1.3 Картина ПТСР

Теперь приступим к содержательному описанию феномена ПТСР с учётом диагностических критериев и предварительных представлений о трансформации личности. Наиболее характерными признаками психологической травмы, травматического невроза, а также ПТСР являются два типа психических тенденции, которые можно обозначить Вторжением И Избеганием (Freud, 1964; Lindemann,1944; Horowitz, 1976; Diagnostic..., 1980). Эти две тенденции характеризуются активным процессом восстановления травмирующих событий, с одной стороны, и активным противодействием этому, с другой, и проявляются в эмоциональной сфере, когнитивных процессах, поведении, общении и др. Первая из них определяется позитивной фиксацией на травме, что детерминирует навязчивое воспроизводство одних и тех же событий, вторая – негативной фиксацией на травме, т. е. выстраиванием психологической защиты от болезненных воспоминаний.

Фиксация на травме говорит о неудачной интеграции травматического опыта в целостную структуру жизненного опыта личности, т. е. о его несвязанности в пределах единства личности. Дезинтеграция опыта, отмечающаяся при этом у Уцелевшего, Выражается в двух формах: 1) Фрагментация жизни – целостный жизненный мир человека, его жизненный путь разрывается, расщепляется на отдельные фрагменты, утрачивающие связанность друг с другом; 2) Фрагментация личности – личность человека распадается на отдельные фрагменты – субличности, не связанные друг с другом в единой целостности. Забегая вперед, отметим, что дезинтеграция опыта, а также явления фрагментации тесно связаны с нарушением Принципа связывания, Изложению которого посвящен специальный раздел этой книги Тенденция вторжения. Вторжение опыта протекает в форме навязчивого воспроизведения, которое, в свою очередь, является разновидностью компульсивного повтора. Здесь следует уточнить, что компульсивный повтор у Уцелевшего Не ограничивается экспозицией представлений или мыслей, а захватывает все процессы личности. В данном случае он указывает на факт Раздвоенности, удвоенности Бытия личности, которая существует как бы в параллельных мирах. В момент вторжения человек будто заново оказывается в мире катаклизмического травматического опыта, но при этом он, чаще всего, не впадает в беспамятство и не утрачивает сознавания своего нахождения в данный момент вне мира катаклизма.

Навязчивые образы или картины, вторгающиеся в сознание Уцелевшего, Имеют своим источником травмирующие события. Связанность навязчивой картины с травматическим опытом не означает, однако, прямого непосредственного отражения в ней болезненных обстоятельств. Образ может быть фрагментом, символом, трансформированным квазипредметом или намеком на болезненные события. Вторжение наблюдается как в бодрствующем состоянии в течение дня, так и во время сна в виде кошмарных сновидений, от которых сновидец просыпается, сновидений страха или того, что называют сновидениями террора, когда Уцелевший Во время сна не просыпается, а проснувшись, не помнит болезненных картин.

Для иллюстрации описываемого феномена приведем навязчивые образы, имевшиеся у ветерана чеченского конфликта, которые касались: 1) собственных действий (например, того, как он подбирал после боя тела погибших, выносил раненых, бросал гранаты в окна и т. д.); 2) действий других людей - "своих" и "чужих"; воспоминаний травматических сцен – фрагментов и сцен боя; 4) сенсорных стимулов – вида погибших и фрагментов тела, а также звуков, запахов и др.; 5) образов местности, ландшафтов, гор, зданий, сооружений и др.

Несмотря на разнообразие своих содержаний, тенденция вторжения характеризуется следующими основными признаками: а) интенсивностью – распределяющейся по континууму, начиная со слабых, смутных образов и заканчивая яркими вспышками видений; б) продолжительностью – может занимать различные промежутки времени: от нескольких секунд и минут до нескольких часов и даже дней; в) цикличностью – вспышки воспоминаний могут повторяться через определенные периоды времени в течение одного дня, нескольких недель или месяцев.

В действительности, навязчивый образ – это лишь условное обозначение сложного составного психического образования, в котором необходимо различать представление (предмет) и сопровождающий его аффект. Подобное различение позволяет выделить три основные типа вторжения, встречающиеся у Уцелевшего:

1) образ, сопровождающийся аффектом, наличествуют представление и переживание – формула: Образ + аффект;

2) безаффектный образ – аффект редуцируется, подавляется, наличествует лишь образ - формула: Образ + [аффект];

3) безобразный аффект – аффект переживается, а образ устранен (вытеснен, изолирован) – формула : [образ] + аффект

Выражения "безаффектный образ" и "безобразный аффект" являются чисто описательными терминами, указывающими лишь на относительную редукцию соответствующего феномена.

Аффект, оторванный от травматического опыта, может проявляться по-разному: 1) как беспричинная тревога, гнев, вина, тоска, печаль, ярость, состояние подавленности, апатии и др.; 2) как "перемещение" аффекта на другого человека посредством механизма замещения; 3) как институциональная трансференция - "перемещение" аффекта на организации и учреждения (уцелевшие Часто испытывают недоверие, раздражение и недовольство по отношению к различным государственным институ 1.3 Картина ПТСРТам, медицинским учреждениям и др., высказывая в их адрес обвинения в безответственности и бездействии); 4) как отреагирование аффекта путем поиска виновника, обидчика, врага; 5) как аффективно-агрессивная реакция - импульсивно разряжение аффекта, не контролируемое самим человеком.

Основными механизмами образования отщепленного аффекта являются: 1) Вытеснение С последующим замещением (вытеснение + замещение), когда аффект сдвигается с одного объекта на другой; 2) Изоляция, Когда разрывается связь между когнитивным содержанием и аффектом.

Безаффектность воспоминаний и эмоциональная анестезия, характерные для некоторых Уцелевших, Определяются, главным образом, механизмом отклонения реальности (и психическим оцепенением), являющимся лишь одним из аспектов более общего психологического процесса, для обозначения которого мы вводим специальный термин – Анапсиоз (психологическая "спячка").

Независимо от того, сопровождается ли вторжение опыта переживанием аффекта или нет, воспоминание происходит помимо самого человека, т. е. как навязчивый процесс. Поэтому, кроме всех прочих тревог и страхов, у Уцелевшего Имеется Страх страха, Т. е. страх испугаться и связанный с ним Страх потери самоконТроля. Потеря самоконтроля не только вызывает чувство беспомощности, паники, бессилия, отчаяния или делает человека уязвимым перед массивным затоплением его сознания болезненным опытом, но и представляется Уцелевшему Как угроза утраты сознания - "сойти с ума", "лишиться рассудка".

В заключение анализа тенденции вторжения скажем, что страх потери самоконтроля является одним из основных побудительных мотивов избегания Уцелевшим Психологической реабилитации. Другой важный мотив определяется собственно избегательной тенденцией, входящей в критерии посттравматического стрессового расстройства.

Тенденция избегания. Избегание воспоминания травматического опыта, являющееся выражением негативной фиксации на травме, имеет много различных форм проявления. Избегание может носить характер Полного избегания, Когда человек старается вообще не касаться болезненного опыта, или Частичного избегания – он отклоняет определенные фрагменты произошедшего. Фрагментированность воспоминаний, характерная для Уцелевшего, - Черта, которая в немалой степени определяется влиянием избегательной мотивации на процессы воспроизведения опыта.

Избегание проявляется в следующих основных формах: 1) избегание мыслей, чувств и впечатлений, связанных с травмой; 2) избегание занятий и ситуаций, способствующих оживлению воспоминания; 3) неспособность припомнить травматические эпизоды (психическая амнезия); 4) потеря интересов; 5) отчуждение от других; 6) потеря способности любить и др.

Центральной детерминантой избегания опыта является защита Я с помощью механизма Психического сжатия личности, Создающего то, что мы уже выше назвали Анапсиозом. Психическое сжатие состоит не только из процесса выведения болезненного опыта из своего Я, но включает в себя выстраивание двойного защитного барьера – против внешней и внутренней стимуляции. Полный синдром Анапсиоза Включает в себя следующие проявления: 1) дубликацию Я; 2) дереализацию; 3) психическое оцепенение; 4) эмоциональную анестезию; 5) агедонию – неспособность получать удовольствие; 6) асексуальность; 7) социальные страхи; 8) изоляцию, отчуждение; 9) снижение интенсивности мотивации; 10) утрату ориентации на будущее; 11) алекситимию.

Психическое сжатие не только защищает Уцелевшего От болезненного воздействия прошлого опыта, но и притупляет его боязнь вновь оказаться жертвой какого-либо катаклизма. Дело в том, что созданное психическим сжатием ощущение безопасности построено на отклонении страха, который путем защитных механизмов загоняется вглубь личности, на время предохраняя Я от переживания беспокойства.