ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ КОНТЕКСТ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПЕЧЕНИ В РАМКАХ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

А. Ю. Барановский, Л. И. Вассерман, Т. Г. Михайличенко

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования; Санкт-Петербургский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева

Введение

Изучение проблемы «личность, болезнь и лечение» наиболее продуктивно при системном подходе [ 5, 10 ]. Именно системный анализ позволяет рассматривать во взаимосвязи роль объективных (по сути биологических) и субъективных (психологических) факторов, определяющих масштаб переживаний болезни личностью.

Взаимосвязи соматического и психологического обязывают понимать болезнь как единый психосоматический процесс, в котором объект и субъект одинаково важны для диагностики и лечения. При изучении этого соотношения важным также является и система межличностного взаимодействия врача и больного, поскольку этап отношения к болезни (социально-психологический уровень) обусловлен процессом социализации больного к интериоризации жизненного опыта (своего или значимых других). В результате у больного вырабатываются свои знания и представления о болезни и отношение к здоровью как жизненной ценности. Этот этап включает переживания, высказывания и действия, а также общий рисунок поведения больного, связанные с заболеванием, иными словами, формируется значимая система отношений, которая по В. Н. Мясищеву включает когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты.

Одним из кардинальных критериев, определяющих отношение больного к болезни, следует считать ее признание или игнорирование, отрицание [ 6 ]. При осознании болезни складываются определенные паттерны, которые определяются её признаками, оценкой витальной угрозы, способами проводимого лечения, методами обследования, а также взаимоотношениями с лечебным коллективом. С практической точки зрения, выделение типов отношения к болезни, определение принципов их диагностирования позволяет получить более содержательное представление о характере адаптации/дезадаптации пациента к болезни. Эта проблема экспериментально решается с помощью методики «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ) [ 11 ]. Авторами подчеркивается, что ВКБ (внутренняя картина болезни, синоним отношения к болезни) можно рассматривать только как целостное, сложное многокомпонентное и многоуровневое образование. При этом ВКБ следует представлять как интегральную индивидуальную характеристику личности, аккумулирующую сенситивный и интеллектуальный уровни психического отражения больным собственного состояния. В настоящее время целенаправленного изучения ВКБ при неалкогольной патологии печени не проводилось. В основном, имеющиеся исследования связаны с изучением психической феноменологии отношений больного в связи с болезнью, т. е. психиатрического статуса. Следует отметить необходимость комплексного исследования больных с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП). Это связано с широким её распространением, хроническим характером течения, субъективной витальной угрозой, а, следовательно, дистрессом, блокирующим реализацию актуальных социальных потребностей и снижающим качество жизни (КЖ).

Материалы и методы исследования

Клинико-психологические исследования НАЖБП проведены на кафедре гастроэнтерологии и диетологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Соотношение мужчин (42,3 %) и женщин (57,7 %), принявших участие в исследовании (общее количество больных 130 человек) отражает большую частоту заболеваемости НАЖБП среди женской части населения, что согласуется с данными о преобладании женщин среди больных НАЖБП [ 12, 14, 17 ] и противоречит исследованиям, в которых выявлено преобладание мужчин [ 13, 15, 16 ]. Средний возраст исследуемой группы составил (49,7 ± 1,1) год.

Согласно теоретическим представлениям [ 4, 7 ] и результатам экспериментально-психологических исследований в области соматопсихиче-ских соотношений [ 1, 3 ], КЖ и ВКБ рассматриваются как сложные многомерные феномены. Экспериментально-психологическое исследование проводилось нами при помощи методики для психологической диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ) [ 11 ] и краткого общего опросника оценки статуса здоровья (SF – 36) («The Medical Outcomes Stady Short Form 36 Items Health Survey») для оценки КЖ в целом и отдельных сфер жизнедеятельности.

Результаты и их анализ

Сенситивный тип отношения к болезни (15,27 ± 0,77) баллов явился ведущим в наших исследованиях. Можно полагать, что обследуемые нами пациенты чрезмерно чувствительны к мнению других людей относительно своей болезни. Их отличает чрезмерная ранимость, уязвимость, озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о болезни. Больные стремятся скрыть и не показывать другим переживаемый физический и эмоциональный дискомфорт в связи с заболеванием.

В тех случаях, когда окружающие проявляют сочувствие и заботу больные реагируют раздражительно и даже вербально агрессивно. Общие неврозоподобные расстройства выявляются при помощи симптоматического опросника изучения невротических расстройств. Имеют место отчетливые корреляции астенических и сомато-вегетативных расстройств с сенситивным типом отношения к болезни.

Следует подчеркнуть, что дезадаптация в связи с заболеванием, как правило, наблюдается у пациентов со скрытой психической уязвимостью, актуализирующейся в ситуации болезни, возможно, что это отражает преморбидную личностную типологию и связанное с ней сенсибилизированное отношение к болезни. Такое отношение к болезни проявляется в особой чувствительности к происходящим вокруг больных переменам, в частности, вокруг ситуации их болезни. За внешним проявлением повышенной психической ранимости, чрезмерной склонности к слезам (как обратная сторона реакции - к агрессии), стоит высокий уровень личностной тревожности и тревоги, связанный с состоянием здоровья.

Все эти особенности личностного реагирования на болезнь не могут не сказаться на КЖ пациентов в целом. Больные с НАЖБП, прежде всего, предъявляют жалобы на физическое функционирование [ 8 ], что формирует у них (в соответствии с их личностными особенностями) специфическую картину болезни, определяющую КЖ. В ряде публикаций КЖ рассматривается как сложный неоднозначный феномен, изучение которого на современном этапе характеризуется осознанием несоразмерности концепции КЖ тому, что исследуется с помощью опросных методик, в связи с чем некоторые авторы подчеркивают сделать акцент на необходимости изучения механизмов формирования удовлетворенности (неудовлетворенности) различными аспектами жизнедеятельности, а также на учете ценностного-смыслового аспекта бытия [ 1 ].

Исследования показали, что в основном больные оценивают свое КЖ как низкое, большинство шкальных оценок находится в интервале от (39,71 ± 4,21) до (69,75 ± 2,3) баллов. Данный факт указывает на низкую дифференцированность важных сфер жизнедеятельности, влияющих на оценку КЖ. Удовлетворенность общим состоянием здоровья на момент исследования носит низкий характер и составляет (45,98 ± 1,68) баллов в изучаемой группе, значительно отличаясь от нормативного показателя. Таким образом, больные, имеющие определенные проблемы со здоровьем, субъективно выделяют именно их и связанные с ними ухудшения КЖ. Вместе с тем параметры физического функционирования, отражающие степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок и представляющие собой субъективную оценку респондентами возможные объемы своей повседневной физической нагрузки вполне сопоставимы с нормативными данными - (69,75 ± 2,3) баллов. Таким образом, несмотря на низкую оценку КЖ, больные способны выполнять действия, требующие определенных физических усилий.

Шкальное значение самооценки психического здоровья в группе больных ниже нормативных показателей и равно (54,75 ± 2,00) баллов. Данный показатель в первую очередь характеризует настроение пациентов (депрессию, тревожные переживания и т. п.) на протяжении последнего месяца перед обследованием. Следует отметить, что эмоциональные проблемы в ряде случаев способны ограничивать повседневную активность пациентов, этот показатель составляет (43,33 ± 3,89) баллов в группе. Так, в некоторых жизненных ситуациях, носящих фрустрирующий характер, больные не способны реально оценить ситуацию для планирования своих действий, а тревожные переживания в ряде случаев значительно снижают уровень социальной адаптации. Больные недовольны влиянием своего негативного физического и психического состояния на выполняемую деятельность.

Субъективная оценка своего жизненного тонуса снижена по сравнению с нормативными данными и составляет (48,43 ± 2,04) баллов. Таким образом, можно говорить о том, что болезнь негативно влияет на психическое состояние пациентов, снижая их психическую и физическую активность и, следовательно, работоспособность. В целом пациенты справляются с привычными для них проблемами, однако данный результат постоянно требует увеличения ресурсов адаптации к новым, меняющимся условиям жизнедеятельности. Вместе с тем, привыкая к определенным условиям, больные демонстрируют пассивный характер адаптации. Поэтому социальная активность в исследуемой группе снижена по сравнению с нормативными данными и равна (48,69 ± 1,42) баллам. В особенности это отчетливо проявляется в личностных отношениях - больные имеют устоявшиеся социальные связи, но степень удовлетворенности межличностными контактами имеет невысокий уровень. Таким образом, относительно низкие показатели по всем исследованным позициям КЖ в сравнении с нормативными данными могут служить «мишенями» для психотерапевтической работы с больными НАЖБП.

Негативное влияние личностной тревожности на формирование ВКБ подтверждается реагированием на болезнь по тревожному типу (r = 0,51). В целом, при низком жизненном тонусе исследованные больные демонстрируют дезадаптивные стили личностных реакций на болезнь: ипохондрический (r = -0,43), депрессивный (r = -0,49), апатический (r = -0,41), сенситивный (r = -0,41) типы. Тревожный тип отношения к болезни имеет тесные связи с ипохондрическим (r = 0,54), неврастеническим (r = 0,52), депрессивным (r = 0,53), апатическим (r = 0,46), сенситивным (r = 0,53) типами, что формирует определенную (дезадаптивную по своей тенденции) структуру ВКБ.

Корреляционная структура показателей типов отношения к болезни позволяет сделать вывод о системообразующем факторе тревожного типа отношения к болезни, при котором сенситивный компонент, возможно, играет существенную роль в коммуникативных формах поведения больных. Необходимость поддержки и сопереживания в ситуации болезни, стремление получить эмоциональный отклик на жалобы, в сочетании с повышенной тревожностью и ранимостью больных в случае их субъективных переживаний «непонимания» и «отвержения», формируют специфический, поведенческий паттерн, который приводит к интрапсихической дезадаптации.

Ряд исследований показывает, что сенситивный компонент в структуре реакций личности на болезнь более характерен для лиц со смешанным типом психологической активности, отличающихся, однако, в пре-морбиде лабильностью эмоционального реагирования, тревожностью и другими особенностями, которые можно отнести к неврозоподобным расстройствам [ 9 ]. В целом, полученные результаты указывают на особую значимость межличностных отношений для больных с НАЖБП, что важно учитывать при психотерапии. Наиболее часто используемыми стратегиями совладающего с дистрессом болезни поведения у больных является поиск социальной поддержки, при наличии общего экстернального локус контроля. Между тем, межличностные отношения имеют интернальный локус контроля, что можно рассматривать как личностный ресурс для повышения уровня адаптации, рассчитывая на свои собственные силы и способности.

Таким образом, в системе отношения к болезни, включающей сенситивные компоненты, именно тревожная фиксация на состоянии своего здоровья выполняет системообразующую интегрирующую функцию. Мо-тивационно-поведенческий компонент отображает выработку определенной стратегии поведения в жизненных ситуациях в связи с болезнью, а также связанные с болезнью реакции, способствующие адаптации к ней. ВКБ формируется в защитных целях, и её сущностные характеристики не могут быть полностью осмысленны без анализа механизма, совладающего со стрессом болезни поведения и деятельности.

Заключение

Подводя итог, можно сказать, что полученные данные о больных с НАЖБП, согласуются с данными о том, что личностные особенности играют более фундаментальную роль в формировании внутренней картины болезни, чем объективные (клинические) характеристики заболевания и, следовательно, изучение эмоционально-личностных особенностей пациентов должно являться обязательной составляющей исследований.

Кроме того, выявленные особенности привлекают внимание к содержательному (структурному) сходству понятий ВКБ и КЖ связанного со здоровьем в контексте системного обеспечения психической адаптации человека [ 2 ]. КЖ при этом может выступать как метасистема, в структуре которой могут быть выделены сложные подсистемы (например, сложно организованная система ВКБ), определяющие возможность удовлетворения человеком индивидуальных потребностей, успешность его функционирования в конкретных условиях, в том числе условиях болезни.

Литература

1. Вассерман Л. И. Методология исследования качества жизни в контексте психосоматических и соматопсихических соотношений / Л. И. Вассерман, Е. А. Трифонова // Обозр. психиатрии и мед. психологии им. В. М. Бехтерева. – 2006. – № 4. – С. 12–15.

2. Вассерман Л. И. Внутренняя картина болезни как структурный компонент метасистемы качества жизни / Л. И. Вассерман, Е. А.Трифонова // Психосоматические и соматопсихические расстройства в общемедицинской практике : материалы конф. – СПб., 2007. – С. 17–19.

3. Вассерман Л. И. Внутренняя картина болезни в структуре качества жизни у больных с соматической патологией / Л. И. Вассерман, Е. А. Трифонова, В. Л. Федорова // Сиб. психол. журн. – 2008. – № 27. – С. 67– 72.

4. Иовлев Б. В. Психология отношений: концепция отношений В. Н. Мясищева и медицинская психология / Б. В. Иовлев, Э. Б. Карпова. – СПб., 1999. – 76 с.

5. Кабанов М. М. Реабилитация психически больных / М. М. Кабанов. – Л. 1985. – 216 с.

6. Квасенко А. В. Психология больного / А. В. Квасенко, Ю. Г. Зубарев. – Л., 1980. – 183 с.

7. Мясищев В. Н. Личность и неврозы / В. Н. Мясищев. – Л., 1960. – 426 с.

8. Петрова Ю. Н. Клинико-лабораторная характеристика неалко
гольной жировой болезни печени у больных с метаболическим синдро
мом : автореф. дис. … канд. мед. наук / Петрова Ю. Н. – СПб., 2007. – 20 с.

9. Психодиагностическая Методика для определения невротических
и неврозоподобных нарушений (ОНР) : пособие для врачей и психологов /
Л. И. Вассерман, Б. Д. Карвасарский, В. А. Абабков [и др.] ; С-Петерб. на-
уч.-исслед. психоневрол. ин-т им. В. М. Бехтерева. – СПб., 1998. – 30 с.

10. Ташлыков В. А. Внутренняя картина болезни при неврозах и ее
значение для терапии и прогноза : автореф. дис... д-ра мед. наук / Ташлы-
ков В. А. – Л., 1986. – 50 с.

11. Усовершенствованная Методика для психологической диагностики отношения к болезни (ТОБОЛ) : пособие для врачей / Л. И. Вассер-ман, Б. В.Иовлев, Э. Б. Карпова, А. Я. Вукс ; С-Петерб. науч.-исслед. пси-хоневрол. ин-т им. В. М. Бехтерева. – СПб., 2002. – 33 с.

12. Angulo P. Nonalcoholic fatty lever disease / P. Angulo // N. Engl. J. Med. – 2002. – Vol. 346, N 6. – P. 1221–1231.

13. Clark J. M. Nonalcoholic fatty liver disease / J. M. Clark, F. L. Bran-cati, A. M. Diehl // Gastroenterology. – 2002. – Vol. 122. – P. 1649–1657.

14. Diehl A. M. Fatty livery, hypertension, and the metabolic syndrome / A. M. Diehl // Gut. – 2005. – N 53(7). – P. 923–924.

15. Liver pathology And the metabolic syndrome X in severe obesity / P. Marceau, S. Biron, F. S. Hould [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 1999. – Vol. 8 4 . – P. 1513–1517.

16. Nonalcoholic Steatohepatitis: an expanded clinical entity / B. R. Bacon, M. J. Farahvash, C. G. Janney, B. A. Neuschwander-Tetri // Gastroenterol-ogy. – 1994. – Vol. 107. – P. 1103–1109.

17. The natural history Of nonalcoholic steatohepatitis: a follow-up study of forty-two patients for up to 21 years / E. E. Powell, W. G. Cooksley, R. Hanson [et al.] // Hepatology, 1990. – Vol. 1 1 . – P. 74–80.