ФЕНОМЕНОЛОГИЯ РЕМИССИИ И ЕЕ ОСОБЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАВИСИМОСТЯМИ(обзор)

В. И. Евдокимов, Т. Н. Цветкова

Государственный научно-исследовательский испытательный институт

Военной медицины, Москва. Международный институт резервных возможностей человека, Санкт-Петербург

Ремиссия (лат. – remisso – уменьшение, ослабление, от remitto – возвращать, посылать назад, опускать, уменьшать) – период течения хронической болезни, характеризующийся ослаблением или исчезновением ее признаков. Ремиссии могут возникать вследствие цикличности течения заболевания, спонтанно или в результате лечения [ 25 ].

Ремиссия – период хронического заболевания, когда проявления болезни в значительной мере, если и даже полностью исчезают, но продолжают существовать в скрытой форме, будучи готовыми вновь проявиться при соответствующих условиях [ 24 ]. После прекращения злоупотребления алкоголем или психоактивными веществами (ПАВ) при дальнейшем благоприятном течении заболевания у больных с патологическими зависимостями возникает этап становления ремиссии (термин предложен Я. Г. Гальпериным в 1971 г.). Основной особенностью этого этапа является перестройка личности и формирование установки на трезвость.

В зависимости от степени уменьшения субъективных и объективных признаков болезни различают полные и неполные ремиссии (рис. 1). Полные ремиссии могут быть стойкими, длительными (продолжаться годами) или нестойкими с быстро возникающим обострением (рецидивом) болезни. Например, обобщенные литературные данные свидетельствуют, что около 60 % лиц, страдающих алкоголизмом, возобновляет пьянство через шесть и менее месяцев после лечения.

Ремиссии у лиц с патологическим влечением к психоактивным веществам (ПАВ) более нестойки и имеют ситуационно-обусловленный характер. Обобщенные данные показывают, что у 70 % таких больных рецидивы наблюдались в течение первых шести месяцев после проведенного курса лечения. Как правило течение заболевания у них имеет непрерывный характер [ 2, 8, 13, 14, 15, 21 ].

При полных ремиссиях сохраняются некоторые признаки заболевания, поэтому во многих случаях рекомендуется продолжать поддерживающую терапию. Стойкие, длительные ремиссии бывает трудно отличить от практического выздоровления. В большинстве случаев ремиссии при патологическом влечении к алкоголю (ПАВ) возникают в результате терапевтических воздействий (терапевтические ремиссии), а в ряде случаев – самостоятельно (спонтанные ремиссии) [ 1, 26 ].

Существуют некоторые противоречия при исчислении длительности ремиссии. Некоторые исследователи считают срок ремиссии с первого дня прекращения употребления алкоголя (ПАВ), другие – после исчезновения признаков абстинентного синдрома, сомато-вегетативных расстройств и выраженных психических нарушений. О. Ф. Ерышев и Т. Г. Рыбакова (1996) указывают, что о ремиссии при алкоголизме можно говорить лишь в том случае, когда промежуток времени прекращения употребления алкоголя составляет не менее 1 мес., так как только за это время исчезают явления массивной алкогольной интоксикации [ 4 ].

Можно полагать, что началом отсчета длительности ремиссии является исчезновение у пациентов признаков острой алкогольной интоксикации (интоксикации от ПАВ), а абстинентные расстройства следует рассматривать в структуре формирующейся ремиссии. Как правило – это 5 – 7 день после последнего алкогольного эксцесса (запоя, псевдозапоя, периода непрерывного пьянства) или употребления ПАВ.

Считается, что длительность ремиссии – надежный критерий эффективности лечебного процесса. На практике же бывает достаточно сложно оценить использованные (исследуемые) методы (приемы, средства) лечения. Большой разброс в сроках длительности ремиссии у больных зависит не только от характера примененных средств и методов лечения или лечебно-реабилитационных воздействий, но и от ряда других составляющих терапевтического процесса.

Установлено, что ремиссия зависит от: клинических проявлений заболевания, длительности периода активного применения алкоголя (ПАВ), от вида употребляемого алкоголя (суррогатов алкоголя) или ПАВ, от пре-морбидных и приобретенных в результате заболевания особенностей личности, социального окружения и т. д. Безусловно, длительность ремиссии у пациентов, обратившихся за помощью к врачу амбулаторно с формирующейся установкой на трезвость, будет больше, чем у тех, кто поступил в стационар в состоянии выраженной интоксикации. Оценивать эффективность проведенного лечения этим больным по длительности сформированной ремиссии – некорректно! Для сравнения методов необходима равнозначность многих условий оцениваемых групп.

При констатации ремиссии не исключается наличие у пациентов психопатологических проявлений. И. Н. Пятницкая (1994) указывает на возникновение у больных с патологической зависимостью от приема ПАВ в период ремиссии нового гомеостаза, отличного от преморбидного и обмена веществ в активной стадии заболевания. Данную точку зрения в настоящее время поддерживают и большинство наркологов. Указанное позволяет рассматривать ремиссию как динамическое состояние со свойственными ей динамическими закономерностями. Этапы ремиссии представлены в табл.

Таблица Этапы формирования ремиссии

В течение ремиссии могут возникать состояния декомпенсации, в период которых возрастает роль лечебно-восстановительных мероприятий. В научной литературе представлены десятки классификаций ремиссии, делающие акцент на определенных характеристиках ремиссии. С практической точки зрения течение ремиссии может быть разделено на этап становления ремиссии (неустойчивой ремиссии), этап стабилизации ремиссии и этап сформировавшейся ремиссии (см. табл.) [ 9, 10, 22, 23 ].

Прогнозирование срока ремиссии – достаточно трудоемкий процесс. В ряде исследовательских работ установлены биологические пре-дикты становления ремиссии [ 12, 18 ]. Например, по способу, зарегистрированному патентом на изобретение № 2135190 [ 16 ], в период ремиссии ежемесячно определяют содержание пролактина в плазме крови. При его увеличении не менее чем на 30 % по сравнению с нормой назначают тактивин в дозе 1 , 0 ежедневно подкожно в течение 5 – 7 дней. Способ позволяет увеличить сроки ремиссии.

Часть исследователей считает, что рецидивирование заболевания при алкоголизме (приеме ПАВ) в основном определяется внешними (социальными) и психологическими факторами. Клиническая структура ремиссий включает две основные группы расстройств, свойственных алкоголизму: синдром патологического влечения к алкоголю и аффективно-личностные нарушения. Эти группы симптомов находятся в динамических взаимоотношениях, а степень их выраженности определяется стадией заболевания и особенностями личности. Течение ремиссий у больных дополняется психогенными реакциями, легко возникающими у измененной алкоголизмом личности и существенно влияющими на динамику патологического влечения к алкоголю [ 5, 9, 11, 19, 27 ].

Аналогичные проявления ремиссии отмечаются при патологической зависимости от ПАВ [ 8, 14, 15 ]. М. А. Винниковой (2004) разработана шкала оценки патологического влечения к наркотику (ПВН), стержневого расстройства заболевания. Основными компонентными признаками ПВН являются: 1) идеаторный компонент ПВН; 2) аффективные нарушения; 3) нарушения сна в динамике; 4) поведенческие (психопатоподобные) расстройства; 5) соматовегетативные нарушения; 6) сновидения; 7) установка на лечение; 8) критика к болезни. В результате структурного анализа корреляционных взаимосвязей указанных компонентов ПВН и клинических проявлений установлены факторы риска рецидива заболевания на различных этапах ремиссии.

А. А. Жиздюком (2005) выявлена статистически значимая вероятностная зависимость длительности ремиссии как от феноменологических (клинико-психопатологических, клинико-динамических) так и от нефеноменологических (особенностей приспособительного поведения больных и показателей их социальной адаптации) характеристик психического состояния. Наиболее значимым предиктом благоприятного прогноза длительности ремиссии у военнослужащих является тип приспособительного поведения личности. Информативность прогностической оценки повышается при сочетанном рассмотрении изученных параметров [ 6 ].

В. В. Постновым (2003) исследованы расстройства адаптации у больных алкоголизмом в ремиссии и выявлены варианты алкогольных срывов. В начале ремиссии у больных алкоголизмом наблюдается период накопления иллюзий и заблуждений в отношении трезвости и своих ресурсов. Однако неизбежно наступает столкновение с реальностью и у большинства больных иллюзии разрушаются в результате чего возникают расстройства адаптации. Психопатологическим проявлением у этих больных часто является синдром эмоционального выгорания [ 19 ].

Для развития эмоционального выгорания и расстройств адаптации характерны два этапа: первый проявляется в форме эмоционального спада, второй – с клинически выраженными симптомами собственно расстройств адаптации. Выделено три варианта развития срывов: 1) постепенно приближающегося срыва; 2) стремительно наступающего срыва; 3) обвально наступающего срыва (рис. 2).

Рис. 2. Варианты развития срывов ремиссии.

О. Ф. Ерышев и соавт. (1990) использовали «Прогностическую карту ремиссий при алкоголизме», состоящую из 150 признаков, отражающих комплексные данные (биологические, личностные, социальные): анамнестические сведения о пациенте, его социально-психологическую характеристику, клиническую картину течения заболевания. Сравнение данных двух групп больных: 1-я группа с ранними рецидивами заболевания и ремиссией до 1 года (214 чел.) и 2-я группа с ремиссией более 1 года (275 чел.) показало, что процесс ремиссии зависел от очень многих факторов, определяющих его длительность. Например, на «благоприятное» течение ремиссии влияло наличие соматических заболеваний у пациентов, в частности ишемической болезни сердца, и т. д. [ 4 ].

В другом исследовании комплексная оценка статуса пациента осуществлялась в течение первых трех месяцев трезвости при помощи «прогностического веса», выявленных наиболее информативных 23 показателей из «Прогностической карты ремиссий при алкоголизме», содержащей 350 показателей: 1) тип течения заболевания; 2); личностные девиации в преморбиде; 3) конституционно-личностный тип; 4) изменение характера опьянения; 5) продолжительность терапевтических ремиссий в прошлом; 6) спонтанные ремиссии; 7) частота проявления патологического влияния к алкоголю (ПВА); 8) характер ПВА; 9) депрессия; 10) дисфория; 11) внутреннее напряжение; 12) психопатоподобные нарушения; 13) психоорганические нарушения; 14) астения; 15) критика к болезни; 16) установка на трезвость; 17) изменения личности в ремиссии; 18) сенсибилирующая терапия; 19) психотропные препараты; 20) выраженность эмоционального компонента синдрома ПВА; 21) выраженность вегетативного компонента синдрома ПВА; 22) выраженность идеаторного компонента синдрома ПВА; 23) выраженность поведенческого компонента синдрома ПВА. По результатам проведенной работы был сформулирован «Способ прогнозирования длительности ремиссии у больных алкогольной зависимостью в периоде становления ремиссии» и получен российский патент на изобретение № 2238034 [ 17 ]. Данный способ изложен в методических рекомендациях [ 20 ].

Известен способ определения вероятности устойчивой ремиссии у больных хроническим алкоголизмом, зарегистрированный в Федеральном институте промышленной собственности России приоритетной заявкой на изобретение № 2000110508 [ 7 ]. Способ включает разбивку основного параметра данных на ряд областей и в зависимости от того, в какой области находится основной параметр, прогнозируют длительную ремиссию. В качестве факторного пространства выбираются переменные: X1 – срок проживания на Севере; Х2 – возраст; Х3 – установка на трезвость; Х4 – установка на лечение; Х5 – степень критичности; Х6 – срок кодирования, а вероятность определяют по полиному.

Широкомасштабные исследования ремиссии у больных с патологическими зависимостями, пролеченных методом духовно ориентированной психотерапии в форме целебного зарока (ДОП ЦЗ), проведены сотрудниками Международного института резервных возможностей человека (МИРВЧ) под руководством Г. И. Григорьева [ 3 ]. Продолжительность стойкой годовой ремиссии у больных патологическими зависимостями подсчитывались следующим образом:

1) день сеанса психотерапии, на котором больной давал зарок не употреблять алкоголь (ПАВ) в течение определенного, самостоятельно выбранного срока, служил началом отсчета ремиссии;

2) продолжительность ремиссии для различных групп больных в зависимости от их активности и степени участия в поддерживающей психотерапии в течение года после первого основного сеанса определялась:

- для больных, которые систематически еженедельно (ежемесячно) посещали психотерапевта в течение года и за этот период ни разу не употребивших алкоголь (ПАВ), – один год;

- для больных, которые в течение года находились в реабилитационном центре и в течение года не нарушили режим, – один год;

- для больных, нарушивших зарок и обратившихся за его снятием, – временем с даты нарушения зарока до даты сеанса психотерапии;

- для больных, прекративших систематические посещения врача с целью поддерживающей психотерапии, – срок стойкой ремиссии ограничивался датой последнего посещения врача при условии его полного предыдущего воздержания от алкоголя. Не исключалось, что эти больные могли сохранить и более длительную ремиссию, однако, опираясь на результаты активных опросов, допускалась очень высокая вероятность у них рецидива [ 13 ].

На рис. 3 представлена годовая ремиссия пролеченных в МИРВЧ больных патологическими влечениями методом ДОП ЦЗ за период с 1988 по 2005 г. (алколизм – 2058 чел., никотинизм – 392, наркомании – 259, иг-романия – 93 чел.).

Рис. 3. Годовая ремиссия больных патологическими ремиссиями, пролеченными методом духовно ориентированной психотерапией в форме целебного зарока.

Заключение

Проведенный обзор позволяет сделать заключение, что вероятность срыва ремиссии в течение первых шести месяцев при современных методах лечения наблюдается у 60 % больных алкоголизмом и у более 70 % больных с патологическим влечением к ПАВ. Предиктами сохранения ремиссия являются внешние (социальные), личностные (клинико-психо-логические) и внутренние (биологические) показатели. Основным фактором формирования (срыва) ремиссии у больных выступает синдром патологического влечения к алкоголю (наркотику), а лечебного воздействия – установка на трезвость и трезвый образ жизни (отказ от ПАВ).

Литература

1. Александрова Н. В. «Спонтанные» и длительные терапевтические ремиссии при алкоголизме : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.18 / Александрова Н. В. ; [Моск. НИИ психиатрии]. – М., 1985. – 19 с.

2. Винникова М. А. Ремиссии при героиновой наркомании (клиника, этапы течения, профилактика рецидивов) : автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.45, 14.00.18 / Винникова М. А. ; [Гос. науч. центр социал. и судеб. психиатрии им. В. П. Сербского]. – М., 2004. – 33 с.

3. Григорьев Г. И. Духовно ориентированная психотерапия в форме целебного зарока: теоретические основы, организационная структура и информационно-аналитическое обеспечение / Г. И. Григорьев, Р. В. Мизе-рене, Е. А. Мильчакова ; Междунар. ин-т резерв. возможн. человека. – СПб., 2004. – 149 с.

4. Ерышев О. Ф. Динамика ремиссий при алкоголизме и противоре-цидивное лечение = The remission dynamics in alcoholism and the relapse-preventive treatment / О. Ф. Ерышев, Т. Г. Рыбакова ; С.-Петерб. науч.-исслед. психоневрол. ин-т им. В. М. Бехтерева. – СПб., 1996. – 187.

5. Ерышев О. Ф. Этапы течения ремиссий при алкоголизме и профилактика рецидивов : автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.45 / Ерышев О. Ф. ; [С.-Петерб. науч.-исслед. психоневрол. ин-т им. В. М. Бехтерева]. – СПб., 1998. – 52 с.

6. Жиздюк А. А. Факторы формирования ремиссии у военнослужащих с начальными проявлениями алкоголизма (клинико-психопатоло-гическое и катамнестическое исследование) : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.18 / Жиздюк А. А. ; [Воен.-мед. акад. им. С. М. Кирова]. – СПб., 2005. – 15 с.

7. Заявка 2000110508/14 Рос. Федерация, МПК7 A 61 B 5/00. Способ определения вероятности устойчивой ремиссии у больных хроническим алкоголизмом / Савчикова Л. В., Спесивцев А. В., Соловьев А. Г., Сидоров П. И., Чернобровкина Т. В. ; Арханг. гос. мед. акад. – Заявл. 24.04.2000 ; опубл. 10.02.2002.

8. Иванец Н. Н. Героиновая зависимость (клиника и лечение постабстинентного состояния) / Н. Н. Иванец, М. А. Винникова. – М. : Медпрак-тика-М, 2001. – 126 с.

9. Клиника и лечение Нервно-психических расстройств у больных алкоголизмом в период ремиссии : (метод. рекомендации для врачей и интернов) / Каз. гос. мед. ин-т ; сост. Л. К. Шайдукова. – Казань, 1986.– 20 с.

10. Клиника ремиссий И профилактика рецидивов у больных хрони
ческим алкоголизмом с различными преморбидными особенностями лич
ности : (метод. рекомендации) / сост.: Ш. А. Мурталибов, Л. А. Турсун-
ходжаева ; Гл. упр. леч.-проф. помощи Минздрава УзССР. – Ташкент :
Фан, 1987. – 20 с.

11. Ляшенко А. А. Клиническая динамика и терапия психотических форм алкоголизма на этапе формирования ремиссии : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.45, 14.00.18 / Ляшенко АА ; [НИИ психич. здоровья Том. науч. центра РАМН]. – Томск, 2005. – 24 с.

12. Методические рекомендации По ранней диагностике алкоголизма и контролю устойчивости ремиссии в условиях Якутии (клинические и биохимические) / Сиб. отд-ние АН СССР, Якут. фил., Ин-т биологии ; Тазлова Р. С. [и др.]. – Якутск, 1988. – 44 с.

13. Мизерас С. В. Кризисно-реабилитационная психологическая помощь при героиновой наркомании на основе метода эмоционально-эстетической психотерапии : автореф. дис. … канд. психол. наук : 05.26.02 / Мизерас С. В. ; Междунар. ин-т резерв. возможн. человека [и др.]. – СПб., 2002. – 23 с.

14. Мильчакова В. А. Психологический статус героиновых наркоманов в динамике годовой ремиссии при оказании кризисно-реабилитационной помощи методом стрессовой психотерапии : автореф. дис. … канд. психол. наук : 05.26.02 / Мильчакова В. А. ; Междунар. ин-т резерв. воз-можн. человека [и др.]. – СПб., 2004. – 24 с.

15. Парахина, М. В. Психофизиологические и психологические особенности опийных наркозависимых в разные периоды ремиссии : авто-реф. дис. … канд. психол. наук : 19.00.02 / Парахина М. В. ; [Ростов. гос. ун-т]. – Ростов/Д, 2003. – 16 с.

16. Пат. 2135190 Рос. Федерация, МПК6 A 61 K 35/26. Способ предупреждения рецидивов алкоголизма / Даренский И. Д., Гамалея Н. Б. ; Государственный научный центр наркологии. – № 96107669/14, заявл. 18.04.1996 ; опубл. 27.08.1999.

17. Пат. 2238034 Рос. Федерация, МПК7 A 61 B 5/16. Способ прогнозирования длительности ремиссии у больных алкогольной зависимостью в периоде становления ремиссии / Ерышев О. Ф., Иовлев Б. В., Рыбакова Т. Г. [и др.] ; С.-Петерб. науч.-исслед. психоневрол. ин-т им. В. М. Бехтерева. – № 2002127702/14, заявл. 15.10.2002 ; опубл. 20.10.2004.

18. Поддержание ремиссии При алкоголизме и их ферментативный контроль / И. Н. Пятницкая [и др.] ; Москов. НИИ психиатрии МЗ РФ [и др.]. – М., 1984. – 19 с.

19. Постнов В. В. Расстройства адаптации у больных алкоголизмом в ремиссии : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.18 / Постнов В. В. ; [Оренбург. гос. мед. акад.]. – Оренбург, 2003. – 28 с.

20. Прогнозирование длительности Ремиссии при восстановительном лечении больных алкогольной зависимостью на этапе становления ремиссии : метод. рекомендации / сост.: О. Ф. Ерышев [и др.] ; С.-Петерб. науч.-исслед. психоневрол. ин-т и м. В. М. Бехтерева. – СПб., 2006. – 20 с.

21. Пятницкая И. Н. Наркомании : (рук. для врачей) / И. Н. Пятницкая. – М. : Медицина, 1994. – 540 с.

22. Реабилитация больных Алкоголизмом на различных этапах формирования ремиссии : метод. рекомендации / сост.: О. Ф. Ерышев, Т. Г. Рыбакова ; ред. Б. М. Гузиков ; С.-Петерб. науч.-исслед. психоневрол. ин-т им. В. М. Бехтерева. – СПб., 1993. – 15 с.

23. Ремиссии при алкоголизме = Remissions in alcoholism : сб. ст. / под ред. И. В. Бокого [и др.]. – Л. : Ленингр. науч.-исслед. психоневрол. ин-т им. В. М. Бехтерева. – СПб., 1987. – 158 с. – (Сб. науч. тр. ; т. 118).

24. Ремиссия / И. Н. Лосев, Г. В. Зеневич // Большая медицинская энциклопедия : в 28 т. – М. : Сов. энцикл., 1984. – Т. 22. – С. 151–152.

25. Ремиссия // Большая советская энциклопедия : в 30 т. – 3-е изд. – М. : Сов. энцикл., 1975. – Т. 22. – С. 9.

26. Спонтанные ремиссии При алкоголизме / О. Ф. Ерышев, А. М. Красильников, В. Д. Вид, Е. Ф. Бажин // Ремиссии при алкоголизме = Remissions in alcoholism : сб. ст. / под ред. И. В. Бокого [и др.]. – Л. : Ле-нингр. науч.-исслед. психоневрол. ин-т им. В. М. Бехтерева. – СПб., 1987. – С. 25–33 с. – (Сб. науч. тр. ; т. 118).

27. Турсунходжаева Л. А. Ремиссии при хроническом алкоголизме : автореф. дис. … канд. мед. наук / Турсунходжаева Л. А. ; [ВНИИ общ. и судеб. психиатрии им. В. П. Сербского]. – М., 1987. – 23 с.