КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И ПСИХОТЕРАПИЯ РАННЕГО СЛУЧАЯ ВОМИТОФОБИИ

М. Б. ДОРОХОВ

Игнорирование психологической реальности психогенного заболевания, обусловленное ошибочностью методологического подхода, приводит к неадекватным психотерапевтическим действиям. Понимание первичности психологической составляющей в этиологии и патогенезе психогений заставляет переводить на второй план медикаментозные и медико-реабилитационные мероприятия как вспомогательные, не ведущие. Это особенно важно учитывать при работе с детскими страхами и фобиями, когда ребенок часто живет в психосемантических пространствах игры, подчиняясь закономерностям ее развития.

Ключевые слова: вомитофобия (отказ от еды из-за страха тошноты и рвоты), «значимый другой», симбиотическая связь, гиперопека, невротическая фиксация, эмоционально-стрессовая ситуация, децентрация, эгоцентрическая позиция, игровая ситуация.

Часто в медико-психологических мероприятиях не разделяются такие реальности, как психическая патология и психологическая (иногда на теоретико-методологическом уровне они рассматриваются как соотношение биологического и социального [6; 171–177]). Отождествление этих реальностей в конкретных клинических случаях приводит к искаженной диагностике, что обусловливает неадекватность стратегии психотерапевтических и медико-реабилитационных воздействий на больного. «Психофизиологическое» (или «психическое»), отвечая за определенные функциональные параметры, выступает скорее как условие протекания психологических процессов, и использование направленного воздействия (например, медикаментозного) для изменения психофизиологических показателей не всегда гарантирует оптимально необходимое изменение психологической реальности (которая включает потребности, мотивы, поведенческие сценарии, целевые состояния и т. д.).

Приводимый ниже анализ раннего случая вомитофобии (страха тошноты и рвоты) демонстрирует необходимость более четкого разделения психических и психологических изменений в динамике возникновения, развития и терапии психогенных заболеваний.

Объективные данные на членов семьи таковы:

Мать: 30 лет, образование высшее экономическое, государственная служащая (занятая в финансовой сфере); замужем не была, ребенка родила вне брака; увлекается художественной литературой, парапсихологическими и экстрасенсорными феноменами; личностно тревожна (испытывает частые опасения за правильность своих действий, долгие сомнения в принятии незначительных решений), в эмоциональном и поведенческом планах зависима от своей матери.

Дочь: 3;3 года; до трехлетнего возраста, пока мать была в декретном отпуске, находилась с ней; воспитывалась в ситуации потворствующей гиперопеки, эмоционально лабильна, склонна к аффективным реакциям (иногда с деструктивными действиями — может разбить чашку, скинуть предметы со стола) в ситуациях отказа удовлетворения желаний; если мать в чем-то не уступает, может вмешаться бабушка и потворствовать желанию внучки; ребенок спит с матерью; девочка подвижна, у нее хорошо развита фразовая речь; в контакт с незнакомым человеком сразу не вступает, насторожена, не остается с ним одна в комнате, долго не поддерживает диалог, хотя в своих действиях ориентирована на присутствие незнакомца.

09.10.2012

Мать и дочь проживают вместе с бабушкой ребенка (59 лет, педиатр, бесспорная главенствующая роль в семье) и дедушкой (59 лет, инженер, занимает подчиненное положение в семье), хотя мать имеет собственную жилплощадь. Девочка была желанной и обожаемой внучкой.

Ребенок был госпитализирован в эндокринологическое отделение НИИАПа, где находился на лечении и обследовании с 24.04.1998 г. по 29.04.1998 г. В течение этого периода девочка категорически отказывалась от приема питья и пищи, мотивируя это возможностью появления рвоты, негативно реагировала на окружающих (два раза медперсонал насильно пытался заставить ее есть).

29.04.1998 г. девочка поступила в Детскую областную больницу и находилась там до 22.05.1998 г. с диагнозом «нейрогенная анорексия». При поступлении состояние ребенка было расценено как тяжелое. Девочка негативно реагировала на осмотр, игнорируя вопросы врача, контактировала только с матерью, избегала в разговоре темы приема пищи. Из анамнеза известно, что девочка больна с 20.04.1998 г., когда после стрессовой ситуации (мать вышла на работу из отпуска по уходу за ребенком) и перенесенной с 12.04.1998 г. по 20.04.1998 г. острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ), которая сопровождалась сильным кашлем, у нее случилась рвота после приема пищи (бабушка накормила пересоленным супом. — Д. М.) и появился страх перед едой. 24.04.1998 г. после повторной рвоты девочка вообще отказалась от приема пищи и питья.

В медицинском заключении отмечено, что психофизическое развитие соответствует возрасту, со стороны отдельных органов никакой патологии не выявлено. Единственное, что могло бы обратить на себя внимание с психофизиологической стороны, так это — «дисфункция подкорковых структур мозга», которую показала ЭЭГ. Девочка выписана из больницы «с незначительным улучшением: стала более контактна, улучшился эмоциональный фон, однако от самостоятельного приема пищи отказывается»; диагноз при выписке — «нервная анорексия», «затяжная вомитофобическая реакция». Девочке был поставлен зонд, через который и проводилось кормление.

Минимальная мозговая дисфункция, которая отмечалась на ЭЭГ, сама по себе не может определить структуру заболевания, она может только означать бóльшую или меньшую предрасположенность к каким-либо типам и интенсивности эмоционального реагирования в условиях фрустрации. Клинические данные, описываемые в литературе по нервной анорексии [4], позволяют сделать заключение о некоторой предрасположенности для формирования вомитофобического синдрома на фоне истерической невротизации (обусловленной тем, что ребенок является единственным в семье, проявляет избирательность в еде, у него отмечается наличие «умеренно выраженного эгоцентризма в сочетании с нерешительностью»). Но в данном случае нет оснований говорить о наличии синдрома нервной анорексии (периоды длительной неукротимой рвоты, переживания типа идей отношения, формирование ипохондрического синдрома [4]). В данном случае заболевание можно определить скорее всего как формирование вомитофобической реакции.

В этиологии клинико-психологической структуры заболевания видно совпадение в короткий промежуток времени трех факторов, вызвавших вомитофобическую реакцию [5]: резкий разрыв эмоционально-симбиотических отношений с матерью (выход на

Работу) спровоцировал кризис, ломку привычных жизненных взаимоотношений ребенка

1 С действительностью ); заболевание ОРВИ с сильным кашлем ситуационно формировало

Соматически ослабленное место; пересоленный суп вызвал рвотный рефлекс.

Дальнейшие действия окружающих — насильное кормление, назначение большого

2 Количества медпроцедур, помещение в стационар с его режимом , уход

09.10.2012

Матери с работы (только она могла вводить зонд, бабушка отказывалась) — еще больше закрепляли патологическое пищевое поведение девочки, способствуя сформированию у нее аутичности, центрации на болезненных переживаниях, настороженности, тревожности, сужению социальных контактов и восстановлению (в инфантильных интересах ребенка) симбиотической связи с матерью.

Особенности пищевого поведения за столом проявлялись в некоторых ритуальных действиях: несколько раз (3–5) девочка берет ртом пищу с ложки (сама не берет ложку в руку) и выплевывает, кормит кукол, после еды играет со шприцем — набирает и выдавливает остатки пищи. Попытки самолечения со стороны матери и бабушки предпринимались в виде настойчивого уговаривания «покушать ротиком», прятания зонда, что приводило к мощным аффективным вспышкам с катанием по полу, битьем посуды и родных. После безрезультатных посещений различных специалистов (они часто выписывали сильные психотропные препараты — галоперидол, амитриптилин и др., от которых вскоре отказались из-за сильного угнетающего действия и некоторых парадоксальных реакций со стороны ребенка), экстрасенсов, колдунов и знахарей семья оказалась в безвыходном положении.

Собственно психотерапевтическая работа с ребенком началась в июне 1998 г. и потребовала 14 ежедневных встреч длительностью 1,5–2 часа каждая. Работа проводилась на территории семьи, в домашних условиях. Этого требовали сильная настороженность ребенка, проявляющаяся в новой обстановке, перед незнакомыми людьми, сложившийся «синдром госпитализации». В привычных домашних условиях ребенок проявляет себя более естественно даже с незнакомыми людьми, что позволяет увидеть весь спектр взаимоотношений, на фоне и с участием которых сформировалось патологическое пищевое поведение. Необходимо было «работать» не с ситуацией, а в ситуации, так как она была максимально закрыта, консервативна и разрасталась изнутри подобно злокачественной опухоли.

Совместная с психотерапевтом-психологом игровая деятельность (конструирование фигурок из кубиков по образцу, собирание разрезанных картинок) показала хорошо развитую когнитивно-перцептивную сферу, хотя протекание совместных действий прерывалось и могло быть разрушено случайным изменением обстановки (кто-то вышел, зашел) или длительностью работы с однообразным стимульным материалом (вызывавшей быстрое нарастание психического пресыщения). Наблюдение отношений девочки демонстрирует полный репертуар особенностей кризиса трехлетнего возраста в резко выраженной форме: негативизм, упрямство, строптивость, своеволие. К тому же во многих действиях ребенок демонстрировал стремление спровоцировать какую-либо ситуацию и затем требовать, чтобы другие справлялись с нею.

Хронологически и тематически психотерапевтическую работу можно разбить на три этапа:

Первая–пятая встречи (подготовительный период); девочка насторожена, не остается наедине с психологом, не поддерживает диалог, но заинтересована (много спрашивает о психологе в его отсутствие); обмен вербальной информацией эпизодичен; взаимодействие с окружающими осуществляется на уровне совместных прогулок (с матерью), в процессе конструирования, общения со своими игрушками;

Шестая–девятая встречи (период полуконтакта); девочка более раскрепощена; иногда, увлекшись совместным действием, остается наедине с психологом, но ненадолго,

09.10.2012

Поддерживает диалог, что-либо спонтанно рассказывает, сообщает о девочках Сике и Милке — воображаемых игровых персонажах, с которыми она дружит, на которых проецирует различные проблемы, желания, поведение которых

Сравнивает со своим (эти персонажи являются скорее всего следствием дефицита общения ребенка и средством активного развития воображения, так как появились еще до заболевания); темы о воображаемых «подружках» тщательно поддерживаются психологом;

10–14-я встречи (период плотного вербально-семантического контакта); в рамках этих встреч происходят проработка и анализ пищевого поведения.

По смысловому содержанию психотерапевтическая работа может быть разделена на три составляющие.

1. «Вхождение» в смысловое жизненное пространство взаимодействия ребенка: формирование позиции значимого другого через совместное рисование, приготовление и принятие пищи, совместные прогулки, конструктивные игры; при этом вербальный текст постоянно сопровождает взаимодействие с ребенком, даже когда он не поддерживает диалог; вопросы психолога не обязательно требуют словесного ответа, их цель — организовать семантику пространства взаимодействия; всем членам семьи даются обязательные рекомендации: тему еды при ребенке не обсуждать, не инициировать кормление ртом, поддерживать эмоционально-положительный фон (хотя бы не проявлять оценочно-негативных действий), объяснять каждый уход матери из дома «уходом на работу».

2. Занятия рисованием (оно было выбрано путем проб и ошибок как наиболее интересный для девочки вид деятельности) позволили подойти к основной теме — пищевому поведению; в плоскости рисунка разыгрывались различные сюжеты на тему покупки продуктов и самого процесса еды: «девочка в магазине», «что купила бабушка», «что делает мама на кухне» (возврат к прошлым событиям — «рвота, вызвавшие ее обстоятельства», «персонификация в рисунке воображаемых знакомых Сики и Милки», а также «обсуждение страха, смелости ребенка»); рисунки и сюжеты создает психолог, отражая в них обстоятельства заболевания, предметы, персонажей, их отношения и переживания; девочка очень заинтересованно участвует в процессе рисования, соглашается с психологом, кратко отвечает на вопросы, иногда комментирует развитие сюжета, замыкается, напрягается в наиболее патогенно значимых ситуациях; так, в начале рисования она активно сопротивляется положительному развитию решения ситуации с питанием и возврату к нормальному пищевому поведению, соглашаясь при этом, что все знакомые, родственники, Сика и Милка едят по-другому, но на третьем сеансе рисования девочка принимает сюжет с положительным финалом, участвует в раскрашивании (перед уходом психолог просит ее раскрасить элементы рисунка).

На шестой встрече зонд подтягивают во время кормления на уровень пищевода, чтобы активизировать его гладкомышечную мускулатуру в проведении пищи и, может быть, спровоцировать глотательные движения (предположительно, при попытках приема пищи через рот мог иметь место «истерический спазм» [7]); девочка заметила это (немного испугалась, почувствовав пищу близко к глотке), попыталась контролировать длину погружения зонда, но вскоре привыкла к новой ситуации, и пища стала постоянно попадать не прямо в желудок, а на уровне пищевода, ближе к глотке.

3. Эмоционально-стрессовая ситуация и «агрессивное» вторжение в психосемантику

09.10.2012

Сознания ребенка.

На 13-й встрече до ужина психолог «забирает» зонд, сам сообщает об этом девочке, а после его ухода об этом же ей говорят взрослые; она спокойно реагирует на это («К. не будет кушать», — говорит она сама себе). Мама вечером неоднократно повторяет, что зонда больше не будет, «его забрал дядя Миша», ему он нужен, никто не принуждает принимать пищу, не уговаривает (отмечу, что пришлось долго уговаривать взрослых пойти на такой шаг, объяснять, что ничего опасного в этом нет).

В рамках 14-й встречи, во время завтрака, при отсутствии зонда делаются попытки заставить ребенка «есть» самостоятельно (хотя бы воспроизвести ритуал с принятием пищи и выплевыванием) с помощью ложки. Девочка из всех сил сопротивляется этому; начинаются рыдания, крики, истерика: «мамка, ты меня не любишь!», «я хочу кушать!», «покорми меня!», при этом девочка не упоминает тему возвращения зонда. Психолог и мать демонстрируют абсолютно спокойное отношение к такому поведению, говоря девочке: «Бери ложку и ешь», иногда оставляют ее одну, и она со слезами ходит за ними по комнатам. Таким образом, ребенок проявляет «выученную беспомощность», ярко демонстрируя симуляцию своих «неумений»: она даже забывает и про зонд и про то, что «не умеет» есть через рот, но помнит, что кормить ложкой, вообще кормить должна именно мать. В этот момент происходит болезненная ломка устоявшегося сценария, так как он не поддерживается и игнорируется. Мнимая беспомощность не выдерживает серьезного испытания, эгоцентрическая позиция ребенка, вокруг которой взрослые вращались, как планеты вокруг Солнца, оказывается под большим сомнением, и на нее уже трудно опираться с уверенностью. Психолог держит всю ситуацию под контролем, не допуская чьего-либо вмешательства, не позволяя никому неосторожным действием, высказыванием, несвоевременным проявлением чувств обесценить весь сценарий; присутствующие взрослые действуют только с разрешения психолога; он разыгрывает вербальные «спекуляции» на темы голода, умения девочки держать ложку, желания есть, отсутствия зонда; иногда психолог повышает тон:

— Ты умеешь держать ложку? Умеешь или нет?

— Нет, — доносится сквозь рыдания.

— Ты не умеешь?! А как же ты будешь кушать? Мама больше кормить тебя не будет, Сика не будет, Милка не будет. Никто не будет тебя кормить! Бери ложку и ешь! Все едят ложками.

— ...?

— Ты не хочешь есть? Я вижу — ты не хочешь есть.

— Хочу-у-у! Мамка, покорми меня! — заплаканное лицо поворачивается к матери.

— Нет, она не будет тебя кормить. Бери ложку и ешь сама! Мама, дай ей ложку.

— Нет! Не буду! — она вяло роняет вложенную в руку ложку. Ее рыдания давно могли бы заставить мать бросить все эти «издевательства» и накормить ребенка.

— Значит, ты не хочешь есть. Захочешь кушать — возьмешь ложку. «Носик» больше есть не будет, я забираю зонд, он мне нужен.

— Нет! Мамка, дай мне покушать. Я хочу кушать, — она тихо беспомощно всхлипывает.

— Ты не хочешь кушать. Захочешь кушать — возьмешь ложку и будешь кушать. Мама, пойдем в комнату, а К. пускай кушает.

В таких ситуациях, в которых явно обозначается грань «срыва» доброжелательных личностно значимых отношений, происходит предельная актуализация выбора пищевого поведения. В рассматриваемом нами случае эта ситуация длилась целый час. Затем

09.10.2012

Психолог ушел, а для девочки была придумана версия появления зонда — «Дядя Миша ушел, а зонд забыл, но завтра он за ним придет, поэтому сегодня последний день, когда можно “кушать носиком”. Мама несколько раз в течение дня напоминала девочке, что сегодня последний день, когда можно пользоваться зондом, а потом будет “кушать ротик”; девочка сама повторяла маме эти фразы. Вечером перед ужином девочка попросила банан (одно из любимых блюд; прежде его толокли и вводили через зонд), но дедушка сказал: «Давай спрячемся от Сики и съедим его»; они спрятались под стол, она откусила кусочек банана и проглотила, это ее так обрадовало, что она два раза самостоятельно почистила зубы, а на ужин сама ела жареную картошку. Дальнейшие наблюдения и контроль развития ситуации показали, что девочка вернулась к нормальному способу пищевого

Поведения без рецидивов заболевания.

В данном случае мы видим чисто психологический патогенез заболевания, который требовал сугубо психотерапевтических методов решения без использования каких-либо психофармакологических и физиотерапевтических средств. Попытки психотропной коррекции патологии пищевого поведения и установок создавали в той или иной мере измененное психологическое состояние ребенка, не касаясь сути патогенеза, и стихийно, случайным образом формировали психологические последствия.

Общий анализ взаимодействия психолога с ребенком показывает, что коррекция особенностей его пищевого поведения была возможна только через достаточно плотное «включение» психолога в смысловое жизненное пространство ребенка и изменение имевшейся у него системы значимых отношений. Само же преобразование семантики происходит при обретении психологом смыслового статуса «значимого другого» по всем параметрам: эмоциональному (ребенок прямо или косвенно радуется появлению Другого, спокойно общается с ним); когнитивному (ребенок рассказывает о событиях, своих впечатлениях, внимательно выслушивает высказывания психолога); поведенческому (ребенок ориентирован в своих действиях на присутствие Другого, выполняет его просьбы, принимает разделение функций в совместных действиях).

Позиция значимости Другого абсолютно необходима для вхождения в создаваемую стрессогенную ситуацию, в рамках которой происходит актуализация выбора пищевого поведения.

Разрушение привычного сценария пищевого поведения происходит в эмоционально-стрессовой ситуации, которая вынуждает ребенка осуществлять пересмотр сложившихся у него отношений «на предельно высоком эмоциональном уровне» [8; 29]. Работа в ситуации предельных переживаний и произвольное ее обострение психологом возможна, только если он занимает достаточно значимую позицию.

Рисование позволило «приблизиться» к эмоциогенным травматическим событиям и состояниям ребенка, эксплицировав их взаимосвязь и последовательность. А. И. Захаров пишет об этом так: «Рисуя, ребенок дает выход своим чувствам и переживаниям, желаниям и мечтам, перестраивает свои отношения в различных ситуациях, безболезненно соприкасается с некоторыми пугающими, неприятными и травмирующими образами» [3; 130]. Рисуночная персонификация и вербальная проработка образов «невротической фиксации» уменьшают аффективное напряжение, «повторное переживание страха при отображении на рисунке приводит к ослаблению его травмирующего звучания» [3; 130]. При этом явно выраженного сопротивления развитию

09.10.2012

И обсуждению сюжета и образов, представляемых на рисунке, не наблюдалось. Но необходимость проработки прошлых причинно-следственных связей и возможных позитивных вариантов развития событий была. Эффективность такой работы высока, так как игровая воображаемая ситуация, создаваемая в плоскости рисунка, абсолютно реалистична для детского сознания («Воспринимая мир целостно, маленький ребенок вместе с тем часто теряет грань, отделяющую реальность от фантазии, настоящее от прошлого, существующее от желаемого» [1; 135]), и производимые образно-смысловые трансформации имеют для него реальную силу.

Можно предположить, что сформировавшееся пищевое поведение переросло в игровую ситуацию, которая целиком отвечала эгоцентрическим желаниям ребенка. Со временем страх тошноты и рвоты проходит, остаются лишь воспоминания о чем-то неприятном, да и они теряют аффективную насыщенность. Но сама ситуация патологии пищевого поведения выгодным для ребенка образом восстанавливает инфантильную симбиотическую

Связь с матерью. Смысл такого поведения — уже не в избегании страха тошноты и рвоты (в стрессовой ситуации девочка не вспоминает о страхах, а требует от матери исполнения ролевых обязанностей), а в сохранении установившихся отношений для поддержания невротически-эгоцентрической позиции ребенка. Эта система отношений уже была сформирована до вомитофобической реакции, когда ребенок воспитывался в ситуации тотального обожания, не имел опыта коллективного взаимодействия и возможности децентрации своего исключительного положения («в индивидуальной игре, в которой ребенок в лучшем случае имеет в качестве партнера куклу, нет жесткой необходимости ни в смене позиции, ни в координации своей точки зрения с точками зрения других участников игры» [9; 329]). Таким образом, описанная выше ситуация создала благодатную почву для дальнейшего процветания детского эгоцентризма, и случайная комбинация событий, совпавших по времени, породила подобие игры с правилами и ролевым поведением.

Что может давать основания для предположения, что «вомитофобическое» поведение по сути стало игровым? Во-первых, это множество ритуальных действий (ребенок берет из ложки пищу в рот, потом выплевывает, шприцом набирает остатки пищи, кормит кукол), во-вторых, жесткое распределение ролей в процессе питания («кормит» ребенка ложкой только мать, и попытки изменить это вызывают у него бурную аффективную реакцию) и воспитания (мать может что-то не давать, но вмешивается бабушка — и ситуация развивается в пользу ребенка).

Подобная игровая ситуация «фиксирует еще больше личную, единственную точку зрения ребенка на предметы и отношения, фиксирует эгоцентрическую позицию. Такая игра действительно может уводить ребенка от реального мира в замкнутый мир его индивидуальных желаний, ограниченных рамками узкосемейных отношений» [9; 329].

Таким образом, «наступление» на сложившиеся поведенческие сценарии ребенка, предоставленная ему возможность эмоционального отреагирования, проработки патогенного материала в плоскости рисунка и в вербально-поведенческих ситуациях, при условии ведущей роли значимого другого (психолога), — все это дало возможность сформировать у ребенка альтернативный тип пищевого поведения, т. е. вернуть его к нормальному способу питания.

09.10.2012

44 8

1. Выготский Л. С., Лурия А. Р. Этюды по истории поведения. М.: Педагогика-Пресс, 1993.

2. Захаров А. И. Неврозы у детей и подростков. Л.: Медицина, 1988.

3. Захаров А. И. Что снится нашим детям. СПб.: Дельта; М.: АСТ, 1997.

4. Коркина М. В., Цивилько М. А., Марилов В. В. Нервная анорексия. М.: Медицина, 1986.

5. Лебединский В. В. Нарушения психического развития у детей. М.: Изд-во МГУ, 1985.

6. Менделевич В. Д. Психиатрическая пропедевтика. М.: Медицина, 1997.

7. Свядощ А. М. Неврозы. М.: Медицина, 1982.

8. Руководство по психотерапии / Под ред. В. В. Рожнова. Ташкент: Медицина, 1985.

9. Эльконин Д. Б. Психология игры. М.: Владос, 1999.

Поступила в редакцию 12.III 2002 г.

У А. И. Захарова читаем: «Дети с истерическим неврозом эмоционально более тяжело

Переживают разрыв привычных связей, лишение любви, признания и поддержки» [2; 34].

2 А. И. Захаров отмечает: «Особое значение приобретают психические травмы, связанные с

Пребыванием в больницах без матери в первые годы жизни, большим количеством болезненных

Процедур и неправильным поведением персонала этих учреждений...» [2; 198].

09.10.2012

50 1