СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА КАК ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА

Луковникова Татьяна (г. Иркутск)

В настоящее время уже не вызывает сомнений, что не менее 30%, а по мнению большинства авторов, не менее 50% больных, обращающихся с соматическими жалобами в поликлинику и стационары, составляют по существу практически здоровые лица, нуждающиеся лишь в коррекции эмоционального состояния [16]. Минимум у 25% лиц с действительно соматическими страданиями значительную роль в клинической картине играют невротические черты. По данным Национального комитета по психическому здоровью США, к 2020г. депрессия выйдет на второе место в мире после сердечнососудистых заболеваний как причина утраты трудоспособности среди населения. По некоторым данным, хотя бы раз в жизни депрессивный эпизод перенесла каждая пятая женщина (есть культурные факторы, которые предрасполагают женщину к депрессии в гораздо большей степени, чем мужчину). Что касается соматоформных и тревожных расстройств, то они настолько настойчиво заявляют о себе в современной медицине, что из уважения к ним пришлось вводить специальные кластеры в различные системы классификации болезней, в частности в Международную 10-го пересмотра (МКБ-10). И даже по данным такой консервативной организации как Всемирная Организация Здравоохранения, 80 % всех заболеваний являются стрессозависимыми. Т. о., психогенные заболевания являются самой распространенной в популяции формой патологии.

Психосоматические заболевания – группа болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов. Внушительная статистика роста психосоматических заболеваний не может быть объяснена чисто биологическими факторами или простым учащением количества стрессовых провокаций в виду общего увеличения уровня стрессогенности нашего существования. Комментируя рост депрессивных расстройств в американском обществе после второй мировой войны, известный специалист по изучению депрессии М. Янко утверждает; "Поразительный рост числа случаев депрессии говорит о многом. Он означает, что основную причину депрессии следует искать, вероятно, не в области биологии, потому что известно, что генетика и биохимия человека не могут столь радикально измениться всего лишь за одно поколение". Современные био-психо-социальные исследования различных психических заболеваний подтверждают их био-психо-социальную природу или, используя ставшую популярной терминологию, – диатез-стрессовую модель. Согласно этой модели, биологический диатез или биологическая уязвимость выливаются в болезнь только при условии воздействия стрессоров – неблагоприятных психологических и социально-психологических факторов.

В силу особенностей общей культуры большинства пациентов, обращение к психологу или психотерапевту воспринимается весьма негативно и в итоге больной не получает должной квалифицированной помощи. В момент кризисной ситуации как у здоровых, так и у акцентуированных лиц наблюдается заострение характерологических особенностей и снижение степени психологической защиты, что может проявляться различными психосоматическими и вазовегетативными расстройствами [6]. Клиническим проявленим психофизиологической реакции на стресс является Синдром вегетативной дистонии (СВД). Показано существование психовегетативного единства как в условиях нормы, так и при патологии (психовегетативный синдром). При неблагоприятных условиях (наследственность, резидуальный органический фон, интеркуррентные заболевания) у пациента формируется перманентный психовегетативный синдром (ПВС), который может явиться основой для развития невроза или психосоматического заболевания. Психовегетативный синдром – непременный физиологический процесс, выступающий в качестве первой линии обороны [12]., который принимает патологический характер при чрезмерном для данного индивида, слишком частом и длятельном или постоянном аффективном напряжении, что обусловливает неизбежно хронифицирующиеся висцерально-вегетативные расстройства [16]. По данным эпидемиологических исследований вегетативная патология встречается в 25-80% наблюдений (Вейн с соавт., 1991). Выделяют следующие варианты ПВС: ипохондрический, истерический, тревожно-депрессивный и тревожный в сочетании с аутичными чертами характера, причем в группе пациентов с ведущим ипохондрическим синдромом преобладают смешанные и симпато-адрениловые кризы, а в группе пациентов с аутичными чертами – вагоинсулярные. Тип личности характеризуется определенным функциональным состоянием вегетативной нервной системы (ее тонусом, реактивностью и вегетативным обеспечением деятельности). Установлено, что для гипертимной личности характерны следующие вегетативные особенности: минимальная ЧСС в фоне, амфотония, незначительные сдвиги вегетативных параметров на стресс, кроме КРГ. У демонстративной личности превалирует симпатическая направленность вегетативного тонуса, с большой частотой дыхания в фоне и значительным учащением дыхания при моделировании стресса, длятельной констрикцией сосудов при изучении реативности на холод. Тревожно-мнительной личности присущи: амфотония в фоне, извращение симпатической реакции а пробе Ашнера, а в ответ на стресс – превалирование сдвигов в частоте дыхания. Т. о., показано, что «вегетативный портрет» может быть соотнесен с особенностями личности [14].

Исторически изучение психосоматических заболеваний шло двумя путями, которые изначально занимали противоположные полюсы понимания психосоматических заболеваний. Одно направление полностью обосновывало свои теории в основном чисто психологическими процессами (психодинамическое, психоцентрическое или психосоматическое), другое опиралось на физиологические механизмы (кортико-висцеральное или соматоцентрическое). Такое противопоставление психологического и физиологического обеднило оба направления. Одно из них (кортико-висцеральное) фактически адаптировалось к «низшей части» человеческого мозга, абстрагируясь от сложности человеческих переживаний, роли неотреагированных и вытесненных в подсознательное эмоций, значимости переживаний периода раннего детства. Второе (психодинамическое) – обращалось лишь к «верхней части» человеческого мозга, оперировало только понятиями психологии и эти понятия в виде соответствующих символов пыталось применить к активности висцеральных систем. Как говорил Карл Юнг, «Разделение веры и знаний – симптом раздвоения сознания характерный для раздвоенного духа любого времени. Дело обстоит так, будто два различных лица говорят об одном и том же, но в двух различных состояниях духа рисуют картину своего опыта. Если представить себе на месте такого лица современное общество, то окажется, что оно страдает духовной диссоциацией, т. е. одним из видов нервного расстройства» [19].

На Западе представления о психогенезе соматических заболеваний оформилось под названием «психосоматическая медицина». Психоаналитические модели пытаются вскрыть лежащие за поверхностью наблюдаемой симптоматики внутренние психологические конфликты, проблемы и фиксации, идущие, как правило, из раннего детства пациента. Однако, освободив человечество от тяжелых истерических расстройств, ортодоксальный психоанализ в немалой степени способствовал формированию новой "невротической личности нашего времени". Вернув человеку его сексуальность, он помог ему освободиться от чувств. Сексуальность, выпущенная из бессознательного, уменьшила число сексуальных неврозов, зато печальная участь вытеснения и рационализации все больше теперь постигает эмоции как класс явлений внутренней жизни, важнейшую и неизменную часть человеческой сущности. Пренебрежение эмоциональным воспитанием и эмоциональными аспектами жизни ведет к все большему распространению расстройств так называемого аффективного спектра: соматоформных, депрессивных, тревожных, нарушений пищевого поведения и т. д. К основным моделям возникновения психосоматических заболеваний можно причислить конверсионную модель Фрейда, модель вегетативного невроза Ф. Александера, модель двуэшелонной линии обороны А. Митчерлиха, модель отказа от веры в будущее («giving up или given up») Дж. Энгеля и А. Шмале, модель борьбы за свое тело П. Куттера и т. д [18,19, 21, 23, 27].

Интересна судьбоаналитическая теория Сонди, оформленная в научную парадигму в конце 30-х годов. Данное направление является единственным из психодинамических направлений, разработавшим уникальную методику, позволяющую проникнуть во внутренний мир пациента. Согласно теории Сонди, у каждого человека существует предрасположенность к определенным заболеваниям, как психическим, так и психосоматическим, которые у него могут манифестировать в случае нарушения баланса психических блоков под влиянием сочетанного неблагоприятного воздействия факторов внешней и внутренней среды. Если при распределении бытийной мощи большую часть получает окружающая среда, то сначала человек станет добычей невроза социального характера (по Э. Фромму), и только потом приобретет навязанную форму судьбы. Как отмечают исследователи, связь между теориями, объясняющими происхождение психосоматических заболеваний и судьбоанализом весьма слаба, и имя Сонди упоминается лишь в сносках. Тем не менее, с точки зрения теории судьбоанализа существует связь между побудительными факторами, выделяемыми Сонди и психосоматическими заболеваниями. Например, у лиц с психосоматическим заболеванием (язвенная болезнь желудка и двенадцитиперстной кишки) установлениа взаимосвязь между побудительными факторами, отражающими структуру бессознательного, с одной стороны (h+, p-, m-) и соматическим статусом с другой. Особенностью структуры личности больных с психосоматической патологией (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) является неадекватное удовлетворение потребностей в персональной любви, ощущении принятия себя в кругу значимых лиц, регрессивном способе защиты от внешних воздействий, потеря доверия к миру, отторжение себя от идентификации с близким кругом лиц, социальным статусом (М. И.Вигдорчик).

Основоположниками кортико-висцеральной теории можно считать И. М.Сеченова, И. П.Павлова, И. Т.Курцина. Кортико-висцеральное направление, возникшее именно на экспериментальной основе, не избежало столь же серьезных кризисных явлений и почти в тот же период. Объективные причины этого кризиса по сути те же: односторонность и излишнее стремление к генерализации концепции, попытки придать ей всеобъемлющий характер, априорность многих постулатов. Использовав невротизацию в качестве соновного методического приема изучения кортико-висцеральных взаимоотношений и наблюдая закономерность выявления генерализованных висцеральных дисфункций у невротизированных животных авторы концепции, помимо вполне обоснованного заключения об облигатности этих дисфункций при неврозе, сделали два далеко идущих вывода [3]:

Нарушение функций какой-либо висцеральной системы у невротизированных животных рассматривалось в качестве доказательства психогенеза соответствующих соматических заболеваний.

Невроз рассматривался в качестве начальной и наиболее распространенной формы возникновения психосоматических заболеваний.

Неудивительно, что оба этих утверждения не выдержали проверки временем. Причем, если второе из этих заключений было опровергнуто клиницистами, не отметившими у больных клиники неврозов (даже по истечении 20-30 лет наблюдения) повышенной частоты психосоматических заболеваний [12], то некорректность первого заключения была показана одним из авторов кортико-висцеральной концепции И. Т.Курциным. Проведенное при его непосредственном участии целенаправленное исследование кортико-висцеральной модели язвенной болезни желудка показало, что у животных (собаки, кошки), невротизированных столкновением пищевой и оборонительной реакций, язвенные дефекты слизистой оболочки желудка не возникают, несмотря на закономерно развивающиеся при этом функциональные изменения секреторной и моторной функций желудочно-кишечного тракта. И только когда к невротизации добавлялось местно ирритирующее воздействие (повторное многочасовое орошение слизистой оболочки желудка разбавленным желудочным соком), язвенные дефекты возникали почти в 100% случаев. Сходные результаты были получены и при разработке кортико-висцеральной модели ишемической болезни сердца. Сходство результатов, полученных при моделировании двух различных психосоматических заболеваний, позволило заключить, что психотравмирующий фактор в генезе психосоматических заболеваний, как правило, играет неспецифическую (инициирующую, вспомогательную) роль, специфика же последнего определяется дополнительным дестабилизирующим воздействием на собственные механизмы соответствующей висцеральной системы. В современной медицине раздел психосоматики представляют клинические, психологические, эпидемиологические и лабораторные исследования, которые освещают роль стресса в этиопатогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматических заболеваниям, зависимость реакции на болезнь («поведения в болезни») от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения (хирургические вмешательства, гемодиализ и т. д.) на психическое состояние.

Состояния, относимые к психосоматическим расстройствам, включают не только психосоматические заболевания в традиционном, узком понимании этого термина, но значительно более широкий круг нарушений: соматизированные расстройства (соматоформные состояния, соматизированные дистимии и др.), патологические психогенные реакции на соматическое заболевание, соматопсихические акцентуации на уровне расстройств личности. В ряду психосоматических принято рассматривать психические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм и др.), а также психические нарушения, осложняющие некоторые методы лечения (например, депрессии и мнестические расстройства, развивающиеся после операции аортокоронарного шунтирования, аффективные, анксиозные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ и др.) [2, 5]. В пределах психосоматических в ряде исследований [14, 24, 26] интерпретируются психопатологические состояния, возникающие в связи с генеративным циклом у женщин (синдром «предменструального напряжения» и «предменструальное дисфорическое расстройство», депрессии беременных и послеродовые депрессии, в числе которых синдром «грусти рожениц», инволюционная истерия и др.). К психосоматическим расстройствам причисляют симптоматические психозы – делирий, аменцию, галлюциноз и др.

Психопатологический полиморфизм психосоматических расстройств находит отражение в их положении в современных классификациях психических заболеваний. В МКБ-10 психосоматические расстройства могут классифицироваться в разных разделах: «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» (рубрики F04-F07, соответствующие реакциям экзогенного типа K. Bonhoffer), «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (рубрики F44.4-F44.7, соответствующие психогениям, и F45 – соматоформные расстройства), а также «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» (рубрики F50-F53). Появляется все больше исследований, указывающих на коморбидность депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств, т. е. подтверждающих, что эти различные по МКБ-10 диагнозы нередко сосуществуют у одного человека (Смулевич, Дубницкая, 1992). Некоторые же авторы полагают, что это вообще одна болезнь – депрессия (Вертоградова, Довженко, Васюк, 1994), изменившая свое прежнее обличье в виде явного меланхолического аффекта и замаскировавшаяся жалобами на боли различной локализации, недомогание, усталость и, наконец, сильно окрасившаяся тревогой.

Исходя из структуры психосоматических соотношений, выделяют 4 группы состояний (Смулевич):

Соматизированные психические (соматоформные) реакции, формирующиеся при невротических или конституциональных расстройствах (неврозы, невропатии):

Конверсионное расстройство

Соматизированное расстройство:

Полиморфное полиситстемное (непосредственно соматизированное расстройство)

Полиморфное моносистемное (недифференцированное соматоформное расстройство).

Хроническое соматоформное болевое расстройство (или упорная соматоформная боль, изоморфное расстройство, мономорфное моносистемное соматоформное расстройство).

Психогенные реакции (нозогении), возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относящиеся к группе реактивных состояний.

Реакции по типу соматической лабильности – психогенно привоцированная манифестация либо экзацербация соматического заболевания (психосоматические заболевания в традиционном их понимании).

Реакции экзогенного типа – соматогении, манифестирующие вследствие воздействия соматической вредности на психическую сферу и относящиеся к категории симптоматических психозов, т. е. к категории экзогенных психических нарушений.

В данной статье подробно рассматривается только соматоформные расстройства, к которым относятся конверсионное, соматизированное и хроническое соматоформное болевое расстройство. Соматоформное расстройство (СФР) - группа психогенных заболеваний, характеризующихся физическими патологическими симптомами, напоминающими соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни, хотя часто имеются неспецифические функциональные нарушения [9,11]. Соматизированные психические (соматоформные) реакции (СФР), формирующиеся при невротических или конституциональных расстройствах (неврозы, невропатии), протекающие, как правило, с вегетативными стигмами. Отсутствие единого методического подхода при медицинской оценке контингентов с соматоформными расстройствами (СФР) приводит к тому, что невропатологи говорят о «вегетативно-эмоциональном синдроме» или об «отдельных невротических проявлениях», терапевты – о проявлениях «нейроциркуляторной дистонии» [17, 20]. Была обнаружена конгруэнтность общего словаря интроцепции у пациентов с соматоформными расстройствами с группой пациентов с локальными органическими поражениями, что объясняет сходство жалоб пациентов этих групп и существенно затрудняет квалификацию психопатологического характера их соматических ощущений [3]. Возможно, по этой причине пациенты с соматоформными реакциями долгое время не попадают в поле зрения психотерапевта, средняя длительность заболевания к моменту первого обращения к психотерапевту составляет 11-13 лет. К тому в силу особенностей общей культуры большинство пациентов обращение к психотерапевту или психологу воспринимает весьма негативно и в итоге больной длительное время не получает должной квалифицированной помощи.

Согласно результатам выборочных исследований, соматоформные расстройства выявляются у 10-26% больных общесоматической сети [24]. Психопатологические проявления соматоформных расстройств чаще всего образуют симптомокомплексы, обозначаемые как конверсионное, соматизированное, хроническое соматоформное болевое расстройство. Для конверсионного расстройства характерны разнообразные патологические телесные ощущения, имитирующие топографически ограниченные нарушения чувствительности (кожные анестезии или гиперестезии, частичная или полная потеря зрения, слуха или обоняния), нередко сопряженные с нарушениями моторики или координации (парезы, параличи, явления астазии-абазии), психалгиями и телесными фантазиями. В клинической картине при телесных фантазиях наряду с элементарными и нестойкими болевыми ощущениями наблюдаются более сложные: ощущение надувающегося шара в животе, обруча, охватывающего лоб в виде болевого пояса или вбитого гвоздя (clavus hystericus), кома в горле (globus hystericus), воспринимаемого как объемное образование и пр. В качестве облигатных признаков конверсионного расстройства рассматриваются демонстративная выразительность и наглядность клинических феноменов с оттенком утрированности и нарочитости. Манифестация конверсионных расстройств, провоцируемая психологическим стрессом, реализуется по механизмам «преципитации» симптомов. Их течение характеризуется чаще всего кратковременными (длительностью не более 2-4 месяцев) реакциями [2].

Для соматизированного расстройства или соматоформного расстройства полиморфного (могут быть полисистемные и моносистемные подтипы) типа характерны полиморфные патологические телесные ощущения. Последние представлены алгиями, варьирующими по интенсивности от субъективно незначимых, не приводящих к обращению за медицинской помощью, до выраженных, острых алгопатических феноменов (по типу инфаркта миокарда, гипертонического криза, «острого живота»). Наряду с алгиями при соматизированном расстройстве наблюдаются функциональные нарушения деятельности внутренних органов и систем (тахикардия, дискенезия желчевыводящих путей и др.) и вегетативные проявления, имитирующие ургентные соматические заболевания (симпатоадреналовые, вагоинсулярные и смешанные кризы). В рамках проективного теста Роршаха выявлялась сильная зависимость между латентной агрессией и стойкотсью различных алгий. Эти факты наталкивают на мысль о внутренней связи агрессии с болевым расстройством, о возможных сложных патогенетических отношениях этих двух феноменов. СФР полиморфного типа в большинстве случаев сочетаются с тревожно-фобическим расстройством. Последние представлены главным образом кардио-, канцеро-, инсультофобиями и танатофобиями. Следует отметить, что выраженность фобий в значительной степени связана с остротой СФР. В периоды рецидивов заболевания фобии в ряде случаев выступают в рамках панических атак и почти полностью редуцируются при становлении ремиссии. По мере учащения приступов и хронификации СФР значительное место в клинической картине страдания занимают астенические расстройства (заметные прежде всего в периоды рецидивов), а так же ипохондрические проявления [26]. Больные становятся все более зависимыми от лечебных процедур и медикаментозных назначений, берутся лечить самих себя различными почерпнутыми главным образом из популярной литературы способами. Стараясь, с одной стороны, избегать провоцирующих СФР ситуаций, интеркуррентных заболеваний, пациенты, с другой стороны, обращаются к профилактическим мероприятиям по оздоровлению (умеренные физические нагрузки, диеты и т. д.). При этом меняются отношения с окружающими, стиль жизни: больные требуют поддержки, максимально выгодных условий отдыха, перекладывают часть домашних обязанностей на других членов семьи. Однако, сколько-нибудь выраженного снижения уровня социальной адаптации не происходит. Интенсивность и клиническая актуальность алгий в этих подгруппах тесно связана со временем года. Алгии провоцируются как актуальными психотравмирующими ситуациями, так могут возникать спонтанно и имеют тенденцию к динамическому смещению с одной анатомической системы на другую. Большую роль играют ятрогенные факторы: противоречивые высказывания врачей, изменения в выбранном лечении, непоследовательные и необоснованные диагностические предположения могут спровоцировать или изменить соматическую симптоматику. Возникновение соматизированных расстройств реализуется по механизмам реактивной лабильности. Длительность рассматриваемых реакций обычно не более 6 месяцев. Согласно клинической квалификации психическое состояние пациентов с соматоформным полисистемным расстройством определяется длительно и фазно текущим депрессивным расстройством круга циклотимии, в сочетании со сложным мозаичным расстройством личности приближающейся к уровню психопатии. Во второй группе (полиморфные, мономорфные СФР) проявления расстройства настроения клинически выражены слабее и выглядят скорее спихопатологическими чертами личностного расстройства. Однако наличие коротких и сверхкоротких депрессивных фаз (от нескольких часов до нескольких дней) с отчетливым витальным переживанием тоски у апциентов этой подгруппы позволяет говорить об элементах эндогенной природы таких аффективных расстройств. Объединяющими чертами у больных СФР полиморфного типа являются эмотивная лабильность, повышенная впечатлительность, склонность к драматизации, непереносимость рутинной обстановки и монотонной деятельности, тревожность, раздражительность, нетерпеливость.

Хроническое СФР (или СФР изоморфного типа, мономорфное моносистемное СФР) характеризуется стойкими мономорфными патологическими ощущениями – идеопатическими алгиями [14, 25], которые с самого начала неизменны по локализации, интенсивности и не сопровождаются какой-либо выраженной неврологической и психовегетативной симптоматикой. Может отмечаться определенное «распространение», иррадиация болевого ощущения в другие области тела. При этом стабильным остается локализация болевого очага, однако, может меняться качество переживания боли – от элементарного гомономного к сложному – гетерономному. Типичен мучительный («изнуряющий», «непереносимый») оттенок болей, отражающий особую, не свойственную и другим психалгическим феноменам чувственную насыщенность ощущений, характерна также четкая проекция по отношению к отдельным органам и анатомическим образованиям. Объединяющим признаком клинической картины больных этой группы является доминирование соматизации над всеми остальными ощущениями и представлениями. Телесные сенсации принимают характер всеохватывающих, «завладевающих всем естеством» ощущений. Внимание пациентов целиком приковано к телесным сенсациям, регистрация всех проявлений которых принимает неотвязный характер. Но боли могут парадоксальным образом облегчаться на короткое время после посещения впечатляющих диагностических процедур (компьютерная томография, диагностическое хирургическое вмешательство).Все аспекты функционирования организма рассматриваются с точки зрения возможных отклонений в проявлении СФР: фиксируются малейшие нюансы, оказывающие по мнению больных, влияние на свойства патологических ощущений (особенности пищеварения, глубина дыхания, состояние кожных покровов и пр.) Особенности проявления СФР изоморфного типа настолько характерны и индивидуально значимы для субъективного опыта больных, что, сравнивая эти сенсации с испытанными а прошлом в результате травм, ожогов, родовых схваток, экстракции зубов, пациенты неизменно подчеркивают несопоставимость актуального страдания по сравнению со всеми предыдущими. По мере хронификации заболевания пациенты пытаются разрабатывать самостоятельные способы «борьбы» с патологическими ощущениями. Наиболее часто встречаются специальные позы, особого вида походка (как правило, с неприемлемым в обычных условиях положением тела), призванные «усмирить» боль. С той же целью используются чрезмерные физические нагрузки, тугие пояса, корсеты и повязки, а также едкие, подчас вызывающие ожоги, мази и составы собственного производства или не предусмотренные фармакопеей для целей, преследуемых больным. Клиническая оценка соответствует психопатологическим критериям сенесто-ипохондрической депрессии, где ипохондрические идеи могут достигать бредового качества. Мономорфный тип соматоформных абдоминалгий правомерно рассматривать в рамках вялотекущей шизофрении [13]. В отличие от пациентов с СФР полиморфного типа, больные, страдающие изоморфными расстройствами, даже в периоды обострений заболевания не обнаруживают признаков астенизации. Больные с одной стороны неутомимо добиваются новых обследований и даже оперативных вмешательств, с другой – сохраняют профессиональный статус. При малейшем послаблении патологических ощущений такие пациенты заметно активизируются, стараясь достичь «доболезненнгого» уровня деятельности. В большинстве случаев пациенты стараются справиться с болезнью самостоятельно, не склонны спекулировать по поводу «неудачного» или «неправильного» лечения. Скрывая свои страдания, больные не посвящают в обстоятельства многочисленных обследований и процедур даже самых близких людей. У лиц с СФР изоморфного типа определяющими являются склонность к застойным аффектам и образованию сверхценных комплексов, обстоятельность, тенденция к детализации и застреванию на мелочах, приспособляемость к однообразной деятельности и жизни в рамках жестких схем. Появление этого расстройства чаще всего спонтанно, а длительность таких состояний отражает стойкость болезненных явлений и составляет от нескольких месяцев (свыше 6) до нескольких лет.

Обобщая вышеизложенное, особенностями личности больных СФР изоморфного типа с позиций разработанных Клонинжером [22], можно идентифицировать с проявлениями ригидности, общее патохарактерологическое свойство больных СФР полиморфного типа – импульсивность. Полиморфные полисистемные и моносистемные варианты абдоминалгий психопатологически представляют собой проявление синдрома тревоги, мономорфные моносистемные варианты – синдрома депрессии. При полиморфном соматоформном расстройстве алгическая симптоматика оказалась более подвижной и менее «спаяной» с базовым аффективным состоянием, тогда как в подгруппе «мономорфные алгии» - соматоформная алгическая симптоматика стабильно сохраняет центральное положение в клинической картине. Выраженная подвижность абдоминалгий в плацебо-пориод (особенно ярко у пациентов с полиморфным расстройством) согласуется с клиническим предположением о большом вкладе реактивных механизмов и аутосуггестии в формирование соматоформной симптоматики полиморфного варианта.

Проблема терапии СФР, в последнее время, занимает исследователей не меньше, чем проблемы диагноза и квалификации таких состояний. Существующие сложности в терапевтических подходах связаны с клиническим своеобразием этой группы психических расстройств. С одной стороны, при СФР соматический ряд симптомов занимает первый план в картине болезни. С другой стороны, квалификация состояния как СФР подразумевает психическое происхождение соматических феноменов и заставляет внимательно отнестись к психическому ряду симптомов – клинически менее актуальному, чем соматический ряд. Возникает определенный диагностический конфликт в оценке первичности и взаимного влияния между психическими и соматическими симптомами в картине соматоформного расстройства. Комментируя сложности в формировании универсальных психофармакологических рекомендаций для пациентов с СФР А. Б. Смулевич (1999) пишет, что лечение таких пациентов должно строиться «строго индивидуально и не по шаблону». С. Н. Мосолов (1995) подчеркивает, что СФР «крайне трудны для терапии, и какой-либо единой хорошо отработанной ее концепции не существует». Kaplan и Sadock (2000) рекомендуют с осторожностью назначать таким пациентам психотропные средства.

В связи с вышеизложенным, наибольшее внимание в терапии СФР должно уделяться немедикаментозным психотерапевтическим методам. В заключении процитируем одного из современных писателей философско-психологической ориентации, пытающегося вскрыть конфликты современного человека: "Чрезмерные требования к себе губят большинство человеческих жизней... За последнее десятилетие сознание человека изменилось очень сильно, мир его чувств – значительно меньше. Отсюда разрыв между интеллектуальным и эмоциональным уровнем. У большинства из нас имеются чувства, которых мы предпочли бы не иметь. Существуют два выхода, и оба никуда не ведут: либо мы, насколько возможно, подавляем наши примитивные эмоции, рискуя при этом и вовсе убить мир своих чувств, либо называем недостойные чувства другими именами – налепляем на них фальшивый ярлык, угодный нашему сознанию. Чем утонченнее и изощреннее наше сознание, тем многочисленнее, тем благороднее лазейки, которые мы изыскиваем, тем остроумнее самообман. Завышенные требования к себе обязательно приводят к необоснованным угрызениям совести: один ставит себе в укор, что он не гений, другой, что, несмотря на все старания, не стал святым. Сознавая свои поражения, мы, однако, не понимаем их как сигналы, как симптомы неправильного устремления, уводящего нас прочь от себя, странным образом наше тщеславие направлено не на сближение с собой, а на дальнейший разрыв" (М. Фриш).

Литература.

1. Бенеашвили А. Г., Морозова М. А. Клиника и диагностика соматоформных расстройств в общемедицинской практике// Кремлевская медицина. Клинический вестник, 2001. N3, С. 38.

2.Березанцев А. Ю. Психосоматические и соматоформные расстройства// Российский психиатрический журнал.- 2001. N3, C. 63.

3.Быков К. М., Курцин И. Т. Кортико-висцеральная патология. – Л., 1960. – С. 576 с.

4. Васко А., Гарсиа-Маркес Л., Арайден У. "Психотерапевт, познай самого себя": диссонанс между метатеоретическими и личностными ценностями психотерапевтов разных теоретических ориентации. МПЖ, 1996, N3.-С.32.

5. Гиндикин В. Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение). М.: Триада-Х,2001.- С. 56.

6. Жариков Н. М., Гиндикин В. Я. Спорные вопросы в проблеме соматоформных и смежных расстройств// Журн. невропатол. и психиатр. 1996; 96(4).

7. Козырев В. Н. Модели интеграции психиатрической службы в систему медицинской помощи населению. // Автореф. докт. мед. наук. – М., 2001. –С. 34.

8. Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К. Учебное пособие по медицинской психологии. – М., 1976.

9. Лебедева М. О. Соматоформные расстройства (аспекты конституционального предрасположения). // Ипохондрия и соматоформные расстройства / под ред. А. Б. Смулевича. – М, 1992. – С. 69.

10. Леонтьев А. Н. Деятельность, сознание, личность. Москва, Политиздат, 1983.-С.45.

11. Михайлов Б. В., Сарвир И. Н., Баженов А. С., Филык В. С. Современное состояние проблемы соматоформных расстройств [Электронный ресурс] // Новости украинской психиатрии. — Харьков, 2002.

12. Мясищев В. Н. Личность и неврозы. – Л., 1960. – С.426.

13. Простомолотов В. Ф. Комплексная терапия соматоформных расстройств. Кишинев: Presa (2000). – С.34-38.

14. Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., Соколовская Л. В.Психопатологическая
характеристика динамики и исходов астении//Журн. невропатол. и психиатр. 1991. N5, 102.

15. Томэ X., Кэхеле X.. Современный психоанализ; том 1, Москва, Прогресс, 1996.-С.124.

16. Тополянский В. Д., Струковская М. В. Психосоматические расстройства. – М, 1986. –С.384 .

17. Холмогорова А., Гаранян Н. Эмоциональные расстройства и современная культура на примере соматоформных// Московский психотерапевтический журнал, 2001. N2, С. 70.

18. Хорни К. Невротическая личность нашего времени. Москва, Прогресс, 1993.

19. Юнг К. Проблемы души нашего времени. М., Прогресс, 1993.-С.74.

20. Alexander F. Psychosomatische Medizin. // Berlin 1951.- P. 111.

21. Alexander F. The influence of psychologic factors upon gastrointestinal disturbances: a symposium – I. General principles, objectives, and preliminary results. Psychoanal. Q. – 1934 – V. 3. – P. 501 – 539.

22. Cloninger C. R., Sigvardsson S., Knorring A.-L. v., et al. An adoption study of somatoform disorders: Identification of two discrete somatoform disorders. // Arch. Gen. Psychiatr. – 1984. – V. 41. – P. 863.

23. Freud S. Hysterical conversion. // Abstr. Stand. Edition Compl. Psychol. Works of S. Freud / Ed. C. L. Rothegeb. – Maryland, 1971. – P. 20.

24. Kaplan B. J., Sadock V. A. Comprehensive Textbook of Psychiatry. Seventh Edi-tion, 2000.

25. Ladee G. Hypochondrical syndromes. – Amsterdam, 1966.

26. Lipowski Z. J. Chronic idiopathic pain syndrome. // Ann. Med. – 1990. – V. 22. – P. 213 – 217.