19.1 Психотерапевтичесая ситуация

Психотерапевтическая ситуация – это жизненная ситуация встречи двух людей, у одного из которых имеется проблема, но отсутствует возможность ее разрешения, а у другого отсутствует подобная проблема, но имеется возможность содействовать в ее разрешении. В данном случае нами приведено метапсихологическое определение психотерапевтической ситуации (ПС), не зависящее от применяемого психотерапевтического подхода. Теперь осветим некоторые важные ее стороны, признаки, или характеристики.

Во-первых, ПС – это жизненная ситуация, т. е. особый мир, в котором действуют свои законы, нормы, ценности, правила, запреты. Рассмотрев ПС как социокультурный феномен, мы обнаружим, что свой вклад в его становление внесли различные явления: медицина, знахарство, магическая практика, религиозная исповедь, воспитание, обучение и т. д. Многообразие феноменов, детерминировавших становление ПС как особой человеческой ситуации, рождает порой самые курьезные конфигурации человеческого существования: человек может жить в "мирах-химерах", где он устанавливает связь с иноземными цивилизациями, анализирует карму, снимает родовую порчу, занимается медитацией и т. д. Для того, чтобы психотерапия стала способом освобождения личности от "иррациональностей", а не новым трюком для вовлечения человека в "миры-химеры", ПС должна быть подлинной человечной ситуацией, дающей возможность человеку актуализировать свои личностные потенциалы.

Во-вторых, ПС связана, и не в последнюю очередь, с личностью клиента (пациента). И то, что "конституирует" клиента, т. е. формирует у человека мотивацию поиска психотерапевтической помощи, можно разделить на четыре составляющие. Первая Составляющая заключается в том, что клиент имеет проблему, которая коренится в проблематичности его личности. У него возникают жизненные коллизии, он испытывает стресс, мучается от всевозможных расстройств, болезней, неврозов, психозов и т. д. Вторая Составляющая состоит в том, что клиент обнаруживает свою неспособность справиться со своей жизненной ситуацией и разрешить самостоятельно свою проблему, истоки которой находятся в глубинах его личности. У клиента, таким образом, отмечается жизненная несостоятельность. Третья Составляющая состоит в том, что клиент обращается за помощью. Острота проблемы и неспособность самостоятельно с ней справиться доходит до того состояния, что клиент принимает решение, сам и/или под воздействием окружающих, обратиться за психологической помощью. И, наконец, Четвертая Составляющая формирования мотивации поиска психотерапевтической помощи заключается в том, что клиент, обратившись за помощью, формулирует запрос, коренящийся в его действительной проблеме и направленный на достижение определенной жизненной цели. Запрос имеет причины и цели, которые друг с другом тесно переплетены.

Итак, у человека возникает Проблема. Обнаружив свою Неспособность С ней справиться, он решает обратиться за Помощью. И, обратившись за помощью, он предъявляет Запрос. Проблема, неспособность, помощь, запрос – четыре важных характеристики того процесса, который превращает индивида в клиента психотерапии.

Присутствие всех четырех отмеченных аспектов является необходимым условием, чтобы встреча состоялась. Дело в том, что существование человека вообще является проблематичным. Поэтому простое наличие проблемы еще не создает у человека готовности к психотерапии: не все, кто имеет проблемы, обращаются за психотерапевтической помощью. Даже когда индивид сознает проблематичность своего существования и видит свою неспособность справиться с проблемами, это еще не означает, что он обязательно обратится за помощью. Мотивация обращения за помощью должна пройти через стадию принятия решения, в ходе которой преодолевается чувство нарцистической ущемленности, страх утраты самостоятельности, независимости, боязнь вмешательства в свою личность, тенденция избегания ситуации реактивации вытесненных побуждений и отклоняемой реальности и др. Воспринимая проблему, переживая свою неспособность с ней справиться и приняв решение обратиться за помощью, индивид должен выразить запрос, и тогда он обращается к психотерапевту.

Запрос – это интенциональность, вырастающая из мотивации личности пациента. Мотивация, на которой основывается запрос, складывается из разных источников: мотивации помощи, мотивации преодоления и т. д. (Магомед-Эминов, 1989)[19]. В структуре запроса целесообразно выделить четыре основных компонента: 1) жалоба – пациент жалуется на свою жизнь, сетует на свою судьбу, говорит о своих невзгодах, страдает от симптомов; 2) Уязвимость – пациент, испытывая свою уязвимость, предельно насторожен и хочет узнать свою судьбу, если даже прямо не говорит об этом: "пройдет ли это", "закончится ли все хорошо", "нормальный ли я человек", - спрашивает он в таких случаях; 3) Беспомощность – он испытывает чувство беспомощности (порой глубоко скрытое) и страстно хочет, чтобы ему протянули руку помощи; 4) Бессилие – он утрачивает способность контролировать самого себя. Предъявляемая клиентом жалоба составляет лишь "верхушку айсберга" его проблемы, и запрос – это точка соприкосновения между пациентом и психотерапевтом, а также то, что делает возможным встречу.

В-третьих, еще одним важным моментом ПС является полюс психотерапевта. Как становится ясно из нашего рассуждения, ПС изначально имеет два полюса: полюс пациента и полюс психотерапевта. Эти полюсы образуются позициями, занятыми людьми в соответствии с ситуацией их существования[20]. Психотерапевтический полюс ПС мы раскроем через описание следующих аспектов позиции: 1) тот, кто занимает позицию психотерапевта, должен ОблаДать компетентностью, Т. е. умением содействовать решению проблем клиента; 2) в соответствии с имеющимися у него возможностями он Предлагает помощь другому В решении его проблемы (или проблематичности) личности; 3) у него Не имеется, По крайней мере, тех Проблем, Решению которых он пытается содействовать; 4) в своей работе он действительно содействует Разрешению запроса И последующим его Трансформациям.

В заключение перечислим основные составляющие общей структуры психотерапевтической ситуации. ПС включает в себя: 1) пациента – человека, предъявляющего запрос о помощи; 2) психотерапевта – человека, удовлетворяющего запрос; 3) проблему – то, в чем коренится запрос и что является исходным пунктом работы трансформации; 4) проблематичность личности – трансформационный базис личности, детерминирующий ее проблемы; 5) отношения – интернализованные и межличностные отношения (инфантильные и зрелые), которые трансформируются в совместной работе психотерапевта и клиента; 6) работу - совместную работу пациента и психотерапевта, включающую в себя работу личности пациента и работу личности психотерапевта и состоящую из различных видов работы, в том числе инфантильной и зрелой; 7) место – особое психологическое пространство, отличное от физической обстановки, в создание которого вносит свой вклад как пациент, так и психотерапевт; 8) темпоральный аспект – все то, что касается фактора ориентации во времени, актуализации опыта, трансформации прошлого, вторжения будущего в настоящее и т. д.; 9) трансформацию личности пациента как результат психотерапевтической работы.

Психотерапевтическая сверхзадача. Она состоит в создании условий для трансформации личности пациента, происходящей в работе его личности. Постановка подобной задачи основана на: 1) предположении о том, что действительные источники психологических коллизий человека коренятся в его личности, т. е. в определенной, неэффективной конфигурации ее структуры; 2) представлении о личности как о наиболее мощном "инструменте" решения собственных проблем.

Однако не всякая трансформация личности удовлетворяет сверхзадачу, а только такая, которая формирует эффективную конфигурацию структуры личности. Последняя обязательно включает в себя преодоление задержки развития, порождающей проблему, и актуализацию определенных не задействованных до сих пор сторон личности.

Бинарная структура личности. Соотношение в личности двух частей: зрелой и незрелой, а в клинических терминах - "здоровой" и "больной", имеет основополагающее значение для психотерапевтической работы. Незрелая часть – образное обозначение субструктуры личности, состоящей из инфантильной структуры и/или дезорганизованной структуры. Инфантильная структура Характеризуется задержкой развития, включающей в себя три основных типа задержек: 1) Гипозадержки – вызываются недоразвитием функции и структуры; в структуре личности им соответствуют зоны гипозадержек; 2) Гиперзадержки - вызываются задержкой развития из-за сверхразвития определенной функции и структуры; 3) ЗадержКи-утраты – вызываются выпадением определенной функции, структуры, связи или объекта. Дезорганизованная структура – структура, утратившая связанность, целостность из-за травмирующего воздействия. Теперь, с учетом высказанных соображений, мы можем сказать, что неэффективная конфигурация структуры личности создается инфантильными трансформациями и травмотрансформациями личности, т. е. незрелыми зонами личности и ее дезорганизованными зонами. Здесь мы основываемся на положении о том, что психологическая травма дезорганизует личностную структуру, а не подвергает ее регрессии, как это происходит при типичных неврозах.

Различия между пациентом и психотерапевтом также можно выразить в терминах предложенной нами бинарной структуры личности: пациент – это человек, в структуре личности которого инфантильная часть преобладает над зрелой; а психотерапевт - это тот, у кого зрелая часть должна, напротив, преобладать над инфантильной.

Если мы обозначим инфантильную личность термином (ИЛ), а зрелую личность – термином (ЗЛ), то сможем выразить следующие формальные соотношения: соотношение ЗЛ/ИЛ >> 1 отражает личность психотерапевта, а соотношение ЗЛ/ИЛ < 1 подходит для личности пациента.

Если у психотерапевта ЗЛ/ИЛ ≤ 1, то в психотерапевтической ситуации мы будем иметь общение двух больных и/или незрелых людей, каждый из которых занят решением своей собственной проблемы. Психотерапевт с подобной конфигурацией личности не только реагирует регрессивными отношениями (в терминах психоанализа – контртрансференцией) на инфантильные (трансферентные) проявления пациента, но и сам энергично проявляет трансферентные отношения, вовлекая в них пациента. В результате создается симбиотическая диада: каждый использует другого в качестве "костыля" (опоры), а также – для отыгрывания собственных конфликтных сценариев.

Пример. Приведем в качестве иллюстрации рассмотренной бинарной структуры личности следующий пример, взятый из психотерапевтического интервью. "Когда я нахожусь с Вами, То имеются два разных субъекта, а без Вас - один Слитный", - Говорит пациентка психотерапевту, имея в виду именно две субличности: зрелую личность и инфантильную личность. Вот как она описывает эти два своих Я, явно объективирующихся в психотерапевтической ситуации:

"Вот лежу высокомерная, ленивая, не умеющая ждать, желающая добиться детских прихотей, чтобы мне дали то, что Я хочу сейчас, и незамедлительно, чтобы жалели, хвалили, постоянно уделяли внимание... Хотя я понимаю, - добавляет она, ссылаясь на свое Я, имея в виду другую зрелую часть личности, - что мне не нужно все это внимание. И ждать я умею... ".

Еще более конкретно и определенно она говорит о двух Я в следующем фрагменте беседы:

"Первое Я – это здоровая, сильная, разумная Я, та, кто с Вами говорит. Второе Я – это истерик во мне, с которым не могу справиться. Оно объединяет в себе все мои отрицательные, мерзкие мысли, качества. Оно побуждает меня к плохому... Когда я чувствую напряжение, внутри меня борются два этих существа".

Актуализация двух Я наиболее явно происходит в психотерапевтической ситуации, в то время как в обычной жизни они слиты. Их слитность не доставляет ей, однако, внутренней гармонии, которой она прежде обладала: "Я и мое нутро раньше жили дружно. Я была цельной, нераздвоенной ".

Имеется разница между прежним состоянием гармонии и нынешним состоянием невосприятия диссоциации Я.

«Они соединяются, и я перестаю чувствовать разницу... Действую, как автомат. Помню только то, что касается данного момента. Вот я еду на машине. Мне надо все время контролировать себя. Разговариваю с собой, чтобы хоть как-то поддерживать себя... "

Как мы уже говорили, психотерапия – это совместная работа, в которой сплетаются работа личности пациента и работа личности психотерапевта. Содержание и качество этой работы зависит, естественно, от развитости личности. Работа, детерминированная инфантильной частью личности, есть Инфантильная работа Личности (включает в себя, например, работу невроза), а работа, детерминированная зрелой частью личности, есть Зрелая работа личности. В психотерапевтической ситуации психотерапевт устанавливает отношения со зрелой частью личности пациента, чтобы преобразовать инфантильную работу его личности. В рабочем альянсе – совместной работе, объединяется зрелая часть психотерапевта со зрелой частью пациента для "борьбы" с инфантильной частью. На другом уровне – в рамках инфантильных отношений – разворачивается инфантильная работа личности пациента, фокусированная на личности психотерапевта. Являясь участником двух разноплановых отношений и двух видов совместных работ, психотерапевт должен выполнить свою терапевтическую задачу, которая приобретает теперь следующую форму: он должен содействовать замене инфантильной работы личности зрелой ее работой. А это возможно лишь путем преобразования инфантильной части личности пациента. Процесс преобразования личности пациента должен включать в себя как Проработку (термин З. Фрейда), устраняющую инфантильную работу личности, так и разработку (термин, введенный нами выше) новой зрелой работы личности.

Для более глубокого понимания работы личности в психотерапевтической ситуации нам необходимо ввести вспомогательную конструкцию типологии реальностей, или миров существования личности. Она состоит из: 1) реального мира, 2) символическо-травматического мира и 3) транзитного мира.

Реальный мир – это реальность, т. е. действительныи мир действительного существования человека. Реальность подразделяется на повседневный и неповседневный миры. В свою очередь, повседневность состоит из: 1) средней повседневности (мир обычной жизни), 2) верхней повседневности (интенсивность жизненных содержаний), 3) нижней повседневности (инертность жизненных содержаний). Частично пациент, как и все другие люди, живет в этом реальном мире. Но, с другой стороны, он существует в особом символическом мире симптомов, болезни, задержек развития, фантазий, грез, псевдоконструкций, суррогатных замещений реальности. Вместо реального, подлинного удовлетворения своих потребностей, человек получает замещающее, ненормальное, иллюзорное удовлетворение, доставляющее ему, вместе с тем, сильное неудовольствие. Пациент не может полностью быть в реальности, он "привязан" к прошлому травматическому миру, и поэтому у него образуется неподлинный СимвоЛическо-травматический мир. Не все символические миры являются неподлинными, но у пациента мы имеем дело именно с неподлинным символическим миром, основанном на замене или отклонении реальности. Символическо-травматический мир – это мир подмены. Разделение мира на символический и реальный не задается принятой в психоанализе классификацией ЭГО на гедонистическое ЭГО (действующее по принципу удовольствия) и реалистическое ЭГО (исходящее из принципа реальности). Дело в том, что и реальный мир полон всякими удовольствиями, но весь вопрос в том: кто пользуется этими благами? Зрелый человек испытывает реальное удовольствие, а невротик - нет, он получает лишь суррогатное инфантильное удовлетворение.

Транзитный мир – Это переходный мир, через который пролегает дорога от символическо-травматического мира в реальный и наоборот. Каждый раз, когда пациент встречается в определенном Месте С психотерапевтом, они "перемещаются" в этот транзитный мир, в котором каждый из них ведет себя несколько иначе, чем в обычных мирах своего существования. Психотерапевт на время оставляет реальность, чтобы прикоснуться к символическо-травматическому существованию пациента. Пациент, попав в Трансформационную зону (теменос) Психотерапии, вынужден в определенной мере идти навстречу реальности в лице психотерапевта и отношений, задаваемых им. Даже сам факт систематического прихода на сеансы уже дисциплинирует пациента, требуя от него структурирования своего времени. Транзитный мир психотерапевтического контакта – это особая реальность совместной трансформационной работы. Каждый из ее участников решает в этой работе свою задачу. Пациент в своих самопроявлениях пытается включить психотерапевта в свой мир: работа его личности, главным образом, направлена на перемещение психотерапевта из его реального мира в свой символический, т. к. психотерапевт приобретает для него символическое значение, становясь воплощением образов значимых фигур инфантильного опыта.

Работа личности психотерапевта

Инфантильная работа личности пациента

Рис.26. Структура работы личности в психотерапевтической ситуации. Личность психотерапевта комплементарна личности пациента: в своей работе он содействует воссозданию утраченной (или неразвитой) связи между частями личности пациента, X – инфантильные незрелые отношения со стороны пациента, Y – зрелые отношения со стороны пациента, Z – конфликтные отношения между двумя частями личности пациента.

Психотерапевт же, напротив, дает пациенту возможность быть таким, какой он есть в своей Символической неподлинности (подлинность неподлинности), Пытаясь затем градуально, шаг за шагом, перемещать пациента в реальный мир. В то же время удвоенность личности пациента в психотерапевтической ситуации возрастает: зрелая субличность пациента пытается действовать согласованно с психотерапевтом, объединившись с ним в совместной работе против работы, ведущейся его инфантильной частью. Работа личности психотерапевта опосредствует два вида процессов личности пациента: инфантильную (затормаживающую) работу личности и зрелую (развивающую) работу личности.

Опосредствующие структуры, складывающиеся в психотерапевтической ситуации, этим не ограничиваются. Транзитный мир также опосредствует перемещение, переход личности пациента из символического мира в мир реальности.

Рис.27. Миры пациента, где X – символический мир, Y - реальный мир, Z – транзитный мир, А – дорога в реальность, закрытая пациенту, В – перемещение пациента в транзитный мир (трансформация невроза в новую форму – транзитный невроз), С – перемещение пациента из транзитного мира в реальность.

В символическом мире личность пациента заторможена, и он не способен, собственно говоря, испытывать радость, получать удовольствие (тревоги преобладают над радостями). По мере перемещения в реальность пациент научается любить, работать, получать реальное подлинное удовольствие.

Транзитный невроз – дубликат реального невроза пациента, трансформированного в условиях транзитного мира психотерапевтической ситуации и центрированного на отношениях с фигурой психотерапевта. Психотерапевтической работе подвергается, собственно говоря, не реальный невроз человека, а транзитный невроз, в котором реальный невроз находит свое конкретное воплощение с учетом конкретных обстоятельств и отношений. Устранение транзитного невроза как бы "истощает" реальный невроз, который, в свою очередь, утрачивает трансформационные возможности. Симптомы буквально "зависают", утратив свои глубинные основания, и градуально устраняются.