ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА С СЕМЬЯМИ БОЛЬНЫХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ИНСУЛЬТОМ НА РАННИХ ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ.. Гордеев М. Н., Михнева И. С. (Москва)

Церебральный инсульт крайне тяжелое заболевание, которое кардинально меняет существование всей семьи. Семья представляет собой динамическую систему, в которой все ее элементы взаимосвязаны и взаимообусловлены. Нарушение социально-психологической адаптации больного инсультом неизбежно затрагивает всех членов семьи и приводит к нарушению целостности всей системы. Зарубежные и российские авторы указывают на выраженный синдром дезадаптации не только у постинсультных больных, но и у их родственников (В. И.Скворцова, 2008; R. Park, M. Dambovy, 1994; M. S. Clark, 1999).

Как показывает анализ научной литературы, в обычных условиях семья не способна стать той необходимой терапевтической средой, в которой будет осуществляться социально-психологическая адаптация больного к новым условиям физического и психологического существования после перенесенного инсульта. В связи с чем, возникает необходимость проведения психосоциальной работы с родственниками постинсультных больных уже на ранних этапах реабилитации, то есть, непосредственно в острый период, когда характер и качество внутрисемейных отношений оказывают серьезное влияние на реабилитацию и реадаптацию больного.

В связи с актуальностью вопроса, нами была проведена психосоциальная работа с семьями больных инсультом, находящихся в острый период на реабилитации в неврологическом отделении 31ГКБ г. Москвы. В исследовании участвовали 45 больных с первичным ишемическим инсультом, доступных психологическому обследованию, и их родственники, непосредственно осуществляющие уход (70% составили супруги, 30% - дети). Для определения задач психосоциальной работы с семьей постинсультного больного и оценки ее эффективности, были использованы следующие психодиагностические методики: разработанная на базе НИИ Инсульта анкета «Субъективная оценка межличностных отношений в семье», Цветовой Тест Отношений (Бажин Е. Ф., Эткинд А. М., 1980); FACES-3 «Шкала оценки семейной адаптации и сплоченности» в адаптации М. Перрес (1994), «Шкала семейного окружения» в адаптации Куприянова С. Ю. (1985). Выбор тестов определялся как возможностью их применения у данного контингента больных (учитывались имеющиеся ограничения, медленный темп работы, высокая утомляемость), так и получением интересующей нас информации. Для оценки достоверности изменений в психодиагностических методиках использовалась статистическая обработка данных с помощью программы STATISTICA 7.0.

Психосоциальная работа проводилась в течение трех недель в виде очных индивидуальных сессий с больным и ухаживающим родственником, продолжительностью от 30 до 60 минут в зависимости от тяжести состояния больного и этапа работы. Общее количество рабочих сессий – 12, включая первичную и заключительную встречи. Психосоциальная работа с больным инсультом осуществлялась при обязательном контроле соматического состояния больного (измерения артериального давления и частоты пульса). Между сессиями больные и их родственники выполняли домашние задания, которые были направлены на улучшение семейного взаимодействия и повышение психосоциальной адаптации.

Работа с семьями больных инсультом состояла из нескольких последовательных этапов.

· Первичная беседа отдельно с больным церебральным инсультом и отдельно с его родственником на 7-8 сутки инсульта после перевода больного из отделения нейрореанимации в палату реабилитации. Цели – установление контакта, создание атмосферы безопасности и доверия, оценка актуального психоэмоционального состояния, определение характера межличностных отношений в семье до болезни, частичное проведение первичной психологической диагностики. На данном этапе родственникам также объясняли важность их активного участия в реабилитации. Это необходимо делать с самого начала в связи с тем, что в момент переживания родные не всегда осознают, что от их эмоциональной реакции на произошедшее с близким человеком, зависит очень многое в его комплексной реабилитации.

· Индивидуальная работа отдельно с больным инсультом и ухаживающим родственником до начала совместной работы с целью первичного снижения психоэмоционального напряжения и подготовке к конструктивному взаимодействию в дальнейшем. На этом этапе следует выделить два блока работы: информационный и личностный. Цели информационного блока – завершение первичной психологической диагностики и озвучивание результатов; информирование родственников о психологическом состоянии больного и в целом об инсульте; информирование и больного, и родственника о влиянии семьи и внутрисемейных отношений на эффективность реабилитации. Для достижения поставленных целей использовалась беседа с внедрением элементов рациональной терапии, недирективной суггестии, приемов подстройки и ведения (нейро-лингвистическое программирование).

Личностный блок охватывал эмоциональную, когнитивную и поведенческую сферы больного/ухаживающего родственника. Цели - индивидуальная работа с психоэмоциональным состоянием больных и родственников (снижение уровня тревоги, депрессии, беспокойства, внутреннего напряжения, помощь в преодолении реакции горя, чувства вины, стыда), активизация внутренних ресурсов; коррекция иррациональных убеждений; поддержка в построении жизненной перспективы. Для отреагирования неприятных переживаний и активизации внутренних ресурсов использовались техники арттерапии, элементы эриксоновского гипноза; техники когнитивно-поведенческой терапии использовались для коррекции дезадаптивных форм поведения и иррациональных установок, поиска новых конструктивных путей решения проблем.

· Совместная работа с больным инсультом и ухаживающим родственником. Целями данного этапа являются – формирование у родных адекватного отношения к больному и его возможностям, лишенного гиперопеки или игнорирования; увеличение сплоченности и взаимопонимания во взаимоотношениях; помощь в конструктивном решении конфликтных ситуаций в межличностном общении; помощь в перераспределении ролей в семье; ослабление жестких семейных границ, расширение социальных контактов. Методы работы на этом этапе: техники рациональной и когнитивно-поведенческой терапия использовались для изменения отношения к болезни и перспективам лечения и включения больного в семью как полноправного ее члена; а также для поиска новых вариантов поведения и построения адекватного паттерна поведения в семье; техники семейной психотерапии, помогали преодолевать жизненные проблемы и устранять эмоциональные расстройства в семье в результате совместного обсуждение больным и его родственником актуальных проблем. На протяжении всей работы подчеркивалась необходимость терпения и сострадания со стороны родных, понимания претензий и «капризов» больных, обращения внимания на их потребности и желания, при обязательном учете своих потребностей и поиске способов их удовлетворения.

· Заключительный этап психосоциальной работы, включающий в себя проведение повторной диагностики, подведение итогов работы и формулирование рекомендаций для членов семьи к моменту выписки больного.

Результаты повторной диагностики показали положительную динамику показателей. По «Цветовому тесту отношений» выявлен ряд статистически значимых изменений, затронувших практически все предложенные для оценки понятия. Наибольшие изменения касаются категории «Мое настроение» и «Моя семья». У больных появились, практически полностью отсутствовавшие при первичном обследовании, чувство уверенности в преодолении трудностей, что в свою очередь добавило им энергии для активного восстановления.

По «Шкале Семейного Окружения» характерно статистически значимое (р<0,01) снижение показателей по шкале Организации и Контроля, Что свидетельствует об увеличении эмоциональной близости между членами семьи, о появлении большей гибкости семейных границ, об улучшении коммуникации внутри семьи. По «Шкале семейной адаптации и сплоченности» значимо снизилось количество семей с разобщенным уровнем семейной сплоченности с 58% до 33% (р<0,01); наблюдается переход к более сбалансированному состоянию как по шкале семейной сплоченности, так и по шкале семейной адаптации.

По результатам анкеты «Субъективная оценка МЛО» выявлено снижение уровня неудовлетворенности семейным функционированием и частоты конфликтных ситуаций, что свидетельствует об улучшении качества коммуникации и способности преодолевать кризисные состояния. Так же, стоит отметить, что те семьи, которые при первичной диагностики отмечали наличие близких, доверительных, поддерживающих взаимоотношений в семье, имели более выраженную динамику показателей по психологическим тестам (р<0,05).

Таким образом, проведение психосоциальной работы с родственниками и больными инсультом уже на ранних этапах реабилитации, а именно, в острый период, способствует снижению уровня тревоги, депрессии, напряжения; увеличению эмоциональной близости между членами семьи; повышению активности больного в лечебных мероприятиях; увеличению гибкости семейных границ; снижению конфликтности во взаимоотношениях; улучшению сплоченности и взаимопонимания. Социальная среда, в которой учитывают и разделяют мнение больного, где он может найти эмоциональную поддержку, стимулирует процесс восстановления. Создание благоприятного психологического микроклимата в семье позволит повысить эффективность социально-психологической адаптации больных инсультом и их родственников и улучшить качество жизни данной категории населения.