ОСОБЕННОСТИ ВЛЕЧЕНИЙ У ДЕТЕЙ C АФФЕКТИВНОЙ НЕУСТОЙЧИВОСТЬЮ

М. К. БАРДЫШЕВСКАЯ, М. Ю. ТРЕНИНА

Проведено исследование особенностей влечений и типов аффективной неустойчивости, особенностей привязанности, личностной идентификации у 61 ребенка (41 мальчик и 20 девочек) в возрасте от 3 до 5 лет, в их числе 12 приемных детей. Все дети проходили лечение в остром отделении детской психиатрической больницы в связи с дезадаптацией в детском саду, в приемных и родных семьях. Диагнозы исследованных детей включали синдром раннего детского аутизма, шизоаффективный психоз, психопатоподобный синдром различной этиологии, задержку психического развития. Расстройства влечений и эмоциональные нарушения оценивались методом систематического наблюдения за поведением в рамках модели уровневого строения эмоциональной регуляции. Показано, что расстройства влечений возникают у детей в связи с тяжелыми нарушениями привязанности, с эмоциональной депривацией, ситуациями насилия, психическими травмами с момента рождения ребенка. Выявлены типы аффективной неустойчивости и специфические ситуации, которые провоцируют, фиксируют, усугубляют расстройства влечений у ребенка. Даны краткие рекомендации по психотерапии таких детей и их родителей.

Ключевые слова: расстройства влечений у детей, аффективная неустойчивость, эмоциональные нарушения, нарушения привязанности, приемные дети, эмоциональная депривация, психическая травма.

Развитие влечений, механизмы их регуляции в норме и патологии у детей являются одной из наименее разработанных тем исследований в возрастной и клинической психологии. Актуальность исследования расстройств влечений связана с тем, что такие дети являются наиболее дезадаптированными в семье и детском коллективе [8], [18]. Среди разных вариантов нарушения поведения у дошкольников агрессия в структуре синдрома патологических (агрессивно-садистических) влечений отмечается почти в трети случаев. При этом сочетание синдрома нарушенных влечений с эмоционально-волевыми расстройствами обусловливает глубокую и стойкую дезадаптацию больных и неблагоприятный социальный прогноз [8]. У подростков с расстройствами влечений, совершивших тяжелые правонарушения, в большинстве случаев эти симптомы отмечались с раннего возраста [13].

Под влечениями мы понимаем элементарные эмоции, отражающие неодолимое стремление к удовлетворению связанной с инстинктами потребности живого организма. Основная проблематика исследований влечений была задана в классической немецкой психиатрии. Во-первых, была разработана модель иерархической организации влечений.

К. Ясперс [17] выделил сомато-чувственные, жизненные и духовные влечения. Во-вторых,

1 Описал механизмы нарушений влечений.

36

В-третьих, было выдвинуто положение о роли аномального характера в развитии болезненных влечений. Это положение было развито Э. Кречмером [7], который

29.09.2012


35

2


Предложил способ анализа влечений внутри синдромов эмоционально-личностных нарушений, исследовал их связи с особенностями силы и динамики аффекта, конституции, характера, воли, комплекса жизненных установок человека.

В современной детской психиатрии принята классификация расстройств влечений в соответствии с основными видами инстинктивного поведения (пищевое влечение, самосохранение, сексуальное и агрессивное влечения и др.). Расстройства влечений расцениваются чаще всего как симптом общей задержки психического развития, реже — как отдельный синдром (только в случае острой неодолимости, импульсивной реализации социально неодобряемого влечения). Расстройства влечений разделяют на истинные, первичные (преимущественно биологические) и вторичные (связанные с закреплением приобретенных форм поведения).

Известно, что влечения «обнажаются» в кризисные периоды развития, прежде всего в периоды пубертатного кризиса, первый из которых приходится на возраст 2—4 года [14]. Деление на процессуальные и эволютивные проявления в дошкольном возрасте [5] Недостаточно обосновано в силу возрастно-специфического характера импульсивности и склонности к повторению инфантильных способов реализации влечения. Феноменология и эпидемиология нарушенных влечений описывается в основном на подростковой популяции. Механизмы нарушений и их связь с особенностями психического развития в целом обсуждаются недостаточно. Работа К. С. Лебединской [9] по изучению психического развития детей с нарушением темпов полового созревания разной природы является редким примером исследования механизмов связи между биохимическими основами нарушения развития, развитием влечений, умственным развитием и эмоционально-личностными изменениями. Ю. Б. Можгинский описывает эмоциональный механизм криминальной агрессии у подростков [12].

В. В. Лебединский рассматривает проблему регуляции влечений как основную при дисгармоническом варианте дизонтогенеза [10]. Автор определяет влечения как наименее пластичные из базальных эмоций и подразделяет их по степени изменчивости на основные (влечение к самосохранению и половое влечение) и производные (более изменчивые и индивидуализированные). Типология нарушения влечений представлена тремя основными вариантами: 1) низкая интенсивность влечений и недоразвитие базальных эмоций при шизоидной психопатии; 2) высокая интенсивность влечений и базальных эмоций, которые подчиняют себе интеллектуальные процессы, при истероидной психопатии; 3) расторможенность влечений при недоразвитии и низших, и высших эмоций при интеллектуальном недоразвитии. Однако эта типология применима уже к сформированным видам психопатий, т. е. с подросткового возраста.

В нашей работе мы исследовали детей в возрасте 3—5 лет, когда наиболее активно происходит дифференциация первоначально единой симптоматики: выделяется отдельная линия развития влечений наряду с линиями психосоматического, психомоторного и аффективного развития. Развитие личности ребенка (Я как центра психической активности) происходит за счет внутренней интеграции разных видов опыта, в том числе опыта переживания и реализации влечений, который требует понимания, символического представления, оценки. Как центральную мы выделяем проблему регуляции влечений у детей с эмоциональными нарушениями, которые оцениваются в рамках Модели уровневого строени я эмоционально й регуляции [3], [11]. Ниже обсуждаются возможные связи эмоциональных нарушений и расстройств влечений в этой модели.

Срыв эмоциональной регуляции на каждом из базальных уровней сопровождается обнажением, искажением или изменением

29.09.2012


35

3


37

Интенсивности определенных влечений.

На Первом Уровне (оценки интенсивности воздействия) специфической характеристикой среды является сила воздействия сенсорной стимуляции различных модальностей и суммарная оценка качества этих воздействий как благоприятного или угрожающего для личности ребенка. При грубых нарушениях элементарной протопатической чувствительности у ребенка искажается инстинкт самосохранения. Он вынужден полагаться на элементарные инстинктивные формы ориентировочной активности (обнюхивание, облизывание), поскольку они дают максимально аффективно насыщенную оценку стимуляции, что важно для примитивных форм адаптации. По сути, у такого ребенка фиксируются наиболее ранние формы контакта с окружающим миром. Нарушения чувствительности могут носить еще более глубокий характер: ребенок не чувствует внутренних ощущений (голода, холода, боли). При нарушениях общей чувствительности и расстройстве чувства Я велика вероятность аутоагрессии и необычных пристрастий, которые помогают ребенку поддержать свой психический тонус, в то время как обычные воздействия воспринимаются им как разрушительные.

На Втором Уровне (аффективных стереотипов) эмоциональные реакции вызываются нарушением стереотипов психосоматической, психомоторной и аффективной жизни ребенка, которые формируются в рамках привязанности между ним и матерью. Чем младше ребенок, тем скорее нарушаются влечения при сбое стереотипов их реализации. Например, при нарушении режима грудного вскармливания днем у младенца может повыситься общая раздражительность, появиться депрессивный фон настроения, нарушиться ночной сон, расстроиться процесс дневного кормления, т. е. даже в норме при нарушении обычных условий реализации влечения, его развитие начинает протекать с некоторыми особенностями. Если аффективные стереотипы взаимодействия с матерью во время кормления, ухода, укладывания спать, гигиенических процедур хронически нарушены, то возникают устойчивые расстройства пищевого поведения (булимия, анорексия), процессов выделения (те формы энуреза, энкопреза и запоров, при которых ребенок импульсивно опорожняется, намеренно задерживает процессы выделения, испытывая удовольствие или, напротив, неодолимое желание избавиться от чего-то плохого). При нарушениях этого уровня на протяжении длительного времени фиксируется очень узкий или крайне своеобразный набор условий, допускающих реализацию влечения (предпочтение только жидкой пищи белого цвета температуры тела или способность заснуть только в определенной позе при тесном тактильном контакте с матерью). Дети 3—5 лет реагируют массивной регрессивной симптоматикой (нарушениями аппетита, явлениями энуреза и энкопреза на фоне общего депрессивного реактивного состояния) при смене целой системы стереотипов, как это происходит, например, при госпитализации ребенка без матери.

На Третьем Уровне (аффективной экспансии) специфическим аффектогенным стимулом являются препятствия в окружающей предметной и социальной среде, которые запускают формы поведения, направленные на самоутверждение. К таким препятствиям относятся особые стимулирующие активность и в то же время потенциально опасные признаки внешней среды (глубина, высота, дальность и пр.), новизна и сложность задачи, доминантное поведение другого человека. Срыв эмоциональной регуляции на этом уровне выражается в гиперактивности, которая возникает как импульсивный ответ на любой привлекательный стимул среды, в импульсивном агрессивном поведении, демонстративном сексуальном поведении, в обращении с другими людьми как с

29.09.2012


35

4


Объектами (инструментальное использование для удовлетворения своих влечений).

38

На Четвертом Уровне (базальной аффективной коммуникации) сильные эмоции вызываются невербальным воздействием со стороны другого человека, требующим чрезмерного аффективного ответа путем заражения, подражания, эмпатии, выражения заботы и любви, что вызывает сильную тревогу и, возможно, агрессию у ребенка, опасающегося сверхзависимости. Другим вариантом аффектогенного воздействия является отвержение, эмоциональная холодность (отмечается у матерей с шизоидным складом личности) или амбивалентное непоследовательное эмоциональное отношение близкого взрослого к ребенку (отмечается у матерей с аффективными расстройствами). Такое отношение воспринимается ребенком как разрушительное, непереносимое. В этом случае срыв эмоциональной регуляции у ребенка может выражаться в нарушениях психического тонуса, пищевого поведения и процессов выделения, фиксации инфантильных форм поведения, в том числе младенческих способов реализации влечений, которые могут парадоксально сочетаться с демонстративными «взрослыми» способами, например, с ранним пристрастием к наркотикам. Альтернативой нарушению влечений при расстройствах привязанности ребенка являются психосоматические заболевания (атопический дерматит, бронхиальная астма). В возрасте 3—5 лет при нарушенных отношениях привязанности с матерью может фиксироваться садо-мазохистический стиль общения с другими людьми (прежде всего с близкими и с другими детьми), провоцирующее, травмоопасное поведение, которое является предтечей парасуицидального поведения у школьников.

На Пятом Уровне (символической регуляции эмоциональными процессами) специфическим воздействием является индивидуальный эмоциональный опыт ребенка, который необходимо обобщить и дифференцировать. Опыт, связанный с переживанием влечений, особенно патологически измененных, представляет сложную задачу для такого анализа и часто остается вытесненным или сырым, т. е. не представленным ни в какой символической форме, не понятым ребенком и не доступным для последующего понимания. Тем не менее фантазии, связанные с проекцией агрессии на внешний мир и людей, садо-мазохистические фантазии широко представлены в играх детей 3—5 лет с искаженным и дисгармоническим развитием. У детей с ранним детским аутизмом слабость витального тонуса может быть представлена в явлениях деперсонализации, в отчуждении сенсорного, эмоционального и личностного опыта. Такие дети отрицают свою телесную целостность, свое имя, свою половую принадлежность, возраст, свою человеческую природу, как в случаях игрового перевоплощения в животных, а также (в наиболее тяжелых случаях) сам факт своего существования («Я — никто»). Игровое перевоплощение в животных — это способ аффективно-образного обобщения таких проявлений влечений, как обнюхивание, облизывание и особые сенсомоторные стереотипии (лай, роющие движения руками и пр.).

Мы предполагаем, что расстройства влечений возникают и развиваются в комплексе с другими нарушениями эмоциональной регуляции, в первую очередь с нарушениями развития привязанности, чувства Я и личностной идентификации ребенка. У детей с эмоциональной депривацией из-за первичных нарушений привязанности расстройства влечений могут выходить на первый план. Особенности регуляции и динамика влечений зависят от сопутствующих эмоциональных нарушений, т. е. определяются типом аффективной неустойчивости ребенка.

29.09.2012


35

5


ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ И МЕТОДИКИ

Предметом исследования Явились нарушения влечений и особенности эмоциональной регуляции у детей 3—5 лет с расстройствами психического развития и эмоциональной депривацией.

Характеристика детей. В период с 1997 по 2008 г. был исследован 61 ребенок (41 мальчик и 20 девочек) 3—5 лет с расстройствами

39

Влечений. Эти дети проходили лечение в остром дошкольном отделении детской психиатрической больницы № 6 Москвы. Некоторые дети госпитализировались многократно (до 10 госпитализаций), продолжительность каждой госпитализации — от двух месяцев до полугода. Дети получали психофармакологическое лечение в соответствии с диагнозами: ранний детский аутизм, ранняя детская шизофрения, шизоаффективный психоз, умственная отсталость, гипердинамический, психопатоподобный синдромы. 12 детей были приемными. В раннем опыте большинства детей отмечались явления эмоциональной депривации (отвержение, длительная разлука), психической травматизации (психически больные родители, воспитание вне семьи, насилие).

Основу Методической схемы Исследования составил метод систематического ориентированного наблюдения за поведением ребенка. Этот метод позволяет проводить диагностику у детей младшего возраста и детей с тяжелыми аффективными расстройствами, при которых разлаженность поведения ребенка исключает использование других методов диагностики [1]. Использовались следующие Методики: 1) методика диагностики тяжести эмоциональных нарушений у детей, основанная на модели многоуровневого строения эмоциональной регуляции (различные феномены нарушения эмоций и ядерных образований личности ребенка сгруппированы в зависимости от специфики воздействия провоцирующего появления) [3], 2) этологически ориентированное наблюдение за проявлениями нарушенных влечений с целью определения их тяжести, устойчивости и ведущего механизма расстройств.

Расстройства влечений фиксировались с использованием следующей Классификации, Составленной нами на основе анализа литературы ([6], [14], [15]) и собственных наблюдений.

I. Расстройства Инстинктивных Влечений (связаны с нарушением программ инстинктивного поведения), включающие:

1) Расстройства инстинктивных индивидных влечений: расстройство пищевого влечения (упорный отказ от еды, ненасыщаемость, поедание несъедобного, причудливая избирательность); расстройство влечения, связанного с процессами выделения (энурез и энкопрез с импульсивной реализацией влечения, размазывание и разливание продуктов выделения); искажение ритма «сон—бодрствование»; расстройство влечения к самосохранению (страхи, отсутствие реакции на угрожающие стимулы); рудиментарные формы инстинктивного поведения: обнюхивание, облизывание; особые пристрастия: к манипуляциям с водой, грязью, огнем;

2) Расстройства инстинктивных социальных влечений (проявляются во взаимодействии с людьми): Расстройство агрессивного поведения (беспричинная, неконтролируемая агрессия, аутоагрессия); расстройство сексуального влечения

29.09.2012


35

6


(усиление влечения, садизм, мазохизм).

II. Расстройства Социальных Влечений (проявляются в нарушении социальных норм и стереотипов): пиромания, дромомания, навязчивое сквернословие, расстройство поведения, связанного с инстинктом собственности (воровство, импульсивное выбрасывание вещей).

Определялись следующие Механизмы Нарушений влечений: Обна жение (снижение или отсутствие регулирующего воздействия со стороны высших эмоций, воли и интеллекта), которое проявляется в виде Регресса (обнюхивание, облизывание) и Расторможенности (например, усиление пищевого влечения, которое запускается одним только видом пищи и не тормозится сигналами о насыщении организма); Ослабление (анорексия, аутоагрессия); ИскажениеВторичное нарушени е Влечений, которые встраиваются в аффективную коммуникацию или становятся предметом патологического фантазирования ребенка, приобретая функции Коммуни кации, Ма нипуляции, используемые ребенком для установления контакта с целью воздействия на собеседника и получения желаемого.

40

Наряду с истинными расстройствами влечений мы выделили псевдонарушения, феноменологически сходные с истинными расстройствами влечений, которые возникают по подражанию и в результате Идентификации С образом определенного человека (идентификация с агрессором, насильником) или путем подражания реализации влечения другого человека, т. е. по механизму симуляции.

Целью Работы является описание вариантов нарушений влечений у детей 3—5 лет с психическими расстройствами и эмоциональной депривацией; исследование роли нарушений привязанности и личностной идентификации ребенка в возникновении и фиксации расстройств влечений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Выделены группы детей в соответствии с ведущим типом аффективной неустойчивости и специфическими внутренними состояниями или ситуациями, провоцирующими возникновение нарушений влечений у детей. Последние появляются как следствие неразвитых или искаженных отношений привязанности ребенка с матерью и утяжеляются в условиях нарушений развития личностной идентификации (вплоть до деперсонализации).

1. Дети с особенностями влечений и колебаниями психического тонуса. К этой группе мы отнесли 12 детей (8 мальчиков, один из них приемный, и 4 девочки) с синдромом раннего детского аутизма, которые в младенчестве воспитывались в условиях эмоциональной депривации (нескольких детей на первом и втором году жизни оставляли одних на несколько часов в день; другие дети пережили смерть матери или длительную разлуку с ней в грудном возрасте; часть детей были свидетелями психотических приступов родителей, оказывались жертвами родительской агрессии, имели «ковровые ожоги», «синдром сотрясения» (когда родители бросают или сильно трясут плачущих младенцев). Как правило, эти важные подробности опускались родителями при первичном сборе анамнеза лечащим доктором ребенка и выяснялись только в процессе психотерапевтических консультаций семьи.

У этих детей страдают базовые механизмы эмоциональной регуляции (нарушение

29.09.2012


35

7


Чувствительности к внешним и внутренним воздействиям, грубые фиксации примитивных аффективных стереотипов, нарушение считывания этологически значимых пространственных стимулов, свидетельствующих о потенциальной опасности окружающего пространства — высота, глубина и др., нарушение элементарных форм эмоционального контакта: заражения, подражания, диалога). Психический тонус таких детей очень неустойчивый (периоды возбуждения сменяются периодами апатии). Отмечаются колебания интенсивности влечений (периоды «волчьего» аппетита сменяются полным равнодушием к еде и поеданием несъедобных вещей: моющих средств, земли и пр.). Механизмы нарушения влечений — Обнажение И Искажение В ситуациях стремительного нарастания чувства усталости или внезапного перевозбуждения ребенка (в том числе при переживании сильной положительной эмоции, с которой ребенок не может справиться), особенно в ситуации контакта с другим человеком. Реализация всех видов влечений сопровождается большим количеством сложившихся стереотипов (ребенок спит, ест, ходит в туалет в необычном месте: на балконе, на шкафу), изменение которых дезорганизует реализацию влечения, вплоть до невозможности его естественного удовлетворения. Часто в формировании искаженного стереотипа реализации влечений активное участие принимает мать ребенка, вмешиваясь в естественный процесс питания, сна ребенка, применяя вычурные способы гигиены и лечения ребенка [4].

Привязанность в диаде «мать—ребенок» характеризуется либо открытым отвержением, либо патологическим симбиозом с выраженной амбивалентностью и агрессией.

Представления о себе, своих желаниях, предпочтениях фрагментарны или совсем

41

Не сформированы, ребенок не ощущает себя центром психической активности, говорит о себе в третьем или втором лице, называет себя другим именем, уподобляется животным, героям мультфильмов, либо неживым механизмам (экскаватору), причем эти идентификации меняются. Проявления нарушенных влечений никак не оцениваются ребенком, однако для их регуляции можно использовать механизм переключения ребенка на приятную стимуляцию слабой интенсивности. Символическая активность недостаточна для овладения влечениями. Любимые игры — с водой, грязью, песком, пластилином, тканями — часто являются способом выражения нарушенных влечений.

Комплексная психотерапия в таких случаях направлена на развитие всех видов эмоциональной регуляции ребенка, его «психическую реанимацию», сочетается с работой дефектолога, логопеда, психиатра, сопровождается психологическим консультированием матери.

2. Дети с нарушениями влечений с не устойчивостью истерического типа. В эту группу вошли 13 детей (9 мальчиков и 4 девочки) с задержкой психического развития и с первичными нарушениями отношений привязанности, открыто отвергаемые родителями или живущие вне дома, испытывающие пренебрежение и насилие со стороны взрослых и старших детей. 4 мальчика были обнаружены на улице (два ребенка в возрасте полутора-двух лет, два других — в пять лет). 9 детей (5 мальчиков и 4 девочки) были приемными.

Нарушения влечений помогают ребенку выжить в аномальной социальной среде, формируются как подражание поведению близкого взрослого или как способ коммуникации (манипуляции). Механизмы нарушения влечений — Усиление (ненасыщаемость, поедание несъедобного), Искажение (аутоагрессия для привлечения внимания взрослого), Симуляция (подражание сексуальному поведению взрослых). Виды

29.09.2012


35

8


Нарушенных влечений ребенка зависят от приемлемых в данной группе образцов поведения (бродяжничество, агрессия, воровство, открытая сексуальность) и эффективности манипулятивного воздействия на близких взрослых. Для такого ребенка характерна невозможность установления и поддержания близкого эмоционального контакта, свободного от проявлений влечения, трудности выбора правильной дистанции в общении, нарушения тактильного контакта, диалога, гиперактивность или, напротив, «замораживание» активности при попытке взрослого привлечь его к совместной игре.

Расстройства влечений проявляются и усиливаются в ситуации, когда ребенку уделяют интенсивное индивидуальное внимание (например, при усыновлении его малодетной или бездетной семьей). Ребенок не способен к формированию глубокого чувства привязанности в индивидуальном контакте со взрослым, проявления нарушенных влечения в какой-то степени заменяют ему отсутствующие паттерны («дыры») в поведении привязанности.

Аффективная неустойчивость этих детей связана с низкой самооценкой («Я плохой, меня никто не любит», «Я не могу, ты можешь»), с переживанием отвержения, с аффективными фиксациями в символической активности (ребенок спонтанно воспроизводит наиболее пугающие моменты из своей жизни, связанные с насилием, развращением). Ребенок избегает говорить о проявлениях влечений, отрицает их. Дети имеют смутное представление о своем возрасте, предпочтениях. Часто у них искажена полоролевая идентификация (у мальчиков усилены женские черты в поведении: интерес к своей внешности, к косметике, кокетство, идентификация с ролью девочки в игре; у девочек — мужские черты: мальчиковые манеры, грубая речь, демонстративное нежелание играть в куклы).

В таких случаях требуется изоляция ребенка из существующей аномальной социальной ситуации развития, помещение его в безопасные условия коллектива («терапия средой»), например, в семейный детский дом. В дальнейшем необходима психотерапия, направленная на поддержку развития способности малыша к близкому эмоциональному контакту, на

42

Развитие навыков воспитателей по совладанию с проявлениями антисоциального и провокативного поведения у ребенка [17].

3. Дети с нарушениями влечений с приступами дисфории. В эту группу вошли 22 ребенка (17 мальчиков и 5 девочек) с психопатоподобным синдромом, в том числе 2 ребенка с шизофренией и 6 детей с синдромом РДА. 2 девочки были приемными.

Нарушения влечений в этой группе проявляются в результате невозможности регулировать сильные эмоции (сенсибилизированными эмоциями, часто связанными с психической травмой, пережитой ребенком в раннем возрасте, являются гнев, печаль, страх, тревога, ревность, обида, зависть). Эти эмоции возникают в непереносимых для ребенка ситуациях разлуки, потери внимания, неудачи, проигрыша. Аффективные взрывы провоцируют реализацию патологических влечений в виде неконтролируемых приступов агрессии (так, ребенок после неудачной попытки испугать младшую сестру, оставив ее в темной комнате, разбивает стеклянную дверь) и аутоагрессии. После аффективной вспышки ребенок раскаивается, говорит, что «не знает, чтó на него нашло», переживает депрессивное состояние, чувство вины, страх наказания. Спустя какое-то время аффективная вспышка с импульсивной реализацией влечения возникает по другому поводу.

29.09.2012


35

9


Основным механизмом нарушения агрессивного влечения является Обнажение. Нарушения других влечений в большинстве случаев происходят по механизму Искажения, выполняя функции коммуникации, манипуляции, установления контакта с близким взрослым (так, для привлечения внимания «холодной матери» ребенок может отказываться длительное время от еды). Чем лучше развита символическая активность ребенка (способность изображать отношения с близкими людьми в играх и рисунках), тем лучше контроль над влечениями в реальной жизни.

Такой ребенок испытывает амбивалентное отношение матери (часто имеющей конфликтную привязанность с собственной матерью), которая периодически избегает контакта с ребенком (уезжает). Он полностью зависит от ее аффективной оценки своего поведения и достижений, хотя она не способна регулировать проявления сильных влечений у ребенка, так как сама испытывает трудности в регуляции своего аффекта. Ребенок дает аффективные срывы при любой неудаче в деятельности, если последняя сопровождается критикой со стороны матери. Мать же склонна провоцировать переживание чувства вины у ребенка.

Характерна неустойчивость личностной идентификации, связанная с отсутствием целостного представления о себе, своих предпочтениях, с полярными колебаниями самооценки, преждевременным развитием «фальшивого Я».

Требуется психотерапия отношений привязанности, основанная на развитии безопасных, надежных отношений с психологом, которая позволит ребенку восстановить пропущенные или искаженные паттерны поведения привязанности (нормализовать реакции на разлуку, потерю внимания) [18], [19]. Психотерапия привязанности должна быть дополнена игровой психотерапией, направленной на развитие символической активности и навыков регуляции сильных аффектов. В случае выраженных аффективных расстройств у матери необходимы развитие замещающих более безопасных отношений привязанности с другим взрослым (няней), психотерапия матери.

4. Дети с нарушениями влечений при неустойчивости маниакально-депрессивного типа. В этой группе 6 детей (3 мальчика и 3 девочки) с диагнозами «психопатоподобный синдром» различной этиологии, «шизоаффективное расстройство». Один ребенок приемный. Тяжелые нарушения влечений возникают на фоне аффективного расстройства маниакально-депрессивного типа. Тесно связанные между собой агрессивное и сексуальное влечения искажаются, иногда имеют садистическую окраску. Ребенок с тяжелым психосоматическим состоянием с рождения воспитывается

43

В условиях эмоционального непринятия матерью, частых госпитализаций или болезненных медицинских манипуляций, хирургического вмешательства.

Эмоциональные нарушения и расстройства влечений у такого ребенка практически слиты. Реализация влечения происходит на фоне маниакального возбуждения, сопровождается яркими положительными эмоциями, эйфорией, ребенок не испытывает стыда или вины в связи с содеянным. Для аффективного насыщения контакта используются садистические атаки, которые часто направлены на маленьких животных и младших детей. В маниакальном состоянии в коммуникации, игре, исследовательской активности преобладают способы поведения, основанные на искаженных влечениях (ребенок слизывает пыль, грязь с пола и мебели, заставляет младшего ребенка есть несъедобные вещи, «ныряет рыбкой» с дивана и пр.).

Патологические влечения крайне устойчивы в поведении, реализуются с

29.09.2012


35

10


Определенной цикличностью. Реализация влечения запускается индивидуально аффективно значимым стимулом (например, оголенный участок тела или стимул, ассоциативно связанный с опытом реализации влечений). Помимо нарушений агрессивного (в виде садизма, аутоагрессии) влечения может отмечаться энурез протестного характера, влечение к огню и поджогам, нарушение пищевого влечения. В свободные от реализации влечений периоды ребенок может привлекаться к целенаправленной конструктивной деятельности, диалогическим играм, которые легко разрушаются из-за внезапных смен настроения, колебаний активности от бездействия до гипоманиакального возбуждения, неадекватности эмоциональных проявлений (ребенок улыбается, смеется, когда другому ребенку или взрослому больно).

Привязанность такого ребенка грубо искажена и амбивалентна, с истерическими припадками, импульсивной агрессией по отношению к родителям. Ребенок не проявляет к ним сочувствия в случае их огорчения или болезни, его эмоциональная жизнь протекает автономно, внутренний мир остается неизвестным родителям. Часто дезорганизация привязанности происходит после появления младшего ребенка в семье, который становится основной жертвой преследований.

Я такого ребенка характеризуется, с одной стороны, четким представлением о себе, своих желаниях и предпочтениях, адекватности оценок собственного поведения, свободного от влечений, а с другой — некритичностью к оценке поведения, связанного с влечением. Искаженные влечения включены в ядро личности ребенка, не воспринимаются им как чуждые, не тяготят ребенка, не оцениваются им как плохие, ребенок не стремится их регулировать. Искаженная эмоционально-когнитивная регуляция вместо функций контроля над влечениями участвует в реализации влечений. Ребенок ставит свое хорошо развитое воображение «на службу» влечению, планируя его реализацию и «алиби». Спонтанное проигрывание влечений и фантазирование на эту тему не способствуют удовлетворению влечения, а, наоборот, разжигают, усиливают его.

Этим детям рекомендуется психотерапия привязанности, а также игровая психотерапия с анализом фантазий детей [21].

5. Дети с нарушениями влечений с ведущей выраженной интеллектуальной недостаточностью. Данную группу составляют 8 детей (4 девочки, 4 мальчика) с умственной отсталостью. В связи с дефицитом эмоциональной и интеллектуальной регуляции влечения нарушаются по механизмам Обнажения (расторможенности) и Симуляции (подражание отдельным паттернам реализации влечения, наблюдаемым у других детей и взрослых). Этим детям трудно считывать и интегрировать сигналы, поступающие извне (оценка другого человека), и сигналы от собственного организма (например, о насыщении). Поведение ребенка часто провоцируется одним изолированным признаком, а не их комплексом. Например, оголенный участок тела взрослого провоцирует усиление сексуального

44

Влечения: ребенок «липнет» к взрослому, залезает под одежду, онанирует. Влечение не регулируется негативной реакцией другого человека, чувством стыда, для его торможения необходим жесткий физический барьер. В большинстве случаев обнажается и растормаживается не одно влечение. Так, у ребенка с усилением сексуального влечения часто повышенным является и пищевое влечение, когда один только вид еды провоцирует реализацию влечения.

В общении ребенок реагирует изолированно на отдельные сигналы, идущие от

29.09.2012


35

11


Другого человека, не может интегрировать противоречивую невербальную информацию, например, охотно откликается на приглашение общаться, игнорируя признаки потенциальной опасности (например, если человек незнакомый). Собственные эмоциональные проявления слабо дифференцированы, не имеют оттенков, часто неадекватны ситуации (например, ребенок может радоваться и смеяться при виде другого ребенка, который, схватившись за больную ногу, прыгает на одном месте от боли и плачет). Игра, как правило, элементарная, сводится к стереотипному манипулированию различными предметами, эмоционально значимые ситуации, в том числе опыт переживания влечений, в игре не проигрываются, ребенок проявляет сильный аффект непосредственно в поведении. Большую часть времени при сохранении привычной среды ребенок пребывает в благодушном настроении, улыбается. Однако при нарушении привычных условий он может реагировать импульсивной брутальной агрессией, направленной как на предметы, так и на людей, в том числе близких.

Элементарные формы привязанности легко формируются, ребенок боится наказаний близких людей, может их жалеть, чувствовать, что они расстроены, способен ориентироваться на их оценку. Более сложные формы привязанности не развиваются: ребенок не может научиться преодолевать конфликты с близкими взрослыми.

Представления о себе у такого ребенка слабые, фрагментарные, сильно зависят от оценок окружающих. Способность к критической оценке своего поведения резко снижена, регуляция поведения осуществляется на основе механизма научения, положительного и отрицательного подкрепления. Патологически усиленное влечение не оценивается как нарушенное, не доставляет дискомфорта ребенку, он не предпринимает попыток овладеть своим влечением.

Детям этой группы рекомендуется поведенческая психотерапия.

ВЫВОДЫ

1. Нарушения влечений наблюдаются практически у всех детей 3—5 лет с аффективными расстройствами и эмоциональной депривацией и психическими травмами в раннем возрасте. Это связано с недостаточной дифференциацией базального аффекта и высших эмоций в этом возрасте.

2. Выделены несколько групп детей в соответствии с типом аффективной неустойчивости и состояниями, которые провоцируют возникновение и фиксацию расстройств влечений у детей. Описаны следующие варианты аффективной неустойчивости:

• колебания психического тонуса со стремительным нарастанием чувства усталости или перевозбуждения;

• перевозбуждение, резкие колебания активности при попытке взрослого установить близкий контакт с ребенком;

• импульсивные вспышки аффекта при непереносимости определенных эмоций (сенсибилизированных в связи с психической травмой);

• полярные колебания аффекта маниакально-депрессивного типа;

• аффективная неустойчивость, связанная с неспособностью интегрировать сложную внешнюю и внутреннюю стимуляцию, т. е. с интеллектуальной недостаточностью.

Эти варианты могут сочетаться в клинико-психологической картине развития конкретного ребенка.

45

29.09.2012


35

12


3. Расстройства влечений возникают при ранних отклонениях в развитии поведения
привязанности. Проявления нарушенного влечения используются ребенком для
привлечения внимания родителей как способ регуляции непереносимых эмоциональных
состояний, как способ самостоятельной «реанимации» при непереносимости близкого
контакта со взрослым. Расстройства влечений у приемных детей и невозможность для
ребенка сформировать привязанность к приемным родителям часто являются основной
причиной расторжения усыновления (удочерения).

4. Расстройства влечений у ребенка с нарушенной привязанностью тормозят и искажают развитие чувства Я и личностной идентификации. Характерна фрагментарность, несвязанность представлений ребенка о себе, смутное или искаженное представление о своем поле, возрасте, в наиболее тяжелых случаях возможна деперсонализация (идентификация себя с другим человеком, животным, неживым объектом). Дефицит и искажение личностной идентификации ребенка, в свою очередь, тормозят развитие способности регулировать влечения и сильные эмоции.

5. Психотерапия привязанности является основным методом коррекции нарушений влечений у детей 3—5 лет. В зависимости от типа аффективной неустойчивости психотерапия привязанности должна быть дополнена другими методами воздействия: игровой психотерапией с анализом фантазий ребенка, поведенческой психотерапией, индивидуальной работой с матерью.

1. Бардышевская М. К. Психоэтологическая диагностика развития детей с аффективными

Расстройствами. Дружининские чтения. Материалы VI Всероссийской конференции 10— 12 мая 2007 г.: В 2 т. Сочи: СПИ СГУТ и КД, 2007. Т. 2. С. 146—148.

2. Бардышевская М. К. Развитие привязанности у эмоционально депривированных детей //

Дефектология. 2006. № 1. С. 6—20.

3. Бардышевская М. К., Лебединский В. В. Диагностика эмоциональных нарушений у детей. М.:

УМК «Психология», 2003.

4. Бардышевская М. К., Цуканова Е. А. Анализ симбиотической привязанности у ребенка с

Тотальным мутизмом // Моск. психотерапевт. журн. 2007. № 1. С. 71—99.

5. Голик А. Процессуальные и эволютивные признаки нарушения влечений при шизофрении

Детского и подростково-юношеского возраста // Журн. неврологии и психиатрии. 2000. № 5. С. 23—25.

6. Ковалев В. В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. М.:

Медицина, 1985.

7. Кречмер Э. Строение тела и характер. М.: Педагогика-Пресс, 1995.

8. Лабун В. И. Сравнительно-возрастные особенности агрессивных проявлений у детей в структуре

Психических расстройств непсихотического уровня: Автореф. канд. дис. М., 2004.

9. Лебеди нская К. С. Психические нарушения у детей с патологией темпа полового созревания. М.:

Медицина, 1969.

10. Лебединский В. В. Нарушения психического развития в детском возрасте. М.: Академия, 2003.

11. Лебединский В. В. И др. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция. M.:

Изд-во МГУ, 1990.

12. Мо жгинский Ю. Б. Агрессия подростков: эмоциональный и кризисный механизм. СПб.: МВД

России; Санкт-Петербургский университет, 1999.

13. Морозова И. Г. Психопатологическая структура и возрастная динамика синдрома нарушенных

Влечений в период пубертатного кризиса: Автореф. докт. дис. М., 1992.

14. Симсон Т. П., Модель М. М., Гальперин Л. И. Психоневрология детского возраста. М.: Гос. изд-

Во биологической и медицинской литературы, 1935.

15. Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. М.: Медгиз, 1965.

16. Ушаков Г. К. Детская психиатрия. М.: Медицина, 1973.

29.09.2012


35

13


17. Ясперс К. Общая психопатология. М.: Практика, 1997.

18. Beek M., Schofield G. Providing a secure base in long-term foster care. L.: BAAF, 2004.

19. Bowlby J. A secure base: Clinical implications of attachment theory. L.: Routledge, 1988.

20. Brisch H. K. Treating attachment disorders. N. Y.; L.: Guilford Press, 2002.

21. Klein M. The psycho-analysis of children. L.: Virago Press, 1994.

Поступила в редакцию 26.VI 2007 г.

1

К ним относятся: 1) снижение (вырождение) высших влечений; 2) расщепление слоев

Влечений, изоляция и усиление отдельных влечений, которые сопровождаются бездушием

Больного; 3) извращение соотношения между высшими и низшими влечениями, при котором

Высшие выступают в виде масок низших; 4) фиксация на аномальном влечении; 5) превращение

Влечения в страсть.

29.09.2012


46

46