Книги по психологии

Нейропсихологические и нейрофизиологические исследования вариантов синдрома дефицита внимания с гиперактивностью
Периодика - Современная зарубежная психология

А. Р. Агрис

Младший научный сотрудник лаборатории исследования трудностей обучения

Института проблем интегративного (инклюзивного) образования Московского

Городского психолого-педагогического университета, Москва

О. И. Егорова

Научный сотрудник лаборатории исследования трудностей обучения Института

Проблем интегративного (инклюзивного) образования Московского городского

Психолого-педагогического университета, Москва

Е. Ю. Матвеева

Кандидат психологических наук, старший научный сотрудник лаборатории

Исследования трудностей обучения Института проблем интегративного

(Инклюзивного) образования Московского городского психолого-педагогического

Университета, Москва

А. А. Романова

Научный сотрудник лаборатории исследования трудностей обучения Института

Проблем интегративного (инклюзивного) образования Московского городского

Психолого-педагогического университета, Москва

В настоящей обзорной статье приводится анализ данных литературы, каса­ющейся нейропсихологических и нейрофизиологических механизмов синд­рома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Обсуждаются совре­менные данные о нарушении функционирования мозговых систем на различ­ных уровнях этиопатогенеза (генетическом, нейротрансмиттерном, уровне функционирования отдельных мозговых структур). Рассматривается характер дефицита различных компонентов психической деятельности при СДВГ: уп­равляющих функций и рабочей памяти, активационных и нейродинамичес-ких компонентов деятельности, отдельных операциональных характеристик, а также мотивационных нарушений при СДВГ. Обсуждается возможность вы­деления различных по своим механизмам клинических вариантов исследуе­мого синдрома.

Ключевые слова: СДВГ; СДВ; дети с низким темпом деятельности; управля­ющие функции; внимание; рабочая память; активационные и нейродинами-ческие компоненты деятельности; нарушения мотивации при СДВГ; дофа­мин; лобные отделы мозга; стриопаллидарная система.

6


Психология Специального И Инклюзивного Образования


Синдром дефицита внимания с ги­перактивностью (СДВГ) — одна из са­мых распространенных клинических форм нарушения внимания. В настоя­щее время накопилось немало клиниче­ских данных о распространенности СДВГ, основных симптомах, видах и подвидах данного синдрома, особеннос­тях развития познавательной, эмоцио­нальной, мотивационной сфер, специ­фике морфологической структуры коры головного мозга, нейрофизиологичес­ких изменениях, отмечаемых при этом типе расстройств. В рамках рассмотре­ния вопроса о работе управляющих функций (executive functions) обсужда­ются возможные причины тех или иных когнитивных и поведенческих наруше­ний при СДВГ. В связи с этим актуаль­ным представляется освещение пробле­мы СДВГ с учетом данных смежных на­ук — клинической, возрастной, нейроп­сихологии, психофизиологии и психиат­рии, что даст возможность более полно­го понимания симптоматики и причин, лежащих в ее основе, и позволит в даль­нейшем определить ряд исследователь­ских задач.

В настоящей работе представлен краткий обзор данных литературы за по­следние пять лет (2006—2011). Исполь­зовались различные электронные базы, в частности, платформы Ebscohost, ProQuest, ScienceDirect. Было проанали­зировано 26 статей с описанием симпто­матики, исследованиями функциональ­ных и морфофункциональных особен­ностей при СДВГ.

В предыдущих обзорах, подготовлен­ных лабораторией исследования трудно­стей обучения ИПИО (см.: Рефератив-но-аналитический сборник «Трудности обучения и другие отклонения в разви-

Тии», 2010), коллективом лаборатории были описаны данные литературы об ос­новных направлениях исследований СДВГ, моделях изучения данных состоя­ний и возможных объяснениях природы данного симптомокомплекса. В настоя­щей обзорной статье особое внимание уделяется подробному анализу нейроп-сихологических и нейрофизиологичес­ких механизмов СДВГ, изучению дефи­цита рабочей памяти, дефицита актива-ционных и нейродинамических компо­нентов, а также мотивационных наруше­ний при СДВГ, проводится анализ воз­можности выделения различных по сво­им механизмам клинических вариантов (подвидов) СДВГ.

Клиническая симптоматика СДВГ

На сегодняшний день СДВГ — одна из наиболее изученных и распростра­ненных клинических форм нарушения внимания. По МКБ-10 (Международная классификация болезней, 10-й пере­смотр, 1994) к симптомам СДВГ относят чрезмерную активность, невозможность длительно удерживать внимание, инте­рес к заданию, контролировать свои по­буждения. Детей с СДВГ относят к груп­пе риска, у них отмечаются специфичес­кие особенности развития когнитивной, эмоциональной и социальной сфер, трудности в обучении, в семейных отно­шениях [6]; [21]; [22]. Описанные симп­томы проявляются к 7 годам и, как пра­вило, сохраняются с возрастом.

Традиционно выделяют две группы симптомов при СДВГ:

Симптомы невнимательности;

Симптомы гиперактивности-импуль­сивности.


7


Современная Зарубежная Психология. 1 / 2012


Исходя из этого, выделяется несколь­ко подтипов СДВГ: нарушение внима­ния без импульсивного и гиперактивно­го поведения (синдром дефицита внима­ния, СДВ); гиперактивное и импульсив­ное поведение без нарушения внимания (гиперактивность); комбинированный тип, дети с нарушением внимания и по­ведения (СДВГ). Критериями определе­ния подтипа СДВГ является наличие или отсутствие тех или иных симптомов. Стоит отметить, что данное деление на подтипы достаточно условно, оно под­черкивает гетерогенный характер нару­шений поведения в рамках СДВГ [23]. В большинстве современных исследова­ний СДВГ считается единой однородной группой. Тем не менее, описаны разли­чия клинических проявлений данного расстройства у разных подгрупп.

Для детей с СДВ, по данным литера­туры [4]; [6]; [12]; [23]; [24], характерны невнимательность, в том числе к дета­лям, трудности сосредоточения, рассе­янность, забывчивость, неорганизован­ность; они постоянно выпадают из кон­текста, «витают в облаках». У них также отмечается дефицит функций регуляции активационных и нейродинамических параметров деятельности: повышенная утомляемость, истощаемость психичес­ких процессов, медленный темп дея­тельности. Для таких детей крайне ха­рактерны разнообразные трудности в обучении: сложности адаптации к усло­виям школьного обучения, трудности включения в задание и его завершения, выполнения заданий на время, решения задач. Дефицит концентрации и распре­деления внимания, в свою очередь, при­водит к трудностям в формировании и развитии навыков письма, чтения, счет­ных операций и, как следствие, к низкой

Успеваемости. Для этих детей характерен пониженный фон настроения, сниже­ние мотивации, недостаток усидчивости при выполнении заданий, часто они не завершают начатое, забывают об услови­ях, целях задания в процессе его выпол­нения, быстро пресыщаются однообраз­ной деятельностью.

Описанные трудности порождают ха­рактерные для людей с СДВ неадекват­ные компенсаторные стратегии — про-крастинацию, длительное затягивание выполнения важных задач, забывчи­вость и другие формы пассивного избе­гающего поведения.

У детей с СДВГ можно наблюдать аналогичные симптомы: трудности кон­центрации, удержания и распределения внимания, функциональное снижение активационных процессов, особенности развития мотивационной сферы и пр. Однако, в отличие от СДВ, эти проявле­ния обязательно сочетаются с признака­ми гиперактивности (неусидчивости, двигательного беспокойства) и импуль­сивности (трудности оттормаживания непроизвольных спонтанных реакций, проявляющихся как в учебной деятель­ности, так и в социальной коммуника­ции) [24].

Нейрофизиологические факторы возникновения СДВГ и СДВ

Данные морфометрических исследо­ваний мозга больных СДВГ (измерение относительных размеров крупных струк­тур головного мозга) с помощью методов структурной нейровизуализации свиде­тельствуют об уменьшенном объеме ря­да структур головного мозга, а именно правой лобной доли, правой теменной


8


Психология Специального И Инклюзивного Образования


Области коры, хвостатого ядра, мозжеч­ковых полусфер, задних нижних долек червя мозжечка [9]; [10]; [1]; [11].

В нейровизуализационных исследо­ваниях было показано, что дети с СДВГ, хорошо реагирующие на медикаментоз­ную терапию, имеют сниженный по сравнению с возрастной нормой объем хвостатого ядра (nucleus caudatus). Эта мозговая структура относится к базаль-ным ганглиям (nuclei basales) и вместе с оградой (claustrum) и скорлупой (puta-men) образует неостриатум — молодую часть полосатого тела, или стриатума (striatum). В более филогенетически древнюю часть стриатума — палеостриа-тум — входят латеральный и медиальный бледные шары (globus pallidus), внутрен­ние части чечевицеобразного ядра (nucleus lentiformis), тогда как уже упо­мянутая внешняя часть чечевицеобраз-ного ядра — скорлупа — является со­ставной частью неостриатума. Участие этих отделов в обеспечении психической деятельности различно: так, функция палеостриатума состоит в обеспечении синергий и автоматических движений (уровень В, по Н. А. Бернштейну), функ­ция неостриатума — в обеспечении авто­матической (без учета цели) подстройки механики движения под пространство, в котором оно разворачивается здесь и те­перь (уровень С1, по Н. А. Бернштейну); при этом оба отдела стриатума не управ­ляются непосредственно корковыми от­делами и входят в состав экстрапира­мидной системы регуляции движений.

Согласно данным клинической ней­ропсихологии, моторная гиперактив­ность является характерным признаком локальных поражений хвостатого ядра; сходную картину моторного беспокой­ства можно наблюдать и при поражении

Хвостатого ядра при болезни Паркинсо-на. Напротив, для поражения фронталь­ных отделов гиперактивность не являет­ся обязательным признаком, однако симптоматика «лобного синдрома» крайне сходна с симптомокомплексом невнимательности, характерным и для СДВГ, и для СДВ, причем для последних присутствующим в чистом виде, без ги­перактивности.

Соотнесение данных, полученных на клеточном и структурном уровне иссле­дования, проливает свет на описывае­мые соотношения [10]; [13]. Вещество, обеспечивающее обратный захват дофа­мина, — дофаминовый транспортер (DAT) — широко представлено в стриа-туме, и в гораздо меньшей степени — в префронтальной коре. Вероятно, имен­но для работы стриатума данное соеди­нение является крайне существенным. Психогенетические исследования де­монстрируют связь гена DAT1, с экс­прессией которого связан синтез DAT, и симптомов гиперактивности при СДВГ, причем обнаружена положительная кор­реляция между количеством аллелей группы риска в DAT1 и степенью выра­женности симптомов гиперактивности у их носителей. Интересно, что экспрес­сия гена DAT1, по данным исследова­ний, положительно связана с толщиной хвостатого ядра. Таким образом, нару­шения по типу гиперактивности в рам­ках СДВГ могут быть соотнесены с функциональной слабостью хвостатого ядра и стриатума в целом и на клеточном уровне могут быть представлены в виде дефицитарности механизма обратного захвата катехоламинов, обеспечиваемо­го дофаминовым транспортером [12].

Психогенетические исследования СДВ, количество которых пока не столь


9


Современная Зарубежная Психология. 1 / 2012


Велико, как для СДВГ в целом, сходятся на связи этого нарушения с полимор­физмом гена дофаминового рецептора DRD4. Всего в головном мозге человека присутствует 5 типов дофаминовых ре­цепторов, при этом DRD1 и DRD5 явля­ются сходными между собой по своему строению (D1-подобные), так же как DRD2, DRD3 и DRD4 — между собой (D2-подобные). Наиболее часто встре­чающимися являются рецепторы DRD1 и DRD4, причем рецепторы DRD4 встречаются во фронтальной коре и гип-покампе человека и приматов и не при­сутствуют в стриатуме. Ряд исследова­ний указывает на положительную связь между экспрессией гена рецепторов DRD4 и толщиной серого вещества фронтальной коры. Заметим также, что DRD4, как и DRD2, участвуют в меха­низме так называемого «внутреннего подкрепления», обеспечиваемого кате-холаминами и являющегося базой на­учения и мотивационного опосредова­ния поведения. При этом все виды дофа­миновых рецепторов вносят значитель­ный вклад в обеспечение механизма дол­говременной потенциации — сохране­ния синаптической передачи между ней­ронами в течение длительного времени после непосредственного воздействия, важнейшего клеточного механизма па­мяти и обучения, впервые открытого для клеток гиппокампа.

Проведенный анализ клинической сипмтоматики и данных нейрофизиоло­гии позволяет высказать предположе­ние, что СДВ представляет собой вари­ант нарушения развития в детском воз­расте, аналогичный по своему механиз­му синдрому расстройства управляющих функций (disexecutive syndrome) [2], ха­рактерному для пациентов с поражени-

Ем конвекситальной лобной коры и при­водящему к сходному симптомокомп-лексу поведенческих и когнитивных на­рушений. СДВГ, в свою очередь, может быть соотнесен со слабостью функций стриатума, в частности, хвостатого ядра. В то же самое время, по мнению А. Даймонд [12], объяснить все наруше­ния при СДВГ только слабостью стриа-тума не представляется возможным, по­скольку симптомы невнимательности никак не следуют из данной дисфункции и скорее могут быть соотнесены со сла­бостью фронтальных отделов. По всей видимости, речь идет о слабости фрон-то-стриального взаимодействия. При этом специфические симптомы, харак­терные для детей с СДВ (склонность к депрессии и трудности освоения специ­фических школьных навыков — чтения, счета и письма), позволяют предполо­жить для данного синдрома первичную слабость фронто-париетального взаимо­действия — связей между лобными и те­менными отделами.

Нарушения когнитивного функционирования при СДВГ

Согласно нейропсихологическим ис­следованиям, первичным дефицитом СДВГ является недостаточное функцио­нирование I и III структурно-функцио­нальных блоков мозга. В терминах зару­бежных авторов этот дефицит описыва­ется как недостаточность активирующей системы мозга и управляющих функций.

К управляющим функциям относят регуляцию, планирование и контроль деятельности. Одним из важных компо­нентов является когнитивный контроль и контроль торможения. Под когнитив-


10


Психология Специального И Инклюзивного Образования


Ным контролем обычно понимают спо­собность к разрешению конфликта меж­ду конкурирующими стимулами или схемами действия посредством тормо­жения нерелевантных данных и поддер­жания обработки релевантных. В качест­ве синонимов данного термина в своей статье Casey с соавт. оперируют поняти­ями «саморегуляция» (self-regulation), «настройка внимания» (attentional bias) и «центральный управляющий» («central executive»), за которыми стоит возмож­ность нисходящего модулирования про­цессов обработки информации и осуще­ствления действия за счет процессов из­бирательного подавления или активации [9]. В этой же работе авторы описывают две различные подсистемы действий в системе когнитивного контроля, обеспе­чение которых связано с работой раз­личных мозговых механизмов:

Подсистема подавления нерелевант­ных действий, обеспечиваемая базаль-ными ганглиями, в особенности струк­турами хвостатого ядра;

Подсистема избирательной актива­ции и интенсификации релевантных психических содержаний и действий, связанная с деятельностью префрон-тальных отделов мозга.

Адекватность данной схемы обосно­вывается посредством анализа много­численных данных клинических, нейро-визуализационных и генетических ис­следований.

К числу управляющих функций от­носится и рабочая память. Рабочая па­мять необходима для решения ряда под­задач, возникающих при решении зада­чи; соответственно, различия в эффек­тивности решении задач могут быть объ­яснены индивидуальными различиями объема рабочей памяти. В ее функцио-

Нировании центральная роль отводится управляющему, или регуляторному цен­тру. Регуляторный центр осуществляет управление целями и хранение целей ак­туальной ситуации в памяти и позволяет каждой цели контролировать поведение таким образом, чтобы это было скоорди­нировано со всеми другими целями. Для выполнения той или иной задачи также необходимо регулировать план действия второстепенных процессов. Регулирова­ние плана действий может быть автома­тическим для некоторых задач. Если ре­гулирование плана действий завершено, тогда управляющий центр может быть вовлечен в дальнейшее планирование и в избирательное внимание. Избиратель­ное внимание обеспечивает фокусиров­ку на одних операциях и игнорирование других, чтобы сделать возможным про­цесс регулирования плана действий.

Существует ряд исследований, в ко­торых указывают на отсутствие дефици­та рабочей памяти и управляющих функ­ций при СДВГ [16]; [18]. Однако прове­денный А. Даймонд [12] анализ таких ра­бот показал неадекватность применяе­мых в них методов исследования, их низкую конструктную валидность. По мнению автора, большая часть исследо­вателей, во-первых, вносили в организа­цию выполнения методики внешние средства произвольного контроля за счет высокой степени структурирования про­цесса выполнения задания (что облегча­ло работу управляющих функций и, в ча­стности, рабочей памяти как их разно­видность), а во-вторых, предъявляли за­дания, тестирующие скорее специаль­ные способности, нежели рабочую па­мять. Согласно автору, слабость рабочей памяти выявляется релевантными для данной функции заданиями на ком-


11


Современная Зарубежная Психология. 1 / 2012


Плексный объем (complex-span task) ра­бочей памяти, материалом в которых могут служить счетные операции (count­ing-span task), пространственные стиму­лы (spatial-span task, pattern-span task), разновидности реакций выбора (com­pound stimulus visual information task), вербальные задачи (listening-span task, reading-span task). Хорошим методом яв­ляется также распределенное дихотичес-кое прослушивание (divided-attention dichotic-listening task), при котором тре­буется воспроизводить информацию сразу с обоих каналов. Исследования, в которых применялись указанные мето­ды, демонстрируют значимое снижение рабочей памяти у детей с СДВГ по срав­нению с нормой [11]; [14]; [15]; [20]; [22].

В настоящее время все больше иссле­дователей описывают характерные для детей с СДВГ нарушения функций обес­печения оптимального уровня актива­ции, поддержания состояния бдительно­сти, наиболее благоприятного для ус­пешной организации познавательной ак­тивности функционального состояния. Дефицит рабочей памяти у детей с СДВ и СДВГ нередко коррелирует с дефицитом активационных и нейродинамических параметров деятельности — увеличением времени реакции и низким темпом пере­работки информации. Одним из подви­дов СДВГ (точнее, его варианта в виде СДВ) является особая клиническая кате­гория детей — с низким темпом деятель­ности (children with sluggish cognitive tempo), для которых характерна вялость, инертность, пассивность, частое дремот­ное состояние и частое отклонение от ос­новного направления деятельности в не относящиеся к делу размышления.

Связь между снижением темпа дея­тельности и успешностью протекания

Когнитивных и регуляторных процессов до настоящего времени до конца не яс­на. Множество клинических наблюде­ний описывают общее снижение темпа деятельности при локальных поражени­ях лобных долей мозга. Согласно дан­ным экспериментальных исследований, снижение темпа положительно коррели­рует со слабостью показателей работы управляющих функций в целом и, в ча­стности, с проблемами рабочей памяти. Напротив, хорошие показатели рабочей памяти характерны для испытуемых со стабильно высоким темпом деятельнос­ти (темп деятельности при этом измеря­ется в дополнительных заданиях на пе­ресчет предъявляемых стимулов, ско­рость называния их названий и т. п.). Интересными представляются следую­щие экспериментальные данные [8]. В задачах на рабочую память взрослые испытуемые демонстрируют значитель­но более высокие показатели объема ра­бочей памяти, нежели дети. Однако при введении для взрослых более сложных стимулов так, что скорость их называния оказалась равной скорости называния 6-летними детьми простых стимулов, объ­емы рабочей памяти для взрослых, полу­ченные на сложных стимулах, и для де­тей — на простых, оказались равными.

Механизмы, стоящие за этими отно­шениями, не вполне ясны до настояще­го времени. Можно предложить следую­щие объяснения описанным связям ско­рости переработки информации и эф­фективности функционирования рабо­чей памяти. Во-первых, чем быстрее пе­рерабатывается информация, тем мень­ше времени она должна удерживаться в рабочей памяти (одной из функций ко­торой и является обработка данных), а значит, ограниченные ресурсы послед-


12


Психология Специального И Инклюзивного Образования


Ней оказываются более свободными, и рабочая память демонстрирует большую суммарную продуктивность. Во-вторых, за более высокой скоростью и лучшей рабочей памятью может стоять опреде­ляющий для обоих феноменов общий механизм, к примеру, способность к бо­лее эффективному распознанию сигнала на фоне шума, которая, в свою очередь, может зависеть как от общего состояния работы нейронов (так называемый об­щемозговой фактор), так и от эффектив­ности функционирования префронталь-ной коры, осуществляющей нисходя­щую модуляцию работы других корко­вых и подкорковых отделов.

Вместе с тем, как уже отмечалось вы­ше, далеко не все дети с СДВ демонстри­руют снижение темповых характеристик деятельности, тогда как слабость рабо­чей памяти характерна для СДВ в целом. Математическая обработка данных так­же показывает, что далеко не вся диспер­сия показателей рабочей памяти может быть объяснена через разброс показате­лей времени реакции и скорости обра­ботки информации; более того, согласно данным факторного анализа, слабость рабочей памяти, трудности длительного сосредоточения и общая дезорганизо-ванность деятельности представляют со­бой один общий фактор, отличный от фактора низкого когнитивного темпа [7]. Можно предположить, что низкий темп деятельности является вторичным или, по крайней мере, коморбидным к СДВ расстройством.

В то же самое время другие исследо­вания [27] демонстрируют, что показате­ли сниженного времени реакции позво­ляют осуществить дифференциальную диагностику СДВГ (в исследовании СДВ и СДВГ не отделялись друг от друга) по

Сравнению с нормой с той же степенью точности, с какой это можно сделать по показателям снижения качества выпол­нения задач на рабочую память (complex span task). Другие задания на управляю­щие функции (continious performance task, go/no go measure) не позволяют до­стигать при этом столь же высокой сте­пени точности.

Интересно, что из вывода о сниже­нии темпа переработки информации у части детей с СДВ не следует напрямую возможность коррекционного воздейст­вия в форме увеличения темпа выполне­ния заданий. Предоставление детям большего времени на задачу нередко да­же ухудшает качество её выполнения ввиду нарастания скуки от задания и усиления отвлекаемости.

Мотивационная составляющая СДВГ и СДВ

В последние годы исследователи от­казались от теории так называемого «единственного дефицита», которая рас­сматривает СДВГ исключительно как нарушение управляющих функций. На сегодняшний день диагноз «СДВГ» при­нято рассматривать как сложное ком­плексное заболевание, включающее в себя нарушение различных компонентов деятельности. Так, для лиц с СДВ и СДВГ крайне трудной задачей является поддержание оптимального уровня мо­тивации для успешного выполнения и завершения задания. Правильнее было бы характеризовать таких детей не как сильно отвлекаемых и излишне чувстви­тельных к влиянию побочных раздражи­телей, а как легко теряющих мотивацию к работе, кому быстро становится скуч-


13


Современная Зарубежная Психология. 1 / 2012


Но. Соответственно, отвлекаемость яв­ляется вторичным явлением, обуслов­ленным быстрой потерей интереса к ос­новному заданию и поиском дополни­тельных источников стимуляции во внешней среде [28]; [3]; [17]; [5]; [26]. Описанные механизмы соотносятся с гипотезой об общем снижении актива­ции (low arousal theory) у детей с СДВГ, согласно которому дети с СДВГ не спо­собны поддерживать сосредоточение на задаче, поскольку не получают от неё до­статочного уровня подкрепления и вы­нуждены переключаться на посторонние стимулы для получения подкрепления от них и поддержания общего психичес­кого тонуса и активности на достаточ­ном уровне. Это нарушение также связа­но с дефицитарностью дофаминергичес-кой системы, а именно дефицитом вы­работки межклеточного дофамина в подкорковых структурах мозга, который оказывает стимулирующее влияние на нейроны, обеспечивая внутреннее под­крепление деятельности. Вероятно, этот клеточный механизм лежит в основе возможности мотивационной регуляции деятельности и произвольного сосредо­точения на задаче вне зависимости от интенсивности внешней стимуляции. В условиях дефицита межклеточного до­фамина нервная система, оказывающая­ся в состоянии снижения активации, вынуждена прибегать к другим источни­кам стимуляции — внешним стимулам, которые в условиях ориентировочной реакции на них также стимулируют вы­брос дофамина и поддерживают систему в состоянии достаточной активации [25]. Напомним также, что именно рецепто­ры DRD4 во фронтальной коре, дефици-тарность которых характерна для СДВ, обеспечивают работу процессов внут-

Реннего подкрепления. Вероятно, оба биохимических фактора вносят вклад в формирование слабости клеточного уровня мотивационно-волевой регуля­ции при СДВ.

Представления о проблемах поддер­жания активации за счет внутренних би­охимических ресурсов нервной системы и мотивационно-волевой регуляции позволяют провести связь между слабос­тью рабочей памяти и отвлекаемостью детей с СДВ в рамках синдромного ана­лиза (позволим себе здесь также чуть бо­лее подробно описать возможные при­чинно-следственные связи). Повышен­ная нагрузка на слабую рабочую память приводит к сильному утомлению и исто­щению, которое не может быть преодо­лено за счет внутренних механизмов поддержания мотивации к выполнению задания, являющихся дефицитарными (а также, на наш взгляд, в том числе и потому, что обеспечение деятельности за счет «высших», социально обусловлен­ных форм мотивации (учебная, познава­тельная) само по себе является достаточ­но энергозатратным и протекает у детей сначала только за счет значительного вклада произвольной регуляции). Соот­ветственно, дети вынуждены прибегать к механизмам внешней стимуляции — от­влечению на посторонние факторы, внешние либо внутренние (собственные мысли), либо погружаться в полусонное, дремотное состояние, напрямую вызы­ваемое снижением уровня активации.

Вместе с тем, дефицит механизмов внутренней стимуляции не является аб­солютным и касается, по всей видимос­ти, только случаев, когда само задание не вызывает столь сильного интереса и требует хотя бы некоторого произволь­ного волевого контроля за счет привле-


14


Психология Специального И Инклюзивного Образования


Чения дополнительных мотивационных факторов. В видах активности, от кото­рой они получают истинное удовольст­вие от самих процедурных моментов де­ятельности, лица с СДВ с легкостью пре­одолевают сильные отвлекающие факто­ры и способны работать даже на высо­кой скорости. Например, компьютерные игры, в которых слабость рабочей памя­ти преодолевается детьми и взрослыми с СДВ за счет компенсаторного использо­вания долговременной и процедурной памяти (связь действия персонажа и со­четания клавиш), являются одним из из­любленных занятий таких пациентов, дающих им длительное переживание до­статочного уровня психической актив­ности и тонуса (в том числе и за счет сильной эмоциональной стимуляции, которую дают содержание игры и сама игровая ситуация). Также показано, что многие дети и взрослые с СДВ испыты­вают сильную тягу к видам активности, связанным с риском и сильными пере­живаниями (езда на «американских гор­ках», вождение автомобиля на большой скорости и т. п.). Такая сверхсильная стимуляция является компенсаторным средством повышения общего уровня активации и психического тонуса.

Выполненный нами аналитический обзор работ, посвященных СДВ и СДВГ, обнаружил принципиальное различие клинической картины, нейробиологиче-ских и нейропсихологических механиз­мов СДВГ и СДВ. СДВГ, связанный пре­имущественно с дисфункцией стриатума и фронто-стриальных взаимодействий, на клеточном уровне проявляется как избыточная работа дофаминового транс­портера (DAT) и процессов обратного захвата дофамина. На поведенческом уровне это приводит к сочетанию симп-

Томов невнимательности и гиперактив­ности-импульсивности, а в когнитив­ном функционировании проявляется в виде дефицита процессов произвольно­го оттормаживания нерелевантных им­пульсивных ответов — одного из компо­нентов управляющих функций, что при­водит к выраженным трудностям орга­низации учебной деятельности и социа­лизации.

СДВ характеризуется слабостью фронто-париетальных взаимодействий и слабостью работы дофаминергических рецепторов DRD4, работа которых свя­зана с обеспечением процессов долго­временной потенциации (одним из ней­ронных механизмов памяти и научения) и внутреннего подкрепления (одним из нейронных механизмов мотивационно-волевой регуляции и поддержания до­статочного уровня активации). Для СДВ также характерна слабость другого био­химического механизма поддержания активации — синтеза межклеточного до­фамина в подкорковых структурах. Следствием этого является слабость психического тонуса, сочетающаяся с трудностями мотивационно-волевой ре­гуляции деятельности. Ведущим когни­тивным нарушением для СДВ является дефицит рабочей памяти — другого ком­понента управляющих функций.

СДВ, таким образом, может быть описан как Регуляторно-активационный Дефицит со слабостью рабочей памяти, тогда как СДВГ — как Регуляторно-мо-торный С трудностями произвольного оттормаживания. Отметим, что, соглас­но приведенным нами данным литерату­ры, обе формы дефицита внимания яв­ляются по своим мозговым механизмам корково-подкорковыми синдромами, т. е. связанными с дисфункцией как I,


15


Современная Зарубежная Психология. 1 / 2012


Так и III структурно-функциональных блоков мозга. При этом для СДВГ сла­бость III структурно-функционального блока мозга (процессов программирова­ния, регуляции и контроля) проявляется в форме проблем произвольного оттор-маживания импульсивности и нисходя­щего коркового контроля над фоновыми компонентами движений, а слабость I блока (процессов поддержания тонуса и бодрствования) — в разбалансировке фоновых компонентов движений, обес­печиваемых верхними отделами экстра­пирамидной системы, — интенсивнос­ти, темпа, спонтанности двигательных реакций. Для СДВ слабость III структур­но-функционального блока мозга (и, ви­димо, отчасти II блока — в форме дефи-цитарности третичных теменных отде­лов, обеспечивающих работу простран­ственного и квазипространственного компонента рабочей памяти) проявляет­ся в форме дефицита рабочей памяти и мотивационно-волевой регуляции, сла-

Бость I структурно-функционального блока (вероятно, более низко лежащих отделов, чем стриатум) — в форме дефи­цита общего уровня активации и поддер­жания нейродинамического баланса процессов возбуждения и торможения.

Таким образом, данные литературы, рассмотренные с точки зрения нейропси-хологического синдромного анализа, вносят вклад в изучение СДВГ как осо­бой формы дизонтогенеза, позволяют рассматривать данное нарушение не как симптомокомплекс, но как целостное си­стемное образование со своими клиниче­скими вариантами и различными меха­низмами этиопатогенеза на морфологи­ческом, нейрофизиологическом, когни­тивном и поведенческом уровнях анали­за. Вместе с тем, необходимость более по­дробного рассмотрения механизмов на­рушения различных психических процес­сов при СДВ и СДВГ является несомнен­ной и может стать задачей следующих ис­следований в данной области.


ЛИТЕРАТУРА

1. Arnsten Amy F. T. Toward a New Understanding of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Pathophysiology: An Important Role for Prefrontal Cortex Dysfunction / Amy F. T. Arnsten // CNS Drugs, Supplement. 2009. Vol. 23. P. 33—41.

2. Baddeley A. D. Working memory. Oxford, England: Oxford University Press,1986.

3. Barkley R. A. ADHD and the Nature of Self-Control. New York: Guilford Press, 1997.

4. Bental B., Tirosh E. The relationship between attention, executive functions and read­ing domain abilities in attention deficit hyperactivity disorder and reading disorder: a comparative study / Barbara Bental, Emanuel Tirosh // Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2007. Vol. 48. № 5. P. 455—463.

5. Brown T. E., McMullen W. J. Jr. Attention deficit disorders and sleep/arousal distur­bance / T. E. Brown, W. J. Jr. McMullen // Annals Of The New York Academy Of Sciences. 2001. Vol. 931. P. 271—286.

6. Bruce B., Thernlund G., Nettelbladt U. ADHD and language impairment а study of the parent questionnaire FTF (Five to Fifteen) / Barbro Bruce, Gunilla Thernlund, Ulrika Nettelbladt // European Child & Adolescent Psychiatry. 2006. Vol. 15. № 1. P. 52—60.

7. Carlson C. L., Mann M. Sluggish cognitive tempo predicts a different pattern of impair­ment in the attention deficit hyperactivity disorder, predominantly inattentive type /

16


Психология Специального И Инклюзивного Образования

Caryn L. Carlson, Miranda Mann // Journal Of Clinical Child And Adolescent Psychology: The Official Journal For The Society Of Clinical Child And Adolescent Psychology, American Psychological Association, Division 53. 2002. Vol. 31. № 1. P. 123—129.

8. Case R., Kurland D. M., Goldberg J. Operational efficiency and the growth of short-term memory span / R. Case, D. M. Kurland, J. Goldberg // Journal of Experimental Child Psychology. 1982. Vol. 33. P. 386—404.

9. Casey B. J., Durston S. From behavior to cognition to the brain and back: what have we learned from functional imaging studies of attention deficit hyperactivity disorder? / B. J. Casey, Sarah Durston // The American Journal of Psychiatry. 2006. Vol. 163. № 6. P. 957—960.

10. Curatolo P., Paloscia C., D'Agati E., Moavero R., Pasini A. The neurobiology of atten­tion deficit / hyperactivity disorder / Paolo Curatolo, Claudio Paloscia, Elisa D'Agati, Romina Moavero, Augusto Pasini // European Journal of Paediatric Neurology. 2009. Vol. 13. № 4. P. 299—304.

11. Depue B. E., Burgess G. C., Willcutt E. G., Ruzic L., Banich M. T. Inhibitory Control of Memory Retrieval and Motor Processing Associated with the Right Lateral Prefrontal Cortex: Evidence from Deficits in Individuals with ADHD / B. E. Depue, G. C. Burgess, E. G. Willcutt, L. Ruzic, M. T. Banich // Neuropsychologia. 2010. Vol.48. № 13. P. 3909—3917.

12. Diamond A. Attention-deficit disorder (attention-deficit/hyperactivity disorder with­out hyperactivity): A neurobiologically and behaviorally distinct disorder from attention-deficit/hyperactivity disorder (with hyperactivity) / Adele Diamond // Development and Psychopathology. 2005. Vol. 17. P. 807—825.

13. Durston S., de Zeeuw P., Staal W. G. Imaging genetics in ADHD: A focus on cognitive control / Sarah Durston, Patrick de Zeeuw, Wouter G. Staal // Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2009. Vol. 33. № 5. P. 674—689.

14. Gau S. S.; Shang C.-Y. Executive Functions as Endophenotypes in ADHD: Evidence from the Cambridge Neuropsychological Test Battery (CANTAB) / Susan Shur-Fen Gau, Chi-Yung Shang // J Child Psychol Psychiatry. 2010. Vol.51. № 7. P. 838—849.

15. Huang-Pollock C. L. Karalunas S. L. Working memory demands impair skill acquisition in children with ADHD / Cynthia L. Huang-Pollock, Sarah L. Karalunas // Journal of Abnormal Psychology. 2010. Vol. 119. № 1. P. 174—185.

16. Jonsdottir S., Bouma A., Sergeant J. A., Scherder E. J. Relationships between neuropsy-chological measures of executive function and behavioral measures of ADHD symptoms and comorbid behavior / Solveig Jonsdottir, Anke Bouma, Joseph A. Sergeant, Erik J. A. Scherder // Archives Of Clinical Neuropsychology: The Official Journal Of The National Academy Of Neuropsychologists. 2006. Vol. 21. № 5. P. 383—394.

17. Lecendreux M., Konofal E., Bouvard M., Falissard B., Mouren-Simeoni M. C. Sleep and alertness in children with ADHD / M. Lecendreux, E. Konofal, M. Bouvard, B. Falissard, M. C. Mouren-Simeoni // Journal Of Child Psychology And Psychiatry, And Allied Disciplines. 2000. Vol. 41. № 6. P. 803—12.

18. Marks D. J., Berwid O. G., Santra A., Kera E. C., Cyrulnik Sh. E., Halperin J. M.
Neuropsychological correlates of ADHD symptoms in preschoolers / David J. Marks,

17


Современная Зарубежная Психология. 1 / 2012

Olga G. Berwid, Amita Santra, Elizabeth C. Kera, Shana E. Cyrulnik, Jeffrey M. Halperin // Neuropsychology. 2005. Vol. 19. № 4. P. 446—455.

19. Nigg J. T., Casey B. J. An integrative theory of attention-deficit/hyperactivity disorder based on the cognitive and affective neurosciences / Joel T. Nigg, B. J. Casey // Development and Psychopathology. 2005. Vol. 17. Is. 3. P. 785—806.

20. Schecklmann M., Romanos M., Bretscher F., Plichta M. M., Warnke A., Fallgatter A. J. Prefrontal oxygenation during working memory in ADHD / Martin Schecklmann, Marcel Romanos, Franziska Bretscher, Michael M. Plichta, Andreas Warnke, Andreas J. Fallgatter // Journal of Psychiatric Research. 2010. Vol. 44. № 10. P. 621—628.

21. Scime M., Norvilitis J. M. Task Performance and Response to Frustration in Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder / Melinda Scime Jill M. Norvilitis // Psychology in the Schools. 2006. Vol. 43. № 3. P. 377—386.

22. Seidman L. J. Neuropsychological functioning in people with ADHD across the lifes-pan / Larry J. Seidman // Clinical Psychology Review. 2006. Vol. 26. № 4. P. 466—485.

23. Shepard K. N. Sluggish cognitive tempo: A unique subtype of ADHD-PI or just a symptom? / Shepard, Katherine Noelle // Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering. 2009. Vol. 70. № 9-В. P. 5847.

24. Shiels K., Hawk L. W. Jr. Self-regulation in ADHD: The role of error processing / Keri Shiels, Larry W. Hawk Jr. // Clinical Psychology Review. 2010. Vol. 30. № 8. P. 951— 961.

25. Soderlund G., Sikstrom S., Smart A. Listen to the noise: noise is beneficial for cognitive performance in ADHD / G. Soderlund, S. Sikstrom, A. Smart // Journal Of Child Psychology And Psychiatry, And Allied Disciplines 2007. Vol. 48. № 8. P. 840—847.

26. Weinberg W. A., Harper C. R. Vigilance and its disorders / W. A. Weinberg, C. R. Harper // Neurol Clin. 1993. Vol. 11. № 1. P. 59—78.

27. Westerberg H., Hirvikoski T., Forssberg H., Klingberg T. Visuo-Spatial Working Memory Span: A Sensitive Measure of Cognitive Deficits in Children With ADHD / Helena Westerberg, Tatja Hirvikoski, Hans Forssberg, Torkel Klingberg // Child Neuropsychology. 2004. Vol. 10. № 3. P. 155—161.

28. Zental S. S., Zentall T. R. Optimal stimulation: a model of disordered activity and per­
formance in normal and deviant children / Sydney S. Zentall, Thomas R. Zentall //
Psychological Bulletin. 1983. Vol. 94. № 3. P. 446—471.

18


Психология Специального И Инклюзивного Образования

Neuro-psychological and neuro-physiological approaches to study of variants Of Attention Deficit Hyperactivity Disorder

A. R. Agris

Junior research fellow Оf the laboratory of educational difficulties research,

Institute for Integrative (inclusive) Education,

Moscow State University of Psychology and Education, Moscow

O. I. Yegorova

Research fellow of the laboratory of educational difficulties research, Institute for Integrative (inclusive) Education, Moscow State University of Psychology and Education, Moscow

E. Yu. Matveyeva

Ph. D in psychology, senior research fellow of the laboratory of educational difficulties research, Institute for Integrative (inclusive) Education, Moscow State University of Psychology

And Education, Moscow

A. A. Romanova

Research fellow of the laboratory of educational difficulties research, Institute for Integrative (inclusive) Education, Moscow State University of Psychology and Education, Moscow

The present review carries out analysis of empirical studies concerning neuro-psy-chological and neuro-physiological mechanisms of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). The current data, regarding malfunctions of brain systems at var­ious levels of aetiopathogenesis (genetic, neurotrasmitting, functioning of separate brain structure), are discussed. The article regards the character of deficit in various components of psychic activity in people with ADHD, namely, executive functions and temporary storage (working memory), activating and neurodynamic components of activity, separate operational characteristics, and motivational impairments of patients with ADHD. The possibility of disclosing some clinical variants of the ADHD syndrome, differing in mechanisms, is also discussed in the article.

Keywords: ADHD; ADD; children with low tempo of activity; executive func­tions; attention; working memory; activating and neurodynamic components of activity; motivational impairments of patients with ADHD; dopamine; frontal brain areas.

19


Современная Зарубежная Психология. 1 / 2012