СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ АКТУАЛЬНОГО ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ У БОЛЬНЫХ С НЕВРОТИЧЕСКИМИ И НЕВРОЗОПОДОБНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Е. А. Колотильщикова, И. Н. Бабурин, Т. А. Караваева

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им В. М. Бехтерева

Для теории и практики медицины в последние десятилетия харак-терно повышение внимания к изучению нервно-психических заболеваний, это связано с увеличением в структуре заболеваемости населения удельно-го веса болезней, в возникновении и течении которых существенную роль играет фактор нервно-психического перенапряжения, к их числу относятся и невротические расстройства [1, 2].

Существенные трудности возникают при дифференциации невроти-ческих и неврозоподобных нарушений, что с учетом уменьшения числа так называемых чистых невротических расстройств является весьма актуаль-ным. В решении этой проблемы все большее значение приобретают кли-нико-психологические методы исследования, помогающие прояснить раз-личные аспекты непосредственно наблюдаемой клинической картины, ко-торая у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами полиморфна, размыта и при этом во многом сходна.

Цель работы – изучить актуальное психическое состояние пациентов с невротическими и неврозоподобными расстройствами.

Материалы и методы

Актуальное психическое состояние пациентов с невротическими и неврозоподобными расстройствами изучали с помощью клинико-психоло-гических тестов:

– симптоматического опросника Александровича [1]. Опросник со-держит 138 утверждений, сгруппированных в 14 шкал: 1-я – «Страх, фо-бии», 2-я – «Депрессивные расстройства», 3-я – «Беспокойство, напряже-ние», 4-я – «Нарушение сна», 5-я – «Истерические расстройства», 6-я – «Неврастенические расстройства», 7-я – «Сексуальные расстройства», 8-я – «Дереализация», 9-я – «Навязчивости», 10-я – «Трудности в социальных контактах»,11-я – «Ипохондрические расстройства», 12-я – «Психастенические нарушения», 13-я – «Соматические нарушения», 14-я – «Уровень невротичности»;

– опросника выраженности психопатологической симптоматики (Simptom Check List-90-Revised – SCL-90-R) [4], ответы на 90 утверждений которого сформировали 13 шкал: соматизация (SOM), обсессивность – компульсивность (O–C), межличностная сензитивность (INT), депрессив-ность (DEP), тревожность (ANX), враждебность (HOS), фобическая тре-вожность (PHOB), паранойяльность (PAR), психотизм (PSY), шкала до-полнительных значений (DOP), общий симптоматический индекс (GSI), индекс проявлений симптоматики (PSI), индекс выраженности дистресса (PDSI).

Исследование провели в группе больных, которая включала 625 че-ловек, находящихся на стационарном лечении в отделении неврозов и пси-хотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского института им. В. М. Бехтерева, из них 1-ю группу составили пациенты с невротиче-скими (n = 586) и 2-ю группу – с неврозоподобными (n = 39) расстройства-ми. Обследование проводилось в течение первых 10 дней после поступле-ния в стационар.

Статистическую обработку результатов провели с помощью пакета программ SPSS. Проверка распределения изучаемых показателей на соот-ветствие нормальному закону с помощью критерия Колмогорова – Смир-нова показала, что эмпирическое распределение большинства параметров отличается от нормального. В связи с этим достоверность различий экспе-риментальных показателей между двумя группами испытуемых оценива-лась по U-критерию Mann – Whitney. В табл. 2–4 в качестве меры цен-тральной тенденции приведены выборочные средние показатели (М ± m) для наглядности изложения описываемых данных.

Результаты и их анализ

По данным опросника Александровича, у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами наблюдались статистически досто-верные различия по шкалам «Страх, фобии», «Ипохондрические расстрой-ства» и «Нарушение сна» (табл. 1).

Шкала «Страх, фобии» содержит как вопросы, касающиеся наличия состояния тревоги с характерными для нее чувством внутренней напря-женности, беспокойства, немотивированностью и неопределенностью страха, так и присутствия различных фобий, представляющих собой навяз-чивые переживания страха с четкой фабулой. У пациентов с невротическими расстройствами все симптомы, составляющие описываемый пара-метр, выражены значительно сильнее по сравнению с больными с неврозо-подобными нарушениями (табл. 2). Значимые различия найдены по утвер-ждениям № 4, 21, 41, 44, 71, 81, 101 и 104.

Исследованные пациенты в обеих группах в качестве наиболее ин-тенсивных отмечали у себя следующие вопросы, входящие в структуру 1-й шкалы: № 104, 4, 121, а также 84 и 44.

Таблица 1 Показатели опросника Александровича у больных с невротическими (N = 89) и неврозоподобными (N = 31) расстройствами

Больные с невротическими расстройствами как наименее выражен-ные отмечали у себя такие утверждения шкалы, как № 124 и 1, а пациенты с неврозоподобными нарушениями – № 124, 71 и 101 (см. табл. 2).

Таким образом, у обследованных нами больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами преобладает состояние общей тревоги, а не конкретные страхи, фобии, характеризующиеся предметной опреде-ленностью феномена тревоги. Это положение подтверждается результатами, полученными с помощью Опросника выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R, где данные аффективные нарушения разделены и представлены в виде отдельных параметров - ANX и PHOB. Средние значения шкалы ANX (1,9 ± 0,04) и (1,2 ± 0,1) балла выше, чем параметра PHOB (1,1 ± 0,04) и (0,8 ± 0,2) балла в двух исследованных группах.

Таблица 2 Выраженность утверждений шкалы «Страх, фобии» Опросника Александровича, балл

У большинства больных довольно редко встречались такие фобии, как страх потери контроля над собственными действиями, клаустрофобия - боязнь закрытых помещений, гипсофобия - навязчивый страх высоты и др.

При этом, как следует из содержания вопросов, преобладает когнитивная компонента тревоги. Типичными являются мысли о возможных угрожающих обстоятельствах, представляющих опасность как для самих больных, так и для их родных и близких, а также когниции о недостаточной контролируемости этих ситуаций, особенно сомнения насчет способности справиться с проблемами собственными силами. Таким образом, содержание тревожных переживаний у больных с невротическими и неврозоподоб-ными нарушениями в целом одинаковое, речь идет о степени интенсивности имеющихся симптомов, которая выше у пациентов с невротическими расстройствами.

Шкала «Ипохондрические расстройства» содержит вопросы, касающиеся чрезмерной заботы о своем физическом здоровье, тенденции к постоянному контролю над деятельностью внутренних органов. Такая поглощенность внимания собственными соматическими процессами более характерна для больных с невротическими расстройствами, чем для пациентов с неврозоподобными нарушениями. Среди отдельных утверждений, составляющих данный параметр, преобладают № 77 и 57, а в наименьшей степени выражен № 37 (табл. 3).

Таблица 3 Выраженность утверждений шкалы «Ипохондрические расстройства» Опросника Александровича, балл

В исследованных группах имеет место не столько организация поведения, ориентированного на заботу о здоровье, сколько собственно беспокойство о своем соматическом состоянии, вызванное страхом заболеть какой-либо тяжелой, опасной болезнью (без четкой определенности, характерной для нозофобий).

Все утверждения, входящие в 4-ю шкалу, отражающие разнообразные симптомы, сопутствующие диссомнии, несколько более выражены у больных с невротическими расстройствами по сравнению с пациентами с неврозоподобными нарушениями, несмотря на то что различия не достигают статистически значимого уровня (табл. 4). При этом, как следует из табл. 4, структура симптомов, составляющих описываемый параметр, в обеих группах идентична. Наиболее часто исследованные больные отмечали утверждение № 39, а реже всего - № 19.

Таблица 4 Выраженность утверждений шкалы «Нарушение сна» Опросника Александровича, балл

Симптоматический профиль в исследованных группах во многом сходен - преобладают жалобы, относящиеся к 6-й шкале (53,9 ± 3,1) и (49,6 ± 3,9) балла соответственно, включающие астенический компонент (повышенная утомляемость, ощущение слабости, вялости и пр.) и субъективно переживаемые когнитивные нарушения (трудности в концентрации, сосредоточении внимания, снижение быстроты мышления, снижение памяти). Кроме того, у больных с невротическими расстройствами диагностирован высокий уровень выраженности симптомов, составляющих параметры 4-й (50,3 ± 2,9) балла, 2-й (43,1 ± 2,9), 10-й (41,4 ± 2,9) и 1-й (41,1 ± 2,6), а у пациентов с неврозоподобными нарушениями - 5-й (39,5 ± 4,3), 4-й (38,5 ± 4,7), 2-й (36,9 ± 4,4) и 3-й (34,9 ± 3,1) балла.

Итак, структура субъективно отмечаемых больными с невротическими и неврозоподобными расстройствами жалоб, определяемая с помощью симптоматического опросника Александровича, во многом тождественна и включает в себя астенические симптомы, связанные с ними позна-вательные затруднения, диссомнии, депрессивные тенденции. При этом у пациентов с неврозоподобными нарушениями, в отличие от больных с невротическими расстройствами, значительно меньше выражены тревож-ные опасения преимущественно малодифференцированного характера; ипохондрические тенденции, вызванные опять же во многом неопределен-ным страхом заболеть какой-либо тяжелой, опасной для жизни болезнью, а также нарушения сна – в основном пресомнические расстройства.

При сопоставлении степени выраженности психопатологической симптоматики, определяемой с помощью шкалы SCL-90-R, у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами выявлены высоко значимые на статистическом уровне различия по следующим параметрам: DEP, DOP, ANX, GSI, O-C, PHOB, PDSI, PSI и INT (табл. 5).

Таблица 5 Показатели SCL-90-R У больных с невротическими (N = 586) И неврозоподобными (N = 39) расстройствами

Полученные результаты в целом согласуются с данными описанного ранее симптоматического опросника Александровича, а также дополняют их и выявляют некоторые новые аспекты. Как уже указывалось выше, шкала «Страх, фобии» опросника Александровича в методике SCL-90-R разделена на два отдельных параметра ANX и PHOB, что соответствует описаниям этих синдромов, существующим в МКБ-10.

У больных с невротическими расстройствами средние значения шкал ANX и PHOB были выше, чем у пациентов с неврозоподобными нарушениями - (1,9 ± 0,04) и (1,2 ± 0,1), (1,1 ± 0,04) и (0,8 ± 0,2) балла соответственно. Это означает, что такие общие признаки тревоги, как нервность и напряжение, а также когнитивные компоненты, включающие чувства опасности, опасения и страха и некоторые соматовегетативные корреляты тревожности субъективно значительно сильнее переживаются больными первой группы. Помимо этого, у них более выражены симптомы, соответствующие агорафобии.

Показатели шкалы DOP, которые также выше у пациентов с невротическими расстройствами - (1,5 ± 0,04) и (0,8 ± 0,1) балла соответственно, отражают наличие высокой выраженности таких симптомов, как «То, что вам трудно заснуть», «Отсутствие сна в ранние утренние часы» и «Беспокойный и тревожный сон». То есть полученная разница средних значений по этому параметру сопоставима с различиями шкалы «Нарушение сна» симптоматического опросника Александровича.

У больных с неврозоподобными нарушениями определяются достоверно более низкие средние баллы по параметру DEP (1,8 ± 0,03) и (1,1 ± 0,1) балла соответственно. Качественный анализ ответов показывает, что эта разница определяется тем, что у них в меньшей степени субъективно выражены такие признаки, как недостаток мотивации, побудительных мотивов к деятельности, а также разнообразные когнитивные корреляты депрессии. В то же время чувства безнадежности, отчаяния, мысли о суициде и соматические составляющие этого синдрома были минимально представлены в обеих группах.

Подробное рассмотрение вопросов, входящих в шкалу O–C, позволило качественно оценить различия в значениях, полученных у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами (1,4 ± 0,04) и (0,9 ± 0,1) балла. Показатели выше средненормативных (0,8 ± 0,04) балла в изученных группах вызваны большой выраженностью симптомов, касающихся общих когнитивных нарушений, сопутствующих обсессиям (например, «Проблемы с памятью» или «То, что вам трудно сосредоточиться»), тогда как вопросы о мыслях, импульсах и действиях, переживаемых как непрерывные, непреодолимые и чуждые «Я», получали невысокие оценки.

Средние значения по шкале INT также оказались выше у больных с

Невротическими расстройствами - (1,1 ± 0,04) и (0,9 ± 0,1) балла соответственно). Это указывает на то, что у них субъективно более выражены ощущения личностной неадекватности и неполноценности, возникающие при сравнении себя с другими, негативные ожидания относительно межличностного взаимодействия с окружающими по сравнению с пациентами с неврозоподобными нарушениями.

Наконец, показатели трех обобщенных индексов опросника SCL-90-R также оказались значительно более высокими в группе больных с невротическими расстройствами: GSI - (1,3 ± 0,03) и (0,9 ± 0,1) балла соответственно, PSI - (50,7 ± 0,7) и (42,6 ± 2,9) балла, PDSI - (1,9 ± 0,04) и (1,7 ± 0,1) балла. «Общий симптоматический индекс» включает информацию о количестве симптомов и интенсивности переживаемого дистресса, он указывает на то обстоятельство, что у пациентов с неврозоподобными нарушениями общая интенсивность измеряемых психопатологических явлений ниже, чем у больных с невротическими расстройствами. «Индекс проявлений симптоматики» - это количество жалоб-вопросов, на которые пациенты дают положительные ответы, то есть выше нулевого уровня. В первой группе 51 симптом больные оценили как значимые, во второй - 43. «Индекс выраженности дистресса» является индикатором типа реагирования пациентов на имеющийся у них дискомфорт, он показывает, что больные с невротическими расстройствами более склонны усиливать симптоматический дистресс при ответах по сравнению с пациентами с неврозоподобными нарушениями.

Общая структура профиля, полученного с помощью опросника выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R) у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами во многом идентична: наиболее выражены показатели по шкалам ANX (1,9 ± 0,04) и (1,2 ± 0,1) при норме (0,5 ± 0,03) балла и DEP (1,8 ± 0,03) и (1,1 ± 0,1) при норме (0,6 ± 0,04) балла. Кроме того, у пациентов с невротическими расстройствами значительно повышены значения параметра O–C (1,4 ± 0,04) при норме (0,8 ± 0,04) балла, а у больных с неврозоподобными нарушениями - показатели по шкале SOM (1,04 ± 0,1) при норме (0,4 ± 0,03) балла. Как наименее выраженные пациенты исследованных групп отмечали симптомы, составляющие параметры PSY (0,6 ± 0,02) и (0,5 ± 0,1) при норме (0,3 ± 0,03) балла, PAR (0,7 ± 0,03) и (0,7 ± 0,1) при норме (0,5 ± 0,04) балла и HOS (0,9 ± 0,03) и (0,7 ± 0,1) при норме (0,6 ± 0,04) балла.

Выводы

По результатам исследования актуального психического состояния у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами с помо-щью симптоматического опросника Александровича и шкалы Simptom Check List-90-Revised – SCL-90-R можно сделать следующие выводы:

1. На момент исследования (в течение первых 10 дней после поступ-ления в стационар) общая выраженность психопатологической симптома-тики, уровень переживаемого психического дистресса, широта диапазона жалоб в двух обследованных группах были значительно выше, чем сред-ненормативные показатели. При этом у больных с невротическими рас-стройствами отмечены достоверно более высокие показатели этих инте-гративных, обобщенных характеристик, по сравнению с пациентами с нев-розоподобными нарушениями;

2. Общая структура жалоб у пациентов обеих исследованных групп преимущественно одинакова и включает в себя основные невротические синдромы: астенический, фобический, депрессивный и нарушения сна. Различия заключаются в интенсивности переживаемого дискомфорта, вы-званного наличием психопатологических симптомов, который у больных с невротическими расстройствами выше, чем у пациентов с неврозоподоб-ными нарушениями;

3. Представляется обоснованным разделение симптомов, объединяе-мых в общий показатель тревожно-фобический синдром на собственно тревогу и фобии. Как показал качественный анализ вопросов, составляю-щих шкалу «Страх, фобии» опросника Александровича, а также парамет-ров «Тревожность» и «Фобическая тревожность» методики SCL-90-R, у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами значи-тельно выражены именно симптомы общей, неопределенной и малодиф-ференцированной тревоги, а не конкретные фобические переживания. То есть на момент исследования только у небольшой части пациентов сфор-мирована стойкая реакция страха на определенных людей, места, объекты или ситуации, которая характеризуется как иррациональная и неадекватная по отношению к стимулу, ведущая к избегающему поведению;

4. У больных с невротическими расстройствами по сравнению с па-циентами с неврозоподобными нарушениями значительно более высок субъективный уровень таких психопатологических явлений, как депрес-сивные переживания, тревожные и фобические симптомы, диссомнии, ипохондрические тенденции, когнитивные расстройства, сопутствующие обсессивно-компульсивным нарушениям, а также дискомфорт, вызываемый неадекватным межличностным функционированием. При этом сте-пень выраженности тревожного состояния позволяет наиболее точно и достоверно дифференцировать эти две клинические группы.

Литература

1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства / Ю. А. Александровский. – М. : Медицина, 2000. – 496 с.

2. Карвасарский Б. Д. Неврозы / Б. Д. Карвасарский. – 2-е изд., пере-раб. и доп. – М. : Медицина, 1990. – 576 с.

3. Клиническая психология / под ред. Б. Д. Карвасарского. – 3-е изд. – СПб. [и др.] : Питер, 2008. – 960 с.

4. Психология посттравматического стресса : практикум / под ред. Н. В. Тарабриной. – СПб. [и др.] : Питер, 2001. – 272 с.