению ВОЗ (2001), «синдром выгорания – это физическое, эмоциональное или мотивационное истощение, характеризующееся нару-шением продуктивности в работе и усталостью, бессонницей, повышенной подверженностью к соматическим заболеваниям, а также употреблением алкоголя или других психоактивных веществ с целью получить временное облегчение, что имеет тенценцию к развитию физиологической зависимо-сти и (во многих случаях) суицидального поведения. Этот синдром обычно расценивается как стресс-реакция на безжалостные производственные или эмоциональные требования, происходящие от излишней преданности че-ловека своей работе с сопутствующим этому пренебрежением семейной жизнью или отдыхом» (цит. по [17]).

В Международной классификации болезней и расстройств поведе-ния (МКБ-10) «синдром выгорания» отнесен в диагностический таксон Z-73 – «Проблемы, связанные с трудностями управления свой жизнью» и шифруется Z-73.0 – «выгорание» (burnout) [12].

Изучение детерминантов СПВ обусловило формирование его кон-цептуальных моделей (рис. 1). Согласно одномерной модели [23], профес-сионально выгорание – это проявление синдрома хронической усталости: возникновение физического, психического и прежде всего эмоционального истощения, развивающегося в результате длительного пребывания в эмо-ционально перегруженных ситуациях общения [24].

Эмоциональное истощение характеризовалось нервно-психическим утомлением, опустошенностью, снижением эмоциональных ресурсов и эмоциональными срывами. В данном случае эмоциональное истощение рассматривалось в качестве причины СПВ, а остальные (например, поте-ря активности и энтузиазма в деятельности и дисгармония поведения) – следствием.

D. V. Diredonck, W. В. Schaufeli и H. Sixma (1994), исследуя профес-сиональное выгорание у медицинских сестер, выявили аффективный ком-понент, связанный с наличием жалоб на физическое самочувствие, нервное напряжение и эмоциональное истощение, и компонент, характеризующий изменение отношение к самому себе или к пациентам. Анализ результатов исследования позволил представить СПВ в виде двухфакторной модели: эмоционального истощения и деперсонализации [14].

Рис. 1. Структура концептуальных моделей СПВ

Под деперсонализацией понимается дегуманизация (обесценивание) межличностных отношений, негативизм, циничность по отношению к чув-ствам и переживаниям других людей. Возрастают обезличенность и фор-мальность контактов, отмечаются частые вспышки раздражения и кон-фликтные ситуации. Появляются скрытые или явные негативные установ-ки. Для всех проявлений деперсонализации характерна утрата эмоцио-нального компонента психических процессов (потеря чувств к близким, снижение эмпатии – отзывчивости, соучастия).

Наибольший вклад в становление и развитие СПВ оказала психолог из г. Пало-Альто (Калифорния, США) Кристина Маслач (C. Maslach). Она и ее коллеги рассматривали СПВ в совокупности выраженности: 1) эмоцио-нального истощения (emotional exhaustion – EE); 2) деперсонализации (de-personalisation – DP); 3) редукции личностных достижений (personal accomplishment – PA) [20, 21].

Первые два компонента СПВ изложены нами ранее. Третий компо-нент – редукция личностных достижений – характеризует снижение про-фессиональной эффективности работника, которое может проявляться в негативизме к служебным достоинствам и возможностям, в ограничении обязанностей по отношению к социальному окружению, в уменьшении значимости выполняемой деятельности. Ярко выражено чувство собствен-ной несостоятельности и некомпетентности.

Современные исследования подтвердили правомерность такой структуры СПВ и позволили существенно расширить область его распро-странения среди профессий, связанных не только с «субъект– субъектными», но и с «субъект–объектными» отношениями. В. Е. Орел (2005) указывает, что СПВ представляет собой сложное интегративное об-разование, включающее эмоциональные, мотивационные, когнитивные, поведенческие и соматические компоненты. Структура СПВ организована по иерархическому принципу, предполагающему наличие вертикальных связей между основными симптомами выгорания в зависимости от уровня его проявления и горизонтальных связей, предполагающих переход от конкретных симптомов через образование симптомокомплексов к базовым подструктурам.

Перспективным направлением изучения СПВ является рассмотрение его в виде динамических фазовых моделей (см. рис. 1). В основу многих динамических моделей взят энергетический аспект психической деятель-ности. Например, принято выделять сферы выгорания (организменную, индивидуальную и интерперсональную), отражающие основные проявле-ния хронических стрессовых реакций: а) физиологических (сфокусирован-ность на физических симптомах: физическое истощение и т. д.); б) аффек-тивно-когнитивных (сфокусированность на иррациональных или асоци-альных установках и чувствах: эмоциональное истощение, деперсонализа-ция, деморализация, деформация личности профессионала и т. д.); в) пове-денческих (акцентирование типов поведения: дезадаптация, снижение мо-тивации и продуктивности в работе и др.).

М. Burish (1994), выделяет следующие фазы формирования СПВ:

1) предупреждающая фаза характеризуется чрезмерной активностью, чувством незаменимости, отказом от потребностей, не связанных с про-фессиональной деятельностью, от отдыха и т. д. Чрезмерная вовлеченность в профессию при несоответствии индивидуальных и организационных факторов деятельности способствует развитию истощения функциональ-ных ресурсов организма, которое сопровождается чувством усталости, по-вышенной тревожностью. Не случайно К. Маслач дала такое название од-ной из своих книг: «Выгорание – плата за сочувствие», а по мнению М. Буриша, «выгорает тот, кто должен был когда-то загореться»;

2) снижения уровня собственного участия (вначале по отношению к пациентам и сотрудникам, затем к остальным окружающим лицам и про-фессиональной деятельности);

3) эмоциональных реакций (возникновение депрессии, агрессивно-сти, негативного эмоционального фона);

4) деструктивного поведения (снижение интеллекта, общей активно-сти, развитие бедности эмоционально-социальной сферы);

5) психосоматических реакций (отмечается уменьшение иммунитета, появляются головные боли, бессонница, повышение АД, тахикардия, рас-стройства пищеварения и др.);

6) разочарования (формируются «выгорание души», чувства отчая-ния и бесполезности, отрицательная жизненная установка).

В. В. Бойко (1996) рассматривает развитие процесса эмоционального аспекта СПВ в соответствии с фазами общего адаптационного синдрома (стресса): нервного (тревожного) напряжения, резистенции (сопротивле-ния), истощения (рис. 2). Синдром «эмоционального выгорания» (СЭВ) им рассматривается как выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций (понижения их энергетики) в ответ на хронические психотравмирующие воздействия [3].

Факторы, детерминирующие формирование СПВ, сведены в табл. 1. Анализ факторов, способствующих развитию СПВ, позволил объединить их в две группы: индивидуальные (возраст, стаж работы, личностные осо-бенности и типологические свойства, неудовлетворенность профессио-нальным статусом, пол, образование) и особенности содержания и условий работы (высокие рабочие нагрузки, особенности профессиональной дея-тельности, продолжительность рабочего дня, уровень заработной платы, психологический климат в коллективе, характер «субъект–субъектных» отношений и др.) [4, 11].

Рис. 2. Процесс формирования синдрома СЭВ [8] Таблица 1 Факторы, детерминирующие СПВ (адаптировано по Мальцевой Н. В., 2005)

Материал и методы исследования

Объектом изучения явились 135 врачей лечебно-профилактических учреждений городов Воронежа и Курска. 100 врачей имели специальность травматолога, 15 – гинеколога, 20 – педиатра. Средний возраст врачей со-ставил (40,1 ± 0,9) года, стаж работы – (16,0 ± 0,8) года. Мужчин было 56 %.

Структурно-динамические характеристики СПВ, изложенные ранее, позволили нам выбрать методы для его оценки. Полагаем, что наиболее оптимальным приемом диагностики СПВ у врачей можно считать одно-временное применение теста «Maslach Burnout Inventory» (MBI) К. Маслач в адаптации Н. Е. Водопьяновой [5] и опросника «Синдром эмоционально-го выгорания» В. В. Бойко [4].

Считается, что, кроме ситуационных характеристик, тест К. Маслач оценивает индивидуальные свойства, способствующие развитию СПВ. Опросник В. В. Бойко в большей степени диагностирует энергетические динамические характеристики СПВ. Комплексное оценивание компонент-ного состава способствует повышению надежности и валидности исследо-вания СПВ.

Тесты достаточно просты для заполнения. Тест К. Маслач содержит 22 утверждения, которые следует проранжировать в 7-балльной системе оценок (от 0 до 6), опросник В. В. Маслач – 84 утверждения, ответы на ко-торые строятся по принципу «да» или «нет». Время, затрачиваемое на од-новременное применение двух тестов, составляет не более 20–25 мин. К то-му же уже проведенные по этим тестам исследования СПВ у медицинских работников позволили сформировать определенный научный материал, ко-торый можно будет использовать для сравнения собственных исследований.

При интерпретации тестов кроме количественных показателей следует использовать качественные характеристики. Например, структуру уровня выраженности (низкие, средние и высокие) данных теста К. Маслач или сформированность синдрома и отдельных фаз СЭВ по опроснику В. В. Бойко, что вносит определенную трудоемкость при анализе данных исследования.

На обследованных врачей собраны экспертные оценки в 7-балльной системе оценок. Экспертами явились руководители подразделений и руководители лечебно-профилактических учреждений. Средние оценки состояния здоровья составили (4,6 ± 0,1) балла, соблюдения социальных норм и правил (дисциплинированности) - (4,7 ± 0,1), профессиональной эффективности - (4,6 ± 0,1) балла.

Результаты проверены на нормальность распределения. В статье представлены средние оценки и ошибка средней (M ± m). Для выявления сходства (различий) данных исследования использовали параметрический t-критерий Стьюдента. Анализ взаимозависимостей определяли при помощи корреляционного анализа Пирсона.

Результаты исследования и их анализ

Данные теста К. Маслач, у обследованных врачей представлены в табл. 2. Средние показатели эмоционального истощения характеризовались как низкие, а деперсонализации и редукции личных достижений как средние величины. Аналогичные результаты были получены при обследовании 96 врачей-реаниматологов [7].

Таблица 2 Данные СПВ у врачей по тесту К. Маслач

Можно ли вывести обобщенную оценку по тесту? Если да, то каким образом - простым суммированием? Вряд ли, так как выраженность редукции личностных достижений оценивается низкими оценками теста. Ответ на этот вопрос станет предметом наших следующих публикаций. При частотном анализе высокие показатели всех шкал теста установлены у 1 врача, двух шкал - у 12 врачей, трех шкал - у 53 врачей (рис. 3). Можно

Рис. 3. Частный анализ высоких шкал теста К. Маслач

Индивидуальный анализ результатов исследования и сравнение их с реальным поведением врачей показали, что сформированность СПВ наблюдается у около 10 % обследованных нами врачей, а признаки СПВ в той или иной степени выраженности - у 1/3 врачей в форме деперсонализации и редукции профессиональных достижений.

В целом обследованная группа врачей продемонстрировала невысокую степень выраженности СЭВ по тесту В. В. Бойко - (108,3 ± 4,0) балла. Практически аналогичные данные были получены при обследовании В. В. Лукьяновым (2007) врачей-наркологов - 110,6 ± 6,5) балла. Средние показатели СЭВ в фазе «напряжение» опросника В. В. Бойко составили (32,0 ± 1,8) балла, в фазе «резистенция» - (49,1 ± 1,7) балла, в фазе «истощение» - (27,2 ± 1,3) балла.

У 4,4 % врачей отмечается сформированность СЭВ (общая оценка 181 и более баллов). Сформированные фазы эмоционального выгорания (61 и более баллов) представлены в табл. 3. Сформированной фазы «истощение» не установлено, у 6 % врачей данная фаза формировалась и оценивалась в 56 и более баллов.

Таблица 3 Сформированность СЭВ у врачей по опроснику В. В. Бойко, %

Частотный анализ показателей сформированности фаз и отдельных симптомов СЭВ представлен на рис 3. Сформированных трех фаз СЭВ у обследованных врачей не выявлено. Наиболее частыми сформированными симптомами СЭВ у врачей являлись: «переживание психотравмирующих

Рис. 3. Частота сформированности фаз и отдельных симптомов СЭВ

С одной стороны, количественные показатели теста характеризуют сформированность СПВ только у 6 врачей (4,4 %), с другой – у 40 % отме-чаются сформированность отдельных фаз и у 27 % – трех и более симпто-мов СПВ. Какие данные следует принять за основополагающие? Индиви-дуальный анализ выявил, что выраженные проявления СПВ характеризуют сформированность двух и более фаз или четырех и более симптомов по тесту В. В. Бойко.

Результаты исследования установили, что сформированный СПВ от-мечается у около 10 % врачей. Формирующееся эмоциональное истоще-ние, характеризующееся признаками фазы «резистенция» (см. рис. 2), ус-тановлено у 1/3 обследованных врачей. Данные опросника В. В. Бойко в ос-новном согласуются с результатами теста К. Маслач.

Структура эмоционального выгорания у обследованных нами врачей характеризуется более благоприятными проявлениями, нежели у 242 вра-чей шести специальностей (психиатры, психиатры-наркологи, невропато-логи, терапевты, стоматологи, хирурги), обследованных В. Л. Малыгиным и соавт. (2007) (см. табл. 3). Значительный вклад в «негативную» структу-ру здесь внесли психиатры-наркологи и врачи-невропатологи, что может свидетельствовать о различиях в условиях и содержании профессиональ-ной деятельности в сравниваемых группах врачей.

Корреляционный анализ установил в основном статистически досто-верные взаимосвязи низкой величины (для количества наблюдений n = 130, r = 0,14 при p < 0,05; r = 0,16 при p < 0,01; r = 0,18 при p < 0,001).

Корреляционный анализ не выявил статистически выраженных взаимосвязей показателей психологических тестов с данными возраста и стажа работы. Приближались к значимым отрицательные связи возраста и стажа и выраженности редукции личных достижений теста К. Маслач (r = – 0,14). Следует еще раз обратить внимание, что оценка редукции личных достижений по тесту К. Маслач построена таким образом, что ее высокие показатели соответствуют низкой профессиональной эффективности ра-ботника, поэтому представленные ранее взаимосвязи отрицательные, что вполне закономерно.

Корреляционные связи экспертных оценок адаптации, данных теста К. Маслач и обобщенных результатов опросника В. В. Бойко представлены на рис. 4. Экспертные оценки дисциплинированности (соблюдения соци-альных норм и правил) достоверных связей не выявили. Экспертные оцен-ки состояния здоровья и эффективности профессиональной деятельности находились в значимой связи с данными теста К. Маслач, с результатами фаз СЭВ и общей оценки по опроснику В. В. Бойко.

Результаты исследований показывают, что нарушения в состоянии здо-ровья и ухудшение самочувствия наблюдаются уже при формировании от-дельных симптомов СПВ. Снижение профессиональной эффективности про-исходит при более генерализованных проявлениях СПВ. В нашем исследо-вании таких врачей было около 10 %. Безусловно, эти врачи нуждались в проведении им психогигиенических и профилактических мероприятий.

Предупреждение развития СПВ

Профилактика СПВ достигается предупреждением (уменьшением) факторов риска его формирующих. Например, А. В. Арутюновым (2004) разработан комплекс профилактических мероприятий для врачей с целью снижения профессионального стресса и степени проявления СПВ, который предполагает трехуровневую модель организации помощи: индивидуаль-ной, межличностной и организационной.

Первичная профилактика направлена на предупреждение развития СПВ, вторичная – на раннюю диагностику начальных форм конфронтации личности с требованиями профессии, проявлений стрессовых реакций и про-филактику формирования процесса СПВ, третичная – на предупреждение рецидивов нервно-психических расстройств и хронических заболеваний.

В первичной психопрофилактике Л. С. Сергеева (2006) предусматри-вает решение следующих задач:

1) предупреждение патогенного воздействия условий труда на меди-цинский персонал;

2) выявление групп риска – лиц с повышенной угрозой возникнове-ния СПВ – и проведение им психопрофилактических мероприятий;

3) организация мер по поддержанию и укреплению здоровья;

4) организация проведения занятий по повышению квалификации врачей;

5) разработка и внедрение программ профессионального самосохра-нения;

6) проведение профессиональной ориентации и профессионального отбора.

Особое место в профилактике СПВ занимают мероприятия, способст-вующие повышению уровня жизни и удовлетворенности качеством жизни.

Некоторые зарубежные специалисты по «профессиональному выго-ранию» считают, что вылечить СПВ нельзя. Безусловно, если уже насту-пила деформация личности профессионала, сделать ее другой практически невозможно. Здесь следует различать профессиональную деформацию личности или СПВ и личностную деформацию профессионала – процесс и результат таких личностных изменений специалиста, когда его профессио-нальная деятельность противоречит целям, задачам и самому результату работы и принимает характер противоправной деятельности, осуждаемой обществом [2, 9]. Выгорание отчасти представляет собой функциональный стереотип, который позволяет организму экономно расходовать функцио-нальные резервы организма для предупреждения более серьезных наруше-ний у человека, но в то же время отрицательно сказывается на профессио-нальной деятельности и межличностных отношениях.

Современный подход к лечению СПВ предусматривает два этапа: 1) комплексную оценку функционального и психического состояния пациен-та и комбинированное фармакологическое и психотерапевтическое лече-ние патопсихологических реакций, пограничных состояний и сопутст-вующих хронических заболеваний; 2) психотерапевтические воздействия, среди которых ведущее место занимает преодоление анозогнозии и фор-мирование адаптивных копинг-стратегий [10, 14, 16, 17, 19].

Заключение

Структурно-динамические характеристики формирования СПВ пока-зывают, что наиболее оптимальным приемом его оценки у врачей можно считать одновременное применение теста «Maslach Burnout Inventory» (MBI) К. Маслач в адаптации Н. Е. Водопьяновой и опросника «Синдром эмоционального выгорания» В. В. Бойко. Следует также указать, что для повышения надежности и валидности результатов необходимо разработать интегральный показатель тестов, который бы учитывал количественные и качественные показатели.

Выявлено, что нарушения в состоянии здоровья и ухудшение само-чувствия наблюдаются уже при формировании отдельных симптомов СПВ. Снижение профессиональной эффективности происходит при более генерализованных проявлениях СПВ.

Проведенные исследования установили, что сформированность СПВ наблюдается у около 10 % обследованных нами врачей, а признаки СПВ в той или иной степени выраженности – у 1/3 врачей в форме депер-сонализации и редукции профессиональных достижений. Эти врачи нуж-дались в проведении им психогигиенических и профилактических меро-приятий.

Литература

1. Арутюнов А. В. Изучение синдрома эмоционального выгорания у врачей-стоматологов и методы его профилактики : автореф. дис. … канд. мед. наук : спец. 14.00.21 : спец. 14.00.13 / Арутюнов А. В. ; [Ин-т повыше-ния квалификации МЗ РФ]. – М., 2004. – 27 с.

2. Безносов С. П. Профессиональная деформация личности / С. П. Безносов. – СПб. : Речь, 2004. – 270 с.

3. Бойко В. В. Энергия эмоций в общении: взгляд на себя и других / В. В. Бойко. – М. : Наука, 1996. – 256 с.

4. Большакова Т. В. Личностные детерминанты и организационные факторы возникновения психического выгорания у медицинских работни-ков : автореф. дис. … канд. психол. наук / Большакова Т. В. ; [Яросл. гос. ун-т]. – Ярославль, 2004. – 26 с.

5. Водопьянова Н. Е. Синдром выгорания: диагностика и профилак-тика / Н. Е. Водопьянова, Е. С. Старченкова. – 2-е изд. – М. [и др.] : Питер, 2008. – 336 с.

6. Врачебная ошибка : Обзор [Электронный ресурс]. – Режим досту-па: Http://www. medlaw. omsk. ru, вход свободный.

7. Диагностика «психического выгорания» врачей анестезиологов-реаниматологов / О. Ю. Щелкова, О. А. Кузнецова, В. А. Мазурок, М. В. Ре-шетов // Вестн. психотерапии. – 2008. – № 25 (30). – С. 75–83.

8. Евдокимов В. И. Факторы риска формирования синдрома эмоцио-нального выгорания у сотрудников государственной противопожарной службы МЧС России / В. И. Евдокимов, Т. И. Шевченко // Вестн. психоте-рапии. – 2006. – № 19 (24). – С. 74–84.

9. Изучение Профессиональной адаптации медицинских работников / А. И. Губин, В. И. Евдокимов, Д. В. Зайцев, Е. А. Ценных // Вестн. психоте-рапии. – 2008. – № 27 (32). – С. 46–61.

10.Лукьянов В. В. Взгляд на проблему исследования синдрома «эмо-ционального выгорания» у врачей-наркологов / В. В. Лукьянов // Вестн. психотерапии. – 2006. – № 17 (22). – С. 54–60.

11.Мальцева Н. В. Проявления синдрома психического выгорания в процессе профессионализации учителя в зависимости от возраста и стажа работы : автореф. дис. … канд. психол. наук / Мальцева Н. В. ; [Рос. гос. проф. пед. ун-т]. – Казань, 2005. – 20 с.

12.Международная Классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств / под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Л. Циркина ; ВОЗ. – СПб. : Оверлайд, 1994. – 300 с.

13.Орел В. Е. Структурно-функциональная организация и генезис психического выгорания : автореф. дис. … д-ра психол. наук / Орел В. Е. ; [Яросл. гос. ун-т им. П. Г. Демидова]. – Ярославль, 2005. – 51 с.

14.Профилактика Психологического стресса и эмоционального вы-горания у медицинских работников : учеб.-метод. пособие / Сост.: Ф. Ф. Гатин [и др.] ; Респ. центр психотерапии Респ. клинич. психиатр. больницы им. В. М. Бехтерева Минздрава Респ. Татарстан. – Казань : Меди-цина, 2007. – 83 с.

15.Распространенность Синдрома эмоционального выгорания у врачей различных специальностей / В. Л. Малыгин, А. Б. Искандирова, Е. Е. Пахтусова, Д. В. Шевченко // Проблемы исследования синдрома «вы-горания» и пути его коррекции у специалистов «помогающих» профессий (в медицинской, психологической и педагогической практике: сб. науч. ст. / Под ред. В. В. Лукьянова, С. А. Подсадного ; Курск. гос. ун-т, С.-Петерб. гос. мед. акад. им. И. И. Мечникова. – Курск : Изд-во Курск. гос. ун-та, 2007. – С. 108–110.

16. Сергеева Л. С. Синдром профессионального выгорания : психоте-рапия и профилактика : учеб. пособие / Л. С. Сергеева. – СПб. : СПбМАПО, 2006. – 18 с.

17. Сидоров П. И. Синдром профессионального выгорания : учеб. по-собие / П. И. Сидоров, А. Г. Соловьев, И. А. Новикова ; Сев. гос. мед. ун-т. – Архангельск : Изд. центр СГМУ, 2007. – 176 с.

18. Эмоциональное Истощение как проявление дезадаптации у меди-цинских работников / Е. А. Никитин, С. М. Шкленник, В. С. Цой, Ю. А. Пар-фенов // Вестн. психотерапии. – 2007. – № 21 (26). – С. 39–48

19. Юрьева Л. Н. Профессиональное выгорание у медицинских ра-ботников: формирование, профилактика, коррекция / Л. Н. Юрьева. – Киев : Сфера, 2004. – 271 с.

20. Masiach C. Maslach Burnout Inventory / C. Masiach, S. E. Jackson. – Palo Alto, California : Consulting Psychological Press, 1981.

21. Masiach C. The Measurement of Experienced Burnout / C. Masiach, S. E. Jackson // J. Occupational Behavior. – 1981. – Vol. 2. – P. 99–113.

22. Maslach С. Job Burnout. / C. Maslach, W. B. Schaufeli, M. P. Leiter // Annual Review of Psychology. – 2001. – Vol. 52. – P. 397–422.

23. Pines A. Career burnout: causes and cures / A. Pines, E. Aronson. – New York : Free Press, 1988.