СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ШИЗОФРЕНИЕЙ И ШИЗОТИПИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

В. В. Зайцев

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия

Им. И. И. Мечникова

В настоящее время ни практические врачи, ни исследователи не оспаривают мнение о необходимости проведения психотерапевтической работы с больными эндогенными психозами, рассматривая психотерапию в качестве существенного элемента процесса лечения, во многом определяющего социальную адаптацию больных и качество их жизни. На практике положение психотерапии в системе реабилитации больных эндогенными психозами определяется представлением клинициста о возможностях существующих биологических и психотерапевтических методов лечения, их соотношении при лечении конкретного больного и адекватности выбранных врачом терапевтических целей адаптационно-компенсаторным возможностям пациента. И то, и другое определяется мнением психотерапевта относительно этиологии и патогенеза эндогенных психических нарушений.

Современные научные представления отдают приоритет адаптационной теории эндогенных психозов, предполагающей взаимодействие между специфической генетической уязвимостью индивида, стрессорны-ми воздействиями среды и объемом индивидуальных и социальных ресурсов, позволяющих устранять или компенсировать развивающиеся после манифестации заболевания нарушения. Таким образом, участниками патологического процесса являются следующие составляющие: 1) биологическая реактивность; 2) агрессивность/протективность окружающей среды; 3) усвоенные в процессе индивидуального развития способы реагирования больного на различные стрессовые ситуации. Такое понимание развития эндогенного процесса (и базирующиеся на нем «уязвимость-стрессовые», «диатез-стрессовые» и «уязвимость-диатезо-стрессовые» модели заболевания) позволяет выделить главные направления в терапии психоза вообще и вытекающие из них конкретные психотерапевтические и психосоциальные мишени.

Если отбросить две крайние точки зрения – о неограниченных возможностях психотерапии эндогенных психозов и полной ее ненужности, то остается широкое пространство, где врач имеет возможность комбинировать различные терапевтические мероприятия, зависящие от преобладания биологической, психологической или социальной составляющей в дезадаптации пациента.

Предлагаемый в данной статье подход представляет собой определенную систему психотерапевтических воздействий по отношению к больным эндогенными психическими расстройствами, основанную на корректном соотношении методов семейной терапии и типов нарушения индивидуальной адаптации и ориентированную на социальное восстановление пациентов.

Большинство современных исследователей разделяют мнение о том, что психотерапия больных шизофренией имеет принципиальные отличия от традиционной психотерапии непсихотических расстройств. По мнению V. Car и P. Burnett (1983), психотерапия психозов должна соотноситься (быть релевантной) с «моделью болезни», а не с «моделью личности», на которой базируется традиционная психотерапия непсихотических расстройств и в которой наибольшее значение имеют субъективные переживания пациента. Традиционные психотерапевтические подходы, в основании которых лежат различные модели личности (психоаналитическая, когнитивно-поведенческая, гуманистическая и др.) предполагают, что симптом является следствием различных психологических процессов (вытеснения психотравмирующих переживаний, актуализации защитных механизмов, когнитивных ошибок, негативного обусловливания ) Или препятствий на пути личностного роста. В противоположность этим подходам, модель болезни предполагает, что симптом является, прежде всего, следствием церебральной патологии, а вышеперечисленные психологические процессы выполняют патопластическую роль.

При проведении психотерапии невротических нарушений предполагается существование такой психической интегрированности пациента, которая дает ему возможность: а) адекватно воспринимать и оценивать стимулы среды; б) иметь относительно ясную границу между миром субъективных переживаний и объективной реальностью; в) обладать способностью воздействовать на реальность, исходя из своих актуальных потребностей и перспективных целей; г) сохранять возможность к переживанию и накоплению индивидуального опыта; д) иметь в наличии эффективные и социально приемлемые способы переработки (физиологические и психологические адаптационные механизмы) отрицательных эмоций и «достаточно эластичную самооценку, чтобы допустить некоторые неприятные открытия относительно себя».

При шизофрении этой интегрированности, позволяющей быстро и эффективно справляться с отрицательными переживаниями, не существует вследствие биологически обусловленных базовых нарушений когнитивных, эмоциональных и волевых механизмов, определяющих поведение индивида. В то же время чрезвычайно важными для психотерапевтических усилий оказываются те из них, которые направлены на уменьшение «уязвимости» и проявлений «психопатологического диатеза» пациента, а также на снижение уровня стресса в окружающей его среде.

В настоящее время «уязвимость» является во многом гипотетическим понятием, под которым понимают генетически обусловленное снижение нервно-психической толерантности индивидуума к стрессорным воздействиям, свидетельствующее о потенциальном риске развития заболевания. Под «психопатологическим диатезом» понимается состояние предболезни, свидетельствующее об активизации, «проявляемости» [ 5 ] ранее скрытых механизмов уязвимости и в силу этого являющееся признаком реальной готовности индивидуума к развитию психического заболевания.

Логичным является предположение о наличии между уязвимостью и диатезом – «порога уязвимости» [ 13 ], а между диатезом и болезнью – «адаптационного барьера» [ 1, 2 ] – динамического образования, препятствующего дезорганизации функциональных систем, которые используются организмом при адаптации к конкретной ситуации. «Психопатологический диатез» проявляется в недостаточности биологических и психологических возможностей пациента, необходимых для успешной адаптации к среде. Когда уровень стресса превышает адаптационные возможности человека, заболевание манифестирует в виде позитивной и негативной симптоматики. В связи с этим терапевтическими целями при уже развившейся шизофрении могут являться: предупреждение обострения, редукция позитивной симптоматики и компенсация дефекта.

Огромное значение имеет тот факт, что, в отличие от невротических расстройств, заболевание шизофренией влечет за собой значительные социальные последствия для пациента, которые обусловлены не только его выраженной дезадаптацией в наиболее важных сферах социальной жизни, но и специфическим отношением окружающих к душевнобольным, которое выражается в негативном выделении пациента в обществе (этике-тировании) с последующим стереотипным набором социальных реакций на него, то есть – стигматизацией. В силу этого больной шизофренией с самого начала заболевания сталкивается с патерналистским отношением к себе со стороны медперсонала, агрессивно-пренебрежительным или чрезмерно гиперпротективным отношением со стороны здоровых членов семьи, а также со всевозможными социальными ограничениями, связанными с трудоустройством и реализацией своих гражданских прав.

Сам больной, являясь членом данного общества, оказывается носителем пренебрежительного отношения к душевно нездоровым лицам, что (позволяя пациенту сохранить достаточную для психологического функционирования самооценку) способствует непризнанию им собственного душевного расстройства с последующим многократным отказом от лечения. В случае же признания себя психически больным имеющаяся негативная социальная установка на «душевную инакость» способствует появлению у пациента требований (по механизмам «вторичной выгоды» от болезни), в соответствии с которыми он начинает настаивать на исключительности своего жизненного невезения, уникальности имеющихся страданий и ожидать от окружения безмерного сочувствия, полного подчинения и выполнения любых своих прихотей. И первый (в наибольшей степени), и второй тип отношения к болезни являются специфическим и для психических заболеваний и становятся препятствиями на пути лекарственного лечения, психотерапии и, следовательно, социальной реабилитации пациента.

Несмотря на чрезмерность негативных реакций общества на больных, истоки этих реакций вытекают из вполне реальных обстоятельств – психическое заболевание действительно несет в себе принципиальную опасность для окружающих, а общение с душевно больным человеком зачастую обременительно и чревато неприятными неожиданностями для его ближайших родственников. Эта нагрузка, связанная с контактом или проживанием с больным шизофренией, приводит к значительному эмоциональному напряжению, которое по принципу обратной связи отрицательно сказывается на самом пациенте [ 4 ]. Поэтому, если при лечении невротических расстройств адаптация микросоциальной среды к пациенту может приводить к затягиванию разрешения психологической проблематики, то при шизофрении адаптация социальной среды к пациенту становится совершенно необходимой, так как она, будучи нормативной (по уровню стресса) по отношению к здоровому человеку, становится чрезмерной по отношению к больному шизофренией [ 3, 5, 10, 13 ]. Поэтому проблема адаптации микросоциальной среды к больному настолько же актуальна для психотерапии больных шизофренией, насколько и проблема адаптации больного к социальной среде.

Предупреждение обострения шизофренического процесса обусловливается комплексом биологических терапевтических усилий, направленных на нивелирование резкого нарушения церебральных функций, которые репрезентируют самую разнообразную симптоматику, отличающуюся у одного и того же больного в разные периоды болезни. В то время как при невротических расстройствах предупреждение обострения определяется профилактикой и нивелированием определенного психогенетически обусловленного симптома.

Исходя из ранее изложенного, психотерапия, проводимая с больными шизофренией, будет отличаться от традиционной психотерапии непсихотических пациентов, включая технику, отбираемые проблемы и цели (табл. 1). Соответственно этому выделяются психотерапевтические цели и тот опыт, который должен получить больной шизофренией во время психотерапии.

Таблица 1 Различия психотерапии при невротических расстройствах и шизофрении

Психотерапевтические отличия при шизофрении и невротических состояниях, как уже было сказано, следуют из разности гипотетической этиологии расстройств, механизмов симптомообразования, причин, приводящих к дезадаптации, объема дезадаптации, индивидуальных и социальных последствий и возможности психотерапии вообще (табл. 2).

Таблица 2 Различия этиопатонеза невротических расстройств и шизофрении

Таким образом, шизофрения, как объект психотерапевтических действий, представляет собой весьма специфическое и отличное от другой психической патологии заболевание. Это определяется следующими факторами:

• значительной психической дезинтегрированностью пациента;

• наличием позитивной и негативной симптоматики;

• чрезмерностью для пациента нормативных стрессов среды;

• наличием для пациента серьезных негативных социальных последствий;

• высокой нагрузкой для микросоциального (главным образом, семейного) окружения в связи с проявлением заболевания у находящегося в нем больного.

Соответственно указанному, главные задачи психотерапии при шизофрении состоят в:

1) предупреждении обострения;

2) компенсации негативной симптоматики;

3) снижении уровня стрессогенности микросоциального окружения больного;

4) преодолении социальных последствий заболевания;

5) адаптации социального окружения, контактирующего с больным.
Достижение этих задач не приводит к полному излечению пациента,

Но создает условия для успешной социальной реабилитации больного – оптимизации непосредственного взаимодействия пациента с естественной средой обитания (производственной, межличностной, семейной, бытовой). Необходимо помнить, что психотерапия при шизофрении, строящаяся на адаптивной модели болезни, имеет своей целью не «окончательное» излечение пациента, а приобретение им нового опыта существования с психической болезнью как проблемой, не поддающейся полному устранению, а доступной только ограниченному сознательному регулированию. Таким образом, речь идет об адаптации прежнего когнитивного, эмоционального и поведенческого опыта пациента к его функционированию в условиях периодической или постоянной, биологически обусловленной, психической дезинтегрированности.

Психотерапевт, работающий с больным шизофренией, должен всегда предполагать, каким образом его действия станут естественным началом социальной реабилитации больных. Решение вышеперечисленных задач возможно только при одновременном применении разнообразных психотерапевтических подходов. Так, наиболее эффективными психотерапевтическими методами, приводящими к снижению частоты рецидиви-рования, являются, во-первых, различные варианты семейной психотерапии, направленные на снижение «эмоциональной экспрессивности» (критические замечания, чрезмерная назойливость, эмоциональная холодность и враждебность со стороны членов семьи) по отношению к больному, на оптимизацию социальных ожиданий к больному в семье [ 4 , 5 ], снижение «семейной нагрузки» и, во-вторых, обучение пациента способам управления болезнью. Существуют также специальные подходы для уменьшения нежелательных эффектов негативной симптоматики и повышения уровня социального функционирования больного. Подробнее эти методические приемы будут рассмотрены далее.

Методы семейной психотерапии, доказавшие свою эффективность не только в снижении рецидивирования заболевания, но и в улучшении социального функционирования пациентов, опираются на следующие принципы:

А) выработку позитивного подхода и достижение рабочих взаимоотношений между терапевтом и членами семьи;

Б) обеспечение устойчивой структуры и стабильности функциони
рования семьи;

В) акцент на использование в процессе психотерапевтических заня
тий принципа «здесь и сейчас»;

Г) применение в процессе психотерапии концепций, создаваемых и
реализуемых семьей;

Д) использование приемов когнитивно-поведенческой психотерапии;

Е) улучшение коммуникаций между членами семьи.
Основными целями семейной психотерапии являются:

- нормализация реакции семьи на психическое заболевание родственника;

- усиление семейного сопротивления болезни;

- снижение семейной нагрузки.

Наиболее релевантным адаптационной теории эндогенных психических расстройств является метод психотерапевтической работы с семьей, направленный на увеличение предсказуемости и стабильности семейного окружения пациента через снижение у членов его семьи тревоги, усиление их уверенности в себе, повышение знаний о заболевании и способности конструктивно реагировать на больного. В основе данного подхода лежит представление, что научение членов семьи техникам совладания с симптомами заболевания снижает эмоциональное давление со стороны родственников на пациента и сводит к минимуму возможность его гиперстимуляции через аффективно заряженные коммуникации, характеризующиеся критицизмом или чрезмерной вовлеченностью членов семьи в проблемы пациента [ 9 ]. Эти широкие цели семейного вмешательства могут быть сформулированы в виде узких и определяемых задач:

1) снижение стресса у членов семьи, вызванного фактом и проявлениями психического заболевания у родственника;

2) повышение понимания заболевания членами семьи и формирование адекватного отношения к длительной лекарственной терапии;

3) улучшение коммуникаций, обучение навыкам проблемно-решающего поведения;

4) восстановление и усиление социальных связей семьи;

5) минимизация длительно существующих разногласий, вызывающих эмоциональное напряжение в семье.

1. Снижение семейного стресса Шизофрения, проявляющаяся отгороженностью пациента от социального окружения, нарушением его коммуникаций и непредсказуемостью поведения, делает очень сложными взаимоотношения даже в тех семьях, которые хорошо справляются со всеми другими кризисами. Поскольку трудно понять причины и значение необычного поведения пациента, оно вызывает у членов семьи чувства вины, гнева или чрезмерной озабоченности. Эти чувства могут быть причиной возникновения или обострения уже имевшихся в семье «коммуникативных отклонений» [ 8 ] и повышенной «выраженности эмоций» [ 12 ].

Для коррекции семейного стресса используются следующие техники: присоединение к семье; достижение лечебного контракта; беседы об истории кризиса и связанных с ним чувствах; о пациенте и болезни; достижение эмпатии во взаимоотношениях между членами семьи и психотерапевтом; выработка практических предложений, которые мобилизуют и трансформируют эмоциональное напряжение в эффективные механизмы совладания со стрессом.

Членам семьи предлагаются ясные правила и благоразумные и умеренные ожидания, которые упрощают семейные интеракции и в целом поддерживают и облегчают эффективные межличностные и межвозрастные границы. Ясные границы и правила способствуют поддержанию структуры и предсказуемости семейной жизни и снижают хаос, гиперстимуляцию и необходимость принятия скоропалительных решений в кризисных ситуациях. Более того, если члены семьи обеспечены основными принципами регулирования обостряющегося поведения больного, то они обычно меньше реагируют на его отклоняющееся поведение, более уважительны к потребности пациента в поддержании индивидуальной комфортной межличностной дистанции, начинают контролировать собственную дистанцию во взаимоотношениях с пациентом и более уверены в своих возможностях сосуществовать с пациентом в течение многих лет.

2. Повышение понимания заболевания членами семьи Обеспечение родственников информацией относительно теории этиопатогенеза, течения, исхода, симптоматологии, эффективного управления заболеванием приводит к снижению у них чувства вины, раздражительности и других эмоциональных переживаний, приводящих к гипер-протективному или чрезмерно критичному поведению. Конечной целью такой работы является доведение максимальной информации о заболевании до родственников с целью достижения общего представления о болезни и способах ее преодоления в треугольнике: врач – родственники – пациент.

Это достигается с помощью постепенного и дозированного обеспечения информацией о тяжести и последствиях заболевания, выявлении точек соприкосновения и точек разногласия относительно природы заболевания у родственников, больного и терапевта.

Усилия должны быть направлены на снижение вероятности негативного или чрезмерно упрощенного одностороннего взгляда родственников на больного. Наибольшее внимание уделяется двум крайним позициям: а) мнению членов семьи о том, что пациент «неизлечимо болен» или что он не может контролировать свое поведение; б) точке зрения на больного как имеющего дурной характер или как вполне способного контролировать свое поведение, но не делающего этого только из-за собственной вредности или лени.

В первом случае семьи склонны реагировать чрезмерной эмоциональной вовлеченностью в состояние пациента, чрезмерной сосредоточенностью на нем и постоянно пытаются поддержать и ограничить больного, чтобы компенсировать реальный, но все-таки преувеличенный ими дефект. И хотя проявление определенной доли протективности несомненно необходимо, все-таки чрезмерная протекция является дополнительным стрессогенным фактором для всех членов семьи, включая самого больного. Гиперпротективные семьи не склонны нагружать пациента нереалистичными ожиданиями, но они часто не способны обеспечить пациента адекватными представлениями о социальной структуре и границах, необходимыми для того, чтобы упростить восприятие больным окружающей среды, минимизировать порожденное болезнью ее диссоциированное восприятие и создать условия для индивидуального роста.

Во втором случае родственники, предполагая, что пациент может исправить свое проблемное поведение с помощью силы воли, реагируют на его поведение критикой, гневом и враждебностью.

Эти две крайние точки зрения часто зависят от непонимания родственниками сути шизофренического процесса, приводя к неправильной трактовке ими девиантного поведения больного и обусловливая такие эмоциональные ответы на это поведение, которые часто становятся мишенями для бреда и страхов пациентов.

Обеспечение родственников больного информацией (даже неполной) приводит к улучшению понимания членами семьи болезни и усилению их эмоциональной толерантности к больному, а также способствует более адекватному использованию имеющихся в распоряжении семьи поведенческих навыков. В результате происходит снижение конфликтов между членами семьи, которые приобретают более адекватные представления о возможностях пациента и оказываются способными к более правильным путям реагирования на его поведение. Таким образом, эмоциональная напряженность семейной жизни снижается, а конструктивная суппортивность усиливается.

Ниже изложены темы занятий и тренинговых семинаров, которые могут проводиться как с отдельной семьей, так и в группах, состоящих из нескольких семей.


3. Улучшение коммуникаций, обучение навыкам проблемно-решающего поведения Зачастую семьи больных уже к моменту манифестации заболевания имеют проблемы во взаимоотношениях в виде «коммуникативных отклонений», проявляющихся аморфностью, неясностью и фрагментарностью коммуникаций, и порожденные этим сложности в разрешении внутрисемейных конфликтов. Для уменьшения этих проявлений обычно используются техники поведенческого и ролевого тренинга, направленные на:

1) снижение уровня критических замечаний по отношению к пациенту путем разграничения поступков, обусловленных заболеванием, от поступков, связанных с особенностями межличностных отношений;

2) создание во время занятий условий для дистанцированного обсуждения эмоционально горячих тем в присутствии терапевта как лица нейтрального и незаинтересованного;

3) осуществление поддержки больного в случае чрезмерного давления со стороны членов семьи (требования, претензии, критика);

4) коррекцию коммуникативных нарушений путем воодушевления родственников к более короткому, ясному и прямому выражению своих мыслей;

5) оптимизацию эмоциональной дистанции между пациентом и родственниками;

6) негрубое директивное вмешательство в неконструктивные и имеющие характер «двойной связи» коммуникации между больным и родственниками;

7) формирование адекватных ожиданий от больного путем конструктивного обсуждения его реальных возможностей и ограничений, а также с помощью контролируемых и постепенно усложняющихся домашних заданий;

8) проигрывание типичных семейных конфликтов во время сессии с последующим их обсуждением и повторным проигрыванием в более ясной коммуникативной манере.

4. Нормализация социальных контактов семьи Как сами больные шизофренией, так и их родственники имеют тенденцию к сокращению связей с более обширной социальной средой, которая могла бы быть потенциальным буфером от стрессорных влияний [ 6, 7, 11 ]. Существуют исследования, свидетельствующие, что члены семьи с низкой или уменьшенной социальной поддержкой больше вовлекаются в гиперпротективные или критикующе-враждебные отношения с пациентами [ 7 ]. Кроме того, дефицит внешней социальной поддержки логично приводит к увеличению количества времени, которое родственники проводят лицом друг к другу, интенсифицируя эмоциональные отношения, что потенциально чревато обострением заболевания у пациента. Нашими исследованиями было убедительно доказано, что социальная изоляция семьи является наиболее важным фактором, снижающим качество жизни больных шизофренией [ 4, 5 ].

По этой причине большое значение должно уделяться увеличению как количества, так и качества социальных контактов семьи больного. С помощью домашних заданий можно и необходимо стимулировать возникновение и сохранение следующих типов внесемейных социальных контактов:

- межличностные контакты, где другие люди используются для от-реагирования беспокойства, напряжения и нужд членов данной семьи, и, таким образом, обеспечивают поддержку и успокоение;

- социальные контакты или отдых, которые необходимы для отвлечения, развлечения или стимулирования тех интересов, которые могут снизить тотальность вовлечения семьи в жизнь пациента и его заболевание;

- рабочие и профессиональные контакты, которые подчеркивают альтернативные области личной компетенции, альтруизма и возможности быть востребованным другими.

Очень сложной проблемой для психотерапевта является реакция семьи на стигматизирующий эффект психического заболевания. Процесс, который происходит в семье после манифестации заболевания у родственника, был обозначен термином «самостигматизация» семьи [ 4 ]. Характерными его признаками являются:

А) социальная самоизоляция семьи, сокрытие от окружающих ин
формации о заболевании родственника и фиксация лишь на «своей» про
блеме;

Б) демонстрация исключительности своей ситуации, обусловленной
психическим заболеванием члена семьи.

Можно выделить три этапа семейной «самостигматизации». На 1-м этапе члены семьи стараются скрыть факт заболевания родственника, что обычно осуществляется за счет ограничения прежних социальных контактов.

2-й этап наступает в том случае, когда сокрытие информации о заболевании становится невозможным по причине заметной для окружения социальной дезадаптации больного или из-за его необычного поведения. Именно этот этап является критическим для нахождения семьей путей приспособления к проживанию с психически больным.

На 3-м этапе семейная адаптация завершается либо окончательной изоляцией семьи, противопоставлением себя обществу, принятием роли «изгоев» и т. п., либо семья находит адекватные пути приспособления, вырабатывая нейтрально-доброжелательное отношение к наличию в семье больного. В этом случае здоровые члены семьи получают возможность для нормализации своего досуга и повседневной активности, восстановления прежних или создания новых социальных связей.

5. Уменьшение длительно существующих разногласий, вызывающих стресс в семье

Эти проблемы могут быть специфичными для семей шизофреников, но могут быть и не связанными с попытками семьи справиться с проявлениями шизофрении. К их числу относятся проблемы, затрагивающие отношения между родителями и детьми, а также конфликты между сиблин-гами, связанные с финансовыми взаимоотношениями, семейными тайнами и т. д. Длительно существующие проблемы могут провоцировать (вследствие повышенной эмоциональной чувствительности как самих больных, так и – после возникновения заболевания – вследствие интенсификации эмоциональной напряженности семьи в целом) обострения состояния, а также способствовать резистентности симптоматики к проводимой фармакотерапии.

Для решения этих проблем, как правило, используются традиционные техники структурной и системной семейной психотерапии, описанные в литературе. Наш опыт работы позволяет выделить два принципиальных этапа динамики семейной системы при проведении психотерапии у больных шизофренией: 1-й этап адаптации семьи к психической болезни родственника; 2-й этап превращения семейной среды в терапевтическую.

На 1-м этапе в процессе адаптации членов семьи к проживанию с больным родственником происходит:

А) снижение уровня стресса, вызванного фактом возникновения за
болевания у родственника;

Б) преодоление чувства вины или чрезмерной тревоги по отноше
нию к заболевшему родственнику;

В) адекватное отношение к заболеванию;

Г) выработка толерантности к периодическим ухудшениям состоя
ния больного и научение способам совладания с проявлениями заболева
ния и адекватного эмоционального реагирования на них;

Д) создание оптимальной эмоционально-психологической дистан
ции между пациентом и членами семьи;

Е) предъявление адекватных ожиданий к больному;

Ж) сохранение существовавших до заболевания конструктивных
элементов стиля и образа жизни семьи;

З) сохранение или восстановление социальных связей семьи.

2-й этап. После того, как достигается достаточный уровень адаптации членов семьи к психическому заболеванию родственника, обычная семейная среда становится «терапевтической». В этом случае пациент начинает чувствовать, что обладает прежней свободой, как и до болезни, что существующие социальные ограничения носят временный и действительно обоснованный характер, что его заболевание не принесло чрезмерного ущерба никому из его родных, что он в любой момент может надеяться на помощь и поддержку, что от него никто не будет требовать невозможного или психологически непреодолимого, что его незначительные (по сравнению с доболезненным уровнем) успехи поощряются, что проявления заболевания не идентифицируются окружающими с его личностью.

В такой ситуации факт болезни постепенно теряет свою катастрофичность и больной получает возможность шаг за шагом создавать эффективные стратегии совладания с заболеванием и адаптации к социальной среде, спонтанно развивая процесс Я-отмежевания. Одной из важных характеристик «терапевтической» семейной среды являются ясные и одновременно гибкие границы как внутри семьи, так и между семьей и окружающим ее социальным пространством. Такая структура укрепляет идентичность не только пациента, но и здоровых членов семьи, часто имеющих значительную дисгармонию в своем индивидуальном развитии.

Эффективность метода Нами была осуществлена психотерапевтическая программа у 62 больных мало - и умеренно-прогредиентной формой шизофрении с последующим их катамнестическим обследованием через 12 мес. Предварительные результаты свидетельствуют об эффективности предлагаемого подхода. Так, частота регоспитализаций в группе пациентов, где было только фармакологическое лечение (n = 40), оказалось равным 65 %, в группе пациентов, где вместе с фармакотерапией проводилась индивидуальная психотерапия и коммуникативно-активирующий тренинг (n = 43) – 18 % , в то время как в группе пациентами, с которыми сверх этого проводилась семейная терапия (n = 19) частота регопитализаций была 5 %. Статистический анализ с использованием непараметрического критерия χ2 Пирсона выявил значимую связь уменьшения частоты госпитализации с проведением индивидуальной психотерапии (p < 0,01) и семейной психотерапии (p < 0,01).

Кроме того, в группе пациентов, прошедших семейную психотерапию в катамнезе, по сравнению с группой, не проходивших семейную психотерапию, успешность социального функционирования была выше на уровне тенденций во всех сферах (табл. 3). Динамика показателей межличностной сферы (увеличение лиц с хорошим и удовлетворительным уровнем функционирования и уменьшение пациентов со сниженным уровнем) имеет статистически значимую связь с фактом проведения семейной психотерапии (р < 0,05).

Таблица 3 Уровень социального функционирования больных шизофренией

В катамнезе, N (%)

Примечание: 1 – с хорошим и удовлетворительным уровнем функционирования в социальных сферах; 2 – со сниженным уровнем функционирования в социальных сферах, * – р < 0,05.

Наконец, были получены достоверные корреляции (р < 0,05) между наличием семейной психотерапии и некоторыми конструктивными поведенческими копинг-стратегиями: сотрудничеством (r = 0,365), обращением (r = 0,341) и избеганием (r = –0,317), что подтверждает высокую значимость семейной психотерапии для формирования комплайенса и проведения реабилитационных мероприятий.

Заключение

Разработанная интегративная модель групповой психотерапии пригодна для применения в амбулаторных и полустационарных условиях при лечении и реабилитации больных, страдающих мало - и умереннопрогре-диентной шизофренией и эндогенной депрессией. Семейная психотерапия при шизоаффективных расстройствах в силу промежуточности положения данной группы психозов должна учитывать особенности подходов как при шизофрении, так и при эндогенных депрессиях.

Отличительной особенностью методики является комбинированное использование различных психотерапевтических методов, гибкое их варьирование на различных этапах развития группового процесса и, одновременно, модификация каждого из используемых методов с учетом специфики нозологической принадлежности участников группы.

Литература

1. Александровский Ю. А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация / Ю. А. Александровский. – М. : Наука, 1976. – 272 с.

2. Вальдман А. В. Психофармакотерапия невротических расстройств: (экспериментально-теоретический и клинико-фармакологиче-ский анализ) / А. В. Вальдман, Ю. А. Александровский. – М. : Медицина, 1987. – 287 с.

3. Воловик В. М. Психофармакология и психотерапия / В. М. Воловик, В. Д. Вид // Фармако-терапевтические основы реабилитации психически больных. – М. : Медицина, 1989. – С. 98–117.

4. Зайцев В. В. Влияние семейных отношений на социальную адаптацию и качество жизни больных шизофренией : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Зайцев В. В. – СПб., 1999. – 23 с.

5. Коцюбинский А. П. Значение психосоциальных факторов в этио-патогенезе шизофрении и социальной адаптации больных : дис. ... д-ра мед. наук / Коцюбинский А. П. – СПб., 1999. – 46 с.

6. Beels C. C. Family and social management of schizophrenia / C. C. Bells // Schizophrenia Bull. – 1975. – Vol. 1. – P. 97–118.

7. Brown G. W. Influince of family life on the course of schizophrenic illness: a replication / G. W. Brown, J. L.T. Birley, J. K. Wing // Brit. J. Psychiat. – 1972. – Vol. 121. – P. 241–258.

8. Goldstein M. J. Drug and family therapy in the aftercare of acute schizophrenics / M. J. Goldstein, E. H. Rodnick, J. R. Evannis // Arch Gen. Psych. – 1 9 7 8 . – Vol. 3 5 , N 1 0 . – P. 1169–1177.

9. Hogarty G. E. Favily psychoeducation, social skill training, and maintenance chemotherapy in treatment of schizophrenia / G. E. Hogarty, C. M. Anderson, D. J. Reiss // Arch. Gen. Psychiat. – 1987. – Vol. 43. – P. 633–642.

10. Olbrich R. Die Verletzbarkeit der Schizophrenen: Zubins Konzept der Vulnerabilitat / R. Olbrich // Nervenarzt. – 1987. – N 58. – S. 65–71.

11. Tolsdorf C. C. Social networks, support and coping: An explanatory study / C. C. Tolsdorf // Fam. Proc. – 1975. – Vol. 15. – P. 404–417.

12. Vaughn C. E. The measurement of EE in the families of psychiatric patients / C. E. Vaughn, J. P. Leff // Brit. J. Soc. Clin. Psychol. – 1976. – Vol. 15. – P. 157–165.

13. Zubin J. The metamorphosis oof schizophrenia: from chronicity to vulnerability / J. Zubin, J. Magaziner, S. Steinhauer // Psychol. Med. – 1983. – N 13. – P. 551–571.