3.1.6. Синдромы нарушенного сознания

Сознание — Высший интегративный психический процесс. Оно осуществляет в бодрствующем состоянии познавательное отражение объективного мира и самого себя, способствует адаптации субъекта в окружающей его природной И Социальной среде и позволяет изменять ее в соответствии со своими потребностями.

184

Глава 3

Практическая потребность психиатра — выявить патологию сознания — важного психического процесса — и определить ее вид. Сознанием (ясным сознанием) считается состояние, в котором субъект способен правильно ориентироваться в собственной личности (аутопсихически), месте, времени, ситуации, окружающих лицах (аллопсихически).

Следует помнить, что своеобразные нарушения ориентировки возникают и при патологии других психических процессов. Например, может иметь место дезориентировка в окружающих лицах, месте, времени и даже в собственной личности, связанная с бредом (бредовая дезориентировка), с грубыми нарушениями памяти (амнестическая дезориентировка), эмоций и воли (апатическая дезориентировка) и пр. Эти расстройства описаны в соответствующих главах.

Для всех групп расстройств сознания характерны общие признаки, описанные еще К. Ясперсом (1911):

1. Больной отрешен от действительности. Реальный мир, происходящие в нем события, изменения не привлекают внимания пациента, а если и воспринимаются им, то лишь пар-циально, непоследовательно, фрагментарно. Возможность осознания и понимания явлений окружающей жизни ослаблена, а порой полностью утрачена.

2. Больной дезориентирован в месте, ситуации, времени, окружающих лицах, собственной личности, что выражено в различной степени. Алло - и аутопсихическая дезориентировка, являясь одним из ведущих симптомов при любом нарушении сознания, имеет при каждом из них характерные особенности структуры, выраженности и развития.

3. Мышление пациента резко расстраивается, ассоциативный процесс упрощается, затрудняется, речь становится фрагментарной, непоследовательной, бессвязной, достигая у части больных степени инкогеренции.

4. Отмечаются разнообразные конградные нарушения памяти. После выхода из состояния нарушенного сознания

Психопатологические синдромы

185

Воспоминания всегда неполные, фрагментарные, непоследовательные, в ряде случаев отсутствуют вовсе.

Классификация расстройств сознания проводится по двум основным клиническим параметрам — структуре и динамике {рис. 24). По динамике выделяют две большие группы патологии сознания — пароксизмально и непароксизмально возникающие, а по структуре — выключения (непсихотические нарушения сознания) и помрачения (психотические нарушения сознания).

Рис. 24. Патодогая сознания

Пароксизмальное возникновение нарушений Сознания Характеризуется отсутствием этапности в их прямом и обратном развитии. Патологическое состояние сразу, фактически мгновенно, предстает в развернутой форме.

186

Глава 3

Сознание же включается так же мгновенно, как и исчезло. Синдромы, входящие в эту группу, имеют и сходные патогенетические механизмы из круга эпилептических. При паро-ксизмальном развитии расстройств сознания иногда наблюдается аура — предшественник припадков. Ее появление не относится к проявлению этапности.

Непароксизмальное развитие нарушений сознания Характеризуется таким динамическим качеством, как этапность в его прямом и обратном развитии, о чем речь пойдет ниже. Это развитие может быть довольно быстрым (острое течение), умеренным (подострое) и медленным (хроническое). Два последних варианта, особенно хроническое, нетипичны для динамики синдромов нарушенного сознания. Непароксизмальные расстройства отличаются от пароксиз-мальных и своей длительностью, что может служить дополнительным дифференциально-диагностическим признаком. Так, продолжительность пароксизмальных расстройств чаще всего измеряется долями секунды, секундами, минутами, реже — часами, днями, редко — неделями, еще реже — месяцами, чрезвычайно редко — годами; продолжительность же непароксизмальных нарушений — чаще всего часами, днями,, несколько реже — минутами и неделями, редко — секундами, месяцами, годами.

Выключения сознания'— тотальное нарушение отражательной деятельности, которое заключается в последовательном или одномоментном (соответственно при непаро-ксизмальном и пароксизмальном развитии) уменьшении, вплоть до полного исчезновения, объема и глубины всего психического функционирования с переходом уровня отражения от высшего к низшему: развивается «парез психической деятельности». Вначале суживается и постепенно уменьшается познавательно-логическое, рациональное отражение, страдает вторая сигнальная система. Затем присоединяется и усугубляется нарушение сенсорно-перцептивного, чувственно-образного отражения окружающей действительности,

Психопатологические синдромы

187

Страдает первая сигнальная система. Вслед за этим начинают угасать условно-рефлекторное отражение физического и соматического состояния больного и автономное приспособление его организма к витально значимым изменениям природной среды. В последнюю очередь нарушается безусловно-рефлекторное отражение витального функционирования организма, обеспечивающее его основные жизненные функции. По мере их угасания наступает смерть.

Помрачения сознания — тотальная дезинтеграция всей психической деятельности, заключающаяся в качественном изменении содержания сознания, в его «извращении». В силу этого синдрома помрачения сознания наиболее полиморфны по своей структуре и помимо различных вариантов дезориентировки включают психопатологические симптомы, представляющие фактически все психические процессы: гипо - и гиперестезии, сенестопатии, психосенсорные расстройства, иллюзии, галлюцинации, бред, ложные узнавания, выраженная аффективная патология, разнообразные психомоторные симптомы, расстройства памяти. В отличие от выключений сознания при помрачении отражение присутствует, но его содержанием является не объективная реальность, а мир болезненных переживаний больного.

Непароксизмальные помрачения сознания

Онейрондное (сновидное) помрачение сознаНия. Ведущие симптомы — алло - и аутопсихическая дезориентировка, зрительные и слуховые псевдогаллюцинации, галлюцинации и иллюзии, грандиозный сказочно-фантастический грезоподобный чрственный бред, интенсивные полярные аффективные состояния, кататоническая симптоматика, частичная или полная конградная амнезия реальных событий и своего поведения при достаточном воспоминании содержания болезненных переживаний. Аллопсихическая дезориентировка проявляется полной отрешенностью больного

188

Глава 3

От окружающего мира с погружением в мир грезоподобных переживаний. Аутопсихическая дезориентировка заключается в видоизменении, перевоплощении, растворении, дроблении своего «Я». Кроме того, достаточно выражены веге-товисцеральные расстройства (тахикардия, колебания АД, сальность кожных покровов, гипергидроз, гипертермия, це-фалгии, парестезии, бессонница, тошнота, запоры, анорек-сия). Данная структура соответствует клинике онейроидно-го синдрома при полном его развитии. При этом происходит закономерное усложнение симптоматики — на начальных этапах преобладают признаки, свидетельствующие о меньшей тяжести расстройства психической деятельности (эмоционально-гиперэстетические, аффективные). По мере нарастания тяжести состояния происходит характерная и последовательная трансформация ее клинической картины, а на конечном этапе возникает описанная выше психопатологическая структура — истинный онейроид. Стереотип этого развития (семь этапов) описан Т. Ф. Попандопулосом (1975). На инициальном этапе Общесоматических (преимущественно вегетативных) расстройств и колебаний аффекта преобладают аффективные, эмоционально-гиперэстетические и вегетовисцеральные расстройства. Они представлены психической и эмоциональной гиперестезией, сенситивностыо, стертыми полярными аффективными колебаниями от умеренной гипертимии с повышенной активностью и самооценкой до гипотимии с вялостью и чувством неполноценности. На этом фоне легко возникают нестойкие ситуационные сверхценные идеи, что нередко придает состоянию внешнюю психогенную окраску и приводит к его трактовке как реактивного. Довольно выражены вегетовисцеральные расстройства (головные боли, парестезии, нарушения сна, тошнота, анорексия, запоры, субфебрильная температура и др.). Порой это приводит к тому, что клиницист определяет состояние как соматогенно обусловленное. Продолжительность этого этапа — от нескольких недель до нескольких месяцев.

Психопатологические синдромы

189

На этапе бредового аффекта, Который возникает, как правило, остро, нередко после полной ночной бессонницы, дезориентировки еще нет, но появляется недифференцированное чувство, когда больные ощущают тягостные, непонятные изменения в собственном «Я». Окружающая обстановка начинает казаться чуждой, непонятной («все пугает»). Отмечаются непродолжительные «прояснения» с появлением критического отношения к своему состоянию, что напоминает «люцидные» окна. Аффект становится острым, напряженным, появляются страх, тревога, растерянность, возникают разнообразные, аффективно насыщенные, с нестойкой фабулой чувственно яркие бредовые идеи конкретного содержания, чаще персекуторные или смешанные (идеи преследования, отравления, воздействия, шпиономанический бред, и т. п.). Психомоторные расстройства проявляются бредовым возбуждением. Клиническая картина на некоторое время приобретает вид острого параноида. Данный этап часто краткий (до нескольких дней).

На этапе аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации (интерметаморфоза и бреда значения) Впервые возникает нарушение ориентировки, что проявляется ее двойственностью. Сутью этого является бредовая ориентировка в ситуации, обстановке, что связано с нарушением не непосредственного восприятия объективной реальности, а смыслового содержания поступающей информации и ее значения для данной личности (бред особого значения). Все окружающее кажется больному загадочным, подстроенным, непонятным, притворным. Такая бредовая дереализация (дезориентировка) сочетается с чувственной бредовой деперсонализацией: разнообразные внутренние ощущения (боли, сенестопатии), появляющиеся на первом этапе расстройства мышления (ментизм, шперрунги), также трактуются в особом плане собственной измененности.

Дереализация и деперсонализация сочетаются с формальной сохранностью алло - и аутопсихической ориентировки.

190

Глава 3

Аффективные расстройства становятся более выраженными, четкими, оставаясь лабильными. Субдепрессии и гипомании нередко сопровождаются страхом, тревогой, растерянностью. Появляются аффективные вербальные иллюзии. Утяжеление состояния, проявляясь значительным усложнением психопатологической симптоматики, приводит к включению новых разнообразных форм бреда, имеющего еще довольно конкретное содержание (идеи отношения, заражения, колдовства, самообвинения, перевоспитания и т. п.). Возникают и становятся постоянными разнообразные психические автоматизмы, ложные узнавания и бред интерметаморфоза, симптом Фреголи. Происходит генерализация бреда. При этом реальные события и детали окружающей обстановки то порождают новую фабулу, то подкрепляют уже имеющуюся — готовность к бредовому восприятию. Психомоторное возбуждение становится более выраженным, более оторванным от содержания бреда и непонятным.

На этапе фантастической аффективно-бредовой дереализации И деперсонализации Сохраняется двойная ориентировка в ситуации, обстановке, окружающих лицах и в собственной личности, но отрешенность всей психической деятельности от реальности нарастает. Центральное место занимает деятельность воображения (своеобразные воспоминания, фантазии, мечты, грезы), вытесняющая, дезактуализирующая или ассимилирующая отражение реальных событий, деталей, обстановки и т. д. В связи с резким усилением воображения мышление приобретает грезоподобный характер. Предшествующий бред (особого значения, интерметаморфоза), ложные узнавания, психические автоматизмы и пр. отрываются от конкретного содержания, приобретая фантастический характер. Происходит парафренизация симптоматики. Содержание бреда тесно связано с ведущим аффектом. Последний приобретает четкий характер депрессий или маний с экстатически-экзальтированным настроением. Характерны переживания с чувством повышенной социальной значимости

Психопатологические синдромы

191

(бред высокого происхождения, антагонистический, протектората, величия и т. д.) или бред Котара. К особенностям бреда относится то, что грандиозные последствия переживаемых больным событий или еще не свершены и только ожидаются, или уже имеют место, но вне поля рецепции пациента. Психомоторные расстройства все больше отрываются от содержания бреда и приобретают кататонический налет, проявляясь то психомоторной заторможенностью, то патетическим возбуждением с ускорением речи.

На этапе иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации Ориентировка остается двойной. Нарастает отрешенность, начинает превалировать ложная (психотическая) ориентировка в месте, ситуации, окружающих людях, собственной личности. Характерно появление дезориентировки во времени (фантастическое определение даты) и его течении (скачкообразность, замедление, вплоть до полной остановки). Возникает переживание раздвоения собственной личности, перевоплощения в других людей или сказочных героев, инопланетян, животных и т. п. Резко нарастает лабильность выраженных полярных аффективных расстройств. Наиболее характерной особенностью этого этапа является визуализация продукции фантастического воображения, которое из переживания внутреннего, психического, идеаторного, локализованного в субъективном мире пациента переносится в чувственно-перцептивную сферу. Возникают иллюзии, обычно зрительные, их содержание по тематике соответствует фантастическому бреду. Бывают непродолжительные периоды псевдопареидолии, эпизоды ярких мобильных псевдогаллюцинаторных сценоподобных картин. Больным кажется, что они находятся во дворце, на корабле, в тюрьме, а находящиеся вокруг больные, медперсонал, родственники одеты в фантастические сказочные одеяния, покрыты чешуей, шерстью или волосами. Это сочетается со своеобразным расстройством внимания, которое порой становится скользящим, суженным, недостаточно емким. От -

192

Глава 3

Дельные предметы, события реальной жизни не воспринимаются больным — вещи то вдруг исчезают, то вновь появляются как по волшебству, то как бы покрыты дымкой и выглядят несколько тусклыми, то, наоборот, выделяются яркостью, рельефностью. Грезоподобные бредовые переживания достигают большой образности, чувственной яркости. Так же образны и фантастичны психические автоматизмы. Характерной особенностью является большая пластичность, изменчивать переживаний больных — новые фабулы, фантастические перевоплощения возникают под влиянием отдельных событий и деталей реальной обстановки, ощущений и сновидений. В мышлении начинает преобладать символика, замещающая причинно-следственные связи ассоциаций, ослабляется логическое осмысление. Психомоторные расстройства приобретают четкие черты кататонического торможения (субступор, порой с восковой гибкостью) или возбуждения (экстатического, импульсивного, кататоно-гебефренно-го). При экстатическом (растерянно-патетическом) возбуждении больные принимают вычурно-патетические театральные или скульптурно-монументальные позы, стереотипно манерно танцуют, поют, декламируют. На лице — маска восторга, мистической проникновенности, экстаза, иногда чрезмерной серьезности, не соответствующей господствующему аффекту. Речь непоследовательная, выспренняя.

Для этого этапа характерна частичная конградная амнезия реальных событий, фактов, своего поведения и собственных высказываний при достаточной сохранности воспоминаний о содержании болезненных переживаний.

Для Этапа истинного онейроидного помрачения сознания Характерно появление алло - и аутопсихической дезориентировки. Реальность, даже в фантастически искаженном виде, как это наблюдалось на предшествующем этапе, перестает восприниматься. Больные полностью отрешены от окружающего мира. Грубо нарушено самосознание. Происходит растворение, дробление, сказочное перевоплощение своего

Психопатологические синдромы

193

«Я». В фантастических переживаниях больной выступает активным участником разворачивающихся событий. Крайне расстроено представление о пространственно-временных отношениях. Все это отражает грубую дезинтеграцию сознания и его составляющих. Фантастические переживания визуализируются в зрительные псевдогаллюцинации, галлюцинации, иллюзии. Больной полностью погружен в этот сказочно-фантастический мир, становящийся на какое-то время единственной формой его субъективного бытия. Перед «внутренним оком» разворачиваются сказочно-фантастические события. Они сценоподобны и имеют внутренний драматизм. Аффективные расстройства достигают крайней интенсивности (тоска, тревога, экстаз). Грезоподобный бред также крайне образный, чувственный, сказочно-фантастический. Речь становится разорванной, нередки периоды му-тизма. Кататоническая симптоматика достигает максимальной степени выраженности — ступор с зачарованностью, возбуждение с патетикой или экстазом. Ввиду колебания степени выраженности помрачения сознания (мерцание) этот этап обычно непродолжителен. Резко выражена вегетовис-церальная симптоматика. В некоторых случаях она достигает крайней степени, сочетаясь с гектической температурой (фебрильный онейроид). Имеет место конградная амнезия реальных событий, своего поведения, тогда как воспоминания о болезненных переживаниях довольно полны.

На этапе аментивноподобного помрачения сознания с фрагментацией онейроидных переживаний Отмечаются особо тяжелые состояния. Симптоматика предыдущего этапа теряет свою целостность, фрагментируется. Дезориентировка становится тотальной, аффективные расстройства приобретают характер растерянности, недоумения, грезоподобные фантастические переживания становятся спутанными, фрагментарными (больными переживается не фантастический сценарий, а отдельные его кадры). Речь становится во все большей степени бессвязной, невнятной, прерывается периода -

7. :ы 215

194

Глава 3

Ми мутизма. Психомоторные расстройства приобретают черты аментивного возбуждения. Вегетовисцеральные симптомы выражены резко, возникает стойкая гипертермия, возможны грубые трофические расстройства, пролежни. Нередко появляются преходящие и мигрирующие неврологические знаки. После выхода из этого этапа наблюдается конг-радная амнезия реальных событий, своего поведения и, частично, болезненных переживаний.

В своем развитии онейроид не всегда достигает шестого или седьмого этапов. Возможно прерывание его динамики на одном из предшествующих. В тех случаях, когда это происходит ка тапе аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации, состояние носит название редуцированного онейроида. Для него характерны выраженные изменчивость и лабильность всей симптоматики, растерянность, а также эпизоды более сложной симптоматики, имеющие структуру четвертого этапа. При редукции онейроид проходит все этапы в обратном порядке, что также может иметь значение для успешного типирования синдрома.

В зависимости от преобладания тех или иных ведущих симптомов в клинической картине онейроида выделяют следующие его формы.

Аффективно-онейроидная форма. С Самого начала и до последних этапов довольно четко очерчены полярные аффективные состоянияэ приобретающие значительный удельный вес в структуре синдрома. Бредовые переживания тесно связаны с аффективной патологией, их содержание коррелирует с полюсом аффекта. Кататоническая симптоматика нерезко выражена.

Онейроидно-бредовая форма. На всех этапах наибольший удельный вес принадлежит чувственному образному бреду и психическим автоматизмам. Возможны длительные задержки развития синдрома на этапах аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации и фантастической аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации. Состояния

Психопатологические синдромы

195

Могут быть сходны с аффективно-бредовыми или парафрен-ными синдромами, имеющими острое или подострое течение. В их структуре значительно выражены бред воздействия, структурные нарушения речи и слуховые псевдогаллюцинации. Эта форма синдрома имеет наибольшую продолжительность с постепенным медленным усложнением и таким же медленным обратным развитием.

Кататоно-онейроидная форма. Наибольший удельный вес в структуре симптоматики занимает кататоническая, как правило, появляющаяся довольно рано. Достаточно быстро ка-татонические симптомы приобретают синдромальную завершенность и значительную экспрессивность. Развитие этой формы синдрома отличается выраженностью вегетовисце-ральных расстройств и наибольшей остротой, в связи с чем бывает трудно типировать отдельные этапы ее становления.

Описанная выше динамика онейроидного синдрома наиболее характерна Для Рекуррентной и шубообразной шизофрении, фебрильной кататонии, шизоаффективных психозов. Онейроидное помрачение сознания может иметь место при эпидемических и ревматических энцефалитах, эпилептических и послеродовых психозах, однако указанная этапность при них может не соблюдаться.

Делириозное (галлюцинаторное) помрачение Сознания. Ведущие симптомы — аллопсихическая дезориентировка при сохранении ориентировки в собственной личности и истинные зрительные галлюцинации. Обязательные симптомы — эмоциональное напряжение (страх, боязнь, тревога, заинтересованность), острый чувственный бред, гал-люцинаторно-бредовый вариант психомоторного возбуждения. Содержание обязательных симптомов связано с содержанием зрительных галлюцинаций. При. делирии имеет место частичная конградная амнезия реальных событий, тогда как болезненные переживания затем вспоминаются довольно неплохо. В симптомокомплекс делирия включены довольно обильные вегетовисцеральные симптомы. В качестве фа -

7*

196

Глава 3

Культативных симптомов могут выступать: парестезии, сене-стопатии, иные галлюцинации (слуха, тактильные, ротогло-точные и пр.). Делирий имеет три этапа.

На первом этапе — Инициальном — начальные признаки дезориентировки возникают параллельно с нарастающими расстройствами сна и проявляются при частых пробуждениях в виде эпизодов, во время которых больные не сразу осознают отличие кошмарных сновидений от реальности. Появляются наплывы образных, четких воспоминаний, чувственно ярких, подробных, детальных представлений без их визуализации. Постоянным симптомом является психическая гиперестезия, что сочетается с выраженной эмоциональной лабильностью, раздражительностью, нарастающей общей возбудимостью, суетливостью, отвлекаемостью внимания. Больные становятся говорливыми, речь ускорена. Последнее иногда доходит до непоследовательности и бессвязности. Характерно возникновение и усиление симптоматики в вечерне-ночное время.

На втором этапе — Иллюзорных расстройств (пределириоз-ном) — в вечерне-ночное время отмечают удлиняющиеся периоды аллопсихической дезориентировки, которые чередуются с более длительными спонтанными прояснениями сознания — «люцидными окнами». Последние особенно часто возникают в дневное время. Одновременно с дезориентировкой появляются зрительные иллюзии, нередко парейдо-лические. Их выраженность коррелирует с глубиной дезориентировки. По мере утяжеления состояния появляются гипногагические зрительные галлюцинации. Все это сочетается с усилением симптоматики предыдущего этапа — эмоционально-гиперэстетических расстройств, речевого и психомоторного возбуждения, отвлекаемое™ внимания, расстройств сна.

На третьем этапе Истинных галлюцинаций (истинный делирий) Выраженной степени достигает аллопсихическая дезориентировка при сохранении самосознания. Однако вначале еще

Психопатологические синдромы

197

Могут периодически спонтанно возникать, особенно в дневное время, непродолжительно, до нескольких часов, «люцид-ные окна» с восстановлением ориентировки, критического отношения к болезни. Такое углубление расстроенного сознания сопровождается утяжелением перцептивных расстройств — появляются истинные зрительные галлюцинации, «видимые» больными вначале наряду с реальными предметами и среди них. Содержание галлюцинаций сценоподобно, имеет динамическую, развивающуюся фабулу. По мере углубления делирия исчезают люцидные промежутки, галлюцинирование становится непрерывным, возникает галлюцинаторная загруженность. При этом психопатологические феномены становятся основным или даже единственным содержанием сознания, тогда как реальность почти или полностью не проникает в него, что может привести к несчастью. Так, больной может выйти из комнаты через окно многоэтажного дома. При делирии пациенты являются заинтересованными зрителями разворачивающихся перед ними картин. Содержание зрительных галлюцинаций отражается в содержании напряженного чрезвычайно лабильного аффекта, образного чувственного бреда и психомоторного возбуждения. Мимика экспрессивна, соответствует содержанию аффекта, галлюцинаций и бреда. Речь ускорена, непоследовательна, нередко приобретает черты бессвязности. На пике состояния довольно часто, помимо зрительных, появляются слуховые, гаптические, вестибулярные, обонятельные галлюцинации. Для этих факультативных симптомов характерны недостаточная четкость, неполная завершенность, эпизодичность и связь их содержания с содержанием зрительных галлюцинаций.

Регресс делирия может быть или критическим, или лити-ческим. Критический вариант Выхода из делирия обычно происходит через глубокий и длительный критический сон, после пробуждения от которого сознание проясняется и обнаруживается астеническая симптоматика. При Литическом варианте Делирий проходит все этапы в порядке, обратном его

198

Глава 3

Развитию. После выхода из делирия остается астенический синдром, в некоторых случаях резидуальный бред. Синдромотак-сис при делирии может быть с выходом в Корсаковский синдром, хронический галлюциноз, психоорганический синдром, хронический параноид, например, бред ревности.

Когда клиническая картина включает признаки только первого этапа, то такое состояние носит название Предели-рий. Если развитие делирия доходит до второго этапа, состояние квалифицируется как Абортивный делирий. Разновидностью последнего является Гипногагический делирий, При котором преобладают гипногагические зрительные галлюцинации. Абортивный делирий следует отличать от транзитор-ного, при котором симптоматика характеризуется синдро-мальной завершенностью структуры третьего этапа, но развивается довольно бурно, быстро, длится кратковременно. Выход, как правило, через критический сон.

При особо тяжелом течении заболевания может наблюдаться Мусситирующий делирий. Дезориентировка становится тотальной, «люцидные окна» исчезают, зрительные галлюцинации фрагментируются, пропадает их сценообразность и динамизм, нарастает растерянность, сменяющаяся отрешенностью. Речь становится невнятной, тихой, монотонно-бормочущей, как правило, бессвязной. Возбуждение приобретает бессмысленный характер, становится однообразным, ограничиваясь пределами постели. Отмечается корфология — стереотипные обирающие движения. Резко нарастает выраженность таких факультативных симптомов, как тактильные и ротоглоточные (ощущение во рту инородного тела, волос и пр.) галлюцинации. Появляются нейровегетативные расстройства — гипертермия, миоклонические и фибриллярные подергивания мышц, тремор, гипергидроз, тахикардия, та-хипноэ, колебания АД, тяжелые расстройства сна и пр. По мере утяжеления состояние может перейти в сопор или кому. После выхода из мусситирующего делирия отмечается полная конградная амнезия и выраженная астения.

Психопатологические синдромы

199

Существует еще одна форма делирия — Профессиональный делирий. Его суть в том, что содержанием всех ведущих и обязательных симптомов является профессиональная обстановка и деятельность пациента. Он убежден, что находится на своем производстве или в учебном заведении, а его поступки, действия, пантомимика и речь соответствуют служебной деятельности.

Делирий — Одна из наиболее часто встречаемых реакций экзогенного типа. Он может иметь место при интоксикациях лекарственных (антидепрессанты, стимуляторы, атропннопо-добные вещества и пр.), промышленных (например, тетра-этилсвинец), при алкоголизме, наркомании и токсикомании (циклодоловой, органическими растворителями и пр.), при инфекционных и некоторых соматических заболеваниях, сопровождающихся интоксикацией (распадающиеся ткани злокачественной опухоли, обширные инфаркты, гематомы и т. П.), Менингоэнцефалитах и сосудистых поражениях головного мозга.

В Зависимости от этиологического фактора содержание галлюцинаций может иметь некоторую специфичность. Так, при алкогольном и кокаиновом делирии возникают чаще зоо-псии и галлюцинации питейного содержания, при отравлении опиатами отмечаются микропсии, тетраэтилсвинцом — ротоглоточные галлюцинации, органическими растворителями — галлюцинации фантастического содержания. При сосудистых поражениях наблюдаются галлюцинаторные образы обыденного, бытового содержания (состояние напоминает профессиональный делирий).

Аментивное помрачение сознания (аменция) — Спутанность сознания, наиболее глубокое непароксизмаль-ное помрачение сознания. Сутью аменции является глубокая тотальная дезинтеграция всей психической деятельности, что проявляется такими ведущими симптомами, как грубая тотальная (алло - и аутопсихическая) дезориентировка, выраженное нарушение активного внимания с его резкой от -

200

Глава 3

Влекаемостью, принимающей характер гиперметаморфоза, инкогеренция мышления, а также психомоторное бесцельное возбуждение, доходящее нередко до степени яктации (хаотичное метание с дискоординированными движениями и гиперкинетические подергивания мышц). Больной, как правило, не покидает постели. Возбуждение порой прерывается обездвиженностью. Обязательные симптомы — растерянность, недоумение, эмоциональная лабильность с резкой сменой периодов страха, тревоги, печали, экзальтации, эпизоды изменчивых по содержанию зрительных и слуховых галлюцинаций, фрагментарный, с изменчивой фабулой образный чувственный бред. Бред и галлюцинации в поведении отражения почти не находят. Аменция сопровождается полной конградной амнезией. Большую выраженность имеют висцеровегетативные и соматофизические расстройства, вплоть до выраженного психофизического истощения. В развитии аменции выделяются три этапа.

Первый этап — Этап предвестников — характеризуется набором неспецифических признаков, основной сущностью которых является нарастающая по тяжести астения. Дезориентировка на этом этапе отсутствует. На фоне углубляющихся нарушений внимания (отвлекаемость, истощаемость) возникают периоды сбивчивой, непоследовательной, несколько ускоренной речи, что сочетается с эмоционально-гиперэстетическими расстройствами (психическая гиперестезия, раздражительность, мрачность, эмоциональная лабильность) и предчувствием надвигающейся катастрофы («страх сойти с ума»). Больные становятся суетливыми, продуктивность их деятельности снижается. Вегетативные расстройства проявляются периодами головокружения, цефалгиями, парес-тезиями, сенестопатиями, чувством прилива жара к голове, разнообразными нарушениями сна, кошмарными сновидениями и пр. Описанные расстройства постепенно нарастают. Длительность этого этапа обычно не превышает нескольких дней.

Психопатологические синдромы

201

Центральным признаком второго этапа — Собственно амен-ции — является неспособность к психическому синтезу даже в самой элементарной форме. Отражение окружающего и самого себя теряет целостность, возникает грубая дезориентировка в месте, времени, ситуации, окружающих лицах и в собственной личности. Резко нарушается внимание, исчезает его устойчивость, появляется выраженная отвлекаемость, достигающая степени гиперметаморфоза. Мышление становится инкогерентным, проявляется бессвязным речевым возбуждением, которое может приобретать вид «скачки идей», а затем «словесного салата». Аффект растерянности становится резко выраженным, появляется недоуменность, эмоциональная лабильность. Бред образно-чувственный, фрагментарный, изменчив по содержанию. Деятельность бесцельна, хаотична, может дойти до яктации. Отмечаются почти полная бессонница и прогрессирующее психофизическое истощение с быстрым снижением веса.

Третий этап — Выход из аменции — имеет литический характер. Постепенно восстанавливаются ориентировка и грамматический строй речи. Наиболее длительны нарушения внимания (истощаемость активного внимания, отвлекаемость). Постепенно исчезают бред, галлюцинации, аментивное возбуждение. Обнаруживается полная конградная амнезия второго и, частично, первого этапов. Возникает выраженная соматопсихическая астения. Следует учитывать, что при особо тяжелом течении аменция может смениться комой. В ряде случаев после выхода из аменции формируется психоорганический синдром.

Аменция встречается при обострениях затяжных или хронических астенизирующих соматических заболеваний, например, на фоне генерализации туберкулезного процесса, при присоединении к хроническому соматическому астенизирующему заболеванию интеркуррентной инфекционной патологии (гриппа, рожи, сепсиса), в остром периоде энцефалитов, в частности гриппозного, при злокачественном нейролептическом синдроме.

202

Глава 3

Непароксизмальные выключения сознания

Оглушение — наиболее легкое расстройство этой группы. В качестве ведущих проявлений выступают затруднение, упрощение и значительное уменьшение объема всей психической отражательной деятельности. Ориентировка больных затрудняется и принимает фрагментарный характер, что связано с нарушением восприятия, которое становится избирательным. В значительной мере уменьшается приток информации, еще проникающей на этом этапе через дистантные анализаторы (слух, зрение) в сознание. В нем подвергаются переработке или наиболее сильные раздражители, или несущие витально значимую информацию. Но важным признаком является то, что, если уж информация проникла в расстроенное сознание, она воспринимается верно, адекватно. Так, на обращение к пациенту тихим голосом он может не прореагировать вовсе, на голос обычной громкости возникает слабая реакция по типу ориентировочной — он откроет глаза и повернет голову в сторону голоса (сориентируется в направлении) и лишь при громком обращении, возможно, удастся получить адекватную, хотя и замедленную, с большим латентным промежутком, ответную речевую, мимическую и двигательную реакцию.

Осмысление происходящего значительно затрудняется, приобретает фрагментарный характер за счет выхватывания из окружающей ситуации отдельных, наиболее ярких или важных для больного впечатлений, фактов, которые понимаются им верно. Выражена брадифрения (замедление всех психических процессов). Мышление становится упрощенным, возникают затруднения в подборе и использовании слов, оскудевает словарный запас (олигофразия). Речевые ответы возможны лишь на наиболее элементарные вопросы. Они лаконичны, односложны, со значительными латентными периодами, но всегда адекватны. Отмечаются аспонтанность, часто амимичностъ. Больные как бы дремлют. Внимание

Психопатологические синдромы

203

Привлекается с трудом, наиболее яркими, сильными и витально важными раздражителями. В эмоциональной сфере преобладают безразличие, безучастность, но возможно и благодушие. Для оглушения характерна конградная частичная амнезия многих событий и фактов, имевших место в период оглушения. Могут появиться иллюзорные расстройства (факультативные симптомы).

Наличие сновидений и сновидных расстройств, галлюцинаций, бреда, психических автоматизмов, аффективных расстройств (растерянность, тревога, страх, депрессия), ката-тонической симптоматики, свидетельствуя о психотическом состоянии (помрачении сознания), исключает его типирова-ние как выключения.

Легкой степенью оглушения является Обнубиляция, При которой ведущие и обязательные симптомы выражены в более легкой степени. Это проявляется более полной ориентировкой, остающейся тем не менее элементарной. Осмысление затруднено и замедленно, в первую очередь по отношению к наиболее сложной информации. Больные выглядят тугодумами. Они рассеянны, как бы растерянны, медлительны. Состояние имеет характер мерцания — чередование кратковременных, спонтанных прояснений сознания («люцидные окна») и его нарушений. Происходит как бы периодическое «затуманивание» сознания, что и послужило основанием для его обозначения (обнубилюс по лат. — «закрытый облаками»).

Сомнолентность — наиболее глубокая степень оглушения, стадия, предшествующая переходу его в сопор. Интенсивность симптоматики значительно выражена. Появляются продолжительные периоды полного отсутствия активного отражения объективной действительности и собственного состояния с выраженной адинамией, напоминающей сонливость. Вывести из него больного можно, но очень трудно. Это удается лишь с помощью очень сильных воздействий и на непродолжительное время. Все ответные реакции носят характер ориентировочных.

204

Глава 3

Сопор— Более глубокая по сравнению с оглушением степень выключения сознания. Ориентировка невозможна вообще, так как полностью исчезают высшие формы отражения — рациональное и чувственное. Информация в сознание через дистантные анализаторы не поступает, они выключены. Каналами ее введения являются контактные (тактильный, болевой, температурный), проприоцептивные и ин-тероцептивные. Психическое отражение исчезает, деятельность второй и первой сигнальных систем прекращается. Уровень и объем отражения снижается по условнорефлек-торного. Следствием этого является сохранение защитных рефлексов — болевого, термического, кашлевого, корнеаль-ного, рвотного, глотательного и др. Адинамия достигает степени прострации, полной обездвиженности, но возможно возникновение элементарных, стереотипных двигательных актов, крика, как это встречается при гипогликемических состояниях. По выходе из сопора — полная конградная амнезия.

Кома — Наиболее глубокая степень выключения сознания, относимая к экстремальным состояниям. Информация в мозг проникает лишь по каналам интероцепции. Содержанием отражательной деятельности являются витальные функции организма, регулируемые системой безусловных рефлексов — сердечная и дыхательная деятельность, тонус сосудов, терморегуляции и т. п. Угасают условные рефлексы. Возможно появление патологических. После выхода из комы — полная конградная амнезия. По мере углубления комы расстраивается и безусловно-рефлекторная регуляция витальных функций организма, возникают патологические формы дыхания, нарушается сердечная деятельность, тонус сосудов, терморегуляция. При дальнейшем утяжелении состояния наступает смерть.

Эти состояния представляют собой этапы развития и углубления непсихотического расстройства сознания — от оглушения до комы. Их сущностью является повышение порогов возбудимости головного мозга, что приводит к сниже -

Психопатологические синдромы

205

Нию интенсивности реакций и их исчезновению вначале на дистантные внешние, затем на контактные средовые, а затем и на внутренние (интеро - и проприоцептивные) раздражители.

Непароксизмальные выключения сознания могут возникнуть при интоксикациях соматических (уремия, гипо - и гипергликемия, печеночная недостаточность и пр.), медикаментозных (нейролептики, транквилизаторы, барбитураты, алкоголь, опиаты, органические растворители, метиловый спирт и пр.), промышленных (угарный газ, тетраэтилсвинец и пр.), при тяжелых радиационных поражениях, асфиксии любого происхождения, в острых стадиях менингоэнцефалитов и травм головного мозга, при цереброваскулярных катастрофах (геморрагия, тромбоз, эмболия и др.), внутричерепных новообразованиях.

Пароксизмальные помрачения сознания

Сумеречные состояния сознания. Ведущими

Симптомами являются глубокая алло - и аутопсихическая дезориентировка с фокусированием помраченного сознания на узком круге реальных объектов и лиц, а также гиперкинезия с автоматизмами. Факультативные симптомы — выраженное эмоциональное напряжение (страх, гнев, негодование, ярость), яркие галлюцинаторные и иллюзорные переживания, кратковременный чувственно насыщенный бред, бессвязная речь, галлюцинаторно-бредовое психомоторное возбуждение, имеющее импульсивный характер и, в большинстве случаев, агрессивно-разрушительное содержание. По выходе из данного состояния — полная тотальная конградная амнезия, иногда имеющая ретардированный характер.

По наличию или отсутствию факультативных симптомов выделяют две разновидности сумеречного состояния сознания — классическое и с автоматизмами.

Классическое сумеречное состояние сознания* Наряду с вышеописанными ведущими симптомами существует

206

Глава 3

Полный набор факультативных симптомов. Классическое сумеречное состояние сознания представляет собой повышенную общественную опасность. Это связано с тем, что напряженный аффект злобы, гнева фокусируется на определенных лицах или объектах, на которые направлено и психомоторное возбуждение, носящее черты автоматизированных агрессивно-разрушительных действий. Длится несколько минут. Соотносительная степень выраженности факультативных симптомов различна, что служит основанием для выделения трех вариантов синдрома.

Ориентированное сумеречное состояние сознания. Особенностью его дезориентировки является возможность формального фрагментарного узнавания места и окружающих лиц в период нарушенного сознания. Например, больной правильно называет сотрудников, цех, где он работал. Но все прочие компоненты данного помрачения сознания сохраняются. Среди факультативных симптомов наиболее выражены бессмысленная злоба, гнев, ярость, что повышает риск тяжелой агрессии. В ряде случаев с напряженным аффектом связано выраженное психомоторное возбуждение, например, убегание, во время которого риск агрессивных действий повышается еще больше — так называемое состояние «амок».

Бредовой вариант сумеречного состояния сознания. Характерная черта — наибольшая выраженность острого чувственно насыщенного персекуторного бреда. С ним связано бредовое психомоторное возбуждение, которое не столь хаотично, как при остальных вариантах, и внешне может выглядеть довольно последовательным.

Неистовое возбуждение. Большой степени выраженности достигают галлюцинации и иллюзии, чаще зрительные, а также связанное с ним психомоторное возбуждение, по своему характеру брутальное, агрессивно-разрушительное, представляющее повышенную опасность для окружающих.

Сумеречное состояние сознания с автоматизмами. Характерной чертой является отсутствие факульта -

Психопатологические синдромы

207

Тивных симптомов — напряженного аффекта, галлюцинаций, бреда, психомоторного возбуждения. Основной фон настроения, на котором появляются автоматизмы, индифферентно-бесстрастный с оттенком некоторой растерянности. Из ведущих симптомов внешне наиболее ярки автоматизмы. Именно по их характеру эти состояния делятся на три формы.

Сумеречные состояния сознания с амбулаторными автоматизмами. Эти автоматизмы проявляются бессмысленным многократным повторением одного или нескольких фрагментов сложных двигательных актов. Повторение одного из компонентов уже начатого движения, во время которого возникает пароксизм, например, выписывание одной и той же буквы при письме, кручение вокруг собственной оси, если пароксизм возник во время поворота, или выполнение новых действий, никак не связанных с предшествующей пароксизму деятельностью, например, одевание-раздевание во время выполнения профессиональных обязанностей.

Транс. Автоматизмы представлены довольно сложными последовательными действиями, которые кажутся правильными, упорядоченными и целенаправленными. Однако по своей сути они бессмысленны, ненужны и не планировались пациентом. Их отдельные фрагменты не разобщены, не хаотичны, а связаны единым содержанием. В основе этих автоматизмов обычно лежит стремление больного к перемещению (в пределах квартиры, города, области, страны). В связи с внешне упорядоченным поведением такие больные почти не привлекают к себе внимания, хотя при внимательном наблюдении за ними можно обнаружить некоторую растерянность, отрешенность и слегка сонливый вид. Транс длится минуты, часы и даже сутки.

Фуга. Автоматизмы сводятся к чисто моторному акту передвижения, слепого и быстрого стремления вперед. Проявляются внезапно возникающим бесцельным бегом или уходом, не связанным с актуальным предыдущим психическим состоянием. Фуга длится кратковременно.

208

Глава 3

Сумеречные состояния возникают не только в дневное, но и в ночное время. Появление их в период сна носит название сомнамбулизма — снохождения, лунатизма.

Особые состояния сознания (аура сознания).

Ведущими симптомами являются: аллопсихическая дезориентировка, особенность которой — одновременное сосуществование крайне ярких, доминирующих в сознании психопатологических расстройств и нечеткого, неполного осознания объективной реальности; обильные психосенсорные нарушения в форме разнообразных расстройств восприятия «схемы тела», метаморфопсий, довольно часто встречаются галеропия и бра-ди - или тахихрония, при которых у больных создается впечатление, что время то замедляется, замирает, останавливается, то резко ускоряется («все мелькает, как в калейдоскопе»), деперсонализация, дереализация, явления «уже виденного», «уже пережитого», «никогда не виденного»; истинные галлюцинации, чаще зрительные, обычно в виде ярких, красочных, отчетливых видений или фотопсий, нередко имеющих сочный красный, фиолетовый или синий цвет, или висцеральные, обонятельные и вкусовые галлюцинации; аффективные расстройства, то приобретающие характер экстатического, то анксиозно-тревожного состояния. Обязательные симптомы — двигательные расстройства, соответствующие виду аффекта (при экстазе — застывания, близкие к ступору, при тревоге и страхе — тревожно-боязливое возбуждение); острый чувственный образный бред, содержание которого связано с фабулой галлюцинаций; расстройства памяти в виде частичной конг-радной амнезии реальных событий при отчетливой сохранности воспоминаний о психопатологических переживаниях.

В зависимости от выраженности и преобладания тех или иных ведущих симптомов выделяют три формы особых состояний Сознания: Психосенсорную, галлюцинаторную, аффективную.

Психопатологические синдромы

209

Все виды пароксизмальных помрачений сознания встречаются при эпилептической болезни, а также при органических заболеваниях и поражениях мозга, протекающих с эпилептическим синдромом.