Характерные черты расстройств сна
Д - Детская патопсихология

Считается, что начальные формы расстройств сна вызваны нарушениями в регуляции механизма сон—бодрствование и несоблюдением режима сна. Эти формы расстройств противоположны проблемам сна, которые связаны с физическими или психическими расстройствами или с приемом лекарств. В справочном издании DSM-IV-TR начальные формы расстройств делятся на две основных категории: диссомнии и парасомнии (АРА, 2000). Диссомнии — категория расстройств сна, связанных с засыпанием или внезапными пробуждениями. Подобные расстройства часто характеризуются недосыпанием, бессонницей и чувством разбитости после сна. При Парасомниях, наоборот, поведенческие и физиологические «события» происходят во время сна. Если для диссомнии характерны нарушения процесса сна, при парасомниях происходит физиологическое или когнитивное «пробуждение» в неподходящее время цикла «сон—пробуждение». Поэтому люди, страдающие этим расстройством, часто жалуются на необычное поведение: например на хождение во сне или на ночные кошмары, которые полностью лишают сна.

Критерии классификационного издания DSM-IV-TR не соответствуют полностью расстройствам сна у детей, так как эти расстройства преходящи (Anders & Eiben,). Вместо специальных критериев для детей обращайтесь к табл. 12.1 и 12.2, чтобы легче понять характерные черты различных расстройств сна и разницу между ними.

Таблица 12.1. Диссомнии

Расстройство сна

Описание

Распространение и возраст

Лечение

Протодиссомния

Трудность засыпания или удержания сна; сон не восстанавливает силы; у детей неоднократные пробуждения ночью и трудность засыпания

25-50% детей от 1 года до 3-х лет

Поведенческое лечение, руководящая роль семьи

Гиперсомния

Жалобы на повышенную сонливость, что проявляется или в продолжительном ночном сне или в эпизодах дневного сна

Распространена у маленьких детей

Поведенческое лечение, руководящая роль семьи

Нарколепсия

Непреодолимые приступы освежающего сна днем, сопровождаемые краткими моментами снижения мышечного тонуса

Более 1 % детей и подростков

Устройство, поддержка, психостимуляторы, антидепрессанты

Расстройства сна, связанные с дыханием

Нарушения сна, которые приводят к повышенной сонливости, или инсомнии, которые вызываются связанными со сном трудностями дыхания

1-2% детей дошкольного и младшего школьного возраста

Удаление миндалин и аденоидов

Расстройство циркадного ритма сна

Продолжающиеся или возникающие время от времени нарушения сна, которые приводят к повышенной сонливости или бессоннице из-за несоответствия режима сна и пробуждения, который требуется по обстоятельствам, и внутренним циклом сна индивида (циркадный ритм): поздний отход ко сну (после полуночи), трудность пробуждения по утрам, отсыпание по выходным, сопротивляемость к перемене режима

Точно неизвестно, примерно 7% подростков

Поведенческое лечение, хронотерапия

Таблица 12.2. Парасомнии

Расстройства сна

Описание

Распространение и возраст

Лечение

Парасомнии фазы сна с быстрым движением глаз

Ночные кошмары

Многократные пробуждения с детализированным воспоминанием длительных и чрезвычайно пугающих снов, обычно с угрозой жизни, безопасности и самоуважению

Обычны в возрасте от 3-х до 6-ти лет

Обеспечение покоя, снижение стресса

Парасомнии, связанные с возбуждением

Ночные страхи

Многократные внезапные пробуждения, обычно во время первой трети основного цикла сна, начинающиеся с панического крика; возбуждение вегетативной нервной системы, сердцебиение, потливость, потеря голоса, остекленевший взгляд, трудность проснуться, безутешность, дезориентация, отсутствие воспоминания о сновидениях утром

3% детей в возрасте от 18 месяцев до 6-ти лет

Снижение стресса и усталости, дополнительный поздний дневной сон

Хождение во сне

Многократные вставания с постели по ночам и хождение по помещению от 5 секунд до 30 минут, обычно во время первой трети основного цикла сна; плохая координация, трудно проснуться, дезориентация; по утрам нет воспоминаний

15% детей испытывают один приступ; 1-6% от 1 до 4 приступов в неделю; возраст 4-12 лет, редко случается в подростковом возрасте

Обеспечение безопасности, снижение стресса и усталости, дополнительный поздний дневной сон

Обратите внимание на два замечания, касающихся диагностических критериев: кроме симптомов, свойственных каждому из расстройств сна, перечисленных в табл. 12.1 и 12.2, диагностические критерии DSM для всех расстройств, связанных со сном, включают следующие:

1) наличие клинически значимого нарушения или ухудшения функционирования индивида в социальной, профессиональной или какой-либо иной важной области;

2) требование того, что расстройство сна не может быть объяснено другим психическим расстройством, прямым физиологическим воздействием какого-либо вещества или общим физическим состоянием (кроме расстройства сна, связанного с дыханием) (АРА, 2000).

Эти критерии учитываются для всех расстройств, рассматриваемых в данной главе.

Диссомнии. Многие формы диссомнии довольно распространены в определенные периоды развития и представляют собой нарушение объема, времени и качества сна. Анита, например, страдала от обычной детской формы бессонницы, которая связана с трудностью засыпания. К счастью, большинство подобных проблем решаются сами собой, когда ребенок взрослеет, особенно если родители знакомы с основными правилами, а именно — не кричать вечером на детей и строго соблюдать режим сна ребенка (Blader et al., 1997).

Таблица 12.1 содержит перечень детских диссомнии. В большинстве формы диссомнии — это болезни детства. Исключение составляет нарколепсия, которая проявляется довольно редко и в основном поражает подростков и взрослых. Расстройства сна, связанные с дыханием, менее распространены, чем другие диссомнии, и могут поражать детей любого возраста как результат аллергии, астмы, тонзиллита и воспаления аденоидов, которые вызывают нарушения дыхания. Хотя диссомнии довольно распространены, они могут значительно повлиять на поведение и эмоциональное состояние детей, гораздо сильнее, чем на взрослых.

Протодиссомния и гиперсомния. Эти две проблемы, связанные со сном, влекут за собой трудности с удержанием сна и избыточный сон. Термин Протодиссомния Употребляется для того, чтобы отличить вышеприведенные проблемы сна у детей от первичной бессонницы, которая в основном характерна для взрослых (Anders & Eiben, 1997).

У младенцев и детей, начинающих ходить, возникают проблемы с засыпанием и удержанием сна (протодиссомния), тогда как дошкольникам иногда бывает трудно бодрствовать (гиперсомния). Обычно подобные проблемы разрешаются сами собой, но вмешательство оказывается полезным для тех семей, которые испытывают ситуативный стресс или где родители не знакомы с нормами развития ребенка.

Первичными признаками Гиперсомнии У детей являются повышенная сонливость днем и увеличенное время ночного сна. Эти проблемы становятся заметными, когда ребенок идет в школу. Дети могут бороться, чтобы не заснуть, но в действительности можно позволить себе короткие моменты отдыха, называемые микросном. Подобные, не обращающие на себя внимания краткие периоды сна происходят в обстановке низкой активности, например на уроке или при просмотре телепередач (знакомо звучит?). Во время микросна глаза человека широко открыты, но взгляд стеклянный и невидящий. Ребенок может даже ответить на простой вопрос («Ты сделал математику, Фредди?») очень кратким «да», однако более сложные ответы могут оказаться несвязными и неуместными («домашнее задание видел вчера вечером делал математику по телевизору»). Ясно, что объем информации, которую ребенок может получить в такой момент, равен нулю. Кроме того, детям с повышенной сонливостью днем могут ошибочно поставить диагноз расстройства дефицита внимания и гиперактивности или расстройства психологического развития из-за снижения способности к научению и выполнению требований (Mindell et al, 1999).

Оба рассмотренных нарушения сна проявляются примерно в равной степени у девочек и мальчиков, а также у представителей различных социальных слоев (Anders & Eiben, 1997). Протодиссомния часто вызывается причинами, которые обычно могут нарушить или ухудшить сон, — это воспаление уха, простуда или зубная боль, поэтому родители понимают, почему их ребенок сонлив или нервозен.

Источником гиперсомнии у детей могут быть нарушения режима сна и его недостаточность (Carskadon, Wolfson, Acebo, Tzischinsky & Seifer, 1998). Проблемы со сном у младенцев и детей младшего возраста могут значительно осложниться к тому времени, когда дети достигают дошкольного возраста или идут в школу (Zuckerman, Stevenson & Bailey, 1987), но нет сведений о том, приводят ли эти ранние формы расстройства сна к диссомниям в дальнейшей жизни (Anders & Eiben, 1997).

Нарколепсия. Нарколепсия — это форма диссомнии, при которой во время бодрствования возникают приступы сна с быстрыми движениями глаз, длящиеся 10-20 минут, а иногда и до 1 часа, если человека не разбудить. Вместо того чтобы переходить через 4 стадии сна с медленными движениями глаз к стадии сна с быстрыми движениями глаз, люди с нарколепсией быстро переходят к форме сна со сновидениями, почти прямо из состояния бодрствования (помните, что во время сна с быстрыми движениями глаз мозг активен, а тело — нет). Человек начинает видеть сны, а некоторые просто находятся в привычной обстановке — сидят за рулем, разговаривают, посещают занятия в классе в состоянии частичного сознания. После каждого приступа человек чувствует себя отдохнувшим, но сонливость вновь появляется через 2-3 часа. Интересным примером нарколепсии является следующий случай:

Марио: Постоянно хочет спать.

Мать 7-летнего Марио обратилась в центр расстройств сна с жалобами на повышенную сонливость сына днем и на его способность засыпать почти в любой обстановке, несмотря на 10 часов ночного сна и на два дневных укладывания (один час и полтора часа). Отмечалось также, что во время смеха или возбуждения Марио вдруг ослабевал и иногда падал, хотя никогда не терял сознания. Сам мальчик утверждал, что по ночам в спальне видит лица людей, и во время таких эпизодов он не может двигаться.

История болезни Марио за прошлые годы была непримечательной, исключение составляли ветряная оспа и удаление миндалин в возрасте 6 лет В семье тоже не было серьезных физических расстройств. Правда, мать утверждала, что она тоже часто засыпала днем, когда не была чем-либо занята, и при смехе теряла равновесие. При оценке паттернов дневного и ночного сна Марио была выявлена нарколепсия и назначено лечение. Через неделю у мальчика исчезла слабость мышц, в нем появилась живость, и ему стало легче вставать утром в школу Через несколько месяцев мать попыталась отменить лекарства, но пришлось к ним вернуться, потому что симптомы возобновились (адаптировано из Wittig, Zorick, Roehrs, Sicklesteel & Roth, 1983).

Марио продемонстрировал несколько основных симптомов нарколепсии. Во-первых, у него были повторяющиеся, непреодолимые приступы сна, которые, казалось, на короткое время позволяли ему чувствовать себя отдохнувшим. Во-вторых, Марио испытывал внезапную слабость из-за ослабления мышечного тонуса, при этом он иногда падал, но никогда не терял сознания. Мышечная слабость может быть легкой, например отвисшая челюсть, отяжелевшие веки, или более серьезной, как падения Марио. Подобная слабость обычно вызывается какой-то сильной эмоцией, такой как гнев или смех. В-третьих, Марио утверждал, что по ночам в спальне видит лица людей и при этом не может двигаться.

Эти симптомы служат признаками вторжения сна с быстрыми движениями глаз во время его перехода от сна к бодрствованию. Большинство детей время от времени заявляют о подобных симптомах, но, если симптомы повторяются, это может указывать на две характерные черты нарколепсии, которые связаны с вторжением сна с быстрыми движениями глаз, а именно: сонный паралич и гипнагогические галлюцинации. Сонный паралич происходит в начале или конце сна и влечет за собой короткий период, когда ребенок не может двигаться или говорить. Можно представить, насколько пугающи подобные моменты. Такими же устрашающими являются Гипнагогические галлюцинации — глубокие, сноподобные образы, которые являются чрезвычайно реалистичными, поскольку человек вплетает в них элементы своего реального окружения, нечто вроде виртуальной действительности. Иногда дети, подобно Марио, не только видят лицо, но и верят, что «человек из сна» двигается и говорит с картины на стене или дергает их за пижаму. Не объясняют ли эти явления те реальные и страшные рассказы людей, которые утверждают, что были похищены пришельцами (Spanos, Cross, Dickson & DuBreuil, 1993)?

Нарколепсия редко встречается у детей и подростков, поражая лишь 4-7 человек из 10 000. Обычно она встречается в позднем подростковом возрасте и ранней юности (Anders & Eiben, 1997). Однако известно, что симптомы нарколепсии сопутствуют детской депрессии и поведенческим проблемам и могут пройти незамеченными (Guilleminault & Pelayo, 1998).

Нарколепсия является наследственным нейрологическим расстройством, которое воздействует на способность человека входить в сон с быстрыми движениями глаз и выходить из него (Dahl, Holttum & Trubnick, 1994). Скелетные мышцы во время сна с быстрыми движениями глаз расслабляются, что предохраняет индивида от повреждения себя или спящего рядом соседа во время слишком возбуждающих снов. Некоторым образом гипнагогические галлюцинации похожи на нормальные образы сна с быстрыми движениями глаз; разница заключается в том, что люди с нарколепсией испытывают эти симптомы до того, как полностью заснут. Если сказать проще, нарколепсия — это нарушение физиологии сна с быстрыми движениями глаз; такой сон соответствует особому времени ночи, но он может наступать в неправильное время, в неправильном месте (Dahl et al, 1994).

Расстройства сна, связанные с дыханием. Некоторые дети испытывают проблемы со сном просто оттого, что у них нарушено дыхание. Мы все переживали временные или частичные нарушения сна во время сильной простуды — дыхание блокировано, и мы просыпаемся снова и снова, чтобы его восстановить. Некоторые дети и взрослые постоянно испытывают подобные нарушения из-за физических расстройств. Если дыхание полностью прекращается на время от 10 секунд до 2 минут, о человеке говорят, что у него Синдром затрудненного сна с одышкой, Наиболее распространенная форма расстройства сна у детей, связанного с дыханием (Hansen & Vandenberg, 1997). Синдром затрудненного сна с одышкой вызывается сужением дыхательного пути и затруднением движения воздуха. Считается, что этим расстройством страдают 1-2% детей и взрослых (American Sleep Disorders Association [ASDA], 1990). Для синдрома затрудненного сна с одышкой характерны громкий храп и хватание ртом воздуха, что сменяется периодами покоя, которые обычно длятся 20-30 секунд. Дети могут стать возбужденными или беспокойными, обмочиться в постели или принять во сне необычные позы, например на локтях и на коленях, чтобы облегчить дыхание (АРА, 2000). Поставить диагноз помогает установка магнитофона рядом со спящим ребенком, чтобы выявить паттерны ненормального дыхания. У маленьких детей синдром затрудненного сна с одышкой чаще всего возникает из-за увеличенных миндалин и аденоидов, которые можно удалить и восстановить нормальное дыхание. Из-за нарушенного сна дети с синдромом затрудненного сна с одышкой, а также их родители и учителя часто сообщают о дневной усталости, невнимательности, беспокойном, а иногда и гиперактивном поведении, и об ослаблении познавательных функций. По этим причинам различные симптомы, связанные с детской формой затрудненного сна с одышкой, могут быть легко спутаны с симптомами других детских расстройств, таких как оппозиционное расстройство поведения и синдром гиперактивности и дефицита внимания (Hansen & Vandenberg, 1997).

Расстройство циркадного ритма сна. Это расстройство сна у подростков считается распространенным, но преходящим, оно заключается в том, что человек не может заснуть в установленное время и вовремя проснуться. Можно представить, что родителей начинает беспокоить, когда ребенок долго не ложится спать, плохо встает по утрам, зевает на уроках и часто засыпает днем. Подростки говорят, что не могут заснуть в течение одного или двух часов, даже если ложатся спать после полуночи. Заснув, они спят утром значительно дольше назначенного времени.

Расстройство циркадного ритма сна — это, по существу, разлад между внутренним циклом сна (циркадный ритм) и внешними возможностями и требованиями. Циркадные ритмы — это повседневные паттерны, управляющие регулярностью и объемом сна и бодрствования, которые подсказывают, когда человеку требуется спать, но эти паттерны могут быть нарушены вынужденным распорядком дня. В нормальном состоянии эти ритмы поддерживаются биологическими «часами», расположенными в гипоталамусе, которые регулируются длиной светового дня. Как и другие функции тела, названные ритмы могут стать нерегулярными, если мы игнорируем или изменяем их. Нарушения циркадных циклов обычны в повседневной жизни подростков, студентов, путешественников, работающих по сменам, а также родителей новорожденных и могут стать для некоторых хронической проблемой (Wolfson & Carskadon, 1998).

Нарушения в циркадных ритмах могут вызывать значительные проблемы. Длительные периоды бодрствования или постоянная нерегулярность сна могут выйти из-под контроля и превратиться в расстройства циркадного ритма сна, которые могут сохраняться от нескольких месяцев до нескольких лет. Ложиться спать все позднее и позднее становится устойчивой привычкой. Подростки часто пытаются восполнить недостаточность сна по выходным, что, как отмечалось ранее, вполне приемлемо в скромных пределах, но такой способ может разрушить биологические часы, если продолжается слишком долго. Иногда поврежденные биологические часы могут привести к тому, что синдром фазы позднего сна может сохраняться даже тогда, когда восстановлен нормальный его объем, и недостаточность сна уже не беспокоит (Anders & Eiben, 1997).

Парасомнии. Представьте, что вы только что легли спать после встречи Нового года, когда внезапно просыпаетесь от ужасного крика 3-летней дочери Дженни. Вы кидаетесь, чтобы узнать, что случилось, но она отталкивает вас, выкрикивая: «Уходи, уходи!» Когда вы вынимаете ее из кроватки, она смотрит на вас, но, кажется, не узнает. Понимая ее страх, вы пытаетесь взять дочку на руки, чтобы успокоить, но она бьет вас по лицу ногой, царапается и кричит злым голосом: «Отпусти меня!» Она кажется напуганной, но все, что вы пытаетесь предпринять, только осложняет дело. На следующее утро у Дженни нет никаких воспоминаний об охватившем ее ночном страхе (этот пример взят из реальной жизни одного из авторов данной работы). В раннем дошкольном возрасте у Дженни было несколько случаев беспокойного пробуждения, но с возрастом она избавилась от них.

Парасомнии чаще всего беспокоят детей младшего и среднего возраста, и можно от себя добавить, что их несколько легче определить благодаря более известным срокам появления и личному опыту. Парасомнии включают Ночные кошмары (неоднократные пробуждения из-за страшных снов, которые обычно запоминаются), Ночные Страхи (внезапные пробуждения, сопровождающиеся возбуждением вегетативной нервной системы, но без воспоминаний) и Хождение во сне (человек встает с кровати и ходит по помещению, причем на следующий день об этом не помнит). Ночные кошмары относятся к парасомниям фазы сна с быстрыми движениями глаз, потому что возникают во время сновидения, обычно во вторую половину ночного сна. Ночные страхи и хождение во сне, наоборот, Считаются парасомниями, Связанными с возбуждением, так как они возникают во время глубокого сна в первую треть ночного цикла сна, когда человек так глубоко засыпает, что не может проснуться и ничего не помнит на следующее утро (ASDA, 1990). К счастью, с парасомниями, как и с диссомниями, дети расстаются с возрастом, или нарушения сна исчезают, не успев перейти в хроническое состояние, которое мешает в повседневной жизни. Характерные особенности расстройств сна, называемых парасомниями, представлены в табл. 12.2.

Ночные кошмары (парасомнии во время фазы сна с быстрыми движениями глаз). Ночные кошмары внезапно возникают во время фазы сна с быстрыми движениями глаз, человек пробуждается от пугающих или беспокоящих снов. Можно предполагать, что глубина и частота ночных кошмаров часто зависит от стрессов, особенно травматических, а также от происшествий, вызвавших сильное эмоциональное возбуждение. Ночные кошмары обычно появляются у детей в возрасте от 3 до 6 лет и охватывают 10—50% детей этой возрастной группы. Они бывают достаточно тяжелыми и беспокоят как самих детей, так и окружающих. Ночные кошмары дошкольников связаны со страхом наказания или насильственной смерти (Muris et al, 2000). Приходится удивляться, почему во многих детских стишках и рассказах обращается внимание на подобные страхи? Детский психолог Бруно Беттельхейм (Bruno Bettelheim) (1976) объясняет, как такие рассказы могут помочь детям выразить свои страхи и фантазии и справиться с ними.

«Ребенок любит сказки не за те образы, которые он в них находит, и которые подтверждают то, что с ним происходит, а за то, что несмотря на гнев и беспокойные мысли, которые рождают в нем сказки, в этих сказках всегда счастливый конец, чего ребенок не может представить в своей жизни» (стр. 123).

Ночные страхи и хождение во сне (парасомнии, связанные с возбуждением). Ночные страхи (как у Дженни) и хождение во сне относятся к группе расстройств, связанных с возбуждением, потому что у них много общего, а именно: относительное отсутствие реакции на внешние стимулы, трудность просыпания, умственное замешательство или дезориентация при пробуждении или ретроградная амнезия (отсутствие воспоминания о произошедшем событии) на следующее утро. Расстройства, связанные с возбуждением, обычно проявляются в определенное время, обычно в первые 3 часа после начала сна. Это время, когда сон индивида переходит от IV-й стадии сна с медленными движениями глаз к фазе с быстрыми движениями глаз. Вместо того чтобы мягко совершить этот обычный переход ко сну с быстрыми движениями глаз, ребенок вдруг становится возбужденным и напуганным и, как Дженни, может с криком сесть в постели, глядя невидящим остекленевшим взором и тяжело дыша.

Во время приступа ночного страха дети безутешны, им трудно проснуться, а когда просыпаются, то могут быть смущенными и дезориентированными. Обычно спустя несколько минут дети успокаиваются, засыпают и на следующий день ничего не помнят о случившемся. Около 3% детей испытывают ночные страхи. Возможно, процент распространения этого расстройства несколько выше, так как сообщается не обо всех случаях (Anders & Eiben, 1997).

Хождение во сне, которое проявляется в более позднем возрасте, чем ночные страхи, от 4-х до 12-ти лет, очень похоже по проявлению и происходит в то же переходное время цикла сна. Во время ночного хождения движения индивида плохо координируются, а направление движения не имеет цели (возможно, это россказни или, по крайней мере, очень редкие случаи, когда бродящие неумышленно направляются к холодильнику). Так как эти расстройства пробуждения происходят во время сна с медленными движениями глаз, то человек не видит снов и ничего не помнит. Около 15% детей испытывают однократное ночное хождение в детстве, тогда как 1-6% испытывают подобные приступы каждую неделю (Anders & Eiben, 1997).

Хождение во сне и ночные страхи связаны с возбуждением центральной нервной системы, особенно, активизацией моторной и вегетативной нервных систем. Дети, возможно, наследуют подобную способность, так как семейные истории о ночных страхах или хождениях по ночам сообщают 80% индивидов, обращающихся за помощью с подобными проблемами (АРА, 2000). Ночные страхи чаще проявляются у мальчиков, чем у девочек, но к юности это соотношение выравнивается. К счастью, расстройства, связанные с возбуждением, редко ассоциируются с психопатологией у детей и взрослых, обычно они исчезают по мере взросления ребенка, особенно при поддержке и понимании родителей.

Легко отличить ночные кошмары от ночных страхов (табл. 12.3). Ночные страхи случаются в ранней стадии сна, они не сопровождаются мысленными образами — ребенок среди приступа ночного страха с криком просыпается и ничего не помнит утром. Ночные кошмары, наоборот, случаются поздно ночью, обычно в последнюю треть цикла сна, когда преобладает сон с быстрыми движениями глаз.

Таблица 12.3. Сравнение ночных страхов и ночных кошмаров

Ночные страхи

Ночные кошмары

Время ночи

Рано, обычно в течение 4-х часов сна

Поздно

Состояние при пробуждении

Дезориентирован, смущен

Расстроен, напуган

Реакция на родителей

Не осознают их присутствия, не поддаются утешению

Успокаиваются

Воспоминания о произошедших событиях

Никаких, возможны при полном пробуждении

Яркое воспоминание о сновидениях

Возврат ко сну

Обычно быстро, не смотря на полное пробуждение

Возврат ко сну часто откладывается из-за страха

Стадия сна

Частичное пробуждение при глубоком сне с медленными движениями глаз

Сон с быстрыми движениями глаз

(Источник: N. J. Blum & Carey, 1996.)