ИССЛЕДОВАНИЕ ОТНОШЕНИЯ К СМЕРТИ, СМЫСЛОЖИЗНЕННЫХ ОРИЕНТАЦИЙ И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Кукина М. (Иркутск)

Проблема умирания, смерти и отношения к ней рассматривается в течение длительного времени. Многие ученые делали попытки ее изучения, однако, тема психологической помощи онкологическим больным разработана недостаточно полно.

Темы смерти, умирания и послесмертного существования предельно актуальны для каждого из живущих. Отношение к смерти формируется у человека в течение всей жизни. На это оказывает влияние его физическое и психическое состояние, окружение, род его деятельности и выбранные в жизни приоритеты. Можно утверждать, что отношение в смерти – это установка человека.

Д. Н.Узнадзе в работе «Взаимосвязь педагогической установки и профессионально-педагогической направленности» отмечает, что в установке выражается целостное состояние человека – модус его существования. Зная личностные особенности и отношение к смерти онкологических больных и тех, кто сопровождает их, можно повысить качество оказываемой психотерапевтической помощи, помочь перевести бессмысленность последней борьбы в достойный уход из жизни, который не остается в памяти родных страшным апогеем отчаяния и страдания, но спокойным и величавым уходом человеческой души из тела.

Смертельная болезнь влияет на всю жизнедеятельность человека, часто физические страдания являются причиной многих негативных эмоций: гнева, злости, депрессии, подавленности и обычного человеческого страха перед смертью в терпении, одиночеством, потерей человеческого достоинства, обреченности на милость других людей.

Общеизвестно, что осмысление смерти ведет и к более осмысленному подходу к жизни. Ведь именно смерть, как ничто иное, показывает ценность жизни.

Личность человека не перестает развиваться и в таких тяжелых условиях, как онкологический диспансер или хоспис. Иногда конкретная ситуация требует действия, в другой раз, нужно просто переждать. Или в конце не бунтовать против судьбы, а принять ее, как «свой крест», поэтому, если судьба дает человеку страдание, он должен принять это, как свое единственное задание. Никто не может забрать у него это страдание, никто не может страдать за него. Но от того, как человек использует эту единственную возможность, и как будет нести тяжесть этого страдания, будут зависеть его жизненные достижения.

Как отмечают ряд исследователей (Дудниченко А. С., Дышлевой О. Ю. и соавторы) клиническая картина онкологического заболевания не исчерпывается симптомами, отражающими влияние собственно патогенного фактора, но также обязательно включает в себя явное или скрытое отношение больного к своей болезни. Это позволяет говорить, что у онкологических больных соматическое страдание сочетается с реакцией личности, т. е. страданием нравственным. Удельный вес и место каждого из двух названных компонентов может быть различным, однако они обязательно бывают представлены вместе.

К факторам стресса помимо самого факта наличия злокачественной опухоли следует относить мысли о предстоящей операции, ее возможных калечащих последствиях, отсутствии каких-либо гарантий полного выздоровления и др.

Само слово «рак» подразумевает неизбежный фатальный исход заболевания и субъективно непереносимые условия жизни. Причем смерть представляется особо мучительной. Однако степень выраженности психогенных реакций может отличаться не только у разных больных, но и варьировать у одного и того же пациента на определённых этапах контактирования с онкологической службой [1]. Многие авторы отмечают, что болевое ощущение всегда субъективно и зависит не только от вызвавшего его субстрата, но и от индивидуальной болевой реактивности, в значительной степени связанной с эмоциональным состоянием пациента. Снижению порога боли, т. е. ее усилению, способствует ряд факторов, которые должны быть учтены при выборе средств лечения: бессонница, страх, тревога, депрессия, интроверсия, социальная зависимость, изоляция, длительное бездействие пациента. Без выявления и мер по устранению или смягчению этих факторов последующая терапия боли даже сильнодействующими анальгетиками может быть неэффективной.

Психотерапия может открывать участки мозга, которые были повреждены эмоциональной травмой, и позволить им вновь функционировать.

Смертельно больной, страдающий от боли человек испытывает удовлетворение и благодарность уже от того что его избавили от боли, восстановили ему нормальный сон, аппетит, сделали возможным хотя бы временный переход от постельного режима к самообслуживанию, позволяющий быть независимым от окружающих. Это дает пациенту удовлетворение, умиротворение и помогает спокойно уйти из жизни, с сознанием выполненного на земле долга и без гнева и обиды.

В нашем исследовании принимало участие 17 пациентов онкологического отделения хосписа г. Иркутска в возрасте от 19 до 76 лет. Из них было 2 мужчин и 15 женщин. У всех участников было диагностировано онкологическое заболевание, после использования различных методов лечения было предложен паллиативный уход в условиях стационара хосписа или дома. Все участники исследования имели средне – специальное или высшее образование.

Методика «Отношение к смерти», предложенная П. Вонгом, измеряет различные величины – страх смерти, избегание смерти, принятие смерти, нейтральное отношение к смерти и понимание смерти как освобождения от проблем, Преимуществом этой методики является ее способность непосредственно выделить тип и величину принятия смерти, а не только предположить, что она является результатом низкого уровня страха смерти. Эти пять отношений не противопоставлены друг другу, а сосуществуют друг с другом, находясь в состоянии перемирия. Более того, П. Вонг считает, что как отрицательные, так и положительные аспекты отношения к смерти необходимы в поиске смысла жизни.

Рис.1 Соотношение показателей субшкал отношения к смерти обследуемых пациентов.

\s

Страх смерти, как видим на рис.1, составил 25% по отношению к другим субшкалам. – это чувство страха, возникающее тогда, когда человек сталкивается со смертью. Пациенты отмечают беспокойство из-за неопределенности того, что может случиться после смерти. Некоторые боятся самого момента смерти, связывая это с болью, удушьем и другими неприятными ощущениями. Однако ярко страх смерти был выражен у 12% больных.

19% по отношению к другим субшкалам составляет Избегание смерти. Это опыт избегания мыслей или разговоров о смерти для того, чтобы уменьшить чувство страха, вызываемое ими. Итак, избегание смерти – это защитный механизм, направленный на то, чтобы не подвергать смерть осознанию. Треть пациентов поступало именно так. Некоторые из них запрещали даже произносить слова «смерть» или «рак» в их палате. Не сообщали тем, кто их навещал, что сосед по палате умер, а говорили, что его, наверное, увезли в другую больницу; не спрашивали о судьбе тех, кого раннее встречали в больничных коридорах.

14% составляет шкала «Понимание смерти как освобождения от проблем» Это вера в то, что смерть положит конец физическим или психологическим страданиям. Некоторые из пациентов устали от боли и других тяжелых симптомов и поэтому ожидали окончания этих страданий. Страх смерти, избегание смерти, и ее понимание как освобождения от проблем связаны с депрессией, низким уровнем здоровья и приводят к психологическому дискомфорту.

Нейтральное отношение к смерти – это уверенность в том, что смерть является неизбежной частью жизни, и не важно, подчеркивает П. Вонг, боится ли человек смерти или же приветствует ее. Он просто принимает ее как одно из неизменных явлений жизни, и стремиться, как можно лучше прожить отведенную ему жизнь. Эта субшкала составляет 11% по отношению к другим. Учитывая особенности подсчета результатов, предложенных Вонгом, нужно отметить, что именно такое отношение к смерти чаще всего встречалось в обследуемой группе.

Принятие приближения смерти – это вера в загробную жизнь, и в то, что смерть – это ворота в мир иной. Среди обследуемых пациентов было незначительное количество практикующих христиан. Чаще всего в нашей стране люди обращаются к Богу, когда случилось что-то непоправимое, поэтому трудно ожидать, что опыт общения с Господом, будет их внутренней потребностью, а богословские знания будут глубокими. Таким образом, неудивительно, что в данной группе мало кто мог сказать, что с нетерпением ждет встречи с любимыми людьми после смерти, что смерть – это единение с Богом и бесконечное блаженство, что с нетерпением ожидает жизнь после смерти.

Тест «Смысложизненная ориентация» Леонтьева Д. А. является адаптированной версией теста «Цель в жизни» (Purpose-in-Life Test, PIL) Дж. Крамбо и Л. Махолика. Опросник «Цели в жизни» («Purpose-in-Life Test», PIL) бал разработан Дж. Крамбо для психометрического обоснования положения использовался нами для выяснения ценностей, смысла жизни обследуемых, т. к. чтобы найти истинную цель и смысл в жизни, человек должен принять свои страдания и, в конечном итоге, смерть, и найти в их смысл. Если смерть бессмысленна, то и жизнь тоже не имеет значения.

\s

Рис. 2 Результаты диагностики смысложизненных ориентаций.

Из представленного рисунка видим:

· Локус контроля - Я (Я - хозяин жизни) характеризует представление о себе как о сильной личности, обладающей достаточной свободой выбора, чтобы построить свою жизнь в соответствии со своими целями и представлениями о ее смысле, контролировать события собственной жизни (Я-концепция). 24% обследуемых имели высокие показатели Локус контроля Я (ЛК Я).

В обследуемой группе 24% пациентов имели низкие показатели Локус контроля Жизнь (ЛК Ж), они не верили, что жизнь подвластна человеку, не имели перспектив на будущее. Необходимо отметить, что самые низкие показатели ЛК Я и ЛК Ж имели те пациенты, которые позднее, в течение 1-2 месяцев умерли, хотя в момент анкетирования состояние было стабильным и резкого ухудшения не ожидалось. Те пациенты, которые ожидали операции или курса специальной терапии имели высокие показатели Локус контроля – жизнь, их в группе было 17%.

· Локус контроля – жизнь (управляемость жизнью) (ЛК Ж) – отражает убежденность в том, что человеку дано контролировать свою жизнь, свободно принимать решения и воплощать их в жизнь, убежденность в том, что жизнь человека подвластна сознательному контролю

Высокие баллы характеризуют убежденность в том, что человеку (вообще) дано контролировать свою жизнь, свободно принимать решения и воплощать их.

Низкие баллы, а их было 24 %, отражают фатализм, уверенность в том, что жизнь человека не подвластна сознательному контролю, что свобода выбора иллюзорна, и бессмысленно, что-либо загадывать на будущее.

По 12% высоких показателей было по субшкалам Цели, Результат и Процесс.

· Цели в жизни. Результаты характеризуют целеустремленность, наличие или отсутствие в жизни обследуемых целей в будущем, которые придают их жизни осмысленность, направленность и временную перспективу. Высокие баллы характерны для целеустремленных людей и для прожектеров (планы которых не имеют реальной опоры в настоящем и не подкреплены личной ответственностью за их реализацию).

24% обследуемых имели низкие баллы по этому показателю. Это характеризует их как людей, живущих сегодняшним или вчерашним днем.

· Процесс жизни или интерес и эмоциональная насыщенность жизни Содержание этой шкалы совпадает с известной теорией о том, что единственный смысл жизни состоит в том, чтобы жить. Определяет удовлетворенность жизнью в настоящем, воспринимает ли обследуемый процесс своей жизни как интересный, эмоционально насыщенный и наполненный смыслом.

У 18% обследуемых пациентов были низкие баллы по данной шкале, что является признаком неудовлетворенности своей жизнью в настоящем. При этом ей могут придавать полноценный смысл воспоминания о прошлом или нацеленность в будущее.

Высокие баллы, а их было 12% , характеризуют наших пациентов, как людей, живущих сегодняшним днем.

· Результативность жизни или удовлетворенность самореализацией.

Измеряет удовлетворенность прожитой частью жизни, оценку пройденного отрезка жизни, ощущение того, насколько продуктивна и осмысленна была прожитая ее часть. Высокие баллы были у 12% опрошенных, что характеризует их как людей, «доживающих свою жизнь», у которых все в прошлом, но прошлое способно придать смысл остатку жизни.

Низкие баллы по шкале, а они составили 18% – это показатель неудовлетворенности прожитой частью жизни.

Таким образом, обследуемую группу по результатам теста СЖО, отличают следующие черты:

Значительная часть пациентов жила сегодняшним или вчерашним днем, не имея реальной опоры в настоящем. При этом отмечалась неудовлетворенность своей настоящей жизнью. При этом воспоминания о прошлом были способны придать смысл остатку жизни. Часть пациентов, ожидающих применения новых видов терапии сохраняли представления о себе как о сильной личности, обладающей достаточной свободой выбора, чтобы построить свою жизнь в соответствии со своими целями и представлениями о ее смысле. При этом такая же по численности часть группы считала, что жизнь человека не подвластна сознательному контролю, что свобода выбора иллюзорна, и бессмысленно, что-либо загадывать на будущее.

Статистическая обработка проводилась с помощью статистической программы «Биостатистика» с применением критерия ранговой корреляции r-Спирмена.

Таблица. Корреляция значений теста СЖО и показателей методики «Отношение к смерти», где rs – Это коэффициент ранговой корреляции Спирмена, р – Уровень значимости

Из таблицы видим, что существуют взаимосвязи между показателями теста СЖО и методики «Отношение к смерти», их можно интерпретировать следующим образом:

· Взаимосвязь субшкал «Локус контроля – жизнь» (управляемость жизнью) и «Страх смерти».

Наблюдается прямая взаимосвязь между ЛК Ж и «Страхом смерти», чем ниже ЛК Ж, тем ниже показатели «Страха смерти», т. е. 12% больных боялись смерти, их беспокоила неопределенность того, что может быть после смерти, что смерть может случиться в ближайшее время.

· Взаимосвязь субшкал «Результативность жизни или удовлетворенность самореализацией» и «Страх смерти».

Исследование показало, что существует прямая взаимосвязь между результативностью жизни и страхом смерти. Это значит, что чувство страха смерти наиболее выражено у тех, кто более неудовлетворен прожитой частью жизни. Практика показывает, что некоторые пациенты так и оставались в положении недовольства своей жизнью, боязни смерти и не и изменяли своих установок.

· Взаимосвязь субшкал «Цели в жизни» и «Избегание смерти»

Анализ исследований показывает, что между «Целями в жизни» и «Избеганием смерти» существует прямая взаимосвязь. Большая часть группы 24% имеет низкие показатели «Целей в жизни», что свидетельствует о том, что живут они воспоминаниями о вчерашнем дне или сегодняшним днем, естественно, наблюдается и избегание мыслей о смерти. Высокие показатели «Целей в жизни» имеет 12% опрошенных, одни из них ожидали новых курсов лечения, другие просто не хотели реально оценивать сложившуюся ситуацию, и планы на будущее не подкреплены личной ответственностью за их реализацию.

· Взаимосвязь субшкал «Избегание смерти» и «Процесс жизни или интерес и эмоциональная насыщенность жизни».

Между показателями «Избегание смерти» и «Процесс жизни» существует прямая взаимосвязь. Это значит, что чем больше выражен защитный механизм, направленный на то, чтобы не подвергать смерть осознанию, тем больше неудовлетворенность настоящим, тем больше стремление избегать мыслей или разговоров о смерти.

Таким образом, обобщая результаты корреляции теста СЖО и методики «Отношения к смерти» можно отметить следующие закономерности:

Самые низкие показатели Локус контроля Я и Локус контроля – жизнь имели те пациенты, которые позднее, в течение 1-2 месяцев умерли, хотя в момент анкетирования состояние было стабильным и резкого ухудшения не ожидалось. Те пациенты, которые ожидали операции или курса специальной терапии имели высокие показатели Локус контроля – жизнь. Чувство страха смерти наиболее выражено у тех, кто более неудовлетворен прожитой частью жизни. Практика показывает, что некоторые пациенты так и остаются в положении недовольства своей жизнью, боязни смерти и не изменяют своих установок.

Часть пациентов жили воспоминаниями о вчерашнем дне или сегодняшним днем, избегали мыслей о смерти. Чем больше выражен защитный механизм, направленный на то, чтобы не подвергать смерть осознанию, тем больше неудовлетворенность настоящим, тем больше стремление избегать мыслей или разговоров о смерти.

Высокие показатели «Целей в жизни» имели 12% опрошенных, одни из них ожидали новых курсов лечения, другие просто не хотели реально оценивать сложившуюся ситуацию, и планы на будущее не были подкреплены личной ответственностью за их реализацию.

Таким образом, проведенное исследование показывает, что большая часть обследуемых больных имеет нейтральной отношение к смерти, т. е. просто принимает ее как одно из неизменных явлений жизни, и стремится, как можно лучше прожить отведенную им жизнь. Треть пациентов стремится избежать любых упоминаний о смерти – избегают мыслей или разговоров о смерти для того, чтобы уменьшить чувство страха, вызываемое ими. Это защитный механизм, направленный на то, чтобы не подвергать смерть осознанию. Некоторые из них запрещали даже произносить слова «смерть» или «рак» в их палате.

14% из обследуемых больных рассматривало смерть, как освобождение от проблем. Многие из них устали от боли и других тяжелых симптомов и поэтому ожидали окончания этих страданий. Страх смерти, избегание смерти, и ее понимание как освобождения от проблем связаны с депрессией, низким уровнем здоровья и приводят к психологическому дискомфорту.

Список использованной литературы

1. Дудниченко А. С., Дышлевая, Дышлевой А. Ю. О важности оценки психического состояния онкологических больных и членов их семей Http://www. psychiatry. org. ua/brief/paper054.htm

2. Узнадзе Д. Н. Взаимосвязь педагогической установки и профессионально-педагогической направленности: Http://www. adygnet. ru/science/monograf _ioakimidi/RASDEL-2.1..htm

3. Wong P. T.P., et al., Death Attitude Profile – Revised: A multidimensional measure of attitudes toward death. In Neimeyer (Ed.), Death anxiety handbook – New York: Tajlor & Francis, 1994, p 121-148