3.2.2. Предупреждение рецидивов и хронизации заболевания, Урс Бауманн

Чем дольше проводится стационарное лечение, тем больше опасность увеличения негативной симптоматики — так можно подвести итог работ Винга и Брауна (Wing & Brown, 1970; Wing, 1982). С другой стороны, реабилитационные мероприятия с целью уменьшения дефицита социального или производственного поведения, а тем самым и риска рецидивов, требуют много времени. Решение этой дилеммы состоит в как можно более быстрой выписке при уменьшении острой симптоматики и продолжении лечения вне клиники. Наряду с лечебными мерами, направленными на поведение пациента, зачастую существует необходимость воздействия и на социальное окружение.

Теоретическую базу этого подхода составляет уязвимость-стресс-модель (Zubin, 1990). Согласно ей психотические рецидивы являются результатом индивидуальной предрасположенности и определенных психосоциальных стрессовых факторов. Много исследовались в основном 2 таких фактора: изменяющие жизнь события («life events») (обобщено в: Bebbington, Bowen, Hirsch & Kuipers, 1995) и «выраженные эмоции» («expressed emotion», ЕЕ) релевантных лиц. Прямой терапевтической релевантностью обладает концепция выраженных эмоций, развитая Джорджем Брауном (обобщено в Kavanagh, 1992). На основе интервью, взятых у членов семьи до начала лечения, оказалось возможным разделить всех больных на пациентов с психотическим рецидивом после окончания лечения и пациентов без него. Обобщение данных 25 исследований (всего 1346 пациентов) выявило частоту рецидивов на протяжении первых 9-12 месяцев после выписки (Bebbington & Kuipers, 1994). Она составила 21% в случае, если родственники воздерживались от критических замечаний, не опекали больного больше, чем это необходимо, и не демонстрировали чрезмерную заботу (низкая эмоциональность). В семьях с высокой эмоциональностью риск рецидива (в целом около 50%) зависел еще и от того, сколько времени родственники и пациент проводили в непосредственном контакте. В настоящее время остается только предполагать, чем именно обусловлены эти данные — более ли высоким стрессом у пациентов, члены семьи которых демонстрируют высокую эмоциональность, протективным действием семей с низкой эмоциональностью или взаимодействием свойств пациентов и семейных реакций. Учитывая эти данные, в последнее время все чаще проводят такие лечебные мероприятия, в которых принимают участие и родственники пациентов (например, Hornung, Holle, Schulze-Mönking, Klingberg & Buchkremer, 1995; обзор см.: De Jesus Mari & Streiner, 1994; Dixon & Lehman, 1995; Wiedemann & Buchkremer, 1996). Результаты наиболее известных исследований представлены в табл. 35.3.2. Первое контролируемое исследование (Leff, Kuipers, Berkowitz, Eberlein-Bries & Sturgeon, 1982) — это один из примеров такого лечебного подхода и проверки его эффективности (см. прим. 35.3.2).

Таблица 35.3.2. Рецидивы при домашнем уходе, обычном или индивидуальном лечении пациентов из семей с высокой эмоциональностью, по результатам 9- и 24-месячного катамнеза (Kavanagh, 1992)

Примечание 35.3.2. Социальная интервенция в семьях с больными шизофренией (LEFF et al., 1982)

Постановка вопроса

Сравнение семейной интервенции и обычного лечения.

Метод

- Интервенция: дополнительно к нейролептикам и посещениям амбулаторных клиник, продолжительность лечения — 9 месяцев, случайное распределение семей по лечебным или контрольным группам.

1) Семейная интервенция: (четыре информирующих о шизофрении занятия для групп родственников с периодичностью в две недели, в среднем шесть посещений на дому). Цель: сокращение непосредственных контактов с пациентом; изменение критических установок, установок на чрезмерную вовлеченность в ситуацию.

2) Условия контроля: в отдельных случаях беседы с психиатром или социальным работником.

- Выборка: 24 пациента из семей с высокой эмоциональностью и интенсивной совместной жизнью; диагностика шизофрении по системе Катего (Catego-System), 8 впервые заболевших, средний возраст 30 лет.

- Метод исследования: семейное интервью — CFI (Camberwell Family Interview).

Результаты

Исследование ясно подтвердило успех семейной интервенции, поскольку проблемные значения высокой эмоциональности снизились, уменьшилось и число рецидивов.

---

Ввиду обилия публикаций о «выраженных эмоциях» может создаться впечатление, что центр тяжести психосоциальной интервенции смещается после выхода из острого эпизода шизофрении на семью. Однако такое впечатление неверно, поскольку многие больные шизофренией не живут вместе с родственниками. Для лечения пациентов используется множество терапевтических методов (ср. табл. 35.3.3), на которых мы не можем здесь специально останавливаться. Так как только часть пациентов клинических отделений или амбулаторных терапевтических программ обнаруживает определенные дефекты или нарушения, то для распределения по подгруппам необходимы определенные индикационные правила. Но ни требуемые для этого диагностические методики, ни контроль эффективности терапевтических методов пока не получили нужного развития. На сегодняшний день хорошо себя зарекомендовал так называемый «тренинг социальных навыков» («Social Skills Trainings»); два исследования, относящихся к этому направлению, мы подробно и представим.

Таблица 35.3.3. Специфические лечебные методы нарушений и дефектов больных шизофренией

Поведенческая терапия, имеющая уже большие традиции, представляет собой ряд программ по тренировке социальных навыков, формированию социальной сети и уменьшению стрессовых ситуаций в межличностных отношениях (ср. Halford & Hayes, 1992). Хотя после таких тренировок зачастую и обнаруживается специфическое повышение социальных навыков, но все же существенного влияния этих программ на уровень рецидивов до сих пор подтвердить не удалось. В последнее время стараются больше связывать такие программы с жизненной ситуацией пациента. Уоллес и Либерман (Wallace & Liberman, 1985) сообщили об одной такой модификации тренинга социальных навыков (два часа ежедневно на протяжении девяти недель); они дополнили его еженедельными встречами с родственниками 28 пациентов из семей, отличающихся высокой эмоциональностью. Целью этих встреч было применение только что приобретенных способов поведения в коммуникации с родственниками и в стратегиях решения проблем («Problem-Lösungs-Strategien»). В контрольной группе была реализована так называемая «холистическая оздоровительная терапия» («holistic health therapy») с использованием йоги, бега, медитации, а также групповых бесед о жизненных целях и избегании стрессов. Фармакотерапия и терапевтические контакты были в обеих лечебных группах одинаковы. Результаты, полученные через 9 месяцев после лечения, показали преимущество тренинга социальных навыков, хотя авторы и отметили по этому поводу, что у двух пациентов с выраженными расстройствами мышления и галлюцинациями эффект научения не наблюдался. Социальное поведение лечебной группы оценивалось как менее враждебное, недоверчивое, заторможенное и покорное. Только у трех пациентов (21%) из программы социального тренинга в отличие от 7 пациентов (50%) из контрольной группы в течение девяти месяцев после лечения были отмечены рецидивы.

До сих пор оставалось неясным, какой вклад вносят социальный тренинг и семейная программа в предупреждение рецидивов. Это попытались выяснить Хогарти и Андерсон (Hogarty & Anderson, 1986) в своем обширном исследовании. 88 пациентов из семей с высокой эмоциональностью, прошедших стандартное лечение нейролептиками, были распределены случайным образом по четырем методам лечения: 1) контрольные условия (n = 28) с индивидуальными сеансами, проводимыми опытным обслуживающим персоналом; 2) тренинг социальных навыков (n = 19) (табл. 35.3.4); 3) семейная терапия (n = 21) (табл. 35.3.5); 4) комбинация из социального тренинга и семейной терапии (n = 20). Так же как у Уоллеса и Либермана, в тренинге социальных навыков были предприняты попытки совладания с проблемами, встречающимися в семье или в профессиональной сфере. Семейная терапия была нацелена на то, чтобы с помощью родственников улучшить атмосферу в семье и сформировать у них определенные ожидания по отношению к способностям пациента. В то время как в контрольной группе в течение года имелись рецидивы у 33% пациентов, в группе семейной терапии таких было только 19%, а в группе социального тренинга — 21%. В группе же с сочетанием семейной терапии и социального тренинга за это время не было ни одного случая рецидива.

Таблица 35.3.4. Тренинг социальных навыков (Hogarty & Anderson, 1986)

Таблица 35.3.5. Семейная терапия (Hogarty & Anderson, 1986)