РАЗВИТИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ И ЭТИЧЕСКИХ АСПЕКТАХ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА

Т. Ю. КОРЕНЮГИНА

Рассматривается динамика представлений о сущности сестринского ухода за больными, о психологии и этике взаимоотношений медицинских сестер и пациентов, об особенностях содержания и методов психологической подготовки специалистов сестринского дела.

Ключевы е слова: сестринское дело, сестринско-пациентские отношения, психологическая подготовка медицинских сестер.

Подготовка сестринского персонала требует особого внимания к этическим и психологическим аспектам лечебной деятельности, поскольку в основе работы медицинской сестры лежит гуманный характер взаимоотношений с пациентом, способность проявлять заботу о нем, а не только выполнение медицинских процедур.

Анализ работ зарубежных исследователей показывает, что изменение представлений об этике и психологии сестринско-пациентских отношений, о содержании сестринского ухода за больными приводило к изменению содержания и методов подготовки специалистов-медиков в рамках их профессионального образования. Описываемые ниже этапы динамики требований к медицинским сестрам и взглядов на сущность сестринско-пациентских отношений включают в себя рассмотрение роли психологии в профессиональной подготовке медработников.

История сестринского дела за рубежом насчитывает чуть более 150 лет. До середины XIX в. уход за больными был организован в приютах, основанных при монастырях. Его осуществляли монахини, основным делом которых были отправление религиозных обрядов и забота об удовлетворении физиологических потребностей пациентов. Монахини оказывали помощь беднейшим слоям населения, не имевшим возможности получать помощь частнопрактикующих врачей. Они порой были единственными, кто ухаживал за больными и умирающими во время массовых эпидемий. Не имея специального образования, движимые чувством христианского милосердия, женщины действовали в меру своих сил и обыденного опыта. Несмотря на их подвижнический труд, монастырские приюты по своим функциям были больше похожи на современные хосписы, чем на больницы.

К середине XIX в. развитие медицины привело к широкому распространению родовспоможения в стационарных условиях, хирургического лечения ряда заболеваний, в том числе и в военно-полевых госпиталях; были сделаны открытия в микробиологии. Возникла необходимость в подготовке профессионалов, имеющих базовые медицинские знания (например, в анатомии и физиологии человека, асептике и антисептике), а также умеющих выполнять простейшие медицинские процедуры. Исследователи проблем организации сестринского дела М. Р. Эллигуд, Э. Мэрринер-Томи описывают несколько

154

Этапов последовательного становления сестринской профессии и сестринского

05.10.2012

153

2

Образования. Авторы называют эти этапы эрами и выделяют эру образовательных программ, исследовательскую эру, теоретическую эру и эру персонального знания [1].

Эра образовательных программ. В середине XIX в. во Франции и Германии возникли первые светские общины сестер милосердия при госпиталях. К. Томпкинс отмечает, что госпитальная администрация, состоявшая из врачебного персонала, применяла при обучении сестер милосердия образовательные программы, которые в облегченном варианте повторяли врачебную подготовку и дополнялись практическими занятиями, направленными на развитие навыков выполнения процедур [19].

В противоположность образовательным программам, не учитывавшим специфику деятельности сестер милосердия, в тот же период в Англии получила распространение иная практика. Ее основательницей стала Флоренс Найтингейл. Будучи назначенной суперинтендантом женского подразделения военного госпиталя и приобретя огромный опыт практической организации сестринского ухода за больными и ранеными солдатами, Ф. Найтингейл пришла к выводу о необходимости создания сестринских школ нового типа. Она отстаивала положение о том, что по сути своей сестринское дело как профессия отличается от врачебной деятельности и требует специальных, отличных от врачебных, знаний (цит. по [17]).

В своей книге «Записки об уходе» («Notes of nursing»), изданной в 1860 г., Ф. Найтингейл наряду с физическими факторами ухода за больными отмечала ведущую роль психологических факторов. Уход за больными людьми она определяла как помощь страдающему от болезни человеку в его стремлении жить наиболее полноценной жизнью, приносящей удовлетворение (цит. по [17]). Она описывала способы удовлетворения потребностей пациента с учетом его индивидуальных особенностей, особенностей окружающей обстановки и клинической ситуации. Осуществление надлежащего ухода за больным человеком, по мнению Ф. Найтингейл, зависело от способности ухаживающего человека внимательно относиться к пациенту, замечать проявления болезни, глубоко и вдумчиво истолковывать симптомы.

В сестринские школы проводился тщательный отбор: к числу качеств, которыми должны были обладать сестры милосердия, относились рассудительность, пунктуальность, организованность, добросовестность, правдивость, доброта, скромность, чистоплотность [17]. Всякое нарушение жестких правил поведения грозило серьезным наказанием и немедленным увольнением.

Несмотря на то, что Ф. Найтингейл придавала особое значение психологическим факторам в уходе за больными и морально-нравственным качествам сестер, психология не входила в разработанные ею учебные программы. Психологические исследования конца XIX в. были направлены на изучение закономерностей развития и протекания психических процессов, составлявших основу интеллектуальной деятельности. Они не затрагивали проблему построения отношений между людьми, поэтому не могли способствовать разработке морально-этических основ сестринско-пациентского взаимодействия. Отношение к пациентам по-прежнему основывалось на традициях христианского милосердия и сострадания [17].

Подготовка медицинских сестер, основы которой заложила Ф. Найтингейл, получила распространение не только в Англии и Западной Европе, но также в США и Канаде. Традиции сестринских школ этого типа продолжали сохраняться до 30-х гг. XX в. В дальнейшем взгляд на развитие сестринского образования и психологическую подготовку медсестер стал меняться [19]. В течение XX в. трижды происходила смена подходов к научно-практическому обоснованию сущности сестринского дела.

05.10.2012

153

155

Исследовательская эра. В 1940—1960х гг. совершенствование медицинских технологий вызвало необходимость переосмысления основ сестринского дела, поиск иных подходов к подготовке специалистов. Стал делаться акцент на освоении и применении новых технологий в лечении больных, на научном обосновании организации лечебных мероприятий в сестринской практике.

Развитие научного подхода к организации сестринского дела способствовало проведению обширной исследовательской программы. Дж. Фосетт [6] перечисляет десятки работ, изучавших влияние на процесс выздоровления пациентов различных физических, психологических, социальных, организационно-структурных и других факторов, делающих профессию медсестры не просто сферой приложения практического знания, но специальностью, которая требует основательной научной подготовки.

В США и Канаде получили распространение колледжи и университеты сестринской подготовки. Сестринское образование сделалось многоуровневым. Дж. Фосетт [6] Выделяет три уровня. Начальное (базовое) сестринское образование направлено на приобретение практических знаний и умений. Второй уровень подготовки предполагает обретение умения анализировать данные, делать выводы, оперируя результатами научных исследований. Третий уровень, названный докторским, представляет собой высшее медицинское, но не врачебное образование. Медработники, получившие высшее сестринское университетское образование, – это не врачи, а сестры с более глубоким уровнем овладения основами своей профессии, способные ставить и решать исследовательские задачи в сестринском деле, проводить обучение сестринского персонала.

Как отмечает К. Томпкинс, на данном этапе развития сестринского дела происходит смена представления о содержании профессиональной деятельности, замена Ухода За больным более технологизированным процессом Обслуживания И Осуществления контроля за телесными функциями [19]. Предполагается, что этической основой сестринско-пациентских отношений является этика патернализма, в рамках которой медработники обладают профессиональной властью принимать решения о выборе стратегии лечебного вмешательства, преследуя благо страдающего пациента, однако мало интересуясь представлением самого человека о том, чтo для него есть благо [7]. Медицинские сестры, занимающиеся теоретическим обоснованием сущности сестринского дела, Д. Джонсон и И. М. Кинг, считают, что в рамках своей социальной роли медсестра организует свои отношения с пациентом как эксперт и менеджер, оценивающий состояние больного человека и управляющий системой баланса и стабильности функций его организма и социальных функций [6]. Акцент делается на внешних поведенческих реакциях, возникающих в процессе коммуникации в диаде «медсестра – пациент» и требующих предписывающего вмешательства квалифицированного медперсонала.

В 1940–1960-е гг. в образовательные программы для медсестер впервые были включены основы научной психологии, представленные бихевиоризмом. По замечанию К. Томпкинс, Бихевиористский подход, являясь выражением «объектного» взгляда на человека, в процессе обучения персонала способствовал формированию соответствующего отношения к человеку [19]. На практических занятиях студенты получали навыки управления действиями пациента путем позитивного подкрепления социально одобряемого поведения; проводились тренинги коммуникативной компетентности, обучение динамике взаимодействия в диадах «медсестра – пациент» с

05.10.2012

153

Учетом социального контекста их коммуникации в рамках социальных ролей. Этическое воспитание персонала включало меры поощрения добродетельного поведения и наказания за нарушение профессиональных норм [12].

156

При переходе к новой модели сестринского дела, в которой наибольшее внимание уделяется научным технологиям, в сестринском деле снизилась значимость межличностных контактов с пациентом, установления доверительных отношений между больным и медработником. Таким образом, как считает А. Гетманн-Зиферт [7], из поля зрения специалистов сестринского дела как несущественная, незначимая выпадает суть сестринского ухода за больным человеком.

Научные исследования сестринского дела, о которых сказано выше, содержат богатый эмпирический материал. В силу необходимости его оценки и концептуального анализа в начале 1970-х гг. появились публикации, в которых предпринимались попытки на теоретическом уровне осмыслить сущность профессиональной деятельности медсестры, положившие начало теоретическому этапу развития сестринского дела и сестринского образования [1].

Теоретическая эра. В 1978 г. во многих странах прошли сестринские образовательные конференции, направленные на выработку согласованных представлений о сущности профессиональной деятельности медицинской сестры. В своих докладах сестры, имеющие высшее университетское образование и специальность, которая называется «медицинская сестра-исследователь» [19], на основе полученных в научно-практической деятельности данных предложили различные концептуальные модели и теории сестринского дела. Наряду с распространенным технологизированным подходом к сестринскому процессу стал формироваться новый взгляд на сущность профессии медсестры. Многие авторы подчеркивали, что на изменение подхода к сестринскому делу оказало влияние изменение социальной ситуации в западном обществе [2], [8], [10], [14], [16]. По их мнению, в стремительно развивающемся социуме медицинская сестра должна принимать во внимание широкий круг факторов, оказывающих влияние на благополучие и больного, и окружающих его людей, и популяции в целом. Среди них были названы такие, как здоровье окружающих, бедность, социальная несправедливость, основанная на гендерных, этнических, расовых, возрастных, конфессиональных различиях, на физических и умственных способностях, а также проблемы войны и мира. Поведение медработников в различных ситуациях невозможно регламентировать рамками социально-ролевых предписаний. Оно требует внимательного отношения к особенностям личности и жизненным обстоятельствам пациента и его социального окружения.

Стремление научно исследовать и концептуально обосновать профессиональную деятельность медсестры привело к изменению понимания сущности сестринской помощи пациенту, осознанию специалистами сестринского дела предназначения их профессии – обеспечения благополучия другого человека; усилился акцент на Морально-нравственной составляющей деятельности медсестры. Практика, основанная на рекомендациях научных исследований, стала возвращаться к тому, что на прежнем этапе развития сестринской профессии, возможно, и не исчезало, но не рефлексировалось, не подчеркивалось, а возможно, и редуцировалось. По мнению К. Томпкинс [19], сестринское дело возвращается к своей сути – вниманию к жизни и личности другого человека, необходимости обучения прежде всего отношению к больному как к человеку,

05.10.2012

153

А не только как к организму или системе органов. Подчеркивается необходимость признания прав пациента на автономию и человеческое достоинство, которые реализуются в принятии самим пациентом решения относительно стратегии и методов лечения, выбора жизни или смерти, изменения внешности или пола, а также других проблем, касающихся здоровья и благополучия человека [4], [10], [13], [14].

Помощь пациентам рассматривается как способ обеспечения прав и свобод личности. Этика патернализма в медицине

157

Уступает место биоэтике. Ее фундаментальные принципы – автономность индивида, свобода воли и выбора, информированное согласие – являются проявлением ценностей либерализма. Эти ценности выражают приоритет индивидуализма, частных интересов и прав пациента, делая акцент на индивидуальном моральном решении ([2], [7], [10], [13], [18]), даже если оно расходится с общепринятыми традиционными взглядами на проблемы, связанные с жизнью и здоровьем человека (примером может быть решение больного о применении к нему эвтаназии).

От медработников требуется особый творческий, гуманный, ориентированный на пациента подход, который продиктован отношением к человеку как к личности. По мнению сторонников пациентцентрированного подхода М. Е. Левин, Д. И. Орем, И. Дж. Орландо, ценностная система сестринско-пациентских отношений базируется на двух фундаментальных моральных императивах западного общества – святости человеческой жизни и избавлении пациента от страданий (см. [6]). Профессиональная деятельность медсестры должна быть направлена на облегчение страданий человека и сохранение его человеческого достоинства. Как отмечает Д. И. Орем, сестринская работа предполагает, что медсестра сумеет вызвать стремление пациента к самостоятельности и ответственности за себя и социально зависимых от него людей (детей, престарелых родителей, партнеров и других) в физической, психической, социокультурной сферах жизни; при этом медицинская сестра не вправе влиять на личностно значимые установки пациента. Она должна воспринимать пациента таким, каков он есть, проявляя уважение к его физическим, психологическим и социокультурным особенностям. Согласно мнению авторов пациент-центрированных моделей сестринского дела, в лечебном процессе не должно быть места директивным предписаниям.

Такая работа требует личностной вовлеченности в процесс ухода за больным и выходит за узкие рамки социально-ролевого поведения ([4], [9], [13]), поэтому профессиональная психологическая подготовка и моральное образование в гуманистических моделях сестринского дела значительно отличаются от тех, которые были связаны с подходами, ориентированными на технологизацию лечебного процесса.

Подготовка специалистов, работающих в русле пациент-центрированных моделей сестринского дела, предполагает наряду с изучением естественнонаучных дисциплин овладение широким спектром гуманитарных предметов, в том числе психологией [6]. Такое образование, по мнению авторов указанных моделей, позволяет будущим медсестрам учитывать в своей работе с пациентами влияние на ценностные установки людей их социокультурных, исторических, этнических и конфессиональных особенностей. Психология, в частности, представлена гуманистическим направлением, основными принципами которого являются признание целостности человеческой личности, ее безусловное эмпатийное принятие.

Образовательные стратегии, используемые при подготовке медсестер, включают в

05.10.2012

153

Себя развитие креативности и пластичности в восприятии и преобразовании жизненных ситуаций, развитие способностей к установлению понимания и отношений социального партнерства, а также уважения и безусловного принятия другого человека. Психологическая подготовка будущих медсестер предполагает расширение репертуара приемлемости иного социального опыта. Студенты, развивая толерантность к иным по возрасту, расе, половой ориентации, культуре пациентам, на аудиторных занятиях разбирают их жизненные истории, эмпатийно вживаются в их опыт и отыскивают то, что позволяет им идентифицировать себя с описываемыми персонажами [15], [20]. Во внеаудиторной работе учащимся предлагается приложить освоенный на занятиях подход к повседневной жизни: например, посетить языческую религиозную службу

158

Или шоу с друзьями-геями, встретиться с социальной группой, против которой студент был ранее предубежден, пообедать в благотворительной столовой для бездомных, взять интервью у странного человека, имеющего психическое заболевание, и т. п. [20], [21]. Широко используются методы свободных ассоциаций, дискуссионные методы, презентации творческих проектов, валидизация гипотез, возникших на практике и способствующих развитию способности помогать будущим пациентам.

Гуманистический подход к нравственному образованию, по мнению Н. Ноддингса [15], связан с когнитивным подходом к этике, предложенным Л. Кольбергом. Считая, что директивное внушение и авторитарное внедрение ценностей являются недопустимыми методами в моральном образовании, Л. Кольберг [11] делал акцент на становлении плюралистического подхода через развитие рефлексии в процессе решения моральных дилемм. Вместо внедрения специфических ценностей Л. Кольберг и его единомышленники предлагали развивать моральное доказательство выбора, сделанного в неоднозначной ситуации. Когнитивный подход к нравственному образованию допускает множественность ценностных иерархий и соответствует либеральной идеологии гуманизма.

Ряд авторов отмечают, что, несмотря на прогрессивность гуманистического подхода к теоретическому обоснованию сестринского дела и профессиональной подготовке специалистов в этой области, в пациент-центрированном направлении существует ряд неразрешенных вопросов [4], [15], [18]. Во-первых, принцип безусловного принятия социальных ценностей пациентов вызывает опасение в тех случаях, когда речь может идти о выборе ими решений, опасных для здоровья и личности больных. Во-вторых, секуляризованные либеральные принципы прав и свобод человека приводят к развитию ценностей гедонизма и индивидуализма. Когнитивный подход к нравственному воспитанию, по их мнению, не может преодолеть назревающий ценностный кризис. Когнитивный метод превозносит власть мысли и довода, считает Н. Ноддингс, и довольно резко продолжает: «Абстрактная и теоретическая природа когнитивных программ (отсутствие в них содержания), кажется, увеличивает рост чувства отчужденности в обществе… Священное и вечное скрывается в беспорядочной массе методов и процедур» [15; 63–64]. Поиск ответов на эти вопросы стал импульсом к дальнейшему уточнению взглядов на сущность сестринского дела.

Эра персонального знания. В начале XXI в. в медицине, как и в культуре, распространилась философия постмодернизма с ее принципами относительности объективного знания, целостности природных и социальных систем, сопряженности и взаимообусловленности изменений, в них происходящих. К. Томпкинс [19] отмечает, что

05.10.2012

153

Человек в постнеклассической науке воспринимается не как изолированное существо, а как часть мироздания, часть общества, которая включена в целое, находится в отношениях взаимозависимости с целым и познает целое благодаря этой взаимозависимости. Возвращается признание триединства духа, души и тела человека. Как следствие такого подхода происходит сближение естественных и гуманитарных наук, взаимопроникновение их методологий. Особенно ярко этот процесс виден в медицинской практике, где центром этого сближения является человек.

В медицине важным становится взаимодействие участников лечебного процесса, выражающееся в заботе и соучастии. Этика заботы (ethics of care) предполагает установление диалогических отношений, опирающихся на личностные ценности как медработника, так и пациента [7], [18]. Основной интегративной ценностью в диалогических отношениях является жизнь в ее экзистенциальном понимании. Восприятие жизни как ценности становится не просто регулятором нравственных подходов в медицине, оно вводит в

159

Межличностные отношения предельные философские проблемы бытия и небытия, смысла жизни и смысла смерти, предназначения человека, его отношений с миром, с другими людьми, с Творцом [2], [5], [15]. Эти вопросы рассматривает гуманитарная психология, которая становится важным компонентом медицинского образования. Она дает студентам опыт установления диалогического взаимодействия друг с другом и с преподавателем.

В работе Дж. Фосетт [6] показано, что психологические и этические аспекты в понимании диалога в различных теоретических моделях сестринского дела рассматриваются по-разному. Модель Х. Пеплау (см. [7]) отражает взгляд на диалог как на социально-психологический феномен, и психологическая подготовка специалистов осуществляется через обучение будущих медиков основам классических методов психологического консультирования, групповой, семейной терапии. Такой подход представляет секулярную точку зрения на межличностные отношения в клинической практике, ограничивающую понимание человека рамками био-психо-социального подхода. Однако ряд авторов считают, что человек не тождествен своему телу, не тождествен своей психике, что его существование имеет специфически человеческое качество – духовность [5], [7], [13], [14], [18]. Такое понимание привело специалистов сестринского дела к поиску способов наполнения профессиональной деятельности медсестры адекватным содержанием.

Подход, разрабатываемый в русле моделей сестринского дела M. E.Роджерс, Дж. Уотсон, М. Ньюмен (см. [3], [7]), представляет собой духовный поиск экстраординарных знаний и особого мистического пути человека. Обращение к духовности, по мнению названных авторов, может быть осуществлено в сестринской практике через трансперсональное взаимодействие. Психологическая подготовка специалистов в рамках эзотерического подхода включает методы познания и выражения себя через экспрессивные методики и дополняется применением медитации и биоэнергетики. Однако, по мнению К. Томпкинс [19], эзотерическое направление в сестринском деле остается маргинализированным в связи с тем, что оно не решает проблемы развития ценностного отношения к жизни.

Н. Ноддингс обращает внимание на то, что ценностный кризис, возникший вследствие распространения философии индивидуализма и акцента на либеральных

05.10.2012

153

8

Ценностях прав и свобод индивида в ущерб сохранению традиций и передаче опыта предыдущих поколений, препятствует развитию у молодежи бережного и соучастного отношения к окружающим людям [15]. Современное западное общество, в значительной мере отвергнув христианство как образ жизни, как мироощущение, миропонимание, способ бытия в мире, часто оказывается несостоятельным в установлении заинтересованного, сострадательного отношения к человеку [5], [13], [18]. Многие медики, получившие атеистическое образование и усвоившие гедонистические ценности, воспринимают свою профессию как средство заработка и достижения социального престижа, а не служения Богу через служение человеку. Н. Ноддингс утверждает, что традиционные конфессии являются носителями и хранителями «вечных истин», и как парадоксальный расценивает факт, что в секуляризованном обществе родители и преподаватели не поддерживают идею конфессионального образования. В этом смысле гуманитарная психология, которая может стать способом разговора о духовно-нравственном развитии на языке науки, вводит человека в традицию, вводит в ту жизнь, которая является чем-то большим, чем только мораль и только энергоинформационный континуум.

1. Alligood M. R.,. Marriner-Tomey A. Nursing theory: Utilization and application. St. Louis: Mosby

Comp., 1997.

2. Aulisio M. P. Meeting the need: Ethics consultation in the health care today // Aulisio M. P. (ed.).

Ethics consultation: From theory to practice.

160

Baltimore, L.: The John Hopkins Univ. Press, 2003.

3. Barnum B. C. Spirituality in nursing: From traditional to new age. N. Y.: Springer Publ. Comp., 1996.

4. Benner P. Caring as a way of knowing and not knowing // Phillips S. S., Benner P. E. (eds). The crisis

Of care: Affirming and restoring caring practices in helping professions. Washington: Georgetown Univ. Press, 1994.

5. Dawn Swaby-Ellis E. The caring physician: Balancing the three Es: Effectiveness, efficiency, and

Empaty // Phillips S. S., Benner P. E. (eds). The crisis of care: Affirming and restoring caring practices in helping professions. Washington: Georgetown Univ. Press, 1994.

6. Fawsett J. Contemporary nursing knowledge: Analysis and evaluation of nursing models and

Theories. Philadelphia: David Comp., 2005.

7. Gethmann-Siefert A. Consultation instead of prescription – a model for the structure of the doctor -

Patient relationship // Poiesis and Praxis. 2003. N 2. P. 1–27.

8. Harris J. Value of life: An introduction to medical ethics. L.: Routledge, 1991.

9. Kelly K. J. (ed.). Nursing staff development: Current competence, future focus. Philadelphia:

J. B.Lippincott Comp., 1992.

10. Kokkonen P. Medicine, the law and medical ethics in a changing society // World Medic. J. 2004.

V. 50. N 1. P. 5–8.

11. Kohlberg L. The philosophy of moral development. V. 1. San Francisco: Harper & Row, 1981.

12. Lickona T. Educating for character: How our school can teach respect and responsibility. N. Y.: Bantam Books, 1991.

13. Loewy E. H. The ethic of terminal care: Orchestration the end of life. N. Y.: Kluer Acad. – Plenum

Corp., 2000.

14. Moreno J. Consensus in a democratic society // Aulisio M. P. (ed.). Ethics consultation: From
theory to practice. Baltimore and L.: The John Hopkins Univ. Press, 2003.

15. Noddings N. Educating moral people: A caring alternative to character educating. L., N. Y.:
Teachers College, Columbia Univ. Press, 2002.

16. Rideout E. (ed.). Transforming nursing education through problem-based learning. Sudbury: Jones

153

9

And Bartlett Publ., 2001.

17. Seldom E. (ed.). The life and time of Florence Nightingale. L.: Parragon, 1994.

18. Thomasma D. C. Beyond the ethics of rightness: The role of compassion in moral responsibility //

Phillips S. S., Benner P. E. (eds). The crisis of care: Affirming and restoring caring practices in helping professions. Washington: Georgetown Univ. Press, 1994.

19. Tompkins C. Nursing education for the twenty-first century // Rideout E. (ed.). Transforming nursing education through problem-based learning. Sudbury: Jones and Bartlett Publ., 2001.

20. Vella J. (ed.) Dialog education at work: A case book. San Francisco: Jossey-Bass Comp, 2004.

Поступила в редакцию 4.V 2007 г.

05.10.2012

157

157 ЗА РУБЕЖОМ