ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА У ДЕТЕЙ

И. Г. КИЯН

Работа выполнена при поддержке РГНФ, грант № 01-06-00118а.

Представлен обзор научных публикаций зарубежных и отечественных авторов, посвященных психологическим последствиям острого лимфобластного лейкоза.

Ключевые слова: Острый лимфобластный лейкоз, психологические последствия.

В детском возрасте большую часть заболеваний среди опухолей кроветворной ткани составляют лейкозы, из них примерно 80% приходится на острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ).

В России в целом на 1 млн. детского населения заболеваемость лейкозом составляет среди мальчиков — 34 случая, среди девочек — 31 случай, в том числе заболеваемость острым лимфобластным лейкозом — 23 и 19 соответственно.

К факторам, способствующим возникновению острого лейкоза у детей, относятся: курение и употребление матерью во время беременности наркотиков и алкоголя, контакт родителей с пестицидами, нефтепродуктами, свинцом, бензолом, металлической пылью, органофосфатами.

Проблема влияния индивидуальных психологических особенностей людей на канцерогенез актуальна, но мало изучена. Некоторые ученые считают, что роль психосоциальных факторов недооценивается.

Можно отметить, что факторы, повышающие риск ОЛЛ, разнообразны, но большинство из них относится к последствиям техногенной деятельности человека и загрязнения окружающей среды; кроме того, есть некоторые основания считать, что небезразличными оказываются и психосоциальные факторы. Многие авторы отмечают стресс как фактор, повышающий риск онкозаболеваний. Длительное воздействие стресса приводит к патологическим изменениям в организме на гормональном и иммунологическом уровнях.

Значительные успехи в лечении острых лимфобластных лейкозов привели к существенному увеличению продолжительности жизни детей с этими заболеваниями. Поэтому сегодня исследование психологических особенностей таких детей является насущной необходимостью для успешной социальной адаптации детей, страдающих ОЛЛ, и их семей.

Для психологического исследования очень важно то обстоятельство, что острый лимфобластный лейкоз, как правило, протекает однотипно у всех пациентов из стандартной группы риска. Однотипность течения болезни позволяет минимизировать ее возможные неучтенные влияния на психику больных детей и, следовательно, повышает объективность психологического исследования.

В зарубежной психосоциальной онкологии накоплен большой опыт изучения детей, страдающих онкологическими заболеваниями. Начало исследований относится к 70-м гг. XX в. Исследователи исходили из того, что больной ребенок, его семья и медперсонал составляют сложную взаимозависимую систему, и

05.10.2012

Психологическая оценка должна учитывать интерактивную природу этой системы [23].

Выявлены предикторы, способствующие лучшей адаптации детей к заболеванию, и типы переживания болезни детьми. Эмоциональная адаптация обусловлена защитными механизмами и позитивным, оптимистичным, мажорным настроем, надеждой на положительный исход лечения. Дети, относящиеся к болезни оптимистично, в большей степени настроены на сотрудничество с медицинским персоналом, что помогает им быстрее адаптироваться и легче совладать с болезнью [17], [18], [22], [24].

Изучался уровень тревожности у детей во время нахождения в стационаре и во время проведения медицинских процедур. Так, во время нахождения в стационаре уровень дистресса у детей значительно превышает показатели их здоровых сверстников. Болезненные манипуляции, такие как люмбальная пункция, повышают тревожность, особенно у детей с высокой болевой чувствительностью [15], [16], [26], [42]. Основное влияние на уровень тревожности у детей во время проведения медицинских процедур оказывает поведение врачей. Чем общительнее и приветливее врач, тем меньший уровень дистресса отмечается у ребенка [16]. Одни исследователи сообщают, что уровень тревожности имеет прямую взаимосвязь с возрастом детей: чем меньше возраст ребенка, находящегося в стационаре, тем ниже уровень тревоги, который он испытывает ([18], [24]); но другие авторы такой зависимости не нашли [16]. Все исследователи отмечают, что уровень тревожности начинает снижаться после окончания лечения и выписки из стационара, а через два года после окончания лечения он не отличается от уровня тревожности у здоровых детей [16], [18], [24]. Одно из самых неприятных следствий химиотерапии — тошнота и рвота, что приводит к более высокому уровню стресса [40].

Самооценка у детей с онкологическими заболеваниями во время ремиссии не отличается от показателей их здоровых сверстников. Высокая самооценка связана с высоким уровнем социальной поддержки, особенно со стороны сверстников [19], [29], [42]. Уровень мотивации у детей с онкологическими заболеваниями выше, чем у здоровых сверстников, они выбирают более трудные задачи на будущее [24]. Данные о восприятии детьми с ОЛЛ собственного тела меняются в зависимости от методики опроса: по самоотчетам оно не отличается от нормы, а при интервьюировании у 36% испытуемых оказывается искаженное восприятие и у 36% — диффузное восприятие своего тела [33].

После окончания лечения степень социальной адаптации детей с онкогематологическими заболеваниями зависит от нескольких факторов: во-первых, от уровня тревожности матери и от степени ее адаптации к изменившимся условиям; во-вторых, от качества социальной поддержки (наиболее важна для детей поддержка сверстников); в-третьих, от количества осложнений после лечения; в-четвертых, от уровня дистресса, пережитого ребенком во время лечения [23], [30].

Одни исследователи отмечают высокую конфликтность у детей, переживших онкологическое заболевание, и в семьях, где они воспитываются ([28], [32]), причем конфликты с матерью способствуют повышению уровня тревожности, в отличие от конфликтов с отцом, сиблингами и друзьями, которые таких последствий не имеют. В других работах не получено данных о нарушениях в поведении и социальной адаптации, а также проявлении агрессии со стороны таких детей [43].

Изучалась частота случаев антисоциального поведения и злоупотребления табаком и наркотиками у бывших онкологических пациентов. Подростки, пережившие онкологическое заболевание,

05.10.2012

Знали больше о вреде табака и высказывали меньше желания в будущем стать курильщиками, чем их здоровые сверстники. Чем старше были подростки и чем меньше они знали о вреде табака, тем чаще они сообщали о желании в будущем курить табак [41]. Злоупотребление наркотиками и химическими препаратами у подростков, перенесших онкологическое заболевание, встречается реже, чем в среднем в популяции, частота случаев антисоциального поведения такая же, как у здоровых сверстников [43].

Уровень психических отклонений у детей с онкогематологическими заболеваниями мало отличается от нормы [13], [27]. Отмечены эмоциональные нарушения — от слабых до умеренных по интенсивности, — которые легко компенсируются. У детей, страдающих онкогематологическими заболеваниями, обнаружено также замедление психосексуального созревания и отсутствие желания отделиться от родителей [37]. Выявлена связь между психопатологией родителей и психосоциальным функционированием детей с ОЛЛ. Дети матерей, имеющих психические нарушения, показали более высокий уровень тревожности и неадекватный аттрибутивный стиль, они сообщали о своих матерях как о более депрессивных и более интернальных в своем поведении [12]. Большинство больных детей в период ремиссии испытывают высокий уровень беспокойства по поводу возможного рецидива заболевания [31], [38].

Большое количество работ посвящено изучению нейропсихологических характеристик у детей с ОЛЛ. Отмечается, что дети, прошедшие курс лечения ОЛЛ, имели показатели IQ на 10–20 баллов ниже, чем их здоровые сверстники. Раннее начало заболевания (до 6 лет) и краниооблучение связаны со снижением интеллектуального функционирования, особенно с ухудшением памяти [11], [14], [20], [25], [35], [36], [39]. Нарушения памяти сопровождались недостаточностью стратегического планирования и концентрации внимания [21], [25], [36], [37], [44]. Во многих работах сообщается о влиянии краниооблучения и отдельных препаратов (дексометазона или преднизолона) на когнитивные способности детей: отмечено снижение математических способностей, зрительно-моторной интеграции, плавности речи. Визуально-пространственные задания достоверно хуже выполнялись детьми с ОЛЛ. Другие исследователи не обнаружили связи показателей интеллекта и учебной успеваемости с возрастом детей на момент заболевания [12], с получением радиотерапии, высоких доз метотрексата или краниооблучением [9].

За рубежом характеристики детей изучались как во время одномоментных срезов, так и при лонгитюдных исследованиях. Обследование детей проводилось на различных этапах заболевания: в момент постановки диагноза, во время стационарного лечения, после окончания химиотерапии и во время ремиссии (длительностью от 1 года до 15 лет). Особое внимание уделялось детям, получавшим краниооблучение и не получавшим такового. В своих работах авторы использовали широкий спектр методик, диагностировавших когнитивные, личностные характеристики, отклонения в поведении и т. д.

В работах отечественных психологов у детей со злокачественными новообразованиями (отдельные заболевания, как правило, не выделялись) чаще всего изучалась внутренняя картина болезни. Исследования проводились, как правило, во время нахождения детей в стационаре [3], [4], [7], [8]. Изучались отдаленные медицинские и психологические последствия противоопухолевой терапии, проведенной в детском возрасте ([1], [2], [6], [10]), а также нейропсихологические последствия

05.10.2012

Полихимиотерапии [9].

Наиболее изучены основные составляющие внутренней картины болезни.

Она влияет на проявление заболевания, его течение, и в зависимости от содержания может быть как положительным, так и отрицательным фактором, определяя и отношения в семье, и общее психическое состояние ребенка. Все дети переживают госпитализацию как важное психотравмирующее событие, испытывают чувство страха, неопределенности, грусти. От лечащего врача все дети, независимо от возраста и фазы заболевания, ожидают, чтобы «скорее выписал». Важно, чтобы врач был «добрым и хорошим человеком» [4], [8].

Дети признают опасность и экстраординарность болезни, эта убежденность увеличивается пропорционально длительности заболевания, усиливается в активной фазе болезни, подкрепляется болезненными ощущениями и сопровождается резко отрицательными эмоциями. Все дети отмечают ухудшение общего самочувствия, слабость, тошноту, рвоту, быструю утомляемость. Как самые неприятные переживания выделяются диагностические и лечебные процедуры, особенно люмбальные пункции и инъекции. Болезнь воспринимается как «самая главная, страшная» (до 7 лет), как самое неприятное событие в жизни (старше 7 лет). Дети отмечают серьезность заболевания и необходимость лечиться: «лучше кушать», вовремя принимать лекарства, слушаться врачей, быть в хорошем настроении. Реакция на болезнь зависит от возраста ребенка и продолжительности заболевания. Длительная госпитализация увеличивает возможность развития социальной отгороженности, замкнутости, повышения уровня тревожности, снижения коммуникабельности.

Описаны стадии переживания рака детьми: развитие эмоционального беспокойства, нарушение сна, повышение уровня тревожности, замкнутость, депрессивные реакции, регрессивные реакции [3]. Другие авторы, наоборот, отмечают некий оптимизм, эйфорию как адаптивную реакцию на стресс, связанный с необходимостью обследоваться и лечиться. При госпитализации в этом случае возникает вера в могущество врача и отрицание тяжести болезни [5], [8].

Осознание смерти как неизбежного конца происходит примерно к 10 годам, дети уходят в мир фантазий, не хотят говорить о будущем. Все дети тем не менее считают, что в будущем наступит выздоровление, но в то же время опасаются за исход болезни [8].

Одни авторы сообщают, что дети старше 12 лет, страдающие онкологическими заболеваниями, хотят быть информированными о «плохих новостях»: неэффективности лечения, плохом прогнозе, угрозе смерти [8]. Другие авторы сообщают, что при сравнении двух групп маленьких пациентов — с неблагоприятным прогнозом (включая лейкемию) и с благоприятным прогнозом течения заболевания — было выявлено: в первой группе 40 % детей имели различные нарушения психики (фобии, невротические расстройства), в то время как во второй — только 8 % [3], [4].

При изучении структуры психических нарушений у детей с острым лимфобластным лейкозом во время ремиссии обнаружено, что структура и частота психических расстройств не отличаются от таковых у соматически здоровых детей. Наиболее частые нарушения в этой группе детей — это фобические тревожные расстройства, головные боли напряжения, эмоциональная неустойчивость, плаксивость, обидчивость, агрессивность [9].

У детей с ОЛЛ в период ремиссии отмечаются следующие нарушения поведения и

05.10.2012

Развития: специфическое нарушение развития моторных навыков и специфические нарушения учебных навыков, причем первые чаще встречаются у детей с ранним началом заболевания, а вторые достоверно выше у девочек, что объясняется большей подверженностью девочек токсическому воздействию полихимиотерапии и краниооблучения [10].

Дети, прошедшие курс химиотерапии и краниооблучения (особенно в раннем возрасте), имеют следующие психологические особенности: повышенная утомляемость, рассеянность внимания, несформированность учебной деятельности, поведенческие отклонения. Выявлены также нарушения слухоречевой памяти в виде снижения объема и прочности запоминания [9].

В отличие от зарубежных исследований, не получено статистически значимой зависимости изменений коэффициента интеллектуального развития у детей, прошедших курс полихимиотерапии и краниооблучения. Наиболее значимыми факторами, влияющими на уровень интеллектуального развития у детей с ОЛЛ, являются образование родителей и возраст детей на момент заболевания. Отмечается снижение уровня интеллектуального развития в пубертатном периоде [10]. Сообщается, что низкий интеллектуальный уровень ребенка препятствует развитию адекватной реакции на болезнь, влияет на тип эмоционального реагирования и характер переживания собственного состояния.

Несмотря на некоторую противоречивость результатов, полученных разными авторами, и трудности интерпретации из-за использования различных психодиагностических методов, можно утверждать, что онкогематологическое заболевание оказывает следующее влияние на психику ребенка:

· неспецифическое, т. е. влияние болезни как таковой, выражающееся в высоком
уровне тревожности, низкой самооценке, нарушениях поведения;

· специфическое:
психических функций, связанных с применением конкретных лекарственных
препаратов либо с поражением органов или систем организма.

Все это говорит о необходимости создания специальных программ для более детального исследования психического статуса детей с онкогематологическими заболеваниями и для адаптации их самих и их родителей к ситуации тяжелого заболевания. Это особенно актуально именно потому, что, как отмечалось выше, благодаря успехам медицины длительность ремиссии и выживаемость растут и, следовательно, значительная часть таких детей может и должна жить полноценной жизнью — учиться, приобретать профессию, социально адаптироваться, самосовершенствоваться и т. д. Для успешного психологического сопровождения таких детей и их семей необходимо создание центров госпитальной психологии при детских онкогематологических больницах.

1. Гончарук З. Н. и др. Качество жизни детей с ОЛ после окончания лечения по программе BFM

// Тезисы докладов V Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». М., 1998. С. 123.

2. Желудкова О. Г. и др. Медицинские психологические и социальные последствия
химиолучевой терапии у детей со злокачественными новообразованиями в периоде
ремиссии // Гематология и трансфузиология. 1998. Т. 44. № 6. С. 33–34.

3. Исаев Д. Н., Шац И. К. ВКБ у детей с ОЛЛ // Педиатрия. 1985. № 7. C. 17–23.

4. Михеева А. А., Касаткин В. Н. Некоторые аспекты восприятия рака детьми // Школа здоровья.

05.10.2012

1996. Т. 3. № 4. С. 117–119.

5. Непомнящая Н. И. О психологическом аспекте онкологических заболеваний // Психол. журн.

1998. Т. 19. № 4. С. 135–145.

6. Нестерова А. В. Отдаленные психологические последствия проведенной в детском возрасте

Противоопухолевой терапии: Автореф. канд. дис. М., 1998.

7. Николаева В. В. Личность в условиях хронического соматического заболевания: Автореф.

Докт. дис. М., 1992.

8. Николаева В. В., Арина Г. А. Тяжело больной ребенок, штрихи к психологическому портрету //

Школа здоровья. 1994. Т. 2. № 2. С. 86–95.

9. Хондкарян Г. Ш., Ахадова Л. Я., Кудинова Н. В. Влияние полихимиотерапии и краниального

Облучения на коэффициент интеллекта у детей с ОЛЛ // Тезисы докладов VI Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». М., 1999. С. 255–256.

10. Хондкарян Г. Ш. и др. Нарушения развития и поведения у детей в ремиссии ОЛЛ //
Гематология и трансфузиология. 1999. Т. 44. № 6. С. 35.

11. Adamoli L., Deasy-Spinetta P., Corbetta A. School functioning for the child with leukemia in continuous first remission: Screening high-risk children // J. Pediatr. Hematol. Oncol. 1997. V. 14 (2). P. 121–131.

12. Brown R. T., Swain M. Cognitive and academic late effects among children previously treated for acute lymphocytic leukemia receiving chemo-therapy as CNS prophylaxis // J. Pediatr. Psychol. 1998. V. 23(5). P. 333–340.

13. Brown R. T., Kaslow N. J., Hazzard A. P. Psychiatric and family functioning in children with leukemia and their parents // J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatr. 1992. V. 31(3). P. 495–502.

14. Cetingul N. et al. Neuropsychologic sequelae in the long-term survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia // J. Pediatr. Hematol. Oncol. 1999. V. 16(3). P. 213–20.

15. Chen E. et al. Alteration of memory in the reduction of children’s distress during repeated aversive medical procedures // J. Consult. Clin. Psychol. 1999. V. 67(4). P. 481–490.

16. Chen E., Craske M. G., Katz E. R. Painsensitive temperament: Does it predict procedural distress and response to psychological treatment among children with cancer // J. Pediatr. Psychol. 2000. V. 25(4). P. 269–278.

17. Crisp J., Ungerer J. A., Goodnow J. J. The impact of experience on children's understanding of illness // J. Pediatr. Psychol. 1996. V. 21(1). P. 57– 72.

18. Dunsmore J., Quine S. Information, support, and preferences of adolescents with cancer // J. Psychosoc. Onco1. 1995. V. 13(4). P. 39–56.

19. Eiser C. et al. Examining the psychological consequence of surviving childhood cancer: Systematic review as a research method in pediatric psychology // J. Pediatr. Psychol. 2000. V. 25(6). P. 449–460.

20. Espy K. A., Moore I. M., Kaufmann P. M. Chemo-therapeutic CNS prophylaxis and
neuropsychological change in children with acute lymphoblastic leukemia: A prospective study // J.
Pediatr. Psychol. 2001. V. 26(1). P. 1–9.

21. Fossen A. Psychological functions in children treatment for acute lymphatic leukemia // J. Tidsskr.
Nor. Laegeforen. 1997. V. 30. P. 2029– 2031.

22. Goldbeck L. Familial coping with cancer in childhood and adolescence. Possibilities for
standardized assessment with a self-assessment method: Results of an empirical pilot study // Prax.
Kinderpsychol. Kinderpsychiatr. 1998. V. 47(8). P. 552–573.

23. Greenberg D. B. et al. Quality of life for adult leukaemia survivors treated on clinical trials of Cancer and Leukemia Group B during the period 1971–1988: Predictors for later psychological distress // Cancer. 1997. V. 15(10). P. 1936– 1944.

24. Grootenhuis M. A., Last B. F. Children with cancer different survival perspectives: Defensiveness, control strategies and psychological adjustment // Psychooncol. 2001. V. 10(4). P. 305–314.

25. Hill D. E. et al. Visual and verbal short-term memory deficits in childhood leukemia survivors after intrathecal chemotherapy // J. Pediatr. Psychol. 1997. V. 22(6). P. 861–870.

05.10.2012

26. Kazak A. E. et al. A randomized controlled prospective outcome study of a psychological and pharmacological intervention protocol for procedural distress in pediatric leukemia // J. Pediatr. Psychol. 1996. V. 21(5). P. 615–631.

27. Kokkonen J. et al. Physical and psychosocial outcome for young adults with treated malignancy // J. Pediatr. Hematol. Oncol. 1997. V. 14 (3). P. 223–232.

28. Madan-Swain A. et al. Identity in adolescent survivors of childhood cancer // J. Pediatr. Psychol. 2000. V. 25(2). P. 105–115.

29. Maggiolini A. et al. Self-image of adolescent survivors of long-term childhood leukemia // J. Pediatr. Hematol. Oncol. 2000. V. 22(5). P. 417– 421.

30. Manne S., Miller D. Social support, social conflict and adjustment among adolescents with cancer // J. Pediatr. Psychol. 1998. V. 23(2). P. 121–130.

31. Moe P. J. et al. Adults treated as children for acute lymphocytes leukemia, late effects and quality of life // J. Tidsskr. Nor. Laegeforen. 1999. V. 10(4). P. 499–503.

32. Noll R. B. et al. Behavioral adjustment and social functioning of long-term survivors of child-hood leukemia: Parent and teacher reports // J. Pediatr. Psychol. 1997. V. 22(6). P. 827–841.

33. Puukko L. R. et al. Childhood leukemia and body image // J. Clin. Psychol. 1997. V. 53(2). P. 133–137.

34. Puukko L. R. et al. Young female survivors of childhood leukemia do not have increased somatic concerns // Acta. Paediatr. 1998. V. 87 (2). P. 169–174.

35. Raymond-Speden E. et al. Intellectual, neuropsychological and academic functioning in long-term survivors of leukemia // J. Pediatr. Psychol. 2000. V. 25(2). P. 59–68.

36. Rodgers J. et al. Attentional ability among survivors of leukemia // Arch. Dis. Child. 1999. V. 80(4). P. 318–323.

37. Sharan P. et al. Psychiatric morbidity in children suffering from acute lymphoblastic leukemia // J. Pediatr. Hematol. Oncol. 1999. V. 16(1). P. 49–54.

38. Sawyer М. et al. Childhood cancer: A 4-year prospective study of the psychological adjustment of children and parents // J. Pediatr. Hematol. Oncol. 2000. V. 22(3). P. 214–220.

39. Sawyer М., Rice M., Haskell С. School performance and psychological adjustment of children treatment for leukemia // Am. J. Pediatr. Hematol. Oncol. 1989. V. 11(2). P. 146–152.

40. Tyc V. L., Mulhern R. K., Bieberich A. A. Anticipatory nausea and vomiting in pediatric cancer patients: An analysis of conditioning and coping variables // J. Dev. Behav. Pediatr. 1997. V. 18(1). P. 27–33.

41. Tyc V. L., Hadley W., Crockett G. Predictors of intentions to use tobacco among adolescent survivors of cancer // J. Pediatr. Psychol. 2001. V. 26(2). P. 117–121.

42. Varni J. W. et al. Perceived social support and adjustment of children with nearly diagnosed cancer // J. Dev. Behav. Pediatr. 1994. V. 15(1). P. 20–26.

43. Verrill J. R. et al. Aggression, antisocial behavior, and substance abuse in survivors of pediatric cancer: Possible protective effects of cancer and its treatment // J. Pediatr. Psychol. 2000. V. 25(7). P. 493–502.

44. Waber D. P., Carpentieri S. C. , KlarN. Cognitive sequelae in children treated for acute
lymphoblastic leukemia with dexamethasone or prednisone // J. Pediatr. Hematol. Oncol. 2000. V.
22(3). P. 206–213.

Поступила в редакцию 5.V 2003 г.

05.10.2012

87 ДИСКУССИИ И ОБСУЖДЕНИЯ