Книги по психологии

О ВКЛАДЕ В. Н. МЯСИЩЕВА В НАУЧНУЮ РАЗРАБОТКУ ПРОБЛЕМЫ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Периодика - Вестник психотерапии

Б. Д. Карвасарский, С. А. Подсадный, В. А. Чернявский, Е. И. Чехлатый

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева

В 1947 г. была опубликована книга одного из ближайших учеников И. П. Павлова – К. М. Быкова «Кора головного мозга и внутренние органы», а в 1960 г. монография К. М. Быкова и И. Т. Курцина – «Кортико-висце-ральная патология». В этих книгах взглядам зарубежных ученых на приро-ду так называемых психосоматических заболеваний была противопостав-лена отечественная концепция – «кортико-висцеральная патология», осно-ванная на идеях нервизма и результатах многочисленных исследований, полученных с применением методологии изучения условно-рефлекторных механизмов.

Основной моделью заболевания психосоматической природы яви-лась гипертоническая болезнь, внимание к которой было приковано в свя-зи с ее учащением в послевоенный период и необходимостью разработки методов ее лечения и профилактики.

Одним из центральных в кортико-висцеральной концепции гиперто-нической болезни явилось положение о том, что это заболевание, по край-ней мере в начальном периоде, является неврозом. В соответствии с уче-нием И. П. Павлова, речь шла о подлинном неврозе [26], представляющем болезненное состояние, вызванное трудными условиями, создающими пе-ревозбуждение раздражительного или тормозного процессов в коре голов-ного мозга или их обоих вместе, приводящих к нарушению или срыву высшей нервной деятельности. Трудность для нервной системы жизненной задачи с перенапряжением и нарушением нервных процессов рассматри-валась как функциональная сущность гипертонической болезни.

С этим соглашались наши крупнейшие интернисты – Г. Ф. Ланг и А. Л. Мясников, хотя и с некоторыми дополнительными замечаниями. Так, Г. Ф. Ланг (12) писал о гипертонии как неврозе сосудистых корковых центров. А. Л. Мясников (13), справедливо отмечая, что некоторым распро-страненным неврозам (неврастения, истерия и др.) отнюдь не свойственно нарушать деятельность сосудодвигательных центров и что к гипертониче-ской болезни должен приводить особый тип невроза, вместе с тем писал, что в начальных своих стадиях гипертоническая болезнь является неврозом не только высших вазомоторных центров, заложенных в определенных от-делах коры мозга, подкорковых ганглиях, особенно в гипоталамической области, а также в продолговатом мозгу и мозжечке, но прежде всего нев-розом «в Павловском смысле». И далее: «…таким образом заболевание по началу своему нервно-психическое (невроз) переходит в заболевание внутренних органов» [19, c. 74].

Полемизируя с указанными авторами, В. Н. Мясищев, писал что «психогенность невроза и упомянутых психогенно-соматических заболе-ваний при недостаточно дифференцированном подходе вызывала путаницу и позволяла говорить о гипертонической или язвенной болезни как о нев-розах. Однако по своей патогенетической и патофизиологической структу-ре они отличны от невроза» [21, с. 197].

Невроз – психогенное заболевание, вызванное перенапряжением нервной системы и связанное с целостной реакцией личности. С этой точ-ки зрения не может быть невроза органа. Нарушения деятельности того или иного органа могут по-разному проявляться в системе психогенных нарушений. Во-первых, при общем неврозе нарушения деятельности того или иного органа могут быть одним из частных его проявлений, в том чис-ле и доминирующим. Во-вторых, патогенное нервно-психическое напря-жение может, вызвав временное нарушение системы органа, повлечь за со-бой вторичную условно-рефлекторную фиксацию. Так, эмоция (например, испуг), нарушив деятельность сердца, может вызвать боязнь смерти от сердечного заболевания и зафиксировать в системе временных связей на-рушение анатомо-физиологической системы. В-третьих, обстоятельства, вызывающие нервно-психическое переживание, могут по своему содер-жанию привести к той или иной реакции органа, например отвращению, рвоте. Сложный моральный конфликт может иметь следствием торможе-ние половой функции, или, наконец, идущее от случайного впечатления, от влияния близких, от медперсонала внушение может вызвать через сис-тему эмоциональных представлений длительное расстройство деятельно-сти органа.

В настоящее время применительно к патологии человека уже «не-достаточно говорить о нервизме – нервизм свойствен и животным. Высшим уровнем нервизма является психонервизм, разработке которого с по-зиций материалистической физиологии и психологии в наибольшей степе-ни отвечает психофизиологический подход, опирающийся на выяснение обусловленных индивидуальным опытом и историей развития соотноше-ний между аналитическими нейросоматическими компонентами и более сложными образованиями личности и характера» [24, с. 4].

Указание на связь между возникновением сердечно-сосудистого за-болевания и наличием травмирующих психику больного переживаний тре-бует уточнения самого понятия патогенного переживания. Опыт показыва-ет, что условия патогенности психического стресса весьма многообразны, а попытки привести их к одному знаменателю обычно искусственны. То, что патогенно для одного, для другого является безвредным. Переживание оказывается при глубоком анализе производным от личности переживающего и само должно быть объяснено в связи с ее особенностями. Достаточно взглянуть на любое глубокое переживание человека, чтобы убедить-ся в том, что в основе его лежат взаимоотношения человека с различными сторонами окружающей действительности, что болезненные переживания лишь следствие нарушенных взаимоотношений в том случае, если они за-нимают центральное место в системе отношений человека к действитель-ности. Их значимость – основное условие аффективного напряжения и аф-фективной реакции. Аффект и сопутствующий ему нейро-вегетативно-эндокринный компонент реакции являются связующим звеном при воз-никновении психогенных нарушений соматической системы.

Психофизиологические исследования, проведенные в отделении неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследователь-ского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева [11], показали, что в возникновении нарушений сосудистого тонуса и направленности этих нарушений имеет значение не само по себе усиление эмоциональных реакций, а их преломление через особенности личности и ее отношений.

Приемлемо ли само понятие сосудистого невроза? Как уже отмеча-лось, невроз представляет общее заболевание личности, динамическое на-рушение всей деятельности мозга и всей регулируемой им жизнедеятель-ности. Это общее нарушение вызывается трудностями во взаимоотноше-нии личности с окружающей действительностью и ее требованиями.

Если учесть тот факт, что встречаются случаи высокой степени ги-пертонии, при которой больные и окружающие их лица не замечают зна-чительных отклонений от нормы со стороны нервной системы, то очевидно, что ни с понятием общего невроза, ни с понятием болезненного пункта по И. П. Павлову картина гипертонии не совпадает.

Экспериментальные исследования В. Н. Мясищева [14, 18] еще в 1920-х гг. показали, что задержка внешней анимальной реакции сопровож-дается усилением внутренней, вегетативной; психотравмирующая ситуация может у более слабых субъектов нарушить нервную, иначе психическую деятельность, вызвать бурные непродуктивные реакции. У более сильных она не вызывает неадекватной реакции, но влечет значительное напряже-ние, сказывающееся вегетативным сдвигом, в частности гипертензией. Очевидно, что степень нервного напряжения определяется соотношением особенностей личности и объективных условий жизни, но длительность реакции, опасная в смысле патогенеза гипертонической болезни, определя-ется также внешними условиями и внутренними особенностями личности. Эти особенности характера при гипертонии неоднократно отмечались. Можно их определить как сочетание сенситивности, заторможенности внешних реакций и прочной фиксации эмоциональных реакций. Нет осно-ваний считать, что эти черты, в отличие от других, «характерны для гипер-тоников, но именно сочетание этих черт при достаточной силе нервной системы с длительной трудной ситуацией является патогенным для по-следней; лица же слабого типа нервной системы декомпенсируются по невротическому типу. Заслуживает внимание то, что при некотором сход-стве и последовательном развитии невроза и гипертонии между ними су-ществует решительная разница» [18, с. 23–24].

Для исследования этого вопроса В. Н. Мясищев [19] обратился к ана-лизу фактической клинической связи гипертонической болезни и невроти-ческих расстройств. С этой целью было изучено кровяное давление у 500 больных отделения неврозов Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева. Оказалось, что у большинства больных с неосложненными неврозами, т. е. таких, у которых соматические факторы заметной роли не играли, отмечено нормальное ар-териальное давление, пониженное установлено у 49 и у 19 больных – ла-бильное кровяное давление. Незначительное и нестойкое повышение арте-риального давления (до 140/90 мм рт. ст.) выявлено только у 11 человек (максимального и минимального – у 4, только максимального – у 3 и толь-ко минимального – у 4). У этих больных типичной являлась ситуация на-пряжения и неспособности найти выход из создавшегося положения.

Таким образом, пишет В. Н. Мясищев, неосложненные неврозы ха-рактеризуются, как правило, нормальным кровяным давлением с более или менее выраженной лабильностью его. При довольно значительном числе неврозов обнаруживается гипотония. В очень небольшом числе случаев – незначительное повышение кровяного давления. «Отсюда можно сделать вывод, что сосудистая гипертензия не характерна для неусложненного невроза [19, с. 68]. И далее: «…приведенные данные заставляют отчетливо дифференцировать психогенно-невротическую гипертензию от гипертони-ческой болезни, в которой психогенный фактор хотя и играет существен-ную роль, но не единственную, такую же роль играют соматические вред-ности, поэтому требуется обособление и в известной мере противопостав-ление гипертонической болезни неврозу» [19, с. 75].

Принципиальными отличиями общего невроза от гипертонической болезни, по В. Н. Мясищеву, являются следующие. Для общего невроза обязательны не только перенапряжение основных нервных процессов или их сшибка, но и вызванное ими расстройство, «срыв» высшей нервной деятельности, при котором могут более или менее нарушаться вегетатив-ные, в частности вазомоторные, функции. Для гипертонии же обязательно определенное нарушение регуляции вазомоторной динамики, которое мо-жет сопровождаться или не сопровождаться невротическими нарушениями высшей нервной деятельности. Таким образом, коренным условием невро-за является нарушение высшей нервной деятельности, без которого нет невроза, коренное нарушение в гипертонии – расстройство сосудистой ди-намики, без которого нет гипертонической болезни [19].

Замечание А. Л. Мясникова о том, что заболевание по началу своему нервно-психическое (невроз) в дальнейшем переходит в гипертоническую болезнь и другие психосоматические расстройства заострило внимание на следующих вопросах: 1) действительно ли невроз может переходить во внутреннее заболевание, в данном случае в гипертонию? 2) Если это так, то какие же конкретно неврозы на основе клинического опыта переходят во внутренние болезни? 3) Только ли гипертония является таким внутрен-ним заболеванием, которое возникает из невроза?

Обычно с гипертонией, отмечает В. Н. Мясищев, как аналогичным типом заболевания сопоставляется язвенная болезнь желудка и двенадцати-перстной кишки. Однако до сих пор неясно при одинаковой значимости нервного, в том числе коркового, механизма, чем обусловлено развитие этих различных болезней. Более того, в настоящее время в этиопатогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ведущее значение придается микробной инфекции Helicobacter Pylori. На второй и первый вопросы ответа также нет. Клиника, строго говоря, не знает перехода нев-роза в соматическое заболевание.

В работе В. А. Абабкова, выполненной в клинике неврозов и психо-терапии Института им. В. М. Бехтерева, значительно позже [1], изучался многолетний катамнез (до 25 лет) больных с сердечно-сосудистыми, дыха-тельными и желудочно-кишечными расстройствами при неврозах.

В связи с необходимостью проведения более тщательной дифферен-циальной диагностики между неврозами и соматическими заболеваниями, а также для уточнения «соматического» катамнеза невроза пациенты до-полнительно обследовались в терапевтической клинике Ленинградского государственного института усовершенствования врачей (в настоящее время – Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова). При этом производились электрокардиография, опреде-ление показателей гемодинамики (минутного объема кровообращения и периферического сопротивления в сопоставлении с должными), фазового анализа, заключающегося в исследовании сократительной способности миокарда методом поликардиографии, скорости распространения пульсо-вой волны по артериям эластического и мышечного типа для изучения ре-гуляции вегетативных функций у больных с сердечно-сосудистыми забо-леваниями; пневмотахиметрия и спирография – у пациентов с дыхатель-ными нарушениями; рентгенография желудочно-кишечного тракта, иссле-дование кислотообразующей функции желудка – у больных с желудочно-кишечными расстройствами.

Полученные В. А. Абабковым данные, так же как и многолетний опыт работы указанной клиники [8], показывают, что, как правило, не на-блюдается трансформации невротических расстройств внутренних органов в соответствующие «большие» психосоматические заболевания – ишеми-ческую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, бронхиальную астму и язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В связи с этим вновь возник вопрос о необходимости четкого разграничения понятий функционально-непсихогенного как стадии органического заболевания и функционально-невротического.

Предлагались различные объяснения этих клинических данных. Так, Ю. М. Губачев и Е. М. Стабровский [5] считают, что сравнительно малая частота сочетаний неврозов и органических заболеваний внутренних орга-нов объясняется особым характером расстройств вегетативных функций у больных неврозами – вегетативной дистонией, которая делает маловероят-ным развитие длительной гиперфункции отдельных систем, и с характерными для страдающих неврозами механизмами психологической защиты, приводящими к уменьшению патогенного эмоционально-аффективного напряжения.

Среди физиологических исследований рассматриваемой проблемы наибольший интерес представляет многолетняя работа, проводившаяся под руководством В. Б. Захаржевского в Институте физиологии им. И. П. Павло-ва. Вся сложная картина кортико-висцеральных отношений, отмечает В. Б. За-харжевский [6, 7 ], сводилась к достаточно простой схеме кортико-висцерального рефлекса, а проблема уровня кортикальных влияний своди-лась к поиску конкретных клеточных субстратов, определяющих реакцию внутренних органов и систем. И что, несмотря на бесспорность многочис-ленных данных, полученных авторами «кортико-висцеральной патологии» [4], вряд ли оправдано делать из них вывод, что все без исключения висце-ральные процессы находятся под непрерывным кортикальным контролем, обеспечивающим их протекание на надлежащем уровне. Ведь многие из этих процессов (пристеночное пищеварение и транспорт веществ, базаль-ный тонус сосудов и ауторегуляция сосудистого тонуса, гетеро - и гомео-метрическая регуляция насосной функции сердца и многие другие) кон-тролируются отнюдь не нервными механизмами [10, 25, 27]. «Высокая степень саморегуляции обеспечивается интраорганными нервными струк-турами – так называемой метасимпатической нервной системой» [7, с. 13]. Более того, даже многие рефлекторные реакции, замыкающиеся на различ-ных уровнях ЦНС, с трудом поддаются условнорефлекторному воспроиз-ведению. Биологический смысл подобного типа реагирования вполне соот-ветствует современным взглядам об обеспечении базального уровня активно-сти висцеральных систем по преимуществу местными саморегуляторными механизмами и подключении высших уровней нервной системы к висце-ральной регуляции лишь в контексте сложных поведенческих актов или при значительных отклонениях гомеостатического равновесия.

Можно предположить, что именно интактность местных саморегуля-торных механизмов висцеральных систем препятствует переходу столь ха-рактерных для неврозов дисфункций в грубую органическую патологию.

В. Н. Мясищев был прав, когда категорически возражал против одно-го из основных положений концепции «кортико-висцеральной патологии» о неврозе как основной и наиболее распространенной форме возникнове-ния психосоматических заболеваний. Это положение не получило под-тверждения ни на клиническом, ни на экспериментальном материале. Клинические формы невроза сохраняют свою нозологическую самостоятель-ность на протяжении десятилетий.

Дальнейшее сопоставление общих неврозов с заметным нарушением вазомоторных функций и гипертонической болезни привело к акцентиро-ванию внимания на нарушениях при неврозах деятельности различных систем: органов кровообращения, пищеварения, дыхания, половой и др., особенно в тех случаях, когда они являются доминирующими в клиниче-ской картине. Вместо понятия «органный невроз», не выдерживающее критики, В. Н. Мясищев [20] предложил обозначать эти расстройства тер-мином «системный невроз», в возникновении и течении которого играет роль психогенный или условно-рефлекторный механизм и отражается трудность во взаимоотношении человека с окружающей его средой, кото-рая по жизненным условиям вызывает перенапряжение в определенной системе и находит свое выражение преимущественно в нарушении дея-тельности этой системы или органа.

Можно ли рассматривать гипертоническую болезнь как системный невроз? Отвечая на этот вопрос, В. Н. Мясищев [19, с. 76] считает, что «при этом утратила бы смысл всякая постановка вопроса о неврозе системы или органа». В отличие от гипертонической болезни и язвы желудка и двенадца-типерстной кишки, так называемые сердечные и сосудистые неврозы и нев-розы желудка не переходят в органические заболевания. Почему в одних случаях функциональные нарушения переходят в органические, а в других – нет, в настоящее время еще неясно, но можно с определенностью сказать, что недостаточно говорить об общности невроза с гипертонической болез-нью и важности психогений для возникновения гипертонической болезни, а необходимо установить те специфические особенности в патогенезе, ко-торые ведут именно к гипертонической болезни.

В ряде работ, рассматривая системные неврозы в качестве централь-ной группы психосоматических заболеваний, В. Н. Мясищев [22, 24] отме-чал, что эти расстройства, являясь психогенными, отличаются от психоген-но-соматических заболеваний и указал при этом на характерные для них признаки.

Во-первых, системный невроз не влечет за собой, как правило, за-метных деструктивных изменений в страдающем органе. Во-вторых, на-рушается не функция органа в целом, а лишь одна или некоторые стороны деятельности органа. В-третьих, именно эти стороны могут быть связаны с определенным психотравмирующим переживанием. Так, проявления сис-темного невроза могут ограничиться только рвотой при отсутствии других нарушений функции желудка, только тахикардией, только импотенцией и т. п. В-четвертых, переживание нарушенной деятельности сопровождается фиксацией внимания на нарушении и тревожным ожиданием болезненного проявления этой функции. Больной, страдающий психогенными рвотами, потливостью, сердцебиением или болями в сердце, в желудке, импотенци-ей, в определенной ситуации боязливо ожидает наступления симптома, и он неизбежно наступает.

Тревожно-мнительное отношение к нарушенной деятельности сис-темы понижает порог чувствительности, а повышенная чувствительность усиливает дезорганизующие психогенные влияния на систему. В дальней-шем наблюдаются взаимодействие и взаимоусиление психического и со-матического в форме спиралевидного характера патогенного психосомати-ческого процесса.

Обычно в таких случаях говорят об ипохондрической фиксации. Фиксация и ипохондричность несомненно имеют место, но суть в том, что сама фиксация должна быть понятна и объяснена. Иначе слово «фиксация» ничего не дает. «Источники фиксации заключаются здесь в отсутствии связи с жизнью, с людьми, в отсутствии интереса – цели, в личной, семей-но-бытовой, включая сексуальную, – неустроенности» [16, с. 51].

Диагностика рассматриваемых заболеваний требует не только тща-тельного распознавания состояния внутреннего органа, рефлекторных на-рушений различного уровня, но и изучения их сложного психогенеза, свя-занного с историей жизни больного, особенностями его личности и отно-шений к разным сторонам жизни.

На необходимость выделения системных неврозов, кроме В. Н. Мя-сищева, указывал также И. М. Аптер [2]. Вместе с тем системные неврозы в качестве отдельной формы в классификациях отечественных авторов обычно не указывались.

Некоторые авторы [28] указывали, что неврозы с выраженными вис-церо-вегетативными расстройствами – это обычно проявления скрытых, соматизированных депрессий или малопрогредиентных форм шизофрении. Эти крайние точки зрения сразу же были подвергнуты критике как психи-атрами, так и неврозологами.

Высказываясь в пользу самостоятельности системных неврозов, И. М. Аптер [2] вместе с тем отмечал, что системный «невроз – понятие динамическое. На практике чаще психогенное расстройство, возникнув первоначально как системное, перерастает в общий невроз, и, напротив, в клинической картине общего невроза со временем определяющее значение может приобретать расстройство преимущественно какой-либо одной системы».

Различия в механизмах развития обусловливают и особенности ле-чения, в частности целесообразность применения психотерапии при невро-зах и при гипертонической болезни. При общем неврозе необходима пере-стройка отношении личности к действительности, переделка самой лично-сти, оздоровление ее в целом. При системном неврозе компенсация нару-шенной системы сопровождается внешне компенсацией всей личности, но для излечения системного страдания особенно необходимо изменить от-ношение больного к его собственной болезни. При психосоматических за-болеваниях нет неадекватной реакции личности на заболевание системы. Эти заболевания требуют поэтому прежде всего облегчения объективно трудных или вредных условий и лечения нарушенного органа. Указанные три категории клинических форм и три типа патогенных отношений чаще не изолированы, а сложно переплетаются и комбинируются. Тем не менее они остаются основными. Основными остаются и задача углубленного изучения психогений и соматогений при психических и соматических за-болеваниях, и задача лечебно-профилактического овладения ими.

В своих работах В. Н. Мясищев [24] касается проблемы «выбора ор-гана» или «специфичности» при неврозах. Подчеркивая важнейшую роль личностно-психогенных механизмов, он указывает также и на другие воз-можные факторы, определяющие избирательность нарушения. Это наслед-ственно-конституциональные факторы, при которых одной из причин на-рушения функционального состояния той или иной системы является пре-имущественно врожденная конституциональная недостаточность; психи-ческому фактору в этом случае отводится лишь роль провоцирующего мо-мента. При учете значения конституционального предрасположения, осно-ванного на наследственности, может иметь значение приобретенное пред-расположение, обусловленное как перенесенными в течение жизни сома-тическими вредностями (инфекции, интоксикакации, травмы и др.), так и длительно существующим перенапряжением, вызванным условиями жиз-ни, приводящим к дезорганизации системы [15].

Существенной стороной является разграничение в функциональных заболеваниях психогенных и непсихогенных нарушений, отождествление же их является ошибкой. Функциональными непсихогенными являются болезненные состояния, вызванные нарушением соматических условий функционирования нервной системы, например ишемией систем мозга, обеспечивающих пораженную функцию.

Функциональными психогенными являются нарушения, обусловлен-ные патогенными переживаниями или перенапряжением, вызванными противоречием между потребностями и возможностями больного, с одной стороны, требованиями среды и возможностями, предоставляемыми ею человеку, – с другой.

Сравнительный анализ чистых форм психогенных и непсихогенных (соматических и нервно-органических) заболеваний позволяет следующим образом характеризовать особенности каждой из групп [17].

1. Для психогенных заболеваний характерна, во-первых, связь между определенной ситуацией и возникновением, течением и исходом болезни, а также и рецидивом. Вследствие этого можно говорить о «патогенной» ситуации и «патогенных» переживаниях при возникновении заболевания и о разрешении или изменении ситуации при выздоровлении. Этого нет при органическом заболевании, в котором ситуация и переживание играют лишь роль толчка.

2. Во-вторых, существует ясная связь между содержанием условий, при которых возникло заболевание, и содержанием болезненных проявле-ний. Психогенные симптомы избирательны, мотивированы, содержатель-ны. Эта связь отсутствует в непсихогенных заболеваниях.

3. Психогенные заболевания имеют патогенный центр, с которым связана вся картина болезненных проявлений. По содержанию – это цен-тральный мотив (обстоятельства, лица), с которым связано заболевание, это центр болезненных патогенных отношений. Функционально-динамиче-ски – это область, в которой сильнее всего выражены функциональные на-рушения. Все симптомы связаны друг с другом благодаря тому, что каж-дый имеет определенное отношение к центральному мотиву, основному патогенному переживанию. Так, у больной с болезненным отвращением к мужу вследствие его измены связаны рвота, угнетение, нежелание жить, слабость, похудение. Функциональные нарушения вне центрального моти-ва могут быть слабо выражены. Острота реакций и заметная степень нару-шения возбудимости, нарушения функций при переходе от центрального патогенного объекта к не относящимся к нему предметам и явлениям резко убывают. Больные относительно спокойны, но стоит коснуться больных вопросов – и перед нами опять нарушение динамики, болезненная возбу-димость, нарушение функций. Усиление расстройства с ухудшением бо-лезненного состояния идет от этого центра, постепенно распространяясь все шире, так что в конце концов больных начинает раздражать каждый пустяк. В противоположность этому в органически обусловленных болезненных состояниях мы имеем дело с измененной функцией, например с ухудшением памяти, внимания, суждения, – с нарушением, равномерно выраженным при разных условиях по отношению к разным объектам.

При выздоровлении, наоборот, болезненная раздражительность су-живается, сохраняясь лишь в пределах болезненного центра. Больная, ко-торая вначале не могла ни о чем говорить без слез, через некоторое время после начала лечения плачет только при воспоминании о своей домашней ситуации, а в дальнейшем и об этих своих переживаниях начинает гово-рить спокойно. Как степень, так и иррадиация возбудимости уменьшаются. Вместе с тем, то или иное впечатление окружающего затрагивает аффек-тивность больной лишь постольку, поскольку оно напоминает ей о пере-житой травме.

При непсихогенном заболевании связь симптомов определяется суб-стратно-функциональным условиями – тесной связью «центров» регули-рующих функцию их смежности в простейшем случае. Нарушение функ-ции гораздо менее зависит от отношения к содержанию. Так, аффективная лабильность, характеризующая органика, проявляется в разнообразных ус-ловиях и по различным поводам.

4. При психогенных заболеваниях между особенностями (в частно-
сти характером) доболезненной личности, патогенной ситуацией, пережи-
ваниями и изменениями личности в болезненном состоянии также сущест-
вует связь, причем в возникновении патогенной ситуации значительная
роль принадлежит именно особенностям личности, ее характеру, ее эмо-
циональности, ее тенденциям и целям, ее отношению к себе; черты же ее в
болезненном состоянии вытекают из преморбидных черт, представляя
усиление их или противоположность в отношении к ним. Так, если боль-
ной первоначально характеризуется как спокойный, уверенный в себе чело-
век, то после двух остро пережитых неудач он делается неуверенным. Тре-
тья неудача имеет уже источником неуверенность и волнение, вызванное
опасением неудачи.

Патологические изменения характера, которые наблюдаются при не-психогенных заболеваниях, не стоят в связи с особенностями преморбид-ной личности и не являются следствием патогенной ситуации, а если свя-заны как-то с ситуацией, то в том смысле, что первоначально болезнь ме-няет личность, а отсюда уже может произойти нарушение взаимоотноше-ний с окружающим.

5. Терапевтический эффект при неврозах основывается на разреше-
нии патологической ситуации, причем последнее достигается за счет изменения внешних условий или за счет психотерапии, изменяющей отноше-ние и реакции личности на окружающие ее условия. Если при психоген-ных расстройствах психотерапия представляет основной метод лечения, то в отношении к непсихогенным заболеваниям ее роль сводится к вспомога-тельному или симптоматическому влиянию.

Приведенные выше признаки психогенных расстройств не всегда от-четливо выражены, но в совокупности делают заключение о психогенном характере нарушения убедительным.

Эти признаки имеют тесную внутреннюю связь, характеризующую природу и механизм психоневротических расстройств в отличие от сома-тических. В основе невроза лежит неумение справиться с болезненными переживаниями, неразрешимыми для личности вследствие неумения найти реальный, рациональный и продуктивный выход, восстановить нарушен-ные взаимоотношения личности с особо значимыми для нее сторонами действительности, что влечет за собой расстройство нервно-психической деятельности, которое и обнаруживается в симптомах болезни. Отсюда понятны содержательность, наличие смысла и тенденция, ситуативный ха-рактер, связь с историей личности и ее особенностями в картине невроза.

В случаях как органического, так и функционального динамического непсихогенного нарушения страдают первично функции нервно-психи-ческой деятельности при нормальных до того взаимоотношениях личности и нормальной ситуации. Поэтому симптомы расстройства не стоят в такой же связи с ситуацией личности, с ее историей и не имеют определенных мотивов. Нарушения отношений здесь возникают вторично, так же как и вторичные психогенные осложнения.

В соответствии с изложенным пониманием, нецелесообразен и не-правилен термин соматогенные неврозы [22]. Бесспорно, соматические за-болевания могут играть роль, вызывая соматогенную нервность в форме повышенной раздражительности и истощаемости, астенического синдро-ма, не обусловленного психогенно. На почве соматического заболевания может возникнуть и истинный невроз, т. е. психогенное заболевание, если, при измененной болезнью реактивности, больной столкнется с жизненны-ми трудностями, неудачами, тяжелыми переживаниями, в частности, если переживание болезни вызовет у него страх или тревогу за будущее.

В одной из своих работ, касаясь вопроса о возможности прямой обу-словленности «органических» необратимых изменений мозга психогенны-ми факторами, В. Н. Мясищев пишет: «Может ли переходить психогенное функциональное заболевание мозга в органическое? Фактических убедительных примеров этого нет, и этот вопрос ставится для определения роли психогении в болезненном состоянии мозга и соматических органов (их систем) [23, с. 368].

Статистика заболеваний неврозами в последнее время обнаруживает значительный относительный рост диагноза неврастения. Это определяет-ся отчасти ростом этой формы заболеваний, отчасти уменьшением количе-ства больных, страдающих истерией, отчасти изменением проявлений это-го заболевания, а главным образом – недостаточно правильным распозна-ванием неврастении и отнесением к ней соматогенной нервности.

Особая роль и адекватность в исследованиях системных неврозов психофизиологического подхода, разработанного В. Н. Мясищевым, осве-щена нами в отдельной публикации [9].

Литература

1. Абабков В. А. Катамнез больных неврозами с системными сомати-ческими расстройствами (индивидуальный патоморфоз и эффективность лечения) : автореф. дис. … канд. мед. наук / В. А. Абабков. – Л., 1984. – 17 с.

2. Аптер И. М. Клинико-физиологический анализ некоторых форм системных неврозов / И. М. Аптер // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 1964. – Вып. 12. – С. 1858–1863.

3. Быков К. М. Кора головного мозга и внутренние органы / К. М. Бы-ков. – 2-е изд. – М. ; Л. : Медгиз, 1947. – 287 с.

4. Быков К. М. Кортико-висцеральная патология / К. М. Быков,
И. Т. Курцин. – Л. : Медгиз, 1960. – 575 с.

5. Губачев Ю. М. Клинико-физиологические основы психосоматиче-ских соотношений / Ю. М. Губачев, Е. М. Стабровский. – Л. : Медицина, 1981. – 216 с.

6. Захаржевский В. Б. Физиологические аспекты невротической и психосоматиеской патологии: механизмы специфичности психовегетатив-ного эффекта / В. Б. Захаржевский. – Л. : Наука, 1990. – 176 с.

7. Захаржевский В. Б. Физиологические аспекты соматопсихогений и кортико-висцеральная концепция / В. Б. Захаржевский. – СПб. : Наука, 1992. – 56 с.

8. Карвасарский Б. Д. Невротические расстройства внутренних орга-нов / Б. Д. Карвасарский, В. Ф. Простомолотов. – Кишинев : Штиинца, 1988. – 166 с.

9. Карвасарский Б. Д. Проблемы психофизиологии в трудах В. Н. Мя-сищева / Б. Д. Карвасарский, С. А. Подсадный, В. А. Чернявский, Е. И. Чехлатый // Вестн. С.-Петерб. гос. ун-та. Сер. 12. – 2011. – Вып. 4. – С. 208– 221.

10. Конради Г. П. Сосудистый тонус / Г. П. Конради. – Л. : Наука, 1973. – 325 с.

11. Куликов П. Г. Особенности сосудистой реактивности при неврозах по офтальмодинамометрическим и пьезопульсографическим данным : ав-тореф. дис. … канд. мед. наук / П. Г. Куликов. – Л., 1965. – 13 с.

12. Ланг Г. Ф. Гипертоническая болезнь / Г. Ф. Ланг. – [Л.] : Медгиз, 1950. – 496 с.

13. Мясников А. Л. Гипертоническая болезнь / А. Л. Мясников. – М. : Медгиз, 1954. – 392 с.

14. Мясищев В. Н. О соотношении внутренней и внешней реакций / В. Н. Мясищев // Новое в рефлексологии и физиологии нервной системы : сб. тр. : в 3 т. / Рефлексологический ин-т по изучению мозга им. В. М. Бех-терева. – М. ; Л. : Гос. изд., 1926. – Сб. 2 : Посвященный памяти В. М. Бех-тереву. – С. 202–217.

15. Мясищев В. Н. О психогенных висцеральных нарушениях /
В. Н. Мясищев, Е. К. Яковлева // Совет. психоневрология. – [Киев ; Харь-
ков], 1937. – № 3. – С. 17–28.

16. Мясищев В. Н. Психо-соматические зависимости в динамических расстройствах нервной деятельности / В. Н. Мясищев // Советская невро-психиатрия : сб. тр. : т. 6 / Ин-т по изучению мозга им. В. М. Бехтерева, Ле-нингр. о-во психиатров и невропатологов, Науч.-исслед. невропсихиатри-ческий ин-т им. В. М. Бехтерева и Ленингр. психиатрич. больницы. – Л. : Биомедгиз, 1941. – С. 49–61.

17. Мясищев В. Н. Психоневроз и псевдоневроз / В. Н. Мясищев // Со-вет. невропсихиатрия. – 1940. – № 3. – С. 17–33.

18. Мясищев В. Н. О различной роли нервно-психических факторов в патогенезе сосудистых нарушений / В. Н. Мясищев // Актуальные пробле-мы психиатрии. – М., 1959. – С. 17–25.

19. Мясищев В. Н. Гипертоническая болезнь и неврозы / В. Н. Мяси-щев // Нервные и психические нарушения при гипертонической болезни. – Л. : Медгиз, 1959. – С. 65–76.

20. Мясищев В. Н. Протоколы заседаний Ленинградского общества терапевтов им. С. П. Боткина / В. Н. Мясищев // Терапевт. архив. – 1960. – Т. XXXII, № 4. – С. 89.

21. Мясищев В. Н. Соотношение психического и соматического при общих и системных неврозах / В. Н. Мясищев // Вопросы взаимоотношения психического и соматического в психоневрологии и общей медицине. – Л., 1963. – С. 193–204. – (Тр. С.-Петерб. науч.-исслед. психоневрол. ин-та им. В. М. Бехтерева : т. XXIX).

22. Мясищев В. Н. О соотношении соматического и психического в
заболеваниях человека / В. Н. Мясищев // Неврозы и соматические рас-
стройства. – Л., 1966. – С. 16–19.

23. Мясищев В. Н. Системные неврозы и соматические нервно-психические заболевания / В. Н. Мясищев // Второй всерос. съезд невропа-тологов и психиатров 11–16 дек. 1967 г. : материалы к съезду. – М., 1967. – С. 367–369.

24. Мясищев В. Н. Психика и сердечно-сосудистые заболевания / В. Н. Мясищев, Б. Д. Карвасарский // Вопросы курортного лечения заболе-ваний органов кровообращения. – Киев : Здоров’я, 1969. – 208 с.

25. Осадчий Л. И. Работа сердца и тонус сосудов / Л. И. Осадчий. – Л. : Наука, 1975. – 188 с.

26. Павловские клинические среды. – М. : Л. : Изд-во АН СССР. – 1954. – Т. 1 – 644 с. ; 1955. – Т. 2 – 579 с. ; 1957. – Т. 3 – 492 с.

27. Уголев А. М. Мембранное пищеварение / А. М. Уголев. – Л. : Нау-ка, 1972. – 358 с.

28. Тополянский В. Д. Психосоматические расстройства / В. Д. Топо-лянский, М. В. Струковская. – М. : Медицина, 1986. – 384 с.