ИНТЕГРАТИВНЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

А. А. Александров

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Введение

Идеи разработки интегративных аспектов патогенетической психо-терапии появились в самом начале 1990-х гг. на волне общественно-политического движения за интеграцию новой России в европейское эко-номическое, культурное, научное сообщество. Эти годы были отмечены стремлением к интеграции с новыми методами и направлениями западной психотерапии. В то же время мы входили в Европу не с пустыми руками, а с таким оригинальным имеющим солидную научную основу в виде «пси-хологии отношений» и представляющим собой альтернативу классическо-му психоанализу методом, как патогенетическая психотерапия. Мы стре-мились к дальнейшему развитию нашего метода, который до той поры раз-вивался «в стороне» от мировой психотерапии, с привлечением современ-ных эффективных технических процедур. Годы эти, конечно, не прошли даром. Изучение теории и методов западной психотерапии позволило нам более точно определить место нашего метода в современной психотерапии, лучше увидеть его слабые стороны и в то же время более глубоко оценить его достоинства и преимущества в сравнении с западными методами.

К сожалению, в последнее время обнаруживается тенденция к недос-таточно обоснованному внедрению в патогенетическую психотерапию ме-тодик из других психотерапевтических подходов с целью создания «инте-гративных моделей» под благовидным предлогом «усиления ее эффектив-ности». Такой подход дискредитируют метод, ведет к его выхолащиванию, к размыванию границ и потере идентичности. Хочется верить, что время «интегративного бума» близится к концу и ему на смену приходит пора более вдумчивого и бережного отношения к нашему научному наследию.

Первые предварительные сообщения о разработке интегративных аспектов патогенетической психотерапии были опубликованы в 1992 г. в сборнике научных трудов «Интегративные аспекты современной психоте-рапии» [2], в котором в программных статьях Б. Д. Карвасарского, В. А. Ташлыкова, Г. Л. Исуриной были сформулированы основные принципы интеграции различных методов современной психотерапии в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. В качестве руководства к действиям было принято следующее положение: «привлече-ние методов и технических приемов из других направлений психотерапии с целью решения задач личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, таких как осознание психологических механизмов болезни, восстановление нарушенной системы отношений индивида, полноценно-сти его личностного функционирования». Для решения этих задач нами были выбраны методы гештальт-терапии, некоторый опыт практического применения которых был к этому времени уже накоплен, и рационально-эмотивной терапии А. Эллиса. С течением времени более пристальное рас-смотрение этих методов позволило точнее определиться с ответом на вопрос, в какой мере они соответствуют задачам патогенетической психотерапии.

1-Я задача – осознание психологических механизмов болезни

Гештальт-терапия Ф. Перлза являет собой классический пример син-теза различных подходов. При рассмотрении этой модели достаточно явно проступают отдельные элементы из психоанализа, психодрамы, телесно-ориентированной психотерапии, дзен-буддизма. И вместе с тем, несмотря на узнаваемость отдельных элементов этого метода, он не воспринимается как эклектический «новодел», а являет собой целое, отдельные части кото-рого подчинены общей цели – восстановлению равновесного состояния организма. Как будто в основание своего метода Ф. Перлз положил глав-ную идею гештальт-психологии: «целое не сводится к сумме составляю-щих его элементов»! Возвращаясь к преамбуле статьи, заметим, что такая «интеграция», в результате которой рождается принципиально новый эф-фективный метод, не вызывает возражений. «Внедрение» же методов из одной системы в другую без достаточной оценки их «совместимости» гро-зит системе распадом.

Итак, что общего у патогенетической психотерапии, по сути своей психодинамической, с феноменологическим подходом гештальт-терапии? Ведь гештальт-терапия, в отличие от патогенетической психотерапии, не фокусируется на анализе истории жизни пациента, его проблем, внутрен-них конфликтов, симптомов. Она не является аналитической, психогенети-ческой, причинной. Ее феноменологический подход предполагает концен-трацию на «здесь и сейчас», поскольку неразрешенные конфликты, «неза-вершенные ситуации», хотя и связаны с прошлым, однако актуализируют-ся «сейчас», во время психотерапевтического сеанса. Отсюда и специфи-ческая направленность технических процедур – переживание и осознание в ситуации «здесь и сейчас».

Ф. Перлз на начальном этапе рассматривал свою деятельность как продолжение работы Зигмунда Фрейда и только затем стал исповедовать более независимый подход. Это дает основание некоторым исследовате-лям включать Ф. Перлза в число «постфрейдистов» наряду с М. Клейн, Д. Уинникоттом, Х. Кохутом. Ф. Перлз считал, что его вклад в психологию личности лежит преимущественно в области практики психотерапии, а не создания теории. Мы позволим себе следующим образом раскрыть «тай-ную связь» гештальт-терапии с психоанализом. Усвоив идею гештальт-психологии о том, что потребности (гештальты) возникают в ситуации «здесь и сейчас» и осознаются по типу «ага-переживаний», Перлз отбросил анализ прошлого вместе с его интерпретациями и сосредоточил внимание пациента на осознании текущих переживаний и на том, как он сопротивля-ется этому осознанию (отсюда « “что” и “как” важнее, чем “почему”»). Це-лью гештальт-терапии становится «завершение незавершенных ситуаций» для освобождения подавленных эмоций. Именно в подавлении эмоций Перлз видел причину всех невротических расстройств. Рост личности и конечное освобождение от невроза происходят в процессе обретения спо-собности ощущать и выражать эмоции. Гештальт-технику, изобретенную Перлзом, можно рассматривать как модификацию психоаналитической техники свободных ассоциаций. При этом, разумеется, он полностью ис-ключил интерпретацию как противоречащую принципам феноменологиче-ского подхода. С технической стороны он «драматизировал» технику, привнеся в нее элементы психодрамы. Из пассивного созерцателя свобод-ных ассоциаций, лежащего на кушетке, пациент превращается в активного героя своей жизненной драмы. Свобода действий и активация творческой активности способствуют спонтанности, пробуждению сильных чувств и их вербализации. Перлз изменил роль психотерапевта, который теперь ак-тивно вмешивался в процесс ассоциирования, выполняя функции фрустра-тора и катализатора, помогая пациенту выходить из тупиковых ситуаций. Такое «ограничение свободы» свободных ассоциаций значительно снижает возможности пациента к «избеганию» столкновения с переживаниями и сокращает путь пациента к осознанию. Таким же творческим способом пе-реработаны техники телесно-ориентированной психотерапии, которые применяются с конкретной целью – показать пациенту (конфронтация), как на телесном уровне выражается его психологическое сопротивление.

Таким образом, несмотря на концептуальные различия, цели патоге-нетической психотерапии и гештальт-терапии частично совпадают: это – осознание внутриличностного конфликта, согласно концепции патогене-тической психотерапии, и осознание подавленных эмоций, «неоконченных дел» (осколков и фрагментов прошлых неразрешенных конфликтов), «про-тивоположностей» (аналога конфликта) в понятиях гештальт-терапии. Это дает нам возможность применять техники гештальт-терапии в процессе психогенетического анализа, прерывая по необходимости беседу-дискуссию (основной метод патогенетической психотерапии) и предлагая пациенту ту или иную гештальт-технику в целях осознания психологиче-ских механизмов болезни. В этом накоплен уже достаточный опыт, кото-рый в обобщенной форме изложен нами в статье «К вопросу о методах па-тогенетической психотерапии» в предшествующем выпуске данного жур-нала [1].

2-Я задача – восстановление нарушенной системы отношений

Для решения этой задачи предполагалась интеграция методов когни-тивно-ориентированной психотерапии, прежде всего рационально-эмотив-ной психотерапии А. Эллиса (РЭТ). Поначалу казалось, что теоретические разногласия могут быть преодолены в угоду практической целесообразно-сти. Разве «иррациональные убеждения» А. Эллиса не суть «нарушенные отношения» по В. Н. Мясищеву? И если мы идентифицировали эти ирра-циональные убеждения, что мешает нам, согласно алгоритму РЭТ, присту-пить к их коррекции, применяя соответствующие когнитивные техники, решая тем самым основную задачу патогенетической психотерапии – «ре-конструкцию нарушенных отношений личности»? Однако теория оказа-лась настолько тесно связанной с терапевтическим методом, что отделить одно от другого оказалось невозможным. Итак, ряд исходных положений когнитивно-ориентированной психотерапии, касающихся представления о природе эмоциональных нарушений и способах их коррекции, вступает в явное противоречие с методом патогенетической психотерапии. Рассмот-рим эту проблему детально.

Одно из главных отличий когнитивного подхода от психодинамиче-ского, который утверждает, что источник эмоционального расстройства лежит вне сознания человека, состоит в том, что «человек владеет ключом к пониманию эмоционального расстройства и его решению в рамках сво-его сознания» [6]. Когнитивный подход предполагает, что проблемы паци-ента вытекают из искажений реальности, основанных на его ошибочных представлениях, возникающих в результате неправильного научения в процессе когнитивного развития личности. Отсюда легко вывести формулу лечения: терапевт помогает пациенту отыскать искажения в мышлении и научиться альтернативным, более реалистичным способам формулирова-ния своего опыта. По Эллису, в основе эмоциональных расстройств лежат «иррациональные убеждения», главным образом установки долженствова-ния и перфекционизм. Оба эти понятия – «тиранию долженствования» и «перфекционизм» – ввела в психотерапевтический обиход К. Хорни в ка-честве структурных элементов невротической личности.

Психотерапия Эллиса сводится к «радикальному устранению дол-женствования, перфекционизма, грандиозности и нетерпимости» у паци-ентов [7]. Техники РЭТ направлены на то, чтобы логически опровергать иррациональные убеждения и показывать их несостоятельность на пове-денческом уровне. По признанию А. Эллиса, РЭТ «не ориентирована на снятие симптома, а изначально задумана как способ побуждения человека к исследованию и изменению некоторых своих базальных ценностей – особенно тех, которые ведут к эмоциональным нарушениям». По опреде-лению Эллиса, РЭТ – это «когнитивно-аффективная бихевиоральная тео-рия и практика психотерапии» [7].

В основе когнитивно-ориентированной психотерапии, так же как и поведенческой, лежит психологическая модель, основанная на «научении». «Эмоциональные нарушения» – это не неврозы в нашем клиническом по-нимании, это – тревожные или депрессивные реакции, которые, наряду с сексуальными отклонениями и расстройствами поведения, относят к так называемым «проблемам жизни». Согласно этой модели, понимание пси-хогенеза не существенно для вызывания изменений в поведении, поэтому лечение, как и в поведенческой терапии, состоит в «многократном переос-мыслении и многократно повторяющихся действиях, направленных на по-гашение иррациональных убеждений» [7]. Такая концепция эмоциональ-ного расстройства в корне отличается от концепции невроза в патогенети-ческой психотерапии. Психологической модели когнитивно-ориентированной психотерапии противостоит медицинская, нозологиче-ская модель патогенетической психотерапии, которая обращена к отдель-ному пациенту, учитывает своеобразие структуры его заболевания, слож-ное сочетание многочисленных биологических, психологических и соци-альных факторов в этиологии, патогенезе и динамике болезненного со-стояния. Невроз – это болезнь, а не психологическая проблема, но болезнь, в которой большую роль играет личность и психологические механизмы. Поэтому В. Н. Мясищев [3] и называл невроз болезнью личности. Чисто психологические концепции не могут решить проблемы неврозов, и А. Эллис признается, что РЭТ помогает в относительно легких случаях эмоциональных нарушений. Ее эффективность, по-видимому, связана с широким использованием групповой и поведенческой психотерапии.

В отличие от когнитивно-ориентированной психотерапии, патогене-тическая психотерапия является конфликтцентрированным методом, хотя в работе над осознанием внутреннего психологического конфликта при анализе всех обстоятельств, приведших пациента к невротическому рас-стройству, она применяет техники рациональной психотерапии: «беседу-дискуссию», конфронтацию, сократовский диалог, когнитивный диспут, убеждение, разубеждение и др. [1].

Нам представляется целесообразным ввести в лексикон патогенети-ческой психотерапии понятие «психогенетического комплекса», которое объединяет в себе специфичные для нее элементы психогенеза невроза. Этим термином удобно пользоваться в дидактических целях или при со-поставлении концепции патогенетической психотерапии с другими кон-цепциями эмоциональных нарушений, например, противопоставляя «пси-хогенетический комплекс» «когнитивной триаде» А. Бека. Составляющи-ми этого комплекса являются следующие элементы:

1) cитуация и переживания, специфичные для конкретного пациента, затрагивающие особо значимые отношения личности. Специфичность па-тогенной ситуации и патогенных переживаний;

2) внутренний конфликт, вытекающий из противоречивых отноше-ний, их несовместимости и столкновения с жизненными требованиями;

3) невозможность конструктивного решения конфликта в силу нару-шения значимых отношений личности;

4) аффективная переработка трудной ситуации и иррациональный, субъективный способ разрешения конфликта, приводящие к дезорганиза-ции личности и невротическому расстройству.

В РЭТ техники когнитивной терапии применяются для опроверже-ния иррациональных убеждений, идентифицированных в процессе анализа личности пациента, вне связи с «психогенетическим комплексом». Соглас-но же концепции патогенетической психотерапии, сами по себе нарушен-ные отношения не приводят к неврозу, а являются только предпосылкой для его возникновения. Невроз – это результат внутреннего конфликта, ко-торый разыгрывается в сфере значимых жизненных отношений и который не может быть разрешен рационально личностью в силу особенностей ее системы отношений. Процесс осознания пациентом внутреннего конфлик-та и прежде всего осознания собственной роли в возникновении патоген-ной ситуации происходит параллельно с процессом познания самого себя, анализа и критической переоценки своих поступков и поведения, тех осо-бенностей личности, которые не позволяли конструктивно решить кон-фликт. Таким образом, реконструкция нарушенных отношений осущест-вляется в процессе осознания всех элементов «психогенетического ком-плекса».

Возникает вопрос, какую, собственно, роль в патогенезе невроза мо-гут играть описанные А. Эллисом иррациональные убеждения, являются ли они патогенными, можно ли их рассматривать в качестве эквивалентов «нарушенных отношений»? Эллис отмечает, что самого по себе наличия даже очень завышенных требований к себе или к другим, даже их чрезвы-чайной обобщенности, в силу которой негативно оценивается не поступок, а личность как таковая, все еще недостаточно, чтобы привести к эмоциональному расстройству; эти же факторы способны мобилизовать человека в экстремальных условиях к дальнейшему преодолению стресса. «Патоло-гия» кроется в скрытых устойчивых представлениях, не разрешающих че-ловеку быть неэффективным, плохо выполнять что-либо или не контроли-ровать себя. Именно в наличии категорических императивов, требующих всегда выполнять все великолепно, всегда и во всем быть эффективным, контролировать каждое свое душевное движение или действие, кроется источник депрессивных переживаний: самоосуждений, чувства вины за собственную неэффективность, стыда перед другими, обязавшими тебя быть всегда на высоте [4]. При таком качестве иррациональные убеждения, безусловно, приобретают характер неадекватности («нарушенных отноше-ний») и приводят к возникновению внутренних и внешних конфликтов. И мы могли бы «перевести» (хотя и без полного соответствия) язык РЭТ на язык патогенетической психотерапии. Например, система иррациональных убеждений, или «жестких эмоционально-когнитивных связей» – не что иное, как «нарушенная система отношений». Под «жесткими связями» ус-матриваются и «ригидная самооценка», и «высокий уровень притязаний», и «высокие требования к себе или завышенные требования к окружаю-щим», и «сверхнормативность», и «моральная щепетильность» и т. д.

В отличие от психогенетического анализа, А. Эллис в объяснении эмоциональных расстройств ограничивается лишь фрустрацией перфек-ционистских установок, что вызывает тревогу или депрессию. С позиций концепции невроза В. Н. Мясищева в основе невроза лежит не фрустрация потребностей, а неосознанный внутренний конфликт, внутреннее противо-речие, которое не может разрешиться в силу нарушенной системы отно-шений. Сами по себе жесткие эмоционально-когнитивные связи, которые можно рассматривать как элементы нарушенной системы отношений, хотя и служат предпосылкой для возникновения невроза, однако «патогенны-ми» становятся лишь тогда, когда приобретают характер особо значимых и приходят в противоречие с реальными жизненными отношениями. Только теперь перфекционизм и другие иррациональные установки становятся па-тогенными и только теперь, применяя язык Эллиса, они могут стать «ми-шенями» для «атак» психотерапевта. Это означает, что перестройка отно-шений в патогенетической психотерапии осуществляется не с помощью «тренинга гармоничных отношений» или методическим навязыванием па-циенту более рациональной, с точки зрения РЭТ, системы ценностей в ви-де «многократного переосмысления и повторения», а в процессе анализа всех тех элементов невроза, который мы объединили понятием «психоге-нетического комплекса». Именно этот комплекс должен проработать паци-ент в процессе терапии для осознания психологических механизмов невро-за и освобождения от него, перестроив свои отношения к себе, к окружающим людям. Перестройка отношений осуществляется в результате конфронтации пациента с теми сугубо индивидуальными особенностями личности, которые не позволяют ему разрешить внутреннее противоречие, возникшее в субъективно трудной для него ситуации в сфере наиболее значимых отношений. Признание этих элементов болезненными и ответст-венными за возникновение и сохранение конфликтной ситуации ведет в последующем к отказу от них и замене более адаптивными механизмами личностного реагирования. Е. К. Яковлева писала: «Только познание боль-ным самого себя, своих поступков и поведения, дает ему возможность, пользуясь этим знанием, правильно отражать и перерабатывать внешние воздействия, без примеси влияния прошлых аффективно нарушенных от-ношений» [5]. Пациент активно участвует в терапии, в процессе которой он должен понять и прочувствовать свои жизненные позиции и их послед-ствия. В. Н. Мясищев [3] считал задачей психотерапии не само по себе осознание, а создание на его основе иной регуляции потребностей, которая на высоком уровне связана с самовоспитанием, формированием сознатель-ных отношений человека.

Коррекция неадекватной системы отношений и прежде всего само-оценки, которая включает познание самого себя (когнитивный компонент) и эмоциональный отклик на это знание (оценочный компонент), осуществ-ляется в двух плоскостях: внутриличностной и межличностной. Во внут-риличностной плоскости познание самого себя происходит в процессе осознания внутреннего конфликта и анализа всех обстоятельств, препятст-вующих конструктивному решению конфликта (осознание психогенетиче-ского комплекса), что приводит к изменению отношения к себе с измене-нием поведения. В межличностной плоскости пациент получает информа-цию о том, как нарушенные отношения воздействуют на его межличност-ные связи, с последующей переоценкой и коррекцией неадекватных сте-реотипов поведения. Интрапсихический, или психодинамический, аспект отношений полностью выпадает из анализа когнитивно-ориентированной психотерапии.

Реконструкция отношений в индивидуальной патогенетической пси-хотерапии происходит в процессе осознания конфликта, а не в результате переучивания. Не оправдано применение когнитивных техник и в группо-вой патогенетической психотерапии. Групповая модель патогенетической психотерапии нацелена на «проработку конфликта», то есть на понимание того, как вскрытые в результате осознания конфликта нарушенные «внут-ренние» отношения влияют на «внешние» отношения с окружающими. В результате такого понимания происходит реконструкция нарушенных от-ношений. В групповой психотерапии акцент смещается на межличностную проблематику, однако связь с внутриличностной сохраняется; групповая психотерапия, таким образом, привязана к индивидуальной и проводится следом за ней. Внедрение в эту логически хорошо выстроенную и в прак-тическом плане отлаженную систему, которая получила название личност-но-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, «чужеродных» элементов из других подходов может вызвать только рассогласованность между ее блоками – внутриличностным и межличностным.

Выводы

1. Интеграция техник гештальт-терапии в систему патогенетической терапии обогащает ее метод, предоставляя дополнительные возможности для решения задачи осознания психологических механизмов болезни. В результате метод приобретает более гармоничный характер за счет вырав-нивания баланса между логико-рациональным и эмоционально-катарси-ческим компонентами психогенетического анализа.

2. Попытки интеграции когнитивно-ориентированной психотерапии не оправдываются ни с теоретической, ни с практической стороны. Вне-дрение этих методов, вступающих в противоречие с практикой патогене-тической терапии, ведет к отходу от психогенетического анализа; они, по-добно троянскому коню, разрушают метод изнутри, подменяя глубинный анализ неосознанных отношений и конфликтов коррекцией ошибочных суждений.

3. Будущее патогенетической психотерапии видится не в интеграции методов из других психотерапевтических подходов, а в дальнейшем разви-тии ее концепции на основе клинико-психологических и эксперименталь-но-психологических исследований и усовершенствовании ее метода.

Литература

1. Александров А. А. К вопросу о методах патогенетической психоте-рапии / А. А. Александров // Вестн. психотерапии. – 2009. – № 32 (37). – С. 9–23.

2. Интегративные Аспекты современной психотерапии / под ред. Б. Д. Карвасарского, Г. Л. Исуриной, В. А. Ташлыкова // Сб. науч. тр. Пси-хоневрологич. ин-та им. В. М. Бехтерева. – СПб. – 1992. – Т. 131. – 160 с.

3. Мясищев В. Н. Личность и неврозы / В. Н. Мясищев. – Л., 1960. – 384 с.

4. Соколова Е. Т. Психотерапия: теория и практика / Е. Т. Соколова. М. : Академия, 2002. – 366 с.

5. Яковлева Е. К. Патогенез и терапия невроза навязчивых состояний и психастении / Е. К. Яковлева. – Л., 1958. – 120 с.

6. Beck A. T. Cognitive Therapy / Corsini R. J. Current psychotherapies (4th ed.) / A. T. Beck, М. Е. Weishaar. – Itasca, Ill. : Peacock, 1989. – Р. 285–320.

7. Ellis A. Rational-Emotive Therapy / Corsini R. J. Current psychothera-pies (4th ed.) / А. Ellis. – Itasca, Ill. : Peacock, 1989. – Р. 197–238.