ИНТЕГРАТИВНАЯ МОДЕЛЬ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РАБОТЫС НАРКОЗАВИСИМЫМИ В РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ЦЕНТРЕ

Крохта Н. В. (г. Москва)

Современные требования к реабилитационному процессу в лечебных учреждениях для наркозависимых предполагают внедрение в него комплексных личностно-ориентированных технологий коррекционно – развивающего воздействия. Поскольку в настоящее время в рамках официальной наркологической помощи продолжает преобладать биомедицинский подход, малоэффективный и не способный полностью и адекватно реализовать все потенциальные возможности оказания помощи зависимым, существует необходимость создания нового концептуального подхода к реабилитации и психокоррекции зависимой личности.

Реабилитационный центр является учреждением, обеспечивающим формирование терапевтической среды, в рамках которой становится возможным развитие навыков трезвого образа жизни. При этом важно изучение и использование в реабилитационной и коррекционно-развивающей работе как внутренних (связанных с особенностью заболевания) механизмов личности, так и социально-детеминированных особенностей связанных с социальной ситуацией развития, спецификой влияния семьи, ближайшего окружения зависимого.

Обращаясь к терапевтической практике, реализуемой в процессе групповой и индивидуальной работы с зависимыми от ПАВ, необходимо отметить важность интегративного подхода, означающего не просто объединение концептуально близких и взаимодополняющих методов психокоррекции и реабилитации, но и приобретение нового качества оказания помощи впоследствии этого объединения.

Представленная в данной статье модель социально-психологической реабилитации зависимых от ПАВ представляет один из вариантов реализации профессионального терапевтического подхода с учетом индивидуальных возможностей личности. Основная задача реабилитации при зависимости от ПАВ – создать систему воздействия на пораженную личность, объединяющую психобиологический, психологический и социально-психологический аспекты воздействия на личность зависимого с целью ее восстановления, реадаптации и ресоциализации. Модель представляет собой систему, в которой каждый уровень имеет определенные цели и задачи, все эти уровни являются взаимосвязанными и дополняющими друг друга. Смыслообразующим ядром системы является групповой уровень, который включает в себя все пространство терапевтических возможностей для проработки глубинных проблем зависимой личности. Остальные два уровня являются, по сути, вспомогательными и «служат» целям и интересам главного, группового уровня. Иными словами, можно сказать, что самой важной смыслообразующей частью процесса реабилитации зависимой личности является обязательное участие в процессе групповой психотерапии. Такое утверждение с нашей стороны имеет под собой несколько оснований. Во-первых, длительный опыт психотерапевтической работы с группой зависимых от ПАВ показал, что такой подход наиболее эффективен, поскольку самой важной целью групповой работы с зависимыми мы видим провокацию на переживание личностного кризиса.

Анозогнозия, отрицание проблемы, отсутствие осознания – краеугольный камень, который необходимо преодолеть в ходе групповой работы. Вопрос в том – с помощью каких методов психологического воздействия на личность возможно снизить уровень отрицания и дать личности шанс увидеть себя и свое поведении со стороны, принять себя как больного и сделать или не делать выбор в пользу выздоровления.

В частности, та часть наших клиентов, которые сохраняют устойчивую ремиссию от наркотиков, имели внутреннюю мотивацию на лечение и в обязательном порядке участвовали в групповой психотерапии. По Погосову, эта группа характеризуется полным признанием болезни на когнитивном, аффективно-мотивационном и поведенческом уровне. (Погосов, 2004). Есть и другая часть наших клиентов, обнаруживающих феномен частичного признания заболевания. Они менее мотивированы на участие в групповой терапии, но, при этом, сохраняя, скорее, пассивно-сопротивляющуюся позицию, находятся в терапевтическом сообществе, получая индивидуальную консультативную помощь, используют в основном внешний, ограничивающий ресурс, сохраняют трезвость от ПАВ. Чаще всего в качестве внешних механизмов выступают авторитет терапевта, значимость межличностных отношений с референтной группой зависимых, дружеские близкие связи со значимыми другими, для кого трезвость является приоритетом. Иными словами, кто-то «приспосабливается», подстраивается под среду – и пока находится под влиянием той самой среды, соблюдает ее правила и нормы, и, соответственно, остается трезвым от ПАВ. Другой вопрос – останется ли он трезвым тогда, когда покинет терапевтическое сообщество, среду? Практика показывает, что в случае достаточно длительного пребывания в среде (от 6 мес. до 1 года) позволяет формировать позитивные формы поведения посредством постоянного общения и выстраивания значимых межличностных отношений. Перейдем непосредственно к обсуждению модели.

Модель включает в себя 3 уровня.

1. подготовительный

2. основной

3. вспомогательный

Каждый уровень преследует определенную цель, выражаемую в задачах и методах их реализации, а также допускает несколько уровней социально-психологического и межличностного взаимодействия.

Рассмотрим каждый из обозначенных уровней.

Таблица 1. Интегративная модель психологического воздействия на систему межличностных отношений наркозависимых.

Общегрупповой (подготовительный уровень). Цель данного уровня - создание безопасной атмосферы как для клиента, так и для группы в целом. Прежде всего, обозначенный уровень формируется и поддерживается засчет принципов и моделей поведения, обязательных для соблюдения в реабилитационном центре. В нашем случае мы можем говорить о создании «территории трезвости», «островка безопасности» - активной терапевтической среды.

Инициируются и поддерживаются правила взаимно, как со стороны пациентов, так и со стороны психологов и врачей. Безусловно, в данном случае присутствует активная ответственность за поведение – при нарушении правил последует немедленная выписка из центра со стороны персонала. При этом особые требования предъявляются к персоналу реабилитационного центра. Конечно, определяющую роль играет способ отношения специалиста, работающего с зависимыми, к себе и другим, способ построения межличностных отношений. Также этот уровень включает в себя понятие терапевтической среды, но не в классическом определении, скорее, задействованы некоторые элементы. Основная ценность, демонстрируемая на данном уровне – сохранение трезвости. Основной метод воздействия на данном уровне - когнитивно-поведенческая терапия, формирующая паттерны поведения по здоровому типу, сдерживающая саморазрушающие формы поведения посредством строгого соблюдении правил и норм поведения и взаимодействия. Появляется новый, альтернативный болезненному способ межличностного взаимодействия, Построенный на продуктивной системе ценностей. Что можно предложить пациенту в качестве таких «ценностей»? У алкоголика, например, в силу длительного периода формирования зависимости (от 5 до 15 лет) еще до формирования зависимости были сформированы некие ценности (нравственные установки, жизненные принципы, нормы морали и т. п.), т. е. был создан тот «фундамент» (в период болезни благополучно забытый), на который он в период выздоровления и реабилитации опять сможет опереться. У наркозависимых в силу быстрого формирования зависимости, их молодого возраста такие «ценности» не были, как правило, сформированы. Их приходится формировать заново. Поэтому этот момент и представляется мне особенно важным: ЧТО может предложить реабилитационный центр пациенту, где наркозависимый проводит первые 6-12 месяцев своей трезвости, в качестве этих «ценностей», этого «фундамента», на котором потом и будет строиться трезвость. Поэтому здесь особенно важна и роль персонала, который закладывает эти ценности (не говоря уже о самом их содержании), и то, насколько персонал сам являет собой образец реального воплощения этих нравственных ценностей в жизнь.

Терапевтическая среда, о которой идёт речь, является психологически и социально поддерживающей средой, необходимым элементом и психосоциальным условием интернализации норм здоровой среды, фокусирующейся не на болезни, а на восстановлении. Эта среда необходимо для взаимодействия с зависимым от наркотика человеком не как с пассивным объектом терапии, заботы, подавления или манипулирования, а как с активным участником процесса, несущим полную ответственность за собственное выздоровление. Это является идеологией и условием эффективной терапии. Важным аспектом реабилитации, который реализуется в условиях терапевтической среды, является реинтеграция потребителей наркотиков в первичную социальную систему, существующую на основе ценностных ориентаций и норм общества, но отражающую и актуальные потребности больных, помогающую их удовлетворению и решению насущных проблем.

Групповой (основной). Можно обозначить основной смысл данного уровня как провокация переживания личностного кризиса посредством психотерапевтического и психокоррекционного воздействия. Эмоциональные переживания клиента, происходящие в процессе преодоления анозогнозии, имеют особую важность. Участие клиента в групповой терапии является одной из предпосылок успешности всего реабилитационного процесса. Реализуется через постоянную работу открытых малых психотерапевтических групп (с элементами психодрамы, гештальта), группы по заданиям – основной метод, используемый в процессе социально-психологической реабилитации. Главные направления работы групп: самопознание, самораскрытие, работа с чувствами и их проявлениями, тренинг межличностного общения, отреагирование глубинных эмоциональных травм, тренинг поведения в экстремальных ситуациях, групповой анализ самостоятельной работы. Насколько профессионально и качественно будет проведен с клиентом групповая терапия – это и есть определяющий фактор успешности реабилитации.

Задача консультантов, терапевтов - располагая максимально большим количеством информации о клиенте (анамнез, клинико - биографический метод, психодиагностика) подтолкнуть его к переживании кризиса, который приведет к позитивной дезинтеграции и позволит интегрировать дискретную, разрозненную личность, даст возможность увидеть новые смыслы жизни. переживания и выйти на качественно новый уровень развития личности. Здесь задействованы глубинные аспекты, переживаемые клиентом, основанные на его личностных ценностях. Наша гипотеза, основанная на длительном опыте групповой и индивидуальной работы с клиентами с проблемами зависимости от ПАВ такова: ТОЛЬКО ПРИ НАЛИЧИИ СФОРМИРОВАННОСТИ ЦЕННОСТНОГО УРОВНЯ ЛИЧНОСТИ (ДАЖЕ ЕСЛИ ОН БЫЛ ПОДАВЛЕН В БОЛЕЗНИ) ВОЗМОЖНА ПОЗИТИВНАЯ ДЕЗИНТЕГРАЦИЯ И ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ КЛИЕНТА. Вопросы добра и зла, способность клиента рефлексировать на уровне «что такое хорошо и что такое плохо», способность соотнести это с собственным поведением и жизнью. Муки совести у клиента – он предает собственные мечты, идеальный образ Я, каким хотел быть в детстве. Таким образом, стремление личности к своему идеальному образу, воплощению добра и свободного созидания, осознание внутриличностного конфликта, сформованного в процессе развития заболевания создает желание клиента соответствовать этому образу как на внешнем, поведенческом, так и на внутреннем интропсихическом уровне. Методологически провокация кризиса осуществляется посредством предложения клиенту различного рода заданий, направленных на осознание - это и конфронтация, и поддержка клиента, и обратная связь. Именно в процессе групповой работы осуществляется дифференцированный индивидуально-психологический подход при работе с личностью.

Индивидуальный (вспомогательный) уровень. Работа на сессиях индивидуальной психотерапии и психокоррекции направлена на преодоление системы отрицания, осознание личностных проблем, намечаются пути их решения. Для самостоятельной работы выдаются домашние задания. Совместно с пациентом составляется индивидуальная программа выздоровления. Это консультативный подход, позиция клиента – активная – есть ли у него запрос, познавательный интерес к себе? Желает ли он получать информацию? Основными методами воздействия являются: индивидуальная беседа, консультирование, сбор анамнеза, клинико-биографический метод.

Общий смысл представленной модели состоит в том, чтобы акцентировать внимание на работе в группе, при этом сопровождая двумя другими уровнями, которые «обрамляют» группу и формируют терапевтическую атмосферу. Каждый уровень определяет несколько способов межличностного взаимодействия терапевта – клиента, клиентов между собой, которые непосредственно воздействуют на процесс восстановления личности.

Разработка и внедрение интегративной модели психологического воздействия на зависимую личность в условиях реабилитационного центра позволит интенсифицировать общую коррекцию психического состояния зависимой личности, оптимизировать социальное поведение и создаст благоприятные предпосылки для послереабилитационной профессионально-трудовой и общесоциальной адаптации.