Книги по психологии

ИССЛЕДОВАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ КЛИНИЧЕСКОГО ПАТОМОРФОЗА НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В НОВЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ В СВЯЗИ С ВЫБОРОМ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ СТРАТЕГИЙ
Периодика - Вестник психотерапии

А. В. Васильева, Т. А. Караваева

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им В. М. Бехтерева

Введение

Одной из основных задач современной медицины является разработ-ка эффективных стратегий лечения и реабилитации пациентов на основе научных представлений и практических достижений здравоохранения, по-зволяющих добиваться быстрого восстановлений трудоспособности паци-ентов, сокращать сроки их лечения, предотвращать формирование затяж-ных, хронических форм заболевания, снижать вероятность возникновения их рецидивов и декомпенсаций состояния.

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последние десяти-летия в области диагностики и лечения психических заболеваний, профи-лактика, лечение и реабилитация больных с невротическими расстрой-ствами продолжают оставаться важной проблемой клинической медицины. Будучи формой патологии, развитие и клинические проявления которой тесно связаны с разнообразными нарушениями многогранной системы от-ношений личности, невротические расстройства обнаруживают непосред-ственную зависимость от множества факторов, составляющих внешнюю среду и внутренние условия жизнедеятельности человека [1, 3]. Знание ди-намики изменений невротических расстройств и понимание их связи с со-циально-экономическим развитием общества имеет важное практическое значение, поскольку позволяет успешнее решать диагностические и диф-ференциально-диагностические задачи, уточняет роль биопсихосоциаль-ных факторов в этиопатогенетических механизмах, отражает влияние ве-дущих терапевтических подходов на течение заболевания и способствует выработке эффективных психотерапевтических и реабилитационных стратегий.

Одними из постоянных характеристик невротических расстройств, незначительно изменившихся за последние три десятилетия, является пол и средний возраст пациентов. Однако имеется определенная тенденция к перераспределению соотношения возрастных категорий. В последние годы количество пациентов с невротическими расстройствами, обращающихся за психотерапевтической помощью в молодом возрасте, заметно увеличи-лось. С одной стороны, это можно объяснить более молодым возрастом начала формирования невротических расстройств среди населения, что во многом обусловлено социальными факторами. В современном обществе возрастают требования к более ранней социализации, самостоятельности человека, поощряется высокий уровень социальной и финансовой свобо-ды, формируется высокий уровень притязаний, что при несовпадении с ре-альными возможностями приводит к декомпенсации пациентов. С другой стороны, следует учитывать значительно бульшую информированность населения о природе, клинике, способах лечения невротических рас-стройств, лучшую организацию психотерапевтической помощи населению, ее доступность.

За последние десятилетия существенно изменилась структура забо-леваемости [2]. Среди пациентов, обращающихся за стационарной психо-терапевтической помощью, в целом уменьшился удельный вес «чистых» невротических расстройств. Это снижение может быть обусловлено:

– во-первых, некоторыми прижизненными обстоятельствами. В на-стоящее время ритм жизни, уровень нагрузки, социальные требования к функционированию личности вообще, а в условиях мегаполиса в особенно-сти, чаще вызывают декомпенсацию состояния у пациентов, имеющих це-ребральную дефицитарность, обусловленную последствиями перинатальной патологии, черепно-мозговых травм, перенесенных нейроинфекций;

– во-вторых, значительным уменьшением количества повторных госпитализаций пациентов с невротическими расстройствами из-за при-менения в лечении более эффективных психотерапевтических стратегий, широкого использования психофармакотерапии и методов суппортивной психотерапии;

– в-третьих, применением на диагностическом этапе современных комплексных методов исследования, позволяющих проводить более тон-кую дифференциальную диагностику, выявлять сопутствующую патоло-гию, точнее оценивать характер и тяжесть имеющихся расстройств. За счет этого сегодня можно наблюдать рост числа пациентов с неврозоподобной симптоматикой, обусловленной резидуально-органическим поражением головного мозга;

– в-четвертых, развитием амбулаторной психотерапевтической сети, деятельностью врачей общей практики, что позволяет оказывать психоте-рапевтическую помощь на ранних стадиях заболевания.

Изменения коснулись и соотношения клинических форм невротиче-ских расстройств. Продолжает уменьшаться удельный вес истерических расстройств, характеризующихся яркой, вычурной симптоматикой, редко-стью стали пациенты с наивными, выразительно-демонстративными, дра-матическими картинами истерии. В то же время отмечается рост невротических расстройств, в основе которых лежат истерические интрапсихиче-ские конфликты, патогенетические механизмы истерии. Истерические на-рушения приобрели более социально-поощряемый клинический вид и ха-рактеризуются преимущественным сочетанием фобического и депрессив-ного синдромов.

Отмечается снижение количества пациентов с такой формой невро-тического расстройства, как неврастения. Ранее неврастения являлась наи-более распространенной формой неврозов. Вместе с тем, имели место зна-чительные трудности точной диагностики при неврастении ввиду сложно-го соотношения психогенного и соматогенного факторов в большей степе-ни при этой форме неврозов. Современные методы диагностики облегчили отграничение психогенных форм неврастении от неврастеноподобных кар-тин при других заболеваниях.

Число пациентов с неврозом навязчивых состояний незначительно возросло, однако такое увеличение нельзя считать существенным.

Наблюдается и сближение различных проявлений невротических расстройств, так называемый интернозологический патоморфоз. Об этом, в частности, свидетельствует увеличение их смешанных форм, несущих в своей картине признаки различных клинических разновидностей этой патологии.

Изменились клиническая симптоматика, частота проявления веду-щих синдромов отдельных невротических форм. Ранее наиболее частым синдромом у пациентов с невротическими расстройствами являлся астени-ческий. Его встречаемость значительно снизилась. В последние годы пре-обладает тревожная и депрессивная симптоматика, часто имеют место со-четания этих синдромов практически в равных проявлениях, что не позво-ляет выделить ведущий из них.

Существенные изменения выявляются и при анализе стадий течения невротических расстройств [4]. Затяжные их формы, к которым относятся заболевания, длящиеся более одного года, и невротические развития лич-ности (более 5 лет) в последнее время встречаются в два раза реже, чем в 1980-х гг. Зато существенно возросла частота госпитализаций пациентов с невротическими реакциями (до 3 мес от начала заболевания). Отмеченное свидетельствует о том, что пациенты обращаются на значительно более ранних этапах заболевания, и это позволяет быстрее добиться стабилиза-ции состояния, оказать эффективную психотерапевтическую помощь в бо-лее короткие сроки.

Тенденция к уменьшению частоты ипохондрического синдрома свя-зана, видимо, с уменьшением количества затяжных форм неврозов, при ко-торых ипохондризация встречается особенно часто. Ипохондрический синдром чаще наблюдается при различного рода неврозоподобных рас-стройствах, что обусловлено длительностью течения таких заболеваний, личностными особенностями в виде мнительности, ригидности, склонности к вязкости мышления, а также длительным опытом общения пациентов с врачами–интернистами и формированием у них соматоцентрированного типа внутренней картины болезни.

Разработка и использование в клинической практике психотерапев-тических и реабилитационных стратегий при лечении невротических рас-стройств, основанных на научно-обоснованных представлениях об особен-ностях этой патологии, ее изменений на фоне влияния социальных и эко-номических перемен, является насущной задачей отечественного здраво-охранения.

Методологические и методические аспекты

Психотерапевтических и реабилитационных стратегий

За последние три десятилетия, с учетом перечисленных ранее факто-ров и практического опыта, сформировалась система следующих принци-пов психотерапевтических и реабилитационных стратегий при невротиче-ских расстройствах: этапность, комплексность, дифференцированность, интегративность, краткосрочность.

Принцип Этапности Предусматривает преемственное ведение боль-ных в соответствии с показаниями в амбулаторных и стационарных усло-виях. Показания для проведения стационарной и амбулаторной психотера-пии в общем виде сформулированы в нормативных документах Минздрав-соцразвития РФ. Определение показаний к госпитализации или лечению на амбулаторном этапе основывается на оценке тяжести клинических про-явлений, а также необходимости изоляции пациента от психотравмирую-щей ситуации и подбора адекватной терапии. Нами сформулированы сле-дующие показания для стационарной психотерапии:

1) выраженное психическое и физическое истощение пациента;

2) чрезмерная соматизация болезни;

3) резистентность к медикаментозной терапии, плохая переноси-мость психотропных препаратов;

4) невозможность амбулаторного лечения, обусловленная симптома-ми при агорафобии, прочих фобиях, некоторых обсессивных симптомах, нарушениях движений, социально непереносимых тиках;

5) необходимость защиты от негативного влияния окружения при кризисах супружеской жизни, фиксации на домашнем окружении.

Стационарное лечение обеспечивает большую эффективность крат-косрочной терапии и широкий спектр психотерапевтических и социотера-певтических воздействий.

Принцип Комплексности При реализации психотерапевтических и реа-билитационных стратегий может рассматриваться в нескольких аспектах:

• во-первых, как организация комплексного обследования пациентов, сочетающего в себе общеклинический, психологический и социальный ас-пекты;

• во-вторых, как реализация в рамках биопсихосоциальной модели
при лечении невротических расстройств в условиях полипрофессиональ-
ной бригады.

При бригадной форме работы врач-психотерапевт, медицинский (клинический) психолог, специалист по социальной работе и другие спе-циалисты рассматривают клинико-терапевтические явления под разными углами зрения с позиций своих специальностей, сотрудничая, взаимно до-полняя друг друга при решении основных терапевтических задач.

Такой подход позволяет выработать конкретный для каждого боль-ного индивидуальный план лечения, включая весь необходимый комплекс медико-, психолого - и социально-реабилитационных мероприятий (инди-видуальная, семейная, групповая психотерапия, социотерапия, терапия средой и др.), в конечном счете имеющий своей целью максимальное вос-становление уровня функционирования больного, улучшение качества его жизни;

• в-третьих, принцип комплексности в психотерапевтических и реа-
билитационных стратегиях реализуется в сочетанном использовании ме-
дикаментозных и немедикаментозных методов терапии. Соотношение
психо - и фармакотерапии в лечебном процессе гибко определяется в каж-
дом конкретном случае [5]. Оно зависит от черт личности пациента, от па-
тогенеза, симптоматики, в частности, от соотношения биологических и
психических механизмов в этиопатогенезе расстройств, от стадии заболе-
вания, от воздействий окружающих пациента людей и обстоятельств и
других значимых для больного факторов.

Чем более выражены в сложном генезе невротических расстройств биологические механизмы, тем большее значение приобретает фармакоте-рапия, и, хотя ее продолжают рассматривать как основной фактор прежде всего медико-биологического вмешательства, важное значение имеют ее прямые и опосредованные психотерапевтические эффекты. Фармакотера-пия содействует психотерапевтическому процессу, влияет на взаимоотно-шения врача и больного через реализацию специфической биологической активности пациента.

Принцип Дифференцированности Предполагает целевое применение терапевтических методов для конкретного пациента, ведущего клиниче-ского синдрома с этиопатогенетическим соответствием основному харак-теру невротических нарушений.

В зависимости от клинических характеристик невротического рас-стройства, личностных особенностей пациента, организационных условий индивидуально определяются мишени и цели проводимой психотерапии, ее содержание и характер, объем, сроки, этапы, порядок ее оказания. Учи-тывая эти факторы, психотерапевт в своей работе с пациентом может ис-пользовать одну из трех основных целевых стратегий психотерапии:

1) реконструкция внутреннего мира личности пациента – коррекция неадекватных самофрустрирующих стереотипов переживания и поведения, а также выработка новых, более зрелых и конструктивных способов вос-приятия, переживания и поведения;

2) реконструкция связей пациента с ближайшим социальным окру-жением, решение актуального жизненного конфликта, улучшение межлич-ностного функционирования;

3) непосредственное воздействие на симптомы болезни с помощью суггестии и тренинга.

Если первые две стратегии предполагают длительную, глубокую и трудную психотерапевтическую работу при кардинальных и стабильных ре-зультатах, то третью можно осуществить за короткое время и достаточно эффективно, но она часто приводит к временным и нестойким результатам.

Интегративность Представляет собой обоснованное взаимосвязан-ное использование психотерапевтических методов и приемов, имеющих своей целью более интенсивное воздействие на три основных компонента психики – когнитивный, эмоциональный и поведенческий – для реконст-рукции всей системы отношений личности, нарушения которой являются основным источником невротических расстройств. При формировании ин-тегративной психотерапевтической стратегии имеются методы, которые определяют направленность, эффективность, прогноз лечения, играющие стратегическую роль, и методы, решающие частные тактические задачи, позволяющие повысить эффективность психотерапии в целом.

По характеру сочетания психотерапевтических методов выделяются 6 типов ведущих психотерапевтических стратегий, отличающихся между собой теоретическими взглядами на сущность болезни и здоровья, особен-ностями применения тех или иных технических приемов, отражающих различные модели интеграции методов психотерапии:

1) «динамический» тип интеграции (ориентация на аналитические и когнитивные методы психотерапии);

2) «трансовый» тип (использование в работе различных трансовых методов);

3) «интегративный» тип (на основе сформированного целостного профессионального мировоззрения о взаимодополняемости психотерапев-тических методов основных психотерапевтических направлений);

4) «консультативный» тип с опорой на понимание этиопатогенетиче-ских механизмов болезни и сочетания консультативных психотерапевти-ческих мероприятий и психофармакотерапии;

5) тип интеграции новых краткосрочных методов психотерапии;

6) чисто техническая интеграция как проявление невысокого уровня методической целостности в понимании психотерапии.

Краткосрочность. Связанные с социально-экономическими переме-нами изменения психотерапевтических и реабилитационных стратегий, использование современных научно-практических достижений в области лечения невротических расстройств способствовали интенсификации ле-чения, что, в первую очередь, отразилось на сроке пребывания пациентов с невротическими расстройствами в стационаре и привело к его значитель-ному сокращению. Существенное уменьшение срока стационарного лече-ния связанно с группой факторов.

Во-первых, с клиническими особенностями самих невротических расстройств. Как уже указывалось, в значительно меньшей степени в на-стоящее время встречаются затяжные невротические расстройства и нев-ротические развития, которые требуют проведения длительного стацио-нарного этапа лечения в связи с выраженной ипохондризацией, личност-ными изменениями, частым наличием рентных установок у пациента, со-храняющейся неблагоприятной жизненной ситуацией. Кроме того, в предшествующий период многие из этих пациентов, имевших сопутст-вующую патологию, церебральную дефицитарность, плохо переносили традиционные препараты группы нейролептиков, анитидепрессантов, им требовалось «титрование» дозировок, неоднократная смена препаратов для подбора лечения в стационарных условиях. Современные фармакологиче-ские препараты обладают большей селективностью, незначительным угне-тающим влиянием на основные психические процессы, при их применении пациент остается социально активным и часто может продолжать свою профессиональную деятельность.

Во-вторых, внедрение краткосрочных форм психотерапии, как в ин-дивидуальных программах лечения, так и в групповых. Краткосрочные мо-дели психотерапии считаются не менее эффективными, чем длительные курсы, и более экономичными. Сократить сроки психотерапевтического лечения помогают ограничение целей, отказ от анализа событий прошлого и обсуждения негативных взаимоотношений врача и больного, широкое включение дополнительных методов психотерапии, большая директив-ность и структурированность индивидуальных и групповых занятий.

В-третьих, широкое применение суппортивных (поддерживающих) программ, представляющих собой интеграцию психотерапевтических приемов в структуру поддерживающей психосоциальной реабилитации. С помощью суппортивной психотерапии реализуется задача по восстановле-нию оптимального уровня функционирования пациента, принимая во вни-мание все ограничения, связанные с заболеванием, способностями, биоло-гическими данными и жизненными обстоятельствами. Целью суппортив-ных стратегий является смягчение неблагоприятного эмоционального реа-гирования больных, повышение доверия к врачу и социальная адаптация больных за счет улучшения когнитивной дифференцированности, соци-альной перцепции, коммуникативного и проблемно-решающего поведе-ния.

Заключение

Таким образом, социально-экономические изменения, произошед-шие в нашей стране за три последних десятилетия, оказали существенное влияние на клинический патоморфоз невротических расстройств. Понима-ние роли различных социально-экономических факторов в изменении кли-нической картины заболеваний, знание особенностей различных характе-ристик невротических расстройств сегодня обеспечивают не только более точную их диагностику, но и позволяют формировать эффективные стра-тегий лечения и реабилитации, обеспечивать восстановление трудоспособ-ности пациентов в более короткие сроки.

Качественная организация психотерапевтической помощи, использо-вание комплексных и интегративных подходов, привлечение для участия в лечении пациентов с невротическими расстройствами полипрофессио-нальной бригады, включающей различных специалистов, позволяют не только решать задачи повышения эффективности и скорейшего выздоров-ления пациентов, но и добиваться большей рентабельности терапии.

Литература

1. Абабков В. А. Патоморфоз неврозов : Автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Абабков А. В. – СПб., 1993. – 52 с.

2. Зачепицкий Р. А. К вопросу об эпидемиологических исследованиях клинических форм неврозов (обзор литературы) / Р. А. Зачепицкий // Журн. невропатологии и психиатрии. – 1983. – Вып. II. – C. 1721–1724.

3. Карвасарский Б. Д. Неврозы / Б. Д. Карвасарский. – 2-е изд., пере-раб. и доп. – М. : Медицина, 1990. – 576 с.

4. Липгарт Н. К. Типы течения затяжных форм неврастении и исте-рического невроза в зависимости от их почвы / Н. К. Липгарт, З. П. Радчен-ко // Психогенные (реактивные) заболевания на измененной почве. – Воро-неж, 1982. – С. 27–30.

5. Полторак С. В. Психофармакотерапия и психотерапия в лечении невротических расстройств / С. В. Полторак // Психосоциальные проблемы психотерапии, коррекционной педагогики, специальной психологии : ма-териалы III съезда Российской психотерапевтической ассоциации и науч-но-практической конференции. – Курск, 2003. – С. 111–115.